Перфоративная (пробочная) язва желудка: симптомы и лечение

Прободная язва желудка – сквозное повреждение стенки желудка, возникающее на месте острой либо хронической язвы. Данное состояние относится к симптомокомплексу «острого живота». Клинически проявляется интенсивной болью в животе, доскообразным напряжением передней брюшной стенки, лихорадкой, тахикардией, рвотой. Поставить правильный диагноз помогут эзофагогастродуоденоскопия, УЗИ и КТ органов брюшной полости, обзорная рентгенография органов брюшной полости, диагностическая лапароскопия. Лечение преимущественно хирургическое, дополняется антисекреторной, дезинтоксикационной и антихеликобактерной терапией.

Прободная язва желудка формируется в основном у лиц трудоспособного и пожилого возраста. К счастью, данное осложнение встречается достаточно редко – не более двух случаев на 10000 населения.

Несмотря улучшение диагностики и усовершенствование антихеликобактерной терапии, частота перфораций при язвенной болезни с годами увеличивается. Среди всех осложнений язвенной болезни желудка перфоративная язва занимает не менее 15%, а в целом это состояние развивается у каждого десятого пациента с язвенным анамнезом.

Среди больных с перфорацией желудка язвенного генеза мужчин в десять раз больше, чем женщин. Прободение желудка является одной из основных причин смертности при язвенной болезни. Исследования в области гастроэнтерологии показывают, что прободение язвы желудка развивается в три раза чаще, чем перфорация язвы ДПК.

Ретроспективный анализ историй болезни указывает на то, что около 70% прободных язв являются «немыми», т. е. до перфорации никак клинически не проявляются.

Прободная язва желудка

К факторам риска данного состояния принадлежат наличие острой или хронической язвы желудка, верифицированную хеликобактерную инфекцию (у 60-70% пациентов). К более редким причинам формирования прободной язвы желудка относят нарушение деятельности желез внутренней секреции, атеросклероз, недостаточность кровообращения, тяжелые дыхательные расстройства с развитием ишемии внутренних органов.

Прободная язва желудка протекает в три стадии. Начальная стадия длится до 6 часов после прободения; в этой фазе кислый сок из желудка попадает в брюшную полость, вызывая сильное химическое повреждение брюшины, проявляющееся внезапной интенсивной болью в животе.

Вторая фаза (6-12 часов после прободения) характеризуется интенсивной продукцией экссудата, который разбавляет соляную кислоту, что приводит к уменьшению боли в животе.

В третьей фазе (от 12 часов до суток после прободения) развивается гнойный перитонит, формируются межкишечные абсцессы.

Прободные язвы желудка классифицируют по:

  • этиологии (прободение хронической или острой язвы);
  • расположению (на кривизне желудка, в антруме, кардии либо пилорусе, теле желудка);
  • клинической форме (классическая – прорыв в свободную брюшную полость; нетипичная – в сальник, клетчатку забрюшинного пространства, отграниченную спайками полость; комбинация с желудочным кровотечением);
  • стадии перитонита (химического, бактериального, разлитого гнойного).

Прободной язве желудка присущи несколько признаков: язвенная болезнь желудка в анамнезе, внезапная интенсивная боль в животе, доскообразное напряжение брюшной стенки, значительная болезненность при пальпации живота. При опросе примерно каждый пятый пациент отмечает усиление болей в желудке за несколько дней до перфорации.

Иррадиация боли зависит от положения прободной язвы желудка: в руку (плечо и лопатку) справа при пилородуоденальной язве, слева – при расположении дефекта в области дна и тела желудка.

При прорыве язвы задней стенки желудка соляная кислота изливается в клетчатку забрюшинного пространства или сумку сальника, поэтому болевой синдром практически не выражен.

При осмотре обращает на себя внимание вынужденное положение с приведенными к животу коленями, страдальческое выражение лица, усиление боли при движениях.

Поперечные борозды на прямых мышцах живота становятся более выраженными, происходит втягивание живота на вдохе (парадоксальное дыхание). Артериальная гипотония сопровождается брадикардией, одышкой.

В первые часы заболевания отмечается выраженная болезненность при пальпации в эпигастральной области, которая в последующем распространяется на всю переднюю брюшную стенку. Симптомы раздражения брюшины резко положительные.

Всем пациентам с подозрением на прободную язву желудка показана ургентная консультация гастроэнтеролога и хирурга. Цель всех инструментальных исследований и консультаций (в том числе и врача-эндоскописта) – выявление свободной жидкости и газа в брюшной полости, язвенного дефекта и перфоративного отверстия.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости в вертикальном и боковом положении позволяет выявить свободный газ в брюшной полости, серповидно расположенный над печенью или под боковой стенкой живота.

Данное исследование информативно в 80% случаев.

Для более точной диагностики используют КТ органов брюшной полости (98% информативности) – позволяет обнаружить не только свободную жидкость и газ, но и утолщение желудочной и дуоденальных связок, непосредственно саму прободную язву желудка.

Во время проведения УЗИ органов брюшной полости рекомендуется визуализировать не только газ и жидкость в брюшной полости, но и гипертрофированный участок желудочной стенки в области прободной язвы желудка. Ультразвуковое исследование является одним из самых точных и доступных методов выявления прикрытых перфораций.

Эзофагогастродуоденоскопия дает возможность установить диагноз прободной язвы желудка у девяти пациентов из десяти.

Проведение ЭГДС особо показано больным с подозрением на прободную язву желудка, у которых не выявляется пневмоперитонеум (свободный газ в брюшной полости) во время рентгенографии – нагнетание воздуха в желудок во время исследования приводит к выходу газа в брюшную полость и положительным результатам повторного рентгенологического исследования.

ЭГДС позволяет визуализировать двойные перфорации, кровотечение из язвенного дефекта, множественные изъязвления, малигнизацию язвы желудка. Также фиброгастроскопия помогает определить оптимальную тактику хирургического вмешательства.

Диагностическая лапароскопия является самым чувствительным методом обнаружения прободной язвы желудка, газа и выпота в свободной брюшной полости.

Данное исследование показано всем пациентам с сомнительными выводами уже проведенных обследований (рентгенографии, УЗИ, ЭГДС, КТ органов брюшной полости).

Дифференцировать прободную язву желудка необходимо с острым аппендицитом, холециститом, панкреатитом, аневризмой брюшной аорты, инфарктом миокарда.

Целью терапии прободной язвы желудка является не только спасение жизни пациента и устранение дефекта в стенке желудка, но и лечение язвенной болезни желудка, разлитого перитонита. В практике гастроэнтеролога и хирурга встречаются случаи консервативного ведения прободной язвы желудка.

Консервативное лечение используется только в двух случаях: при декомпенсированной соматической патологии и категорическом отказе больного от операции. Условия для проведения консервативного лечения: менее двенадцати часов от перфорации, возраст не более 70 лет, отсутствие напряженного пневмоперитонеума, стабильная гемодинамика.

В комплекс консервативного лечения включают обезболивание, введение антибиотиков и антисекреторных препаратов, антихеликобактерную и дезинтоксикационную терапию.

В оперативном лечении прободной язвы желудка выделяют три основных подхода: закрытие перфорации, иссечение язвы желудка, резекция желудка. У большей части пациентов осуществляется закрытие перфорации путем его тампонады, прикрытия сальником или ушивания.

Показания к закрытию прободной язвы желудка: бессимптомная перфорация, длительность заболевания более 12 часов, наличие признаков перитонита, крайне тяжелое состояние пациента. Начало лечения позже, чем через сутки от перфорации, в три раза увеличивает летальность.

Улучшить результаты операции по закрытию перфорации позволяет антихеликобактерная и антисекреторная терапия в послеоперационном периоде.

Иссечение прободной язвы желудка производится только у каждого десятого больного. Данная операция показана при наличии стеноза желудка, кровотечения, язвы с каллезными краями, больших размеров перфорации, при подозрении на малигнизацию язвы (иссечение нужно для проведения патоморфологического исследования).

Резекция желудка может производиться у пациентов с прободной язвой при невозможности осуществления более простой операции и проведения послеоперационной антихеликобактерной и антисекреторной терапии.

Обычно такие показания возникают при осложненном течении язвенной болезни (калезная, пенетрирующая и пептическая язва; множественные язвы), подозрении на злокачественный процесс, повторной перфорации язвы желудка, огромных размерах перфоративного отверстия (более 2 см).

Примерно у 10% пациентов применяются малоинвазивные методики хирургического вмешательства: лапароскопическое и эндоскопическое лечение язвы желудка.

Использование лапароскопических операций позволяет достоверно снизить частоту послеоперационных осложнений и летальности.

Различные методики операций могут комбинироваться между собой (например, лапароскопические с эндоскопическими) и с ваготомией (селективная проксимальная ваготомия, стволовая ваготомия, эндоскопическая ваготомия).

Если во время операции ваготомия не проводилась, в послеоперационном периоде назначается противоязвенная терапия (ингибиторы протонной помпы и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, антихеликобактерные препараты).

Прогноз при прободной язве желудка зависит от многих факторов.

Риск летального исхода значительно повышается при возрасте пациента старше 65 лет, тяжелой сопутствующей патологии (онкозаболевания, СПИД, цирротическая трансформация печени), больших размерах перфоративного отверстия, длительном анамнезе прободной язвы желудка до операции.

70% летальных исходов при язвенной болезни желудка обусловлены прободной язвой желудка. Единственным методом профилактики данного состояния является своевременное выявление и лечение язвенной болезни желудка.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/perforated-ulcer

Перфоративная язва желудка — причины и прогноз

Сквозное отверстие в стенках органов пищеварения, образующееся в процессе воспаления, называется перфоративной язвой желудка (код по МКБ10 — К-25).

При развитии данной патологии возможно сильное кровотечение и попадание содержимого кишечника или желудка в брюшную полость, что провоцирует развитие гнойного воспаления и последующий за этим смертельный исход при отсутствии медицинской помощи.

Подробнее о перфоративной язве

Прободная язва желудка не считается самостоятельным заболеванием. Оно возникает на фоне уже имеющейся язвенной болезни (острого или хронического характера) желудка и 12-ти перстной кишки. Когда язвенную болезнь не лечат, соляная кислота способна разъесть слизистую органа до появления сквозного отверстия.

Этот опасный дефект способен появляться в кишечнике, в желудке, на пищеводных стенках. Но чаще всего перфорация проявляется в нижней части желудка или в луковице 12-ти перстной кишки. Диаметр перфорированного отверстия способен достигать 10 см.

Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки встречается почти у 10% пациентов, имеющих в истории болезни язву желудка.

Из-за того, что инфекция в брюшной полости распространяется стремительно, смертность при перфоративных язвах очень высокая.

Если оказана неотложная медицинская помощь, показатель смертности не больше 18%. Когда с начала диагностирования до проведения хирургической операции проходит более 12 часов, смертность доходит до 70%.

Перфоративная язва желудка встречается у различных категорий населения, в том числе у детей, но мужчины подвержены ей в несколько раз больше, чем женщины. Чаще это заболевание диагностируется у мужчин 20-50 лет.

Читайте также:  Боль в желудке и понос (жидкий стул): причины, ощущения

Анализ историй болезни говорит о том, что почти 70% прободных язв до перфорации никакими клиническими проявлениями не обозначаются, т.е. являются «немыми».

Причины патологии

Перфорация в стенках органов пищеварения возникает как осложнение язвы. Ее вызывает повышенное количество кислоты, которая вырабатывается желудком для переваривания пищи.

Считается, что главная причина возникновения язвенных болезней — присутствие в организме бактерии Хеликобактер пилори, для активации которой необходимы провоцирующие факторы:

  • продолжительное употребление антибактериальных средств, сильно влияющих на микрофлору пищеварительного тракта;
  • сбои в иммунной системе организма;
  • нервные расстройства;
  • курение;
  • хронический алкоголизм;
  • неправильное питание, большое количество в рационе жирной, очень горячей или холодной еды, негативно действующей на слизистую. Также отрицательно действует на организм длительное голодание или употребление большого объема пищи, растягивающей стенки желудка;
  • наследственная предрасположенность к таким болезням;
  • травмы живота, сильные физические нагрузки.

К более редким причинам образования перфоративной язвы относят атеросклероз, нарушение работы желез внутренней секреции, недостаточность кровообращения.

Виды язв

Прободные язвы органа пищеварения классифицируют по:

  1. этиологии (хроническая или острая язва);
  2. расположению (на кривизне желудка, в кардии, теле желудка, антруме, пилорусе);
  3. клинической форме (классическая, нетипичная, комбинированная);
  4. стадиям перитонита.

Эта патология может отличаться по причинам, вызвавшим ее, и в связи с этим она делится на:

  • хроническую;
  • продолжительно созревающую на фоне язвенного гастрита;
  • острую (внезапно появившуюся из-за других факторов). Она может возникнуть из-за инфицирования паразитами, появления опухолей или сбоя в работе кровеносных сосудов (тромбоз и т.д.).

Локализация отверстий может наблюдаться в желудочных стенках (в нижнем или в других отделах) и в 12-ти перстной кишке.

Перфоративное отверстие может появиться:

  • в брюшине (считается наиболее типичной формой);
  • в сальнике, зоне между спайками, забрюшинной клетчатке (при атипичной форме);
  • в комбинации с кровотечением — в брюшной полости либо желудочно-кишечном тракте.

В отдельных случаях язва может прикрываться другим органом, который находится поблизости, тогда говорят о прикрытой перфорации. Из-за этого попадание содержимого в брюшину может прекращаться. При этом стираются болевые ощущения, гнойное воспаление локализуется в подвздошной ямке или подпеченочной зоне.

При атипичной форме перфорация открывается в сальник. В данном случае диагностирование затруднено, так как клинические проявления нетипичны.

Прободная язва имеет три стадии формирования:

  • период первой стадии (развитие химического перитонита) имеет продолжительность до 6 часов после прободения. В этот период желудочный сок проникает в брюшную полость, тем самым вызывая химическое повреждение брюшины, признаком ее является интенсивная, сильная, внезапно возникшая боль в животе.
  • вторая стадия (ложно-благополучный период) продолжается 6-12 часов после прободения и ее симптомом считается уменьшение болевого синдрома, что вызвано интенсивной продукцией экссудата, разбавляющего соляную кислоту.
  • третья фаза (обширный гнойно-воспалительный период) начинается через 12 часов после прободения. В этот период развивается гнойный перитонит, появляются межкишечные абсцессы.

Симптомы

Симптоматика заболевания меняется в зависимости от фаз развития абсцесса. Первые признаки проявляются с момента попадания в брюшину содержимого пищеварительного тракта, и поэтому возникают характерные боли.

Заболеванию присущи такие признаки:

  1. присутствие в анамнезе язвенной болезни желудка;
  2. доскообразное напряжение стенки брюшины, внезапная сильная боль в животе;
  3. сильная болезненность при пальпации живота.

Также наблюдается вынужденная поза с приведенными к животу коленями, возрастание болевых ощущений при движениях. Поперечные борозды на прямых мышцах живота выглядят более явными, на вдохе происходит втягивание живота (парадоксальное дыхание). Артериальной гипотонии сопутствуют брадикардия и одышка.

В первые часы болезни при пальпации в эпигастральной зоне можно отметить выраженную болезненность, которая после «разливается» на всю переднюю брюшную стенку.

Предвестниками прободения становятся такие симптомы:

  • озноб;
  • сухость во рту;
  • возрастание болевых ощущений;
  • тошнота, рвота без явных причин.

Затем наблюдается внезапное изменение картины болезни (стадия болевого шока). У больного возникают:

  • кинжальная боль (интенсивная жгучая);
  • слабость;
  • учащение, а после — снижение частоты сердцебиения;
  • снижение артериального давления с возможной потерей сознания и даже появлением шокового состояния.

Среди симптомов скрытого периода можно отметить такие:

  • лицо становится нормального цвета;
  • давление, пульс, температура приходят в норму;
  • сухость и обложенность языка и поверхностное дыхание отсутствуют;
  • стихают болевые ощущения (или приобретают локализованный характер).

Переход патологии в стадию разлитого перитонита характеризуется возвращением болевых ощущений в еще более выраженной форме: мучает тошнота, рвота, присоединяется икота (в редких случаях), температура поднимается до 38 градусов.

Живот вздувается, при прослушивании кишечных шумов отмечаются незначительные шумы, но иногда — тишина.

Диагностирование болезни

Используемые методы диагностики перфоративной язвы включают:

  • проведение общего осмотра с пальпацией и выявлением жалоб;
  • рентген, который может обнаружить воздух в районе брюшины;
  • общий и биохимический анализ крови. Это помогает определить присутствие воспаления в организме и уровень интоксикации;
  • эндоскопическое исследование. Оно определяет место расположения перфорации и размеры повреждения. При проблемах с диагностикой применяют расправление стенок желудка при помощи воздуха;
  • КТ органов брюшной полости (информативность почти 100%) помогает увидеть свободную жидкость и газ, утолщение дуоденальных связок и желудочной стенки, язву желудка;
  • электрокардиограмма. Ее выполняют для определения сбоев в функционировании сердечно-сосудистой системы, что необходимо знать при подготовке к операции;
  • эзофагогастродуоденоскопия;
  • УЗИ. Оно помогает увидеть абсцесс, который скрыт в межспайковом пространстве, выявляет наличие жидкости в брюшном пространстве;
  • диагностическая лапароскопия. Лапароскопическое исследование относят к самым чувствительным способам обнаружения прободной язвы. Дифференцировать заболевание следует с аневризмой брюшной аорты, острым аппендицитом, панкреатитом, холециститом, инфарктом миокарда.

Терапия заболевания

Лечение прободной язвы проводится хирургическим вмешательством, в ином случае может наступить смертельный исход.

При прободной язве существует два основных вида техники операционного вмешательства:

  • ушивание перфоративной язвы желудка с сохранением органа. Делается под общим наркозом. Эта техника применяется при тяжелых состояниях, с появлением обширного перитонита;
  • иссечение язвы (с частичным иссечением желудочных тканей). Данная техника проводится пациентам, когда у них наличествует старая язва большой величины, которая не подлежит ушиванию. Иссечение язвы делают при наличии 2 и более сквозных отверстий, а также когда перфорация вызвана появлением опухоли. Эта техника применима при развитии перитонита меньше 12 часов. Во время иссечения у больного удаляется некоторая часть желудка. После операции проводят терапию антибактериальными препаратами.

Выбор техники операционного вмешательства зависит от некоторых факторов:

  1. распространенность абсцесса;
  2. состояние здоровья и возраст больного;
  3. месторасположение и происхождение перфорации;
  4. длительность протекания перитонита.

Осложнения после хирургических вмешательств бывают в редких случаях. Чаще это кровоточащий дефект в ЖКТ или появление локальных абсцессов, возможен разрыв швов с попаданием в брюшину содержимого кишечника.

У 10% пациентов могут применяться малоинвазивные методики операционного вмешательства: эндоскопическое или лапароскопическое лечение язвы. Применение лапароскопических операций помогает уменьшить частоту осложнений и процент летальности. Разные способы операций могут сочетаться между собой (лапароскопические с эндоскопическими) и с ваготомией.

При отсутствии во время операции ваготомии в послеоперационном периоде назначают противоязвенную терапию (блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонной помпы и антихеликобактерные препараты).

Консервативное лечение применяется в двух случаях:

  • при категорическом отказе пациента от операции;
  • при декомпенсированной соматической аномалии.

Главными условиями для возможности поведения консервативного лечения являются: менее полусуток от перфорации, возраст менее 70 лет, стабильная гемодинамика, отсутствие напряженного пневмоперитонеума. В комплексе консервативного лечения присутствуют: обезболивание, применение антисекреторных препаратов и антибиотиков, антихеликобактерная и дезинтоксикационная терапия.

Диета при заболевании

В послеоперационный период, кроме терапии лекарственными препаратами, пациенту предписано соблюдение строгой диеты. В течение первых 2 дней разрешена только вода.

Через два дня можно употреблять жидкую пищу: кисели, перетертые супы, каши на воде. Спустя десять дней постепенно вводят в рацион отварные овощи, кисломолочные изделия, нежирное мясо и рыбу.

Хлеб можно добавлять в рацион только через месяц.

После возвращения к обычному рациону следует соблюдать принципы здорового питания: меньше употреблять острых, жареных, соленых блюд, маринадов, копченостей. Исключить алкоголь и курение.

Базовые принципы диеты:

  • питаться небольшими порциями, но часто (до 6 раз в день).
  • готовить пищу на пару или отваривать.
  • все блюда должны быть пюреобразными, либо полужидкими.
  • соль употреблять в ограниченном количестве.
  • рекомендуется ограничить употребление простых углеводов (сахар) и жидкости.

После выполнения хирургического вмешательства необходимо придерживаться особой диеты на протяжении 3- 6 месяцев.

Прогноз перфоративной язвы

Прогноз при данном заболевании зависит от разных факторов. Риск смертельного исхода сильно возрастает у пациентов после 65 лет при наличии тяжелой патологии, больших перфоративных отверстиях, продолжительном анамнезе прободной язвы до проведения операции.

Отсутствие хирургического вмешательства ведет к смертельному исходу практически во всех случаях в течение ближайшей недели после перфорации. При хирургическом лечении – смертельные исходы наблюдаются в 5-8% от разных осложнений.

Профилактика заболевания

Профилактика данного состояния состоит из своевременного выявления и лечения язвы желудка.

Источник: https://MoyJivot.com/zabolevaniya/yazva/perforativnaya

Прободная язва – симптомы и лечение

Главная › Язва ›

Прободной язвой называется тяжелое осложнение, возникающее при язвенной болезни, когда образуется сквозной дефект мышечной стенки органа. Содержимое желудка, оказываясь в брюшной полости, провоцирует раздражение, ведущее к развитию перитонита. В результате того, что женские половые гормоны способны тормозить секреторную активность желудка, наибольшее распространение перфоративной язвы отмечается среди мужского населения.

Причины образования

Основная причина развития патологии – наличие язвенной болезни. При воздействии соляной кислоты на пораженный участок стенки двенадцатиперстной кишки или желудка происходит разрушение всех ее слоев. Факторами, провоцирующими заболевание, являются:

  • Инфицирование бактерией Хеликобактер пилори.
  • Переполнение желудка пищей, что вызывает растягивание стенок.
  • Употребление продуктов, раздражающих слизистую.
  • Частые и длительные стрессы. Люди, постоянно живущие в состоянии нервного напряжения, имеют гораздо больше шансов испытать на себе, что такое прободная язва.
  • Курение.
  • Физическое перенапряжение, в результате которого давление в желудке повышается.
  • Бесконтрольный прием некоторых лекарственных средств. При необходимости их использования пациентами с язвенной болезнью одновременно назначаются препараты, уменьшающие выработку соляной кислоты.
  • Частое употребление алкоголя. Крепкие спиртные напитки повреждают слизистую желудка.
  • Курение, стимулирующее выработку соляной кислоты.
  • Нарушение режима приема пищи, преобладание в рационе жареных, острых, копченых блюд – частые причины болезни.
Читайте также:  Ректороманоскопия: подготовка и ход процедуры

Еще одним фактором прободения язвы желудка может быть наследственная предрасположенность, когда дефект слизистой обусловлен генетически.

Признаки прободной язвы зависят от стадии заболевания.

Начальный период носит название химический перитонит. Продолжительность его составляет около 5 часов. К признакам прободения язвы относится:

  • Острая боль, которая локализуется около пупка, постепенно распространяясь по всему животу.
  • Побледнение кожных покровов, холодная испарина.
  • Дыхание у больного становится учащенным, давление понижается.
  • Мышцы передней стенки живота сильно напряжены. Даже мягкая пальпация вызывает усиление боли. Состояние облегчается в положении лежа на боку (чаще на правом) с согнутыми и прижатыми к животу ногами.

Второй период характеризуется снижением интенсивности болевого синдрома, когда симптомы прободной язвы исчезают, и наступает мнимое улучшение состояния. Ослабевает напряжение мышц, даже при пальпации боль может отсутствовать. Однако, устремляется вверх температура тела, в крови обнаруживается высокое содержание лейкоцитов.

Отсутствие шума перистальтики свидетельствует о токсическом парезе кишечника. При перкуссии живота определяется наличие в нем свободной жидкости. На поверхности языка больного присутствует серый налет. Если на данной стадии прободной язвы желудка не будет оказана медицинская помощь, состояние начинает стремительно ухудшаться.

Третий период заболевания наступает примерно спустя 12 часов после того, как произошло прободение. На этом этапе при прободной язва желудка симптомы выражаются в виде интоксикации, сопровождающейся сильной рвотой, что приводит к обезвоживанию организма. Температура тела резко снижается с 39–40⁰С до 36,6⁰С. Живот увеличивается в результате скопления в нем свободного газа и жидкостей. Уменьшается объем выделяемой мочи, затем прекращается совсем. Наступают необратимые изменения, когда лечение в редких случаях заканчивается положительным исходом.

Разновидности прободной язвы

Перфоративную язву разделяют в зависимости от:

  • Этиологии. Различают прободение при хронической или острой форме заболевания, возникшее от воздействия патогенных бактерий, нарушенного кровообращения, имеющегося злокачественного образования.
  • Месту локализации – перфорация язвы может образоваться на задней или передней стенке желудка, в области кривизны, на двенадцатиперстной кишке.
  • Клинических проявлений. Классический вариант, когда прорыв осуществляется внутрь брюшной полости, нетипичный – попадание содержимого желудка в забрюшинную область, а также прободение с желудочным кровотечением.

Помимо этих видов, перфорацию язвы желудка разделяют на 3 стадии – химическую, бактериальную, разлитую гнойную.

Методы диагностики

Обнаружение первых симптомов прободной язвы желудка требует срочного обращения в медицинское учреждение, где после проведения диагностических мероприятий и клинического осмотра будет подобрана наиболее эффективная схема лечения.

Кроме непосредственного осмотра, врач назначает исследования:

  1. Рентгенографию. Благодаря этой методике удается определить количество воздуха в брюшной полости.
  2. Эндоскопическое обследование. Исследование проводится, если при рентгене прободение не было обнаружено, однако, имеющиеся симптомы говорят об обратном.
  3. УЗИ. Метод позволяет определить локализацию абсцессов, объемы жидкости в брюшной полости.
  4. ЭКГ. Помогает оценить работу сердца, выявить имеющиеся нарушения сердечного ритма, исключить абдоминальную форму инфаркта миокарда, что имеет большое значение при подготовке к хирургическому вмешательству, когда требуется правильно подобрать методы анестезии.
  5. Лабораторное исследование крови. Общий анализ дает информацию о присутствии воспалительного процесса. Биохимическое исследование устанавливает степень интоксикации, позволяет дифференцировать острый панкреатит.
  6. Диагностическую лапароскопию. Применяется при ярко выраженной симптоматике, когда требуется уточнить источник раздражения брюшной полости. Метод имеет противопоказания – ожирение, гемофилия, тяжелое состояние больного, повреждение диафрагмы, наличие в брюшной полости спаек, грыжи.

При диагностировании перфоративной язвы принимается во внимание период времени, прошедший с момента прободения. Это поможет определить степень развития перитонита.

Лечение

При перфорации язвы желудка для сохранения жизни больного необходимо экстренно ликвидировать основное заболевание. Неотложная помощь осуществляется консервативным методом или посредством хирургического вмешательства. Большое значение уделяется правильному питанию, рекомендованному при этом заболевании.

Консервативное лечение

Терапия выполняется, когда имеются противопоказания для проведения операции или отказ от нее самого пациента. Медикаментозное лечение может быть назначено только при условии, если с момента прободения не прошло 12 часов.

Возраст больного не должен превышать семидесяти лет. Основу терапии составляют антибиотики, спазмолитики, препараты, снижающие секреторную функцию. При помощи специального зонда желудок освобождают от содержимого, на живот помещают пузырь со льдом.

Антибактериальная терапия длится 7 дней.

Оперативное вмешательство

Хирургический метод является основным. При этом выполняется несколько разновидностей операций – ушивание прободной язвы, иссечение язвы, резекция желудка.

Молодым пациентам, у которых отсутствует длительный анамнез язвы, пожилым людям, тем, кто находится в тяжелом состоянии, а также если с момента прободения прошло не более 6 часов, применяют метод ушивания прободной язвы. Операция проводится под общим наркозом. После иссечения язвы мышечную и серозную оболочку сшивают в продольном направлении. Затем проводится визуальный контроль брюшной полости, устанавливаются временные дренажи. Если стационар обладает техническими возможностями, при прободной язве желудка операцию выполняют с использованием лапароскопического оборудования.

Резекция желудка назначается:

  • При длительном анамнезе язвы.
  • Когда отсутствуют результаты после проведения медикаментозной терапии
  • При прободении сразу нескольких язв.
  • Подозрение на онкологию.
  • Когда не поддается ушиванию прободная язва застарелой формы из-за рубцовых образований.

При операции, выполняемой под общим наркозом, удаляется две трети желудка. Болезнь, как правило, требует срочного хирургического вмешательства, которое проводится обычно экстренно, когда данных о кислотности, других показателях работы желудка недостаточно. Поэтому решение о проведении операции ушиванием прободной язвы или методом резекции принимается врачом в ходе операции.

Когда на передней стенке желудка обнаружена локализация новообразования без выраженного воспалительного процесса, применяется иссечение при помощи эндоскопии и лапароскопии. При этом помимо удаления язвы желудка лечение включает перевязку блуждающего нерва.

Возможные осложнения

Важно, чтобы при прободной язве желудка неотложная помощь была оказана вовремя. Иначе возможны серьезные осложнения.

Промедление в принятии мер по лечению прободной язвы или запоздалая диагностика представляют опасность для здоровья и жизни пациента. При прободной язве желудка операцию откладывать нельзя.

Осложнения могут возникнуть независимо от того, каким образом выполнялась операция – ушиванием прободной язвы или методом резекции желудка.

Наиболее частые последствия:

  • Повреждение швов, в результате чего содержимое желудка проникает в брюшную полость.
  • Образование локальных абсцессов.
  • Положение лежа, которое больному приходится длительно принимать, приводит к ослабеванию защитных сил организма, в результате чего велик риск развития бронхопневмонии.

Чаще осложнения возникают у пациентов пожилого возраста и тех, кто имеет ослабленную иммунную систему.

После операции по поводу прободения язвы желудка пациенту рекомендуется проявить максимум заботы о своем здоровье – больше гулять на свежем воздухе, отдыхать, избегать эмоциональных и физических перегрузок, придерживаться правил здорового питания.

Диета

Правильное питание занимает особо важное место в послеоперационный период. Сразу после операции пациенту рекомендуется строгая диета. Первые 2 дня пищу принимать нельзя, разрешается пить понемногу воду. Затем больному предлагают протертые супы, каши на воде, кисели. Через 10 дней после проведения операции добавляют в рацион мясо нежирных сортов, рыбу, тушеные овощи, омлеты, обезжиренные кисломолочные продукты.

Запрещенные продукты в течение нескольких первых месяцев после операции:

  1. Шоколад.
  2. Газированные напитки, алкоголь.
  3. Слишком горячие, а также острые, соленые блюда.
  4. Сдоба.
  5. Чеснок, редис, лук.
  6. Чипсы, фаст-фуды.
  7. Цитрусовые.

Людям, перенесшим ушивание перфоративной язвы или другие виды оперативного вмешательства, подобной диеты необходимо придерживаться всю последующую жизнь.

Неотложная помощь

Составить анамнез и установить точный диагноз под силу только специалисту, поэтому неотложная помощь при прободной язве желудка заключается в экстренной доставке больного в стационар. Чем раньше это сделать, тем больше шансов справиться с болезнью. До врачебного осмотра нельзя больному принимать наркотические анальгетики, иначе при прободной язве желудка симптомы будут размыты, что может дезориентировать врача и помешать правильному лечебному процессу. Неотложная помощь включает инфузионную терапию, кислородную ингаляцию, введение вазопрессоров.

Прогноз

Если в течение 12 часов с момента прободения язвы первая помощь не оказана, и хирургическое лечение отсутствует, чаще всего наступает смерть. Оказанная вовремя при прободной язве желудка неотложная помощь повышает шансы на благоприятный исход. Когда ушивание прободной язвы выполнено вовремя, она может повторно перфорировать менее, чем в 2% случаев.

Количество летальных исходов после проведения хирургической операции составляет от 5 до 8 процентов и зависит от возраста пациента, его общего состояния и сопутствующих заболеваний.

Прободная язва – симптомы и лечение Ссылка на основную публикацию

Источник: https://bolitzheludok.ru/yazva/probodnaya.html

Перфоративная язва желудка и ДПК

Перфорация
является одним из самых опасных и
распространенных осложнений язвенной
болезни. Занимает 4 место после острого
аппендицита, ущемленных грыж и острой
кишечной непроходимости.

Перфорация
осложняет течение язвенной болезни
желудка и двенадцатиперстной кишки, по
данным различных авторов, в 6—20 % случаев,
отсутствие язвенного анамнеза встречаются
у 5—10 % больных молодого возраста. Среди
больных с прободной язвой мужчины
составляют 95 %.

Чаще встречается у лиц
в возрасте 20—50 лет (80 %), старше 60 — в 4,2
%.

Перфорация
может наблюдаться в любом возрасте,
даже у новорожденных. Прободение язвы
происходит в любое время года, но чаще
весной и зимой. Возможно, что такая
сезонность связана с особенностями
питания.

  • Прободение
    может произойти в любое время суток.
  • Факторы,
    способствующие прободению язвы:
  • • употребление
    алкоголя;
  • • обильная
    еда;
  • • физическое
    напряжение;
  • • нервное
    перенапряжение (стресс);
  • • после
    зондирования желудка.
  • Клиника
    перфоративной язвы желудка и
    двенадцатиперстной кишки
Читайте также:  Желчь в желудке: причины и лечение заброса, симптомы рефлюкса, как нейтрализовать

По
мнению Н. И. Неймарк (1972 г.), в клинической
картине прободной гастродуоденальной
язвы целесообразно выделение трех
периодов.

I.
Период «острого живота» (шока или
перфорации).
 Продолжительность
6—8 ч. Эта стадия, по словам Мондора,
является самой легкой для диагностики
и самой благоприятной для лечения при
условии срочной операции.

Боль
— внезапная, жестокая, мучительная.
Каждый больной описывает боль по-своему,
но чаще всего: «Ножом ударило под
ложечку», «страшно кольнуло», «что-то
лопнуло», «удар кинжалом в живот».
Нередко больные говорят, что из-за
непереносимой боли теряли сознание и
падали.

Боли
обычно локализуются в эпигастрии или
правом подреберье, продолжаются 2—3 ч,
иррадиируют в плечо, лопатку, ключицу
(симптом Элеккера, или «френикус-симптом»).

Осмотр.
Больной лежит на спине или на правом
боку с приведенными к животу ногами.
Кожа бледная, покрыта холодным потом,
выражение лица испуганное.

Больной
стонет, пульс в первые часы редкий
(вагус-пульс), до 50—60 ударов в минуту.

В
конце фазы шока брадикардия начинает
сменяться учащением пульса.

Артериальное
давление в течение первой фазы остается
пониженным, но уже через 1,5—2 ч может
нормализоваться. Снижение давления
зависит от быстрого развития и тяжести
перитонита. Неустойчивым оказывается
артериальное давление у пожилых и старых
больных.

Температура
нормальная.

Дыхание
в первой фазе учащено до 25—30 в минуту.
Попытка больного вдохнуть глубже
приводит к резкому усилению болей в
животе.

После
прободения больной испытывает жажду.
Передняя брюшная стенка в начале
заболевания неподвижна, не принимает
участия в дыхании, втянута.

Пальпация.
Прикосновение к животу вызывает
значительную болезненность в надчревной
области, правом подреберье и ближе к
средней линии. Главным симптомом является
резкое напряжение брюшной стенки,
«мышечная защита».

Пальпация
напряженного живота болезненна.
Напряжение брюшной стенки и симптом
Щеткина—Блюмберга относятся к самому
начальному периоду, позже по мере
изменения клинической картины изменяется
и степень напряжения, и зона выявления
симптома Щеткина—Блюмберга.

При
перкуссии живота определяется сильная
болезненность в эпигастрии и правом
подреберье. Очень часто удается установить
исчезновение печеночной тупости,
тимпанит, высокий коробочный звук над
печенью.

Этот
симптом вызван тем, что в момент прободения
язвы через отверстие в желудке или
двенадцатиперстной кишке в брюшную
полость выходит не только жидкое
содержимое, пища, но и воздух, устремляющийся
кверху. Воздух располагается под
диафрагмой, над печенью.

Чем
больше воздуха проникло в брюшную
полость, тем более отчетливым будет
этот симптом. Но отсутствие этого
симптома ни в коем случае не может
служить основанием для исключения
прободения. В более поздний период при
перкуссии живота определяется притупление
в отлогих частях.

При
исследовании прямой кишки пальцем
определяется болезненность прямокишечного
пузырного углубления у мужчин,
прямокишечно-маточного у женщин (симптом
Куленкампффа).

 II.
Фаза «мнимого благополучия» (8—12 ч),
улучшения
.
Именно в этой фазе особенно часты
диагностические ошибки, из-за которых
больной поздно госпитализируется. Эту
фазу совершенно справедливо называют
«предательской».

Острейшие,
нестерпимые боли уменьшились, стали не
такими резкими.

Больной
как бы приходит в себя, ему начинается
казаться, что еще немного — и «все
наладится». Дыхание свободное, глубже.
Лицо не выглядит бледным. Субъективное
улучшение обманчиво. Процесс в брюшной
полости продолжается и распространяется,
о чем свидетельствуют многие признаки.
Через 5—6 ч температура поднимается до
37,5—38 °С.

Чем
больше времени прошло, тем чаще пульс,
тем заметнее несоответствие между
частотой пульса и температурой
(«ножницы»).

Артериальное
давление понижается. Дыхание учащенное,
язык становится сухим.

Отмечается
вздутие живота.

При
пальпации — отчетливая ригидность, но
уже не доскообразный живот. Напряжение
выражено в правой подвздошной области
не меньше, чем в верхних отделах живота.
Положительный симптом Щеткина—Блюмберга.
При ректальном исследовании всегда
определяется резкая болезненность.

III.
Третья фаза (перитонит) — 24 ч и более
.
Состояние больного тяжелое: ввалившиеся
глаза, синюшность губ, лица, частое и
поверхностное дыхание, жажда, непрерывная
боль в животе. Скорость развития
перитонита зависит от количества
желудочного содержимого, его кислотности,
вида бактерий, величины прободного
отверстия, локализации, возраста,
сопутствующей патологии.

Температура
тела — до 38—39 °С, пульс частый, слабого
наполнения. Артериальное давление
понижено.

Вздутый,
напряженный, болезненный живот.
Положительные симптомы раздражения
брюшины.

У
некоторых больных удается выявить
предшествующую прободению предперфорационную
симптоматику, характеризующуюся
значительным усилением боли под ложечкой
и тошноты, появлением рвоты.

Названные
симптомы являются свидетельством
обострения воспалительного процесса
в зоне язвенного дефекта. Данное
обстоятельство предрасполагает к
возникновению прободения.

Способствующим
этому осложнению обстоятельством служит
повышение внутрижелудочного давления,
обусловленного рвотой и физическим
напряжением.

Известны
случаи язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки («немая»
язва), впервые проявляющейся прободением.
Мнение об отсутствии язвенного анамнеза
отражает не истинную частоту «немых»
язв, а частоту неумело собранных данных.

В
3—4 % всех наблюдений отмечаются случаи
атипичных перфораций (прободения язвы,
расположенной внебрюшинно, на задней
стенке двенадцатиперстной кишки, в
кардиальном отделе желудка или на его
задней стенке).

Содержимое
желудка поступает не в свободную брюшную
полость, а забрюшинно или в сальниковую
сумку. Не наблюдается сильных болей и
резкого напряжения брюшной стенки, как
при типичной форме. Только в случаях
гнойника или его прорыва в брюшную
полость возникают показания к операции.

Диагностические
ошибки обычно встречаются при атипичных
перфорациях, прикрытых. Ошибки являются
следствием поверхностно собранного
анамнеза, небрежного обследования
больного, неумения сопоставлять данные
анамнеза и симптомы.

Прикрытые
перфорации гастродуоденальных язв
встречаются в 5 % случаев.

Прободное
отверстие прикрывается комком пищи или
же вследствие приклеивания соседних
органов (печени, желчного пузыря,
поперечно-ободочной кишки, сальника).
Прикрытие возможно при определенных
условиях: небольшое прободное отверстие,
нахождение его на задней стенке желудка
или двенадцатиперстной кишки, пустом
или незначительно наполненном желудке.

Начало
заболевания ничем не отличается от
прободных язв в брюшную полость. Фаза
шока длится 15—30 мин, а затем развитие
заболевания обрывается. Отмечается
только напряжение брюшной стенки на
ограниченном участке и болезненность.

  1. Помимо
    возобновления заболевания (прободение),
    возможно образование гнойника в области
    прикрытой перфорации, который может
    привести к разлитому перитониту.
  2. Диагностика
    перфоративной язвы желудка и
    двенадцатиперстной кишки
  3. • Анамнез
    заболевания (язвенный).
  4. • Клиника.
  5. • Обзорная
    рентгеноскопия или рентгенография
    брюшной полости в вертикальном положении
    пациента или в положении на левом боку
    (латерография).
  6. • Рентгенологическое
    исследование у 70 % больных обнаруживает
    присутствие свободного газа в брюшной
    полости, под правым куполом диафрагмы.

• Пневмогастрография
или введение контрастного вещества
через зонд в желудок, после чего
выполняется обзорная рентгенография
брюшной полости. Выявление на рентгенограмме
газа под диафрагмой или контрастного
вещества в свободной брюшной полости
указывает на перфорацию язвы.

• Фиброгастродуоденоскопия.
При прикрытых перфорациях внутрижелудочное
нагнетание воздуха во время
фиброгастродуоденоскопии способно
спровоцировать появление воздуха под
диафрагмой, а также способствовать
выявлению язвы. Во время исследования
возможно появление сильных болей в
животе при нагнетании воздуха, это тоже
диагностический симптом.

  • • Лапароцентез
    по методике шарящего катетера для
    выявления перитонита, выпота в брюшной
    полости.
  • • Проведение
    диагностической пробы Неймарка (2—3 мл
    экссудата из брюшной полости и 4—5 капель
    10%-ной йодной настойки).
  • • Если
    в жидкости имеется примесь желудочного
    содержимого, то под воздействием йодной
    настойки она приобретает темное
    грязно-синее окрашивание (из-за остатка
    крахмала).
  • • Лапараскопия,
    которая позволяет обнаружить признаки
    перитонита
  • • Из
    дополнительных методов исследования
    для исключения заболеваний сердца
    произвести ЭКГ, осмотр терапевтом.
  • Лечение
    перфоративной язвы желудка и
    двенадцатиперстной кишки
  • Методом
    лечения больных с прободными
    гастродуоденальными язвами является
    хирургический.
  • Целью
    оперативного вмешательства является
    прекращение сообщения полости желудка
    с брюшной полостью и санация последней.

В
мировой литературе описано около 40
способов и их модификаций лечения
прободных язв желудка и двенадцатиперстной
кишки. Однако к хирургическому лечению
следует подходить дифференцированно,
то есть к дуоденальной язве один подход,
к желудочной — другой.

Важная
роль отводится промежутку времени с
момента перфорации до начала выполнения
хирургического вмешательства. Возраст
пациента и его состояние также играют
определенную роль в выборе метода
операции.

  1. На
    определение степени операционного
    риска у больного способна влиять
    сопутствующая соматическая патология
    и степень ее выраженности; профессиональная
    подготовка хирурга.
  2. В
    ходе проведения операции большое
    значение придается тяжести и
    распространенности перитонита.
  3. При
    прободных язвах используются 3 вида
    операций:
  4. • резекция
    язвы;
  5. • резекция
    желудка;
  6. • органосохраняющие
    операции в сочетании с ваготомией.
  7.  Показания
    к ушиванию язвы
  8. • Лица
    молодого возраста со «свежей» язвой
    без морфологических признаков хронического
    и язвенного стеноза.
  9. • При
    распространенных формах перитонита.
  10. • При
    высокой степени операционного риска
    (преклонный возраст, тяжелая сопутствующая
    патология).
  11. • Более
    6 ч с момента перфорации.
  12. В
    связи с тем, что после ушивания прободной
    язвы более чем у половины больных
    наблюдается прогрессирование язвенной
    болезни, отмечается значительное
    количество осложнений, предпочтительнее
    операции радикального характера
    (антрумэктомия, или иссечение язвенного
    дефекта с пилоропластикой и ваготомией).
  13.  Показания
    к резекции желудка при перфоративной
    язв
  14. • Срок
    с момента перфорации не более 6 ч.
  15. • Наличие
    в анамнезе длительного язвенного
    процесса.
  16. • Отсутствие
    тяжелой сопутствующей патологии.
  17. • Подозрение
    на малигнизацию, стеноз, кровотечение,
    пенетрацию.
  18. Показания
    к органосохраняющим операциям
  19. • Молодой
    возраст.
  20. • Отсутствие
    распространенности перитонита.
  21. • Сочетание
    перфорации и кровотечения.
  22. • Перфорация
    передней стенки пилородуоденального
    канала при отсутствии большого язвенного
    инфильтрата, переходящего на окружающие
    органы.
  23. Ваготомия
    с иссечением язвы и пилоропластикалоропластика
  24. • При
    язве двенадцатиперстной кишки (передняя
    стенка) или пилорического отдела, не
    сопровождаемой большим инфильтратом,
    рубцовой деформацией.
  25. • При
    сочетании перфорации и кровотечения,
    стенозе, пенетрации.
  26. Дренирующие
    операции: пиропластика;
    гастродуодепиропластиканостомия;
    гастродуоденостомиягастроеюностомия.

Источник: https://studfile.net/preview/534337/

Ссылка на основную публикацию