Операция на аппендицит (аппендэктомия): этапы, техника, ход хирургического вмешательства по удалению аппендикса

Операция на аппендицит (аппендэктомия): этапы, техника, ход хирургического вмешательства по удалению аппендикса

Если диагностировали аппендицит, операция неизбежна. Хирургическое вмешательство на червеобразном отростке является единственным способом борьбы с воспалениями этого органа.

Успешность операции зависит от своевременного обращения к врачу, квалификации доктора, оснащенности клиники, а также выполнения рекомендаций врача в период восстановления.

О проблеме сигнализируют болевые ощущения внизу живота, не прекращающиеся 3-4 часа. Такие симптомы присущи не только аппендициту. При коликах в животе следует немедленно обратиться к врачу.

Диагностика и этапы операции

Хирург проводит точную диагностику на основании опроса пациента, пальпации брюшной полости, изучения результатов анализов. Боли при воспаленном червеобразном отростке могут ощущаться не только внизу живота, но и под ребрами, в области спины.

Схожие симптомы имеет и воспаление кишечника,точный диагноз сможет поставить только врач.

При удалении аппендицита операция проходит в несколько этапов.

  • Подготовка пациента.
  • Собственно операция.
  • Восстановление больного.

Операция на аппендицит (аппендэктомия): этапы, техника, ход хирургического вмешательства по удалению аппендикса

В зависимости от обстоятельств манипуляция по удалению отростка проводится в экстренном режиме или в плановом порядке.

Перед процедурой делаются дополнительные обследования: УЗИ, томография, рентгенография живота, которые позволяют уточнить диагноз, обнаружить очаг воспаления.

Операции по удалению аппендицита проводятся с рассечением брюшины или точечным прокалыванием (лапароскопия). Второй метод более щадящий, так как вырезают аппендицит без вскрытия брюшной полости. После такой манипуляции пациенты быстро возвращаются к обычному ритму жизни.

Подготовка к операции

Аппендэктомию (удаление червеобразного отростка) считают экстренной операцией. Подготовка пациента проводится максимально быстро. Анестезиолог изучает состояние сердца и сосудистой системы, реакцию организма на различные виды наркоза.

Исходя из полученных данных, подбирает наркоз. Для очищения желудка и кишечника проводят соответствующие процедуры.

Перед операцией по удалению аппендиксапроводится бритье волосистых участков. Кожа обезжиривается и дезинфицируется.

Если хирургическое вмешательство запланировано, перед ним проводится беседа с пациентом и близкими людьми о способе обезболивания, послеоперационных осложнениях.

В экстремальных обстоятельствах операция по удалению аппендицита проводится без предварительной беседы. В таких случаях осуществляют классическое хирургическое вмешательство.

Операция на аппендицит (аппендэктомия): этапы, техника, ход хирургического вмешательства по удалению аппендикса

Это позволяет быстро устранить возможные осложнения, среди которых самым серьезным является перитонит. Если произошел разрыв аппендикса, и гной находится в брюшной полости, счет идет на часы.

Удаление с рассечением брюшной полости

Не существует нормативов, сколько длится операция по удалению аппендицита. Продолжительность зависит от состояния здоровья пациента, стадии воспалительного процесса, других показателей.

Обезболивание

Средства для снятия болевых ощущений выбирают в зависимости от возраста больного, наличия аллергической реакции на препараты, индивидуальных особенностей организма. Медики проводят обезболивание тремя способами:

  • под общим наркозом: полное обезболивание при отключении сознания пациента;
  • проводниковой блокадой: введение анестезии в пространство вокруг нервного пучка, доктор должен хорошо знать расположение нервных узлов и места введения иглы;
  • тугим инфильтратом: создание новокаиновой прослойки под местом вмешательства. Для этого с помощью шприца вводят 25% раствор новокаина в полость и блокируют болевые импульсы. Вводить новокаин необходимо несколько раз в течение операции.

Операция на аппендицит (аппендэктомия): этапы, техника, ход хирургического вмешательства по удалению аппендикса

При блокаде и тугом инфильтрате больной находится в сознании. Эти способы не применяют при удалении аппендицитав ряде случаев:

  • при лапароскопии;
  • для эмоциональных людей с высокой возбудимостью;
  • для оперирования детей;
  • при перитоните.

Операция на аппендицит (аппендэктомия): этапы, техника, ход хирургического вмешательства по удалению аппендикса

В ходе хирургического вмешательства анестезиолог контролирует работу жизненно важных органов оперируемого.

Ход операции

Удаление аппендикса проводится по строгому алгоритму:

  • Введение пациенту наркоза.
  • Рассечение брюшины.
  • Осмотр воспаленного отростка, кишечника,внутренних органов.
  • Удаление аппендикса.
  • Обработка краев.
  • Наложение в брюшной полости кетгута (швов, не требующих снятия).
  • Стягивание кожи и накладывание верхних швов, с последующим снятием.

В случае попадания гноя в брюшину проводят санацию брюшной полости. Для его удаления устанавливают дренаж. Снимают устройство после приведения пациента в стабильное состояние.

Операция на аппендицит (аппендэктомия): этапы, техника, ход хирургического вмешательства по удалению аппендикса

Послеоперационный период

  • Процесс восстановления больного после того как вырезали аппендицит, не менее важен, чем сама операция. Полная реабилитация пациента занимает до шести месяцев.
  • После любом виде хирургического вмешательства пациенту назначают антибиотики. Они устраняют воспалительные процессы в организме и предотвращают появление новых. Несмотря на то что больной может чувствовать себя хорошо, необходимо пройти полный курс антибиотикотерапии.
  • После удаления аппендицитавсем пациентам показана диета. Соблюдение правильного рациона и режима питания считается необходимым условием восстановления здоровья. После манипуляции кишечник медленно восстанавливает привычные функции. Для нормализации работы необходимо время. Нагрузку на пищеварительные органы увеличивают постепенно.

Операция на аппендицит (аппендэктомия): этапы, техника, ход хирургического вмешательства по удалению аппендикса

  • Дополнительным стрессом для органов пищеварения является прием антибиотиков. Под воздействием препаратов нарушается микрофлора кишечника. Это приводит к сбоям в переваривании и усваивании пищи. Чтобы избежать негативных последствий, нужна диета и специальные препараты. Врач назначает лекарства, поддерживающие микрофлору.
  • В послеоперационный период снижают физические нагрузки. Сразу после того как вырезали аппендицит, больного учат правильно подниматься с постели. Резкие движения приводят к нарушению целостности швов. Однако, абсолютный покой приводит к появлению спаек. Поэтому, чтобы избежать проблемы пациента учат правильно двигаться.
  • В первые дни после вмешательства необходимы короткие медленные прогулки. Длительность и темп определяет врач. При малейших недомоганиях пациент должен обратиться к доктору.

Операция на аппендицит (аппендэктомия): этапы, техника, ход хирургического вмешательства по удалению аппендикса

  • Важным вопросом являются гигиенические процедуры. Принимать ванну или душ следует после консультации с врачом. В первые дни после операции такие процедуры недопустимы. После снятия швов ограничиваются душем. С принятием ванны в этот период стоит повременить.
  • После того как швы полностью зажили, увеличивают физические нагрузки. Однако, делать это следует постепенно: нельзя поднимать тяжести, бегать, подпрыгивать. Периодически следует посещать своего врача. Это позволит контролировать процесс восстановления и избежать осложнений.

Плюсы и минусы полостной операции

Главное преимущество стандартной операции при аппендицитесостоит в том, что она быстро устраняет воспаление.

К минусам разрезания брюшной полости относят:

  • продолжительность процедуры;
  • риск образования спаек;
  • длительное нахождение больного в стационаре;
  • болезненный процесс реабилитации;
  • большая вероятность нагноения швов;
  • наличие шрамов на теле.

Операция на аппендицит (аппендэктомия): этапы, техника, ход хирургического вмешательства по удалению аппендикса

Лапароскопия

Зная о проблемах, возникающих при полостных операциях, врачи все чаще склоняются к проведению вмешательства через проколы в области живота.

Метод лапароскопии относительно новый. Операция на аппендиците точечным методом проводится в случаях:

  • наличия у пациента сахарного диабета;
  • при ожирении ІІ – ІІІ степени;
  • для подтверждения диагностики острого аппендицита.

Точечная операция на аппендицит противопоказана при сердечно-сосудистых заболеваниях, болезнях дыхательных органов, осложнениях при аппендиците.

Не существует единого мнения – стоит ли делать лапароскопию при осложненном аппендиксе, а именно его разрыве. Хотя хирурги имеют большой опыт в успешном проведении таких операций, большинство специалистов уверены, что в сложных ситуациях пациента следует оперировать обычным методом.

Операция на аппендицит (аппендэктомия): этапы, техника, ход хирургического вмешательства по удалению аппендикса

Ход операции

Поверхность кожи для лапароскопии готовят так же, как при стандартной процедуре. Эвакуация пищи из желудка в данной ситуации необязательна, так как разрез брюшной полости не проводится. Но стоит учесть, что выходить из наркоза лучше с пустым желудком.

Удаление аппендицита методом лапароскопии проводится под общим наркозом. Больному делают 3 надреза в:

  • районе пупка (для введения видеокамеры);
  • очаге воспаления, выявленном при обследовании;
  • нижней левой области живота.

Диаметр надрезов – 5-10 мм. С помощью видеокамеры врачи обследуют брюшную полость. Изображение поступает на монитор. Алгоритм действий следующий:

  • Обнаруживают воспаленный отросток.
  • Перевязывают его.
  • Вырезают.
  • Выводят через отверстие.
  • Зашивают надрезы.

Во время лапароскопических операций по удалению аппендикса после введения камеры может обнаружиться, что предварительный диагноз установлен неправильно. Такое возможно, так как симптоматика патологии имеет сходные признаки с другими заболеваниями, например, гинекологических болезнях (проблемах с яичниками). В сложившейся ситуации не вырезают аппендицит, операцию завершают.

Послеоперационный период

Так как во время точечной манипуляции брюшная полость не вскрывается, проблем в послеоперационный период не возникает. Пациенты хорошо переносят процедуру. Больной возвращается домой через 1-2 дня. Швы снимают спустя 7 дней после вмешательства.

Реабилитация организма после точечного удаления аппендицитаможет длиться месяц. При такой операции отпадает необходимость в специальной диете. Пациенту стоит следить за состоянием проколов. Они не должны расходиться. Следует проконсультироваться с врачом в вопросе: как принимать душ или ванну.

Вне зависимости от способа удаления червеобразного отростка, пациенты трудно выходят из общего наркоза. Процесс часто сопровождается тошнотой, рвотой, болевыми ощущениями. В такой ситуации следует обратиться к медсестре за помощью. Специальные препараты позволяют быстро устранить проблему.

Плюсы и минусы лапароскопии

Удаление аппендицита через небольшие надрезы имеет ряд положительных факторов:

  • вместо надреза, делаются проколы, это менее травматично;
  • с помощью видеокамеры проводится визуальная диагностика;
  • исключена возможность появления спаек;
  • после операции на теле остаются лишь небольшие рубцы;
  • после вырезания аппендицита больной быстро восстанавливается и находится в клинике не более двух дней.

Только врач принимает решение, какая операция по удалению аппендицита показана больному. Процедура пройдет без осложнений, если следовать рекомендациям доктора на каждом этапе. После выписки из клиники следует посещать врача для планового осмотра и предупреждения возможных осложнений.

Источник: https://gastritam.net/bolezni/appenditsit/operatsiya.html

Операция при аппендиците

Единственный метод лечения больных с острым аппендицитом – это раннее экстренное хирургическое вмешательство. Чем раньше вырезают воспаленный аппендикс, тем меньше риск развития осложнений, угрожающих жизни пациента. Называется операция по удалению аппендицита аппендэктомией.

Острые заболевания органов брюшной полости проявляются абдоминальной болью, рефлекторной рвотой, нарушением отхождения кишечного содержимого, напряжением брюшных мышц. На начальной стадии болезни определить причину клиники бывает достаточно сложно, поскольку большинство патологий не имеют специфических симптомов.

Дифференциальная диагностика проводится между острым аппендицитом и острыми заболеваниями желудка (гастритом, перфорацией язвы, пищевой токсикоинфекцией), желчного пузыря и поджелудочной железы, кишечника, женской репродуктивной системы, урологическими патологиями. Симптоматика острого аппендицита схожа с клиникой острого диафрагмального плеврита, заболеваниями сердца.

Почему вырезают аппендицит сразу, а не проводят медикаментозное лечение? Дело в том, что воспаление быстро распространяется на все слои червеобразного отростка и уже спустя сутки гнойное содержимое может просачиваться через стенку органа в стерильную брюшную полость, что вызывает местный перитонит.

Кроме того, инфекция по лимфатическим путям разносится к другим органам, из-за чего формируются полости, заполненные гноем (их называют абсцессами). Операция аппендицита должна начаться в течение нескольких часов после постановки диагноза. Единственным противопоказанием к проведению операции является образование ограниченного аппендикулярного инфильтрата.

Читайте также:  Наркоз при аппендиците: какой делают, больно ли удалять аппендикс под наркозом

При данном осложнении измененный воспалением червеобразный отросток срастается с прилегающими органами и образуется конгломерат, при разделении которого велика вероятность повреждения кишечника, большого сальника и прочих органов. При аппендикулярном инфильтрате проводится консервативная терапия и выбирается выжидательная тактика. Операция по удалению аппендицита проводится через 7-10 дней после рассасывания инфильтрата.

Техника операции

Удаление аппендицита может проводиться под местной анестезией или под общим наркозом. Если при аппендэктомии по медицинским показаниям нельзя применять интубационный наркоз с миорелаксантами, то проводится местная инфильтрационная анестезия раствором новокаина, которую, при необходимости, сочетают с нейролептанальгезией.

При легкой форме острого аппендицита (при которой операция непродолжительна) можно сделать масочный наркоз с использованием мышечных релаксантов. Вырезание аппендикса выполняется традиционным или лапароскопическим способом. Какой именно доступ будет выбран, зависит от нескольких факторов.

Как правило, если операция проводится экстренно, то необходим широкий доступ, который дает возможность осмотреть большую область брюшной полости и исключить прочие патологии, способные вызвать подобную симптоматику. Выбор в пользу лапаротомии делается при атипичном расположении отростка, а также при выраженном спаечном процессе.

Операция на аппендицит (аппендэктомия): этапы, техника, ход хирургического вмешательства по удалению аппендикса На фото справа шрам при лапароскопии, а слева шрам после традиционного разреза

Лапароскопия

Если для удаления аппендикса выбран лапароскопический доступ, то на передней брюшной стенке делается несколько небольших разрезов или (сейчас можно делать и через один прокол), через которые в брюшную полость вводят эндоскопические инструменты, позволяющие осуществлять медицинские манипуляции и визуально следить за ходом операции.

Такой способ хоть и является менее травматичным и требует меньше времени на послеоперационное восстановление, однако он ограничивает доступ и не позволяет провести осмотр большой площади брюшной полости. Можно ли проводить операцию таким, способом решает врач.

Операция включает в себя несколько этапов:

  • осмотр брюшной полости и выявление прочих патологий;
  • пересечение брыжейки;
  • лигирование и отсечение аппендикса;
  • обработка культи червеобразного отростка;
  • санация брюшной полости;
  • ушивание раны.

Традиционный способ

Чаще всего при неосложненном аппендиците делается косой разрез Волковича-Дьяконова. Он удобен тем, что соответствует проекции слепой кишки и при нем не рассекаются нервы и мышцы, соответственно, не нарушается их трофика и иннервация, что снижает риск образования в этом месте грыж, однако, доступ при таком разрезе достаточно ограничен.

Если отросток расположен атипично, распространился гнойный перитонит или есть вероятность, что гнойный экссудат появится из других органов или требуется более широкая ревизия органов брюшной полости, то делают разрез по Леннандеру. Поперечный доступ можно, при необходимости, расширить медиально, сделав пересечение прямой мышцы живота.

Во время беременности на первом триместре обычно выбирают доступ по Волковичу-Дьяконову, а во втором и третьем триместрах этот доступ не всегда полный, поэтому, чем больше срок гестации, тем выше делают разрез. На поздних сроках у беременных разрез делают чуть выше подвздошной кости. Если диагноз вызывает сомнение или развился разлитой перитонит, то показана нижнесрединная лапаротомия.

Лапароскопия может быть применена только до 16-17 недели беременности.

При неосложненном аппендиците хирург делает косой (переменный) разрез в правой паховой области длинной в 7-8 см и послойно вскрывает переднюю спинку живота.

Сначала рассекают кожу, затем подкожную клетчатку и поверхностную фасцию.

Параректальная лапаротомия по Лендеру предполагает разрез по краю прямой мышцы живота длиной в 8-10 см рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, стенки влагалища.

Осложнения после удаления аппендицита

Края раны раздвигают острыми крючками. Становится виден апоневроз наружной косой мышцы живота, его приподнимают инструментом и делают в нем маленький разрез для того чтобы отслоить от мышц, а затем апоневроз рассекают на всей протяженности кожной раны.

После того как раздвинуты мышечные волокна, захватывают брюшину специальным пинцетом и приподнимают ее, чтобы просмотреть, не схватили ли орган вместе с ней, а затем ее разрезают.

Если операция проводится под местным обезболиванием, то париетальную брюшину дополнительно предварительно обрабатывают новокаином. В ране по сероватому цвету, отсутствию брыжейки и сальниковых отростков, лентам определяют слепую кишку. Её кладут на переднебоковую стенку живота и отгораживают марлевыми салфетками.

Зажимом захватывают брыжейку аппендикса и, накладывая зажимы, за несколько движений отсекают брыжейку отростка. После этого червеобразный отросток, который находится между двумя зажимами, отсекается. Слизистую ткань культи вырезанного отростка протирают дезинфицирующим раствором, а саму культю укладывают в стенку слепой кишки с помощью предварительно наложенного кисетного шва.

Придерживая концы кисетного шва, накладывают S-образный шов. Если аппендикулярный инфильтрат обнаружен только во время хирургического вмешательства, то червеобразный отросток не удаляется, а делается дренаж и вводятся антибиотики в брюшную полость.

Концы раны брюшной стенки разводят тупыми крючками и слепую кишку возвращают в брюшную полость. После этого проводится ревизия брюшной полости (проверяется, герметичен ли шов, есть ли кровотечение из брыжейки, брюшная полость исследуется на присутствие крови или содержимого) и брюшную полость послойно закрывают.

Операция на аппендицит (аппендэктомия): этапы, техника, ход хирургического вмешательства по удалению аппендикса Этапы операции при аппендэктомии

Детям до трех лет проводят лигатурную апендэктомию, то есть культю червеобразного отростка только перевязывают, но не погружают в слепую кишку.

Данный метод ускоряет время проведения операции, снижает риск разрыва стенки слепой кишки и изменения илеоцекального клапана (при наложении кисетного шва тонкая кишечная стенка может порваться, также врач может задеть близко расположенный у детей илеоцекальный клапан).

Мероприятия при осложнениях

Если из аппендицита гнойное содержимое проникло в брюшную полость, то кроме аппендэктомии необходимо провести первичную санацию брюшной полости, декомпрессию кишечника, а также дренирование брюшной полости для последующих санаций. Делается срединная лапаротомия или разрез Волковича-Дьяконова.

После удаления аппендицита в случае паралитической кишечной непроходимости проводят назоинтестинальую интубацию. Затем делается промывание брюшной полости, необходимо полностью убрать гной и фибриновые пленки. После этого делают дренаж, обеспечивающий беспрепятственный отток жидкости из брюшной полости, и ушивают операционную рану.

В большинстве случаев брюшную полость при аппендэктомии зашивают наглухо. Однако, к примеру, при перфоративном аппендиците, когда в брюшной полости есть выпот, то необходимо вставить тонкую резиновую трубочку, чтобы вводить внутрибрюшинно антибиотики.

Продолжительность вмешательства

Сколько длится операция по удалению аппендицита, зависит от нескольких факторов. Первое, что нужно учитывать это выбранный доступ в брюшную полость. Он может быть лапароскопическим и лапаротомическим, а сама аппендэктомия может быть трансвагинальной или трансгастральной.

Также на продолжительность операции влияет стадия аппендицита и возникшие осложнения. При неосложненном остром аппендиците длится операция 40-60 минут. Если гнойное содержимое проникло в брюшную полость и развился ограниченный перитонит, то дополнительно будет проводиться первичная санация, декомпрессия кишечника, дренирование брюшной полости, на что потребуется дополнительное время.

В этом случае операция будет длиться не менее двух часов. В ходе операции могут быть обнаружены спайки, которые затрудняют доступ к необходимой анатомической области. Увеличить временные затраты может и атипичное расположение отростка и обнаружение других патологий в брюшной полости, например, грыжи, дивертикула, опухоли.

Операция на аппендицит (аппендэктомия): этапы, техника, ход хирургического вмешательства по удалению аппендикса Около двух часов будет длиться оперирование, если больному меньше трех лет

Послеоперационный период

Ведение больных в послеоперационном периоде во многом определяет результаты оперативного вмешательства. Особенно это касается больных с деструктивными формами острого аппендицита. Активность больных после проведенной операции предупреждает формирование многих осложнений.

При неосложненных формах болезни состояние больных обычно удовлетворительное и в послеоперационный период в каком-либо специальном лечении человек не нуждается. После операции пациенту можно поворачиваться на бок, изменять положение тела, глубоко дышать, откашливаться, то есть не бояться повышения внутрибрюшного давления. Подниматься с кровати желательно постепенно.

В первый день больной может садиться в постели и немного ходить. Чтобы избежать пареза кишечника и ускорить восстановление нормальной работы пищеварительной системы, необходимо начинать ранее питание.

Больным назначается диета и можно употреблять только легкоусваиваемую пищу, которая не дает больную нагрузку на желудочно-кишечный тракт.

А через шесть дней после хирургического вмешательства можно переходить на общий стол.

У большинства больных самостоятельный стул после аппендэктомии возникает только на 4-5 день. В первые двое суток обычно происходит задержка газов из-за пареза кишечника, данный симптом проходит, как правило, самостоятельно. У некоторых пациентов отсутствует самостоятельное мочеиспускание, поскольку они не могут мочиться лежа. В этом случае вставляется катетер.

В послеоперационный период могут возникнуть осложнения со стороны:

  • операционной раны (гематома, инфильтрат, нагноение, расхождение шва, лигатурный свищ, кровотечение из раны в брюшной стенке);
  • брюшной полости (инфильтрат, абсцесс, местный или разлитой перитонит);
  • желудочно-кишечного тракта (кровотечения, кишечные свищи, кишечная непроходимость);
  • сердечно-сосудистой системы (эмболия легочной артерии, сердечно-сосудистая недостаточность, тромбофлебит, пилефлебит);
  • дыхательной системы (бронхит, пневмония, плеврит, абсцесс и гангрена легких, ателектаз);
  • выделительной системы (задержка урины, цистит, пиелит, нефрит).
Читайте также:  Хронический паренхиматозный панкреатит: лечение, диагностика, причины и симптомы

Операция на аппендицит (аппендэктомия): этапы, техника, ход хирургического вмешательства по удалению аппендикса О появлении каких-либо симптомов необходимо сразу же информировать лечащего врача

Осложнения чаще всего возникают, если операция на аппендицит проводилась на 2-5 день после возникновения клиники, поскольку патологический процесс уже вышел за пределы червеобразного отростка. Удаление аппендицита считается несложной операцией. Вырезание воспаленного червеобразного отростка может длиться 40-60 минут, если же возникли осложнения, то оперируют до двух часов.

Подготовка к хирургическому вмешательству требуется, если у больного есть сопутствующие патологии, например, сердечно-сосудистая недостаточность. Способы удаления воспаленного органа бывают различными, наиболее подходящий метод аппендэктомии подберет врач после изучения клиники, анамнеза и снимков больного.

Источник: https://vrbiz.ru/lechenie/operaciya-appendicite

67. Оперативные доступы для аппендэктомии

а)
по
Волковичу-Дьяконову-Мак-Бурнею
(косая переменная лапаротомия) – основной
доступ при аппендэктомии:

1.
Разрез длиной 7-8 см через точку Мак-Бурнея
(на границе между наружной и средней
третями линии от spina
iliaca
anterior
superior
до пупка) перпендикулярно описанной
линии (параллельно паховой связке) так,
чтобы треть разреза находилась выше, а
две трети – ниже этой линии.

2.
Рассекаем кожу, подкожная клетчатка,
поверхностная фасция

3.
Рассекаем апоневроз наружной косой
мышцы живота и ее саму в верхнем углу
раны

4.
Тупо раздвигаем по ходу волокон внутреннюю
и поперечную косые мышцы и входим в
предбрюшинную клетчатку.

5.
Разрезаем поперечную фасцию и париетальную
брюшину.

  • “+”
    доступа: 1) не нарушается анатомическая целостность мышц и их трофика, иннервация;
    2) проекция доступа соответствует
    положению слепой кишки и аппендикса;
    3) меньше процент послеоперационных
    грыж. “-” доступа: достаточно ограниченный
  • б)
    параректальная
    лапаротомия по Ленандеру:
  • 1.
    Разрез длиной 8-10 см по краю прямой мышцы
    живота (середина разреза приходится на
    линию, соединяющую обе передние верхние
    ости подвздошной кости — биспинальную
    линию)
  • 2.
    Рассекаем кожу, подкожную клетчатку,
    поверхностную фасцию
  • 3.
    Рассекаем переднюю стенку влагалища
    прямой мышцы живота, мышцу сдвигаем
    кнутри

4.
Рассекаем заднюю стенку влагалища
прямой мышцы живота вместе с брюшиной
выше линии Дугласа и поперечную фасцию,
предбрюшинный жир и брюшину ниже линии
Дугласа.

  1. “+”
    доступа: анатомичен. “-” доступа:
    ограниченный доступ; часто повреждаются
    эпигастральные сосуды, которые хирург
    не замечает
  2. в) поперечная
    лапаротомия по Винкельману:
    проводится поперечно на уровне
    биспинальной линии:
  3. 1.
    Поперечный разрез кожи, подкожной
    жировой клетчатки, поверхностной фасции
  4. 2.
    Рассекаем продольно передний листок
    влагалища прямой мышцы живота
  5. 3.
    Прямые мышцы живота отводим кнутри
  6. 4.
    Рассекаем продольно задний листок
    влагалища прямой мышцы живота

5.
Рассекаем продольно поперечную фасцию
и париетальную брюшину.

“+”
доступа: многослойное закрытие раны и
прочный рубец (за счет прохождения
разрезов в двух перпендикулярных
плоскостях); “-” доступа: ограниченный
доступ; трудоемкость при рассечении и
последующем восстановлении прямых мышц
живота.

г)
нижняя
срединная лапаротомия:
от пупка до лонного сочленения (практически
не применяется при аппендэктомии)

68. Аппендэктомия. Удаления дивертикула Меккеля

Показания:
восспаление червеобразного отростка.

Техника
выполнения аппендэктомии:

1.
Доступ: чаще всего по
Волковичу-Дьяконову-Мак-Бурнею.
Обезболивание: общее.

2.
Рассекаем кожу, подкожную клетчатку,
апоневроз наружной косой мышцы живота.
Внутреннюю косую и поперечную мышцу
тупо расслаиваем.

3.
Кручками Фарабефа растягиваем рану,
рассекаем поперечную фасцию и брюшину.

  • 4.
    Обнаруживаем слепую кишку с аппендиксом:
  • а)
    толстая кишка сероватого цвета, тонкая
    — серо-розовая; диаметр слепой кишки
    более широкий, чем тонкой, на ней есть
    гаустры и ленты.
  • б)
    в отличие от сигмовидной кишки и
    поперечно-ободочной кишки, в слепой
    кишке НЕТ жировых подвесок и брыжейки
  • в)
    червеобразный отросток находится у
    места схождения трех линий на слепой
    кишке

5.
Прошивание, перевязка и отсечение
брыжейки аппендикса: брыжейку отростка
перевязывают и рассекают между
последовательно накладываемыми зажимами
Кохера, начиная от верхушки к основанию.

6.
Наложение кисетного шва на стенку слепой
кишки у основания аппендикса: на основание
отростка накладывают кисетный шов.

  1. 7.
    Перевязка основания отростка, его
    отсечение и погружение культи в просвет
    кишки за счет затягивания кисета:
  2. а)
    на основание отростка накладывают зажим
    Кохера
  3. б)
    на передавленное место накладывают
    кетгутовую лигатуру, завязывают, концы
    ее отсекают
  4. в)
    дистальнее места перевязки на отросток
    накладывают зажим Кохера
  5. г)
    придерживая анатомическим пинцетом
    основание отростка, его отсекают над
    лигатурой сразу же ниже наложенного
    зажима
  6. д)
    культю смазывают иодом и погружают в
    просвет слепой кишки при одновременном
    затягивании кисетного шва
  7. е)
    для укрепления погруженной инфицированной
    культи аппендикса поверх кисетного шва
    накладывают еще Z-образный
    шов
  8. 8.
    Ревизия брюшной полости: проверка
    герметичности швов и отсутствии
    кровотечения из брыжейки, проверка
    тупфером брюшной полости на наличие
    крови и содержимого
  9. 9.
    Слепую кишку опускают в брюшную полость,
    на рану брюшной стенки послойно
    накладывают швы
  10. Ретроградная
    аппендэктомия:
  11. Показание:
    отросток фиксирован сращениями к задней
    брюшной стенки и выведение его в рану
    невозможно; аппендикс практически не
    имеет брыжейки
  12. Техника
    ретроградной аппендэктомии:
  • 2.
    Послойное рассечение передней брюшной
    стенки
  • 3.
    Слепую кишку выводят в рану и находят
    основание червеобразного отростка
  • 4.
    На стенку слепой кишки накладываем
    кисетный шов вокруг отростка

5.
У основания отростка делают отверстие
в брыжейке, отросток на этом уровне
перевязывают подведенной кетгутовой
ниткой.

6.
Дистальнее места перевязки отросток
захватывается зажимом Кохера и
пересекается, не отделяя от брыжейки и
спаек. Культя смазывается иодом.

7.
Культя погружается кисетным и Z-образным
швами.

8.
Подтягивая за зажим, наложенный на
отросток, его брыжейка перевязывается
и пересекается между последовательно
накладываемыми зажимами Кохера, начиная
от основания к верхушке.

9.
Ревизия брюшной полости, послойное
ушивание раны.

  1. Лигатурная
    апендэктомия:
  2. Показана
    у детей до 3х лет: культю аппендикса
    только перевязывают, но оставляют
    непогруженной в слепую кишку.
  3. Метод
    более опасен, чем погружной, но имеет
    ряд преимуществ: 1) ускоряет время
    операции 2) уменьшает опасность перфорации
    стенки слепой кишки из-за наложения
    кисетного шва (у детей кишечная стенка
    тоньше) 3) при наложении кисетного шва
    возможно повреждение илеоцекального
    клапана (у детей он расположен близко
    к основанию аппендикса), его недостаточность
    или стеноз
  4. Удаление
    Меккелева дивертикула.

Меккелев
дивертикул — остаток нередуцированного
ductus
omphaloentericus
(соединяет подвздошную кишку эмбриона
с желточным пузырем). Обычно расположен
на 50-60 см от илеоцекального угла.

Клинически
может проявляться: воспалением, кишечным
кровотечением, кишечной непроходимостью.

Nb!
Обнаруженный во время операции дивертикул
Меккеля должен быть удален независимо
от того, является он причиной заболевания
или нет.

Доступ:
нижнесрединная лапаротомия.

Еслиоснование
дивертикуло узкое
— удаление как при аппендэктомии:

  • 1.
    Накладываем на основание дивертикула
    зажим
  • 2.
    Отсекаем дивертикул на зажиме (сразу
    поверх него)
  • 3.
    Поверх зажима взахлестку обвивной шов

Если
основание
широкое
— клиновидная резекция: дивертикул
иссекается клиновидно между двумя
зажимами, края дефекта ушиваются
двухрядным швом.

Если
основание
очень широкое:
резекция части кишки.

Источник: https://studfile.net/preview/5243447/page:23/

Удаление аппендицита: виды, ход операции, осложнения. Особенности проведения лапароскопии аппендицита Ретроградная аппендэктомия показания этапы операции

В этой статье будут рассмотрены возможные способы удаления аппендицита, а также рекомендуемая диета после удаления
аппендицита.
Единственный метод лечения острого аппендицита, который использует традиционная медицина — это удаление аппендикса
(аппендэктомия), которое проводится хирургическим путём.

Перед операцией по удалению аппендицита, делаются анализы крови и мочи, рентген, возможны УЗИ, томография, и только имея
все анализы и изображения аппендикса, хирург приступает к аппендэктомии.

Способы (техника) аппендэктомии.
Техника выполнения аппендэктомии различается по способу доступа к аппендиксу. Чаще всего используют метод открытого
доступа по Волковичу-Дьяконову. Этот метод также называют методом Волковича-Дьяконова-Мак-Бурнея.

Удаление аппендицита открытым методом.

При этом методе делают линию разреза
, идущую через точку, называемую точкой Мак-Бурнея, которая располагается на границе
между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с передней верхней остью правой подвздошной кости (показана на левой половине рисунка
).

Длина разреза зависит от толщины подкожной жировой клетчатки пациента и обычно составляет 6-8 см.
В большинстве случаев в этой области находится купол слепой кишки. С помощью указательного пальца хирург проводит
ревизию на отсутствие спаек, которые будут помехой выведению слепой кишки.

Если спаек нет, то слепую кишку очень аккуратно
тянут за переднюю ее стенку и выводят в операционную рану.

Иногда бывает трудно обнаружить купол слепой кишки, в таком случае разрез расширяют.

Далее возможны два варианта выполнения аппендэктомии: антеградная (типичная) аппендэктомия и ретроградная.

Антеградная (типичная) аппендэктомия
выполняется, когда аппендикс можно вывести в операционную рану. Брыжейку
червеобразного отростка перевязывают капроновой нитью, и аппендикс отсекают. Культю аппендикса погружают в купол слепой
кишки и накладывают кисетные и Z-образные серозно-мышечными швы.

Ретроградная аппендэктомия
выполняется в том случае, если возникает трудность с выведением аппендикса в операционную рану.
Такая трудность возможна при спаечных процессах, а также при ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении отростка.

Червеобразный отросток отсекают от купола слепой кишки, его культю погружают в купол, потом делают поэтапное выделение
отростка, и перевязывают его брыжейку.

Как правило, операцию проводят под общим наркозом, иногда используют эпидуральную
анестезию.

Послеоперационный период.

После аппендэктомии больной обычно находится в стационаре 6-7 дней. В первые несколько дней после операции возможны боли
в послеоперационной ране, и повышение температуры до до 37,5 градусов.

Читайте также:  Поджелудочная железа у детей: лечение заболеваний

Для обезболивания назначают анальгетики. После
удаления аппендицита деструктивной формы назначают антибиотики.

При неосложненных формах аппендицита перевязки делают
через день, а при осложнённых формах, когда в брюшной полости оставляется дренаж, перевязки делают каждый день.

Питание можно разрешить после появления первого стула. Наличие стула свидетельствует о нормальной перистальтике кишечника.
С первых дней после операции больному необходимо двигаться.

Сначала он делает движения в постели, потом уже можно будет
посидеть на кровати. Многие больные уже на следующий день после операции могут ходить, и это значительно ускоряет
время выздоровления. Срок нетрудоспособности до 1 месяца.

Осложнения после удаления аппендицита встречаются в 5-7%.

Лапароскопическая аппендэктомия.

Лапароскопическое удаление аппендицита в последнее время становится всё популярней. Этот метод был внедрён в хирургическую
практику в 80-ых годах прошлого столетия. Лапароскопическая аппендэктомия может выполняться на любой стадии аппендицита, за исключением прободения аппендикса и отсутствии признаков распространенного перитонита.

Относительными противопоказаниями
являются ретроцекальное положение аппендикса (по задней стенке слепой кишки) и воспаление купола слепой кишки (тифлит),
откуда отходит аппендикс. Лапароскопическая аппендэктомия выполняется под общим наркозом.

В околопупочной области делается разрез и вводится игла
Вереша, через которую в брюшную полость нагнетают углекислый газ. Это делается для лучшей визуализации внутренних органов.

Потом через этот разрез в брюшную полость вводится троакар диаметром 10 мм с лапароскопом и производится тщательный осмотр
органов брюшной полости, на наличие перитонита (воспаления брюшины), и степени его распространенности.

Также определяется
характер, форма и расположение аппендикса, морфологические изменения брыжейки, основания отростка, купола слепой кишки. На основании проведенного исследования принимается решение о возможности выполнения лапароскопической аппендэктомии.
Если обнаруживаются противопоказания, описанные выше, то хирург переходит к проведению открытой операции методом.

Если нет противопоказаний, то делают разрезы над лобком и в правом подреберье (показано на правой половине рисунка
) и вводят ещё 2 троакара для инструментов.

Аппендикс, находящийся под визуальным контролем, фиксируют зажимом за верхушку и вытягивают для осмотра брыжейку,
представляющую собой соединительнотканное образование с проходящими в нём сосудами аппендикса.
Далее в месте отхождения аппендикса от слепой кишки (основания отростка) в брыжейке создается небольшое отверстие,
через которое проводится лигатура (лигатурой называют нить для перевязки или саму перевязку), и брыжейка с сосудами
перевязывается. На основание отростка накладываются рядом две лигатуры и, отступив около 1,5 см, третья лигатура. Потом аппендикс пересекают между наложенными на основание лигатурами и извлекают из полости брюшины через троакар.
На заключительном этапе операции проводят санацию и, если есть необходимость, дренирование брюшной полости. При перфорации аппендикса и распространенном перитоните переход на открытую операцию даёт возможность через широкий
разрез провести качественную санацию брюшной полости.

Продолжительность лапароскопической аппендэктомии составляет 40-90 минут, через сутки можно принимать пищу. Срок
пребывания в стационаре после операции — 2-3 дня. Срок нетрудоспособности до 1 месяца.

Преимущества лапароскопической аппендэктомии:
меньший послеоперационный болевой синдром, более быстрое восстановление
двигательной активности (перистальтики) кишечника, меньший срок пребывания в стационаре, более раннее восстановление
трудоспособности, лучший косметический эффект. На верхней части фото показан шов после открытой аппендэктомии, а на нижней
части фото показаны рубцы после лапароскопической операции.

Метод транслюминальной аппендэктомии.

Это малоинвазивный метод при котором доступ к оперируемому объекту (в данном случае к аппендиксу) осуществляется с помощью
гибких инструментов, вводимых через естественные отверстия тела человека и далее через небольшой разрез в стенке
внутреннего органа.

При выполнении транслюминальной аппендэктомии возможны два вида доступа:
трансгастральная аппендэктомия, при которой инструменты вводят через небольшое отверстие в стенке желудка;
трансвагинальная аппендэктомия, при которой инструменты вводят через маленький разрез во влагалище.
Преимущества транслюминальной хирургии: более быстрое выздоровление и сокращение сроков послеоперационной реабилитации;
полное отсутствие косметических дефектов. Транслюминальная хирургия в России доступна в Москве и Санкт-Петербурге.

Диета после удаления аппендицита.

Первые приёмы пищи должны быть в небольшом количестве, а сама пища — жидкой. Для этого подойдёт кефир, йогурт, некрепкий
сладкий чай, компот из сухофруктов (не очень концентрированный). Если после приёма такой пищи будет слышен шум кишечной
перистальтики, то это значит, что работа кишечника начинает восстанавливаться и можно будет постепенно в рацион
добавлять мягкое питание.

Через 3 дня, в рацион можно будет добавить жидкие томленые каши из круп. В течение дня
нужно выпивать много жидкости.

Перед едой жидкость выпивают за полчаса до принятия пищи или не ранее, чем через час после
приёма пищи.

В меню включают овощи и фрукты приготовленные на пару, супы-пюре и легкие бульоны из нежирного мяса,
нежирная отварная рыба и мясо, несоленое масло, кисломолочные продукты.

Нельзя кушать борщ, окрошку, рыбный суп, суп с горохом или фасолью, бобами. Такие продукты вызывают брожение и
газообразование. Это не способствует быстрому заживлению ран и усиливает послеоперационные боли. Также нельзя употреблять
салаты из свежих фруктов и овощей. Тем более нельзя употреблять жирные бульоны, приправы, специи, жареную, копченую, солёную пищу, газированные напитки.

После 3 недель диеты врачи обычно разрешают переходить к привычному для вас рациону питания. Но ещё некоторое время
следует воздержаться от копчёной, жареной, жирной, солёной пищи.

вид услуги:
Лечебные
, категория услуг:
Операции и манипуляции общехирургические

Клиники Санкт-Петербурга, где оказывается данная услуга для взрослых (64)

Специалисты, оказывающие данную услугу (8)

Аппендэктомия – это одна из наиболее частых операций в хирургической практике. Показаниями к ней служат острый и хронический аппендицит, а также опухоли червеобразного отростка.

Историю становления такой операции как аппендэктомия целесообразно разделить на четыре этапа:

Первый период продолжался несколько веков вплоть до 1884 года, и характеризовался тем, что хирурги ограничивались вскрытием гнойника в правой подвздошной области, не удаляя сам отросток.

Второй период характеризовалсся тем, что в остром периоде заболевания стали удалять червеобразный отросток, но только при развитии осложнений (перитонит). Этот период продолжался около 25 лет.

Третий этап – проходил под влиянием теории, что проводить аппендэктомию необходимо только в первые 24 – 48 часов от начала заболевания, во всех остальных случаях, если не было тяжелых гнойных осложнений, возможно консервативное лечение. Этот период продолжался вплоть до 1926 года.

И, наконец, четвертый этап. Он продолжается и по сегодняшний день, и проходит при господстве доктрины оперативного лечения всех форм острого аппендицита, вне зависимости от давности заболевания.

Операцию проводят как под местным, так и под общим обезболиванием.

Техника операции:

Аппендэктомия бывает антероградной и ретроградной.

Антероградная аппендэктомия

Разрез производится в правой подвздошной области длиной 4 – 5 см. После этого острым и тупым способом рассекая связки и раздвигая мышцы доходят до брюшины.(рис.1,2) После этого брюшина приподнимается зажимами и аккуратно, чтобы не повредить органы брюшной полости вскрывается ножницами.(рис.3)

  • После этого находят слепую кишку, червеобразный отросток и аккуратно пинцетом выводят его в рану.
  • Отросток перевязывается у основания, и после рассечения брыжейки производится его отсечение скальпелем.
  • Культя отростка погружается в слепую кишку и фиксируется там кисетным и Z-образным швами.

После этого слепую кишку погружают обратно в брюшную полость и убедившись в отсутствии кровотечения зашивают брюшную полость послойно наглухо. В некоторых случаях оставляют в брюшной полости тонкую трубку для последующего введения антибиотиков. Если в брюшной полости был гнойный выпот возможна постановка резинового дренажа.

Ретроградная аппендэктомия

Все основные этапы операции совпадают с такими же как при антероградной аппендэктомии.

Разница заключается в том, что при антероградном удалении отростка он сначала выделятется из окружающих тканей, а потом отсекается от слепой кишки, а при ретроградном, ввиду каких-либо сложностей в выделении отростка, сначала он пересекается у основания и культя его погружается в слепую кишку, а затем происходит его выделение из окружающих тканей.

  1. Заключается в следующем:
  2. Положение больного во время лапароскопической аппендэктомии: лежа на спине с опушенным изголовьем операционного стола на 10-15° и поворотом влево на 15-20°.
  3. Техника. Во время лапароскопической аппендэктомии используют 3 точки вве­дения троакаров:
  • Точка 1, троакар 10 мм — параумбиликальная точка для проведения лапаро­скопа.
  • Точка 2 (Мак-Бурнея), троакар 10 мм — в правой паховой области.
  • Точка 3, троакар 5 мм — по средней линии на 3-5 см выше лобка.

Ход операции

После ревизии органов брюшной полости и малого таза с помощью атравматических щипцов червеобразный отросток захватывают за верхушку и основание Брыжейку органа пережимают зажимом, коагулируют током высокой частоты и пересекают.

Часть брыжейки с артерией червеобразного отростка пережимают клипсами.

При хроническом на основание отростка на­кладывают клипсы (по две пары) навстречу друг другу, чтобы полностью перекрыть его просвет, при остром — основание отростка перевязывают тремя лигатурами (кетгутовыми петлями), две из которых накладывают на оставшуюся часть р.

одну — на подлежащую удалению. Червеобразный отросток пересекают с помощью электрохирургического инструмента и вытягивают из брюшной полости через троакар диаметром 10 мм. При , осложнен­ном перитонитом, операция заканчивается брюшной полости. Проводят десуффляцию. Троакары вытягивают. Раны зашивают одним швом.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Видео:

Полезно:

Источник: https://joomlabc.ru/bowel-cancer/udalenie-appendicita-vidy-hod-operacii-oslozhneniya-osobennosti/

Ссылка на основную публикацию