Туберкулёз органов мочеполовой системы

Оглавление:

Блокнот фтизиатра – туберкулез

Туберкулез органов мочевой системы

А.Г. Хоменко

Туберкулез органов мочевой системы — одно из наиболее распространенных урологических заболеваний, уступающее по частоте лишь неспецифическим воспалительным процессам, мочекаменной болезни и новообразованиям.

В структуре заболеваемости и болезненности данная патология в сочетании с туберкулезом половых органов (урогенитальный туберкулез) занимает первое место среди локализаций внелегочного туберкулеза, составляя 30—43% [Мочалова Т. П. и др., 1973; Камышан И. С., Погребинский В. М., 1987], в структуре инвалидности — второе место после костно-суставного туберкулеза.

Одну треть всех нефрэктомий выполняют по поводу туберкулеза; хирургическая активность при туберкулезе мочевых органов вследствие поздней диагностики составляет 60—80% [Шабад А. Л., 1978; Мочалова Т. П., Волович Л. Я., 1983].

Основные причины поздней диагностики туберкулеза мочевых органов — отсутствие настороженности, незнание особенностей его клинического течения и в связи с этим неправильная интерпретация как клинических симптомов, так и результатов лабораторных, рентгенологических и других исследований.

До настоящего времени не существует общепринятой клинической классификации туберкулеза мочевой (мочеполовой) системы. Однако большинство клиницистов при формулировке диагноза учитывают стадию (степень рентгенологической деструкции), фазу, распространенность и активность специфического процесса, бациллярность.

К ранним стадиям относят субклинический (инфильтративный, туберкулез почечной паренхимы) и начальный деструктивный (папиллит, небольшие одиночные каверны) нефротуберкулез, к поздним — кавернозный нефротуберкулез, пионефроз.

Этиология, патогенез, патологическая анатомия. Заболевание вызывается микобактериями туберкулеза. Из всех мочевых органов в первую очередь поражаются почки. Гематогенный путь инфицирования (при первичной либо вторичной гематогенной диссеминации) признан основным.

Нарушение равновесия в системе взаимоотношений макроорганизм—возбудитель играет важную роль в развитии заболевания. Этому способствуют факторы риска: общие — переохлаждение, голодание, профессиональные вредности, респираторная инфекция, эндокринные заболевания, местные — травматические повреждения органов забрюшинного пространства, сопутствующие урологические заболевания [Камышан И. С., Погребинский В. М., 1987].

Развитие специфического процесса проходит все этапы морфологической эволюции — от гематогенных очагов, окруженных элементами туберкулезной гранулемы с казеозным некрозом в центре, сливающихся в ограниченные инфильтраты (казеомы), локализующиеся главным образом в корковом веществе, до полного разрушения почки и мочевых путей.

Возможны различные сочетания экссудативных, альтернативных и продуктивных изменений в тканях этих органов. Важным этапом в развитии специфического поражения почки, во многом определяющим его прогноз, является переход туберкулезного процесса на мочевые пути.

Первоначально возникает инфильтрация в подслизистом слое лоханки и мочеточника, затем на слизистой оболочке туберкулезные бугорки изъязвляются и рубцуются. Туберкулез мочевого пузыря всегда является вторичным по отношению к поражению почки и мочеточника; изменения слизистой оболочки мочевого пузыря аналогичны описанным выше.

Репаративные процессы несовершенны, рубцевание специфических туберкулезных очагов приводит к тяжелым посттуберкулезным изменениям в мочевой системе — уретерогидронефротической трансформации и прогрессированию неспецифического воспалительного процесса с выраженным нарушением (либо потерей) функции почки.

Клиническая картина. Отсутствие патогномоничных симптомов туберкулеза мочевых органов и сходство его со многими урологическими заболеваниями — характерная особенность данной патологии. Изменчивость и непостоянство отдельных симптомов затрудняют диагностику.

Клинические проявления туберкулеза мочевой системы во многом зависят от глубины и распространенности патоморфологических изменений в ее органах, а также от ранее проведенного лечения препаратами широкого спектра действия.

При субклинических формах отмечаются явления интоксикации (субфебрильная температура тела, общая слабость, недомогание и т. п.), умеренные боли в поясничной области, отсутствие изменений в моче и отклонений на урограмме.

Объективным подтверждением наличия интоксикационного синдрома и данной формы нефротуберкулеза является бациллурия. Начальная минимальная деструкция (не всегда улавливаемая рентгенологически) клинически проявляется гематурией, первоисточником которой является почка; гематурия может быть значительно выраженной, безболезненной, внезапно появляться и исчезать. Она чаще встречается при папиллитах, чем при кавернозных формах нефротуберкулеза [Шабад A. Л., 1978 ]. В клинической практике таких больных наблюдают по поводу так называемой эссенциальной гематурии.

Лейкоцитурия (пиурия) при туберкулезе мочевой системы может быть ранним и поздним проявлением заболевания, ее интенсивность (выраженность) зависит от величины и локализации очага воспаления, его сообщения с чашечно-лоханочной системой; при «выключении» очага исчезает лейкоцитурия («ложный» нормальный анализ мочи).

О вовлечении в специфический процесс мочевых путей свидетельствуют приступы почечной колики (нарушение уродинамики) и дизурия (учащенное болезненное мочеиспускание, императивные позывы, недержание мочи и т. п.). Таким больным, у которых уже имеется запущенный туберкулез мочевой системы, обычно устанавливают диагноз мочекислого диатеза (мочекаменная болезнь), цистита. Неудивительно, что в последующем они составляют тяжелый контингент фтизиоурологических больных (двусторонний кавернозный нефротуберкулез, микроцистис, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и т. п.).

Благодаря применению антибиотиков и химиопрепаратов широкого спектра действия изменились патоморфоз [Струков А. И., Соловьева И. П., 1986] и соответственно клиническая картина заболевания: участились приступы почечной колики (в связи с преобладанием фибропластических процессов), изменился характер дизурии, она стала менее мучительной, а интервалы между актами мочеиспускания доходят до 1,5—3 ч (вследствие более позднего формирования истинно малого мочевого пузыря). При переходе процесса на паранефральную клетчатку возникает паранефрит и образуется свищ в поясничной области.

Особенности клинического течения туберкулеза мочевой системы у детей обусловлены частым сочетанием его с легочным и внелегочным туберкулезом других локализаций у лиц пожилого возраста — наличием тяжелых сопутствующих соматических заболеваний.

К осложнениям туберкулеза мочевой системы относят неспецифический воспалительный процесс, ретенционные изменения, реже нефролитиаз, являющиеся причиной нефрогенной гипертензии и хронической почечной недостаточности с соответствующей клинической симптоматикой (головная боль, головокружение, повышение температуры тела, интоксикационный синдром и т. п.) и приводящие к инвалидизации больных.

Диагностика, дифференциальная диагностика. При диагностике туберкулеза мочевой системы учитывают данные анамнеза (туберкулезного, урологического, соматического) и особенности клинического течения в сопоставлении с результатами комплексного обследования. В диагностике туберкулеза мочевой системы применяют различные методы исследования.

Лабораторные методы. Исследование мочи: общий анализ (протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия и т. п.); трехстаканная проба, которую проводят с целью выявления источника лейкоцитурии (мочевые, половые органы); при нормальном общем анализе мочи — проба Нечипоренко (на скрытую лейкоцитурию); посев мочи на вторичную флору с определением чувствительности к антибиотикам; бактериоскопическое и бактериологическое исследования мочи.

Исследование крови: клинический анализ (лейкоцитоз, увеличение СОЭ, лимфоцитоз и т. п.); биохимические исследования — протеинограмма (диспротеинемия с увеличением содержания глобулинов, особенно «α- и γ-фракций), сиаловая кислота, гаптоглобин, церулоплазмин, С-реактивный белок (повышение их показателей и появление С-реактивного белка); иммунологические — ППН; реакция непрямой гемагглютинации (РИГА), реакция связывания комплемента (РСК), РПК (повышение титра противотуберкулезных антител); функциональные исследования — проба Зимницкого, проба Реберга с определением клубочковой фильтрации (ее снижение) и содержания креатинина в сыворотке крови (увеличение при почечной недостаточности).

Наиболее информативны результаты лабораторных исследований при проведении провокационного теста: определение показателей до и после введения туберкулина под кожу.

Инструментальные методы исследования (цистоскопия, хромоцистоскопия, катетеризация мочеточников, эндовезикальная биопсия) позволяют выявить уменьшение емкости мочевого пузыря, специфические изменения слизистой оболочки — туберкулезные бугорки, язвы, гиперпластические разрастания, буллезный отек, деформацию и зияние устьев мочеточников, проходимость мочеточников и осуществить забор мочи для исследований и определения раздельной функции почек.

Бактериологическое исследование гнойного отделяемого, послеоперационного, резекционного, биопсийного материала с одновременным проведением патоморфологических исследований имеют большое значение в диагностике туберкулеза мочевой системы.

Рентгенологические методы исследования: флюорография (рентгенография) легких, обзорная и внутривенная урография в различных модификациях, томография почек, ретроградная пиелография, цистография, уретроцистопростатография, ангиография и др.

Обзорный снимок мочевых путей позволяет обнаружить обызвествления в органах мочеполовой и других систем, изменения опорно-двигательного аппарата (туберкулезный спондилит, метастазы при раке почки и т. п.), определить контуры и размеры почек (увеличение или уменьшение, выбухания, втяжения).

По внутривенной урограмме оцениваются функциональное состояние почек и анатомические особенности чашечно-лоханочной системы, мочеточников, мочевого пузыря; урография — основной рентгенологический метод исследования.

Соответственно форме и стадии нефротуберкулеза могут быть выявлены: при субклиническом нефротуберкулезе — слабое контрастирование чашечно-лоханочной системы, хаотичное расположение чашечек, их деформация, при папиллите («начальном» деструктивном нефротуберкулезе) — неровность, стушеванность, нечеткость контуров чашечки ввиду наличия признака деструкции, при кавернозном туберкулезе — наличие полостей как в корковом, так и в мозговом слое с неровными, фестончатыми краями; при туберкулезном пионефрозе — изображение увеличенной почки с выбухающими неровными контурами, наличием больших полостей распада, нередко сливающихся между собой, резким снижением либо потерей функции (выключение — аутонефрэктомия); при нефросклерозе (вторично-сморщенная почка) — почка небольших размеров.

Начальный признак специфического поражения мочевых путей — расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточника (снижение их сократительной способности в результате токсического воздействия, изменения функционального характера).

Во всех случаях «неясной» уретерогидронефротической трансформации врач должен предположить наличие туберкулеза мочевой системы. В дальнейшем обнаруживают различные деформации чашечно-лоханочной системы (с уменьшением ее емкости) с явлениями гидрокаликоза; сужения мочеточника с расширением его выше стеноза; натянутость, четкообразную форму мочеточника; симптом подтянутости стенки мочевого пузыря; уменьшение емкости и различные деформации его контуров вплоть до появления двойного контура — симптома «песочных часов».

При восходящей или микционной цистографии, уретроцистопростатографии выявляют пузырно-мочеточниковый рефлюкс, а при последней — сужения уретры и затекание контрастного вещества в полости предстательной железы. Томографию почек применяют для уточнения контуров почки.

Ретроградную пиелографию выполняют при неинформативности внутривенной урографии и для выяснения характера выключения туберкулезного очага (сопоставление пиело- и урографических данных). Ангиография позволяет получить представление об ангиоархитектонике пораженной почки, что важно при определении хирургической тактики.

Радиоизотопные методы исследования (ренография, сканирование, сцинтиграфия почек) — вспомогательные, они позволяют оценить функциональную способность почек и анатомические нарушения в мочевой системе. Применение в последнее время урокимографии, урокинематографии, электронно-оптического преобразователя ООП) позволило точнее определить и оценить уродинамику, а использование эхографии, компьютерной томографии — объем и характер полостных образований в почечной паренхиме.

Туберкулез мочевой системы чаще дифференцируют от ее неспецифических воспалительных заболеваний (пиелонефрит, цистит и др.) и новообразований. Особенности клинического течения современного уротуберкулеза, характерные специфические изменения мужских половых органов, рентгенологические изменения, неэффективность ранее проводимой терапии, динамический фактор, результаты комплексного обследования, а главное — положительные результаты бактериологического исследования мочи на ВК позволяют правильно провести дифференциальную диагностику.

При онкологической настороженности, помимо указанных выше методов, важную роль играют ангиография, биопсия и определение атипических клеток в моче, в трудных случаях выполняют диагностическую операцию.

Лечение. Больным проводят комплексную патогенетически обусловленную адекватную терапию с применением препаратов специфического, неспецифического, рассасывающего, стимулирующего и общеукрепляющего действия.

Консервативную терапию как самостоятельный метод используют в ранних стадиях нефротуберкулеза. При кавернозных формах, особенно осложненных поражением мочевых путей, основным методом является хирургический; специфическую химиотерапию проводят в до- и послеоперационном периодах (с учетом функциональной способности почек или почки).

При нефротуберкулезе используют следующие виды операций:

  • органоуносящие — нефрэктомия, нефруретерэктомия;
  • органосохраняющие — кавернотомия, кавернэктомия, резекция почки;
  • реконструктивно-восстановительные — уретероцистонеоанастомоз прямой и непрямой (Боари, Демель), уретеропиелоанастомоз, уретерокаликоанастомоз;
  • пластические (кишечная пластика) — уретероилеоцистопластика, сигмо(илео)цистопластика;
  • паллиативные — нефропиелостомия, уретерокутанеостомия.

Санаторно-курортное лечение проводят в специализированных санаториях с целью продолжения основного курса и проведения терапии, закрепляющей результаты консервативного и хирургического лечения.

Прогноз. Прогноз зависит от стадии заболевания и распространенности поражения органов мочевой системы. В ранних стадиях нефротуберкулеза удается добиться выздоровления почти всех больных. При выраженных деструктивных формах нефротуберкулеза, особенно осложненных поражением мочевых путей, несмотря на выполнение оперативных вмешательств (нередко повторных), более 30% больных остаются стойкими инвалидами.

Профилактика. Профилактика заключается в активном выявлении больных уротуберкулезом в группах повышенного риска. К ним относятся больные с хроническими воспалительными заболеваниями мочевых путей (хронический пиелонефрит, хронический цистит), мочекаменной болезнью; общеинтоксикационным синдромом, пояснично-крестцовым радикулитом неясной этиологии; лица, у которых отмечаются приступы почечной колики, гематурия, гипертензия; работники животноводческих ферм, неблагополучных по туберкулезу крупного рогатого скота.

Особое внимание должно быть уделено пациентам, состоящим на учете в противотуберкулезных диспансерах в связи с туберкулезом различных локализаций; лицам, находящимся в контакте с бациллярными больными, а также пациентам, перенесшим ранее туберкулез различных органов или систем при наличии у них жалоб на заболевания органов мочевой системы или патологические изменения осадка мочи.

Эффективность этой работы зависит от тесной связи фтизиоуролога противотуберкулезного диспансера с врачами общей леченой сети и фтизиатрами. Раннее выявление заболевания предусматривает выполнение у данного контингента минимального обследования с обязательным проведением бактериоскопических и бактериологических исследований мочи на ВК, при подозрении на наличие туберкулеза проводят детальное обследование в специализированном стационаре.

Туберкулез мочеполовой системы (нефротуберкулез)

Туберкулез мочеполовой системы – это специфическое воспалительное заболевание мочеполовых органов, которое вызывается микобактерией туберкулеза. Наиболее часто при данном заболевании поражаются почки, хотя возможна локализация инфекционного процесса в мочевом пузыре или мочеточниках.

Причины туберкулеза мочеполовых органов

Возбудителем туберкулеза является микобактерия, которая впервые была выявлена Робертом Кохом еще в 1882 году. На сегодняшний день известно уже более семидесяти разных видов микобактерий туберкулеза, хотя органы мочеполовой системы поражает только бычий и человеческий штаммы.

Как известно, практически все население земного шара является носителям данного возбудителя, а болезнью страдает только незначительная часть человечества. Прежде всего, это зависит от количества бактерий в организме человека и состояния иммунной системы, которая не дает возможности этим бактериям размножаться. Наиболее подвержены риску заражения туберкулезом мочеполовой системы те пациенты, которые имеют в анамнезе хронические воспалительные заболевания данных органов и постоянно контактируют с больными туберкулезом.

Туберкулез мочеполовой системы может возникать при прямом проникновении возбудителя или при занесении его из другого больного органа, чаще всего, легких. В большинстве случаев это происходит с током крови. Такой вариант туберкулеза мочеполовой системы именуется вторичным.

Симптомы туберкулеза мочеполовой системы

Симптомы данного заболевания, в большей мере зависят от того, какой орган мочеполовой системы поражен. К примеру, при туберкулезе почки присутствуют как местные, так и общие симптомы. Больные жалуются на ухудшение общего состояния, утомляемость, повышенное потоотделение, нарушение сна и одышку. Также их беспокоят тупые боли в поясничной области, которые развиваются вследствие растяжения капсулы почки. Вместе с этим присутствует и нарушение мочеиспускания в виде его задержки или наоборот учащения. Также пациенты могут отмечать боль или дискомфорт при мочеиспускании.

При поражении туберкулезным процессом мочевого пузыря основным симптомом является учащение актов мочеиспускания. Кроме этого, из-за изъязвления слизистой оболочки мочевого пузыря, может отмечаться болезненность в конце акта мочеиспускания и выделение незначительного количества крови с мочой.
Другой симптом, который возникает из-за поражения почки туберкулезом, это повышение артериального давления. Оно имеет такой же характер, как и при других патологиях почек – вследствие повышенного выделения ренина, развивается спазм артерий, что и приводит к повышению артериального давления.

Если у больного отмечаются подобные симптомы, он должен направиться на консультацию к урологу, чтобы тот подтвердил урологическую патологию или отправил больного на консультацию к фтизиатру.

Почка при туберкулезе

Диагностика туберкулеза мочеполовой системы

При проведении общеклинических исследований в анализе мочи удается выявить большое количество лейкоцитов, повышенное содержание эритроцитов и белка, а также высокий титр бактерий. После проведения бактериоскопического исследования мочи больного, в большинстве случаев, удается выявить наличие микобактерий туберкулеза, которые имеют вид красных палочек на голубом фоне.

Микроскопическое исследование хорошо тем, что оно дает оперативные результаты. Единственным его минусом является то, что при незначительном количестве бактерий в моче, под микроскопом их увидеть нельзя. В такой ситуации используется бактериологический метод, в ходе которого мочу больного высевают на питательную среду Штейна-Левенталя, где через две недели образуются колонии микроорганизмов. Этот метод дает стопроцентный результат даже при небольшом бактериальном числе. Минусом методики остается то, что для подтверждения диагноза приходится ждать 14 дней.

Поскольку нефротуберкулез часто становится осложнением легочной формы заболевания, то больным обязательно необходимо проводить рентгенологическое исследование органов грудной клетки. При положительном результате на рентгене отмечаются поля затемнения, которые и являются непосредственными признаками туберкулеза.

Кроме подтверждения диагноза, больному необходимо определить анатомическое и функциональное состояние почек. Это можно сделать с помощью ультразвукового исследования органов забрюшинного пространства и экскреторной урографии. Результаты данных методов полностью зависят от стадии заболевания. Если на начальных этапах может не быть вообще никаких изменений, то в поздние стадии отмечаются как структурные изменения, так и нарушения выделения мочи одной или двумя почками.

Экскреторная урография при туберкулезе почек

Многие родители отказываются от проведения их детям рентгенологического исследования органов грудной клетки, мотивируя это высокой дозой ионизирующего излучения. В такой ситуации ребенку проводится классическая туберкулиновая проба Манту. Результат пробы считается положительным, если папула, возникшая на третий день после инъекции, превышает десять миллиметров в диаметре. В свою очередь, проба до 3 мм считается отрицательной, а в границе от 3 до 10 – сомнительной, подлежащей повторному проведению.

Есть и другие методы диагностики туберкулезного процесса мочеполовой системы, типа восходящей цистографии, радиоизотопной ренографии, ретроградной пиелографии, а также КТ и МРТ. Но они, в силу своей непрактичности и высокой стоимости, не нашли широкого применения при диагностике туберкулезного процесса мочеполовой системы.

Лечение нефротуберкулеза

В зависимости от клинического течения и морфологического состояния почек, нефротуберкулез подразделяется на четыре стадии. При первых двух применяется консервативная терапия, а при двух остальных – оперативное лечение. В качестве консервативной терапии используется классическая комбинация химиотерапевтических и антибактериальных препаратов: изониазид, этамбутол, рифампицин и стрептомицин. Все эти препараты применяются один раз в день утром под контролем медицинского персонала на протяжении 6-9 месяцев. Эти препараты закупаются по государственной программе и доставляются непосредственно в противотуберкулезные лечебные учреждения.

Поскольку больные с нефротуберкулезом длительное время находятся на мощном антибактериальном лечении, они нуждаются в применении симптоматических препаратов для улучшения функционального состояния печени и кишечника. С этой целью им назначаются такие гепатопротекторы, как Карсил и такие пробиотики, как Лациум. К сожалению, с данные лекарственные средства не входят в государственную программу по лечению туберкулеза, и их больные вынуждены покупать самостоятельно.

Оперативное лечение туберкулеза мочеполовой системы носит радикальный характер. К примеру, при третьей или четвертой стадии нефротуберкулеза больные нуждаются в удалении всей почки. Правда, в туберкулезной хирургии есть правило, согласно которому скальпель не должен распространять по ране микобактерию. Именно поэтому, операция проводится в «холодный» период заболевания, после годичного курса антибактериальной терапии.

Особенности питания и образ жизни

Туберкулезные больные, как правило, являются астеничными. Они нуждаются в питании продуктами повышенной калорийности. Правда, при нефротуберкулезе, от отличие от данного заболевания других локализаций, необходимо учитывать функциональное состояние почки. Поэтому, из рациона исключаются все жареные, копченые, кислые и соленые блюда. Пациентам запрещается употребление алкогольных напитков, крепкого кофе и чая.

Рацион таких больных должен состоять из высококалорийного отварного мяса, белого хлеба, картофеля, разных каш и сладостей. В качестве питья назначается клюквенный морс, который оказывает очень хороший эффект на функцию почек.

Реабилитация после болезни

Поскольку туберкулез, независимо от его локализации, является неизлечимым заболеванием, больные нуждаются в пожизненной реабилитации. С этой целью при морских побережьях построены даже круглогодичные санатории, где созданы специальные условия для лечения и профилактики различных форм туберкулезной инфекции.

При отсутствии возможности посещать подобные курорты, больным рекомендуются периодические курсы физиотерапевтического лечения. С этой целью применяется специальное термическое облучение поясничной области для создания условий, неблагоприятных для жизни и размножения микобактерии.

Как уже было сказано, больные с туберкулезом мочеполовой системы проходят длительные курсы антибактериального и химиотерапевтического лечения, в результате которого страдает нормальная микрофлора желудочно-кишечного тракта. Для ее восстановления можно принимать названные ранее препараты или употреблять в пищу продукты, содержащие кисломолочные бактерии (кефир, ряженка, закваска).

Осложнения туберкулеза мочеполовой системы

Саамы грозным осложнением данного заболевания является развитие хронической почечной недостаточности, которая в скором времени нуждается в постоянной поддержке аппаратом гемодиализа. Чтобы такого не произошло, необходимо своевременно начинать лечебные мероприятия.

Другим осложнением, которое, в отличие от первого, развивается в результате положительного исхода лечения, является рубцевание почки. Оно просто приводит к снижению функциональной способности органа и повышенной нагрузку на вторую почку. Также при данном осложнении может наступать склероз почечной артерии, который сопровождается повышением артериального давления.

Кроме этого, туберкулез почек является хорошей основой для присоединения вторичной инфекции или образования камней в просвете почечной лоханки.

Профилактика туберкулеза мочеполовой системы

Чтобы уберечь себя от развития туберкулезного процесса, необходимо избегать контактов с инфекционными больными. Если от этого избавится невозможно, к примеру, в силу профессиональных факторов, то необходимо использовать средства индивидуальной защиты, например, марлевые маски.

Вторым направлением в профилактике туберкулезной инфекции является ведение нормального образа жизни, отсутствие курения и злоупотребления алкоголем. Немаловажное значения в профилактике туберкулеза имеет нормальное питание и удовлетворительные материально-бытовые условия.

Как проявляется туберкулёз мочеполовой системы: общие признаки и особенности

Урогенитальный туберкулез – тип туберкулеза, который охватывает мочеполовые пути. Он распространен в равной мере и у мужчин, и у женщин. При поражении мочевыводящей системы пациент может долго не замечать проблему или списывать ее на сторонние заболевания.

По данным ВОЗ, у 30 или 40 процентов инфицированных болезнью выражен именно туберкулез мочеполовых органов. Возбудитель при урогенитальном типе не отличается, но главной особенностью остается локализация недуга в мочеполовой системе.

Особенности развития

Туберкулёз общей мочеполовой системы вызывается палочкой Коха. Это бактерия, которая легко выживает в любой среде. В почве она может беспрепятственно жить до полугода, а если условия благоприятствуют (наблюдается повышенная влажность и температура около 20 градусов Цельсия), то и дольше – до 7 лет.

В связи с этим бактерия легко распространяется и передается даже без участия человека, при помощи мочевых и фекальных выделений животных.

Основная причина развития туберкулеза мочеполовой системы – это поражение легких. Палочка через кровь проникает в соседние легким органы: почки, а оттуда – в мочеточник и в редких случаях в уретру или в район матки.

Чаще всего поражение начинается именно с почек, которые постепенно отказывают и начинают распространять палочку по всему организму.

На поздних стадиях поражения почек и мочеточника мочеполовой (урогенитальный) туберкулез переходит в следующие осложнения:

  • пиелонефрит; некроз почек;
  • рубцевание почечных тканей и мочеточника;
  • рубцевание матки у женщин;
  • прекращение функций мочеполовой системы.

Симптоматика недуга

Туберкулёз всей мочеполовой системы проявляет себя не сразу и у женщин, и у мужчин. Болезнь развивается в течение длительного периода: палочка проникает в мочеточник, уретру, половые железы. За это время пациент может ощутить лишь слабые боли, заметить красную примесь в моче. Это кровь, которая образуется в мочеполовой системе в связи с некротическими процессами.

Дальнейшие преобразования, а с ними и новые признаки, появляются при более серьезных стадиях недуга. Через несколько месяцев после заражения палочка серьезно поражает мочевой пузырь. Из-за этого появляются сильные опоясывающие боли в районе поясницы. Ощущение могут давать и пораженные той же бактерией почки.

В связи с проникновением палочки мочевой пузырь постепенно скукоживается. Уменьшение в размерах вызывает частые позывы к мочеиспусканию. Частота походов в туалет увеличивается в 2-3 раза, как при беременности. Возникают боли и жжение при мочеиспускании, иногда при половых контактах.

Туберкулез общей мочевыделительной системы также дает о себе знать пульсирующими болями в районе почек. Еще один побочный эффект на фоне некроза почки — общая интоксикация организма. Пациент испытывает головные боли, тошноту и слабость, страдает от рвоты и ощущения тяжести не периодически, а на постоянной основе.

В особо запущенных случаях возможны самопроизвольное мочеиспускание и ограничение активности из-за болей.

Пациент старается меньше передвигаться и наклоняться в связи с постоянным неприятным ощущением в пояснице. Симптомы могут привести к полному ограничению движений, половой дисфункции у женщин.

Чаще всего симптомы ограничиваются только примесью крови в моче. Остальные симптомы характерны для людей со слабым иммунитетом, которые были инфицированы долгое время и подверглись поражению палочкой второй стадии.

Способы заражения

Заразиться туберкулезом можно несколькими способами. Вызывает туберкулёз всей мочеполовой системы не только контакт с зараженным, но и прикосновение к предметам его гигиены, половой контакт.

Медики выделяют следующие пути передачи заболевания:

  1. Контактно-бытовой. Используя немытую посуду зараженного, средства его гигиены, человек может перенести палочку в собственный организм.
  2. Фекально-оральный. Так как палочка может около полугода находиться и в почве, то человек не является единственным «домом» для бактерии. Она может проживать и, главное, переноситься и в условиях, отдаленных от человека. Так, случайно употребив вместе с червяком в пищу палочку Коха, птица способна перенести эту бактерию. Если ее фекалии окажутся в местах общественного питания (на уличных столах), это грозит заражением
  3. Половой. Люди, инфицированные половым видом туберкулеза, могут передать туберкулёз общей мочеполовой системы при половом контакте.
  4. Воздушно-капельный. Кашель инфицированного человека способен выплеснуть наружу слюну или выделения слизистой легких с элементами палочки Коха.

Более подвержены заболеванию те, кто постоянно находится в условиях сельскохозяйственной деятельности, контактирует с животными. Работники туберкулезного диспансеров и родственники инфицированных также находятся в зоне риска.

Чтобы обезопасить себя от бактерии, необходимо постоянно соблюдать правила гигиены и безопасности полового контакта.

Способы диагностики

Основной методикой вычисления проблемы является бактериологический анализ. Для него необходима моча, которая во время анализа будет направлена на посев.

Принцип посева — это рассмотрение колоний бактерий, которые должны вырасти из жидкости в течение 4-7 дней. Чтобы ускорить их развитие, в мочу добавляются специальные пробиотики. Они позволяют бактериям развиваться в течение короткого периода времени и проявлять себя активнее.

В результате бактериологического посева выявляются вариации бактерий, которые содержатся в моче. Если среди них находится палочка Коха, то ставится диагноз – туберкулёз общей мочеполовой системы.

Диагностика проводится и другими путями. На основании признаков болезни также может делаться предварительный диагноз, действующий на то время, пока осуществляется анализ.

Предварительный диагноз не является конечным заключением врача и не достаточен для назначения полноценного лечения. Он предназначен лишь для подготовки пациента к вероятному положительному результату анализа.

Способы терапии

Основной метод восстановления при обнаружении мочеполового туберкулеза – прием специализированных препаратов. Противотуберкулезные таблетки назначают одновременно с курсом антибиотиков.

Если первые принимаются непрерывно на протяжении 9-12 месяцев, то антибиотики периодически откладываются. Они сильно подтачивают бактериологическое разнообразие кишечника, в котором можно найти и положительные бактерии.

Поэтому между курсами приема антибиотиков дополнительно назначают препараты для восстановления микрофлоры.

Дополнительно, по желанию врача и в зависимости от состояния пациента, назначаются симптоматические препараты. Эти местные медикаменты снимают такие симптомы, как боли или головокружение, помогают справиться с признаками интоксикации. Они необходимы для облегчения жизни пациента на время лечения.

При необходимости в организм вводится катетер. Он может понадобиться, если мочеточник начал рубцеваться. Если не использовать катетер, то мочеточник зарастает и человек потеряет основную функцию выделительной системы.

Если терапия началась слишком поздно, может потребоваться хирургическое вмешательство. Например, при поражении почек вероятно удаление некротических тканей и каверн.

В качестве побочного эффекта заражения палочкой Коха может выступать образования камней в почках; эти отложения также требуют хирургического удаления.

Прогнозы терапии

Лечение не всегда дает стопроцентный результат. После завершения курса терапии пациент обязательно остается на учете у лечащего врача или в туберкулезном диспансере по месту жительства. Ежегодно необходимы реакции Манту и профилактический осмотр.

Профилактическое наблюдение длится минимум три года с момента окончания курса таблеток, после этого пациент считается излечившимся.

Не во всех случаях удается полностью устранить последствия заболевания. Если человек обратился к специалисту еще при первых признаках болезни, то бактерия легко выводится из организма при помощи медикаментов.

Побочных эффектов или проблем со здоровьем по окончанию лечения не остается. Однако если с терапией затянули, то потребуются более серьезные терапевтические меры, и пациент навсегда останется с некоторыми осложнениями.

Одним из таких осложнений является почечная недостаточность. Она может возникнуть на фоне некроза почки. Еще одно неприятное последствие – это уменьшение мочевого пузыря.

Если не провести операцию по его увеличению, то человек будет вынужден часто посещать туалет и бороться с некоторыми проблемами при мочеиспускании.

Ряду пациентов не удается излечиться. Такие люди преимущественно остаются в туберкулезном диспансере. У них есть шанс и остаться дома, но только при серьезном ограничении контактов с окружающими. Не зараженные люди не должны приближаться к инфицированному без специальной защиты.

В целом туберкулез основных органов мочеполовой системы кратко характеризуется как болезнь средней степени сложности. При своевременном лечении проблему бактерий можно решить в течение года и вместе с тем устранить все неприятные побочные эффекты; если же лечение будет откладываться, то возникнуть хронические проблемы со здоровьем.

Профилактика заболевания

Чтобы оградить себя от проявлений болезни, нужно соблюдать элементарную гигиену. Работникам сельскохозяйственных учреждений рекомендуется работать в защитной форме, которая закрывает руки и рот, и не употреблять пищу на территории предприятия.

То же касается и сотрудников туберкулезного диспансера. Требования обосновываются тем, что бактерия легко передается через пищу или по воздуху воздушно-капельным путем.

В качестве профилактики со стороны государства выступают ежегодные реакции Манту и профилактические осмотры. Они помогают выявить зараженных болезнью и оградить их от не зараженных, а также провести необходимые меры лечения.

Но все же профилактика должна начинаться с личной гигиены, не стоит перекладывать всю ответственность на государство.

Учитывая, что недуг может передаться контактным и половым путем, нужно оградить и эту сферу. Девушкам стоит ограничить круг парней, с которыми они вступают в половую связь, и требовать использования надежной защиты; то же самое касается мужской части населения.

Повышение иммунитета слабо поможет против бактерии. У людей с хорошей иммунной защитой разве что медленнее будут развиваться симптомы, но от самого недуга это их не убережет.

Туберкулез мочеполовой системы

Проблема внелёгочного туберкулёза всегда оставалась на «вторых ролях». Периодически (весьма нечасто) издавали монографии, посвященные тому или иному частному вопросу. Однако туберкулез мочеполовой системы многогранный и до сих пор актуальный, в немалой степени из-за сложности диагностики, обусловленной в первую очередь отсутствием патогномоничных симптомов.

Туберкулёз — смертельно опасный враг, и нужно «знать его в лицо», уметь хорошо и вовремя распознавать это коварное заболевание.

Код по МКБ-10

Эпидемиология

В 1960 г. эксперты ВОЗ предполагали полное искоренение туберкулёза в ближайшем будущем, но уже в 1993 г. они были вынуждены провозгласить лозунг «Туберкулёз — глобальная опасность». Вместе с тем, признавая туберкулёз глобальной проблемой и приводя ужасающие факты заболеваемости и смертности (каждые 4 с один человек заболевает туберкулёзом и каждые 10 с — умирает от него; среди женщин в возрасте от 15 до 44 лет туберкулёз служит причиной смерти в 9%, в то время как военные действия уносят жизни женщин лишь в 4%, синдром приобретённого иммунодефицита — в 3% и заболевания сердечно-сосудистой системы — в 3% случаев), ВОЗ считает опасным только туберкулёз лёгких, не уделяя внелёгочным локализациям никакого внимания. Безусловно, туберкулёз органов дыхания более манифестен и опасен для жизни самого пациента и здоровья окружающих. Однако туберкулёз мочеполовой системы, во-первых, существенно снижает качество жизни пациент. Во-вторых, пусть и в меньшей степени, но контагиозен. В последние годы всё чаще диагностируют полиорганный, генерализованный туберкулёз, который требует особого подхода, отличного от стандартного (унифицированного).

78% всех больных туберкулёзом живут в Румынии, странах Балтии, СНГ и России.

Резкий спад заболеваемости был обусловлен введением обязательной вакцинации против туберкулёза детей на 5-7-й день жизни, а также созданием основных противотуберкулёзных препаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид, протионамид, аминосалициловая кислота, этамбутол, стрептомицин).

Заболеваемость туберкулёзом органов дыхания и внелёгочных локализаций существенно различается.

Туберкулёз мочеполовой системы занимает второе место в общей структуре заболеваемости после поражения органов дыхания и является наиболее часто встречающейся формой внелёгочного туберкулёза. В разных странах отмечают примерно одинаковое соотношение: в США в 1999 г. 1460 человек заболели туберкулёзом, из них у 17 (1,2%) был диагностирован уротуберкулёз (Geng E. и др., 2002). В 2006 г. в Сибири и на Дальнем Востоке среди 34 637 заболевших туберкулёзом изолированное поражение мочеполовой системы обнаружено у 313 (0,9%), хотя генерализованные формы встречались во много раз чаще.

Симптомы туберкулеза мочеполовой системы

Туберкулёз мочеполовой системы не имеет характерных клинических симптомов. При поражении паренхимы пациенты, как правило, жалоб не предъявляют. Необходима активная диагностика заболевания: обследование лиц из групп риска, имеющих туберкулёз других локализаций или контактирующих с больными! Прочие формы туберкулёза почек могут протекать бессимптомно, с нечёткими клиническими признаками, или бурно (независимо от степени поражения мочевыводящих путей). Порой папиллит единственной чашечки интенсивностью боли и дизурии, повторной колики и макрогематурии вынуждает пациента рано обратиться к врачу, а иногда двусторонний кавернозный туберкулёз почек манифестирует лишь незначительной болью, с которой пациент мирится годами. При этом заболевание обнаруживают случайно, во время обследования по какому-либо другому поводу.

И для туберкулёзного папиллита, и для кавернозного нефротуберкулёза обычно характерна одна субъективная жалоба: умеренная постоянная тупая ноющая боль в поясничной области. Этот симптом отмечают до 70% пациентов. Остальные клинические симптомы (дизурия, почечная колика) обусловлены развитием осложнений. Выраженная интоксикация и лихорадка характерна для острого течения туберкулёза мочеполовой системы (регистрируют с определённой цикличностью).

Диагностика кавернозного и поликавернозного туберкулёза почек больших трудностей не представляет. Задача врача — распознать нефротуберкулёз в стадии туберкулёза паренхимы или папиллита, когда возможно излечение пациента без больших остаточных изменений.

Симптомы туберкулеза мочеполовой системы в последние годы претерпела некоторые изменения. В семь раз реже регистрируют острое начало заболевания, достоверно чаще больные отмечают тупую постоянную боль в поясничной области и появление крови в моче. По-прежнему при туберкулезе мочеполовой системы возможно отсутствие каких-либо субъективных симптомов.

Классификация туберкулёза мочеполовой системы включает следующие клинические формы:

  • туберкулёз паренхимы почек (I стадия, недеструктивная форма);
  • туберкулёзный папиллит (II стадия, ограниченно-деструктивная форма;.
  • кавернозный нефротуберкулёз (III стадия, деструктивная форма);
  • поликавернозный нефротуберкулёз (IV стадия, распространённо деструктивная форма).

Осложнения туберкулёза мочеполовой системы:

  • туберкулёз мочеточника;
  • туберкулёз мочевого пузыря;
  • туберкулёз мочеиспускательного канала;
  • хроническая почечная недостаточность;
  • свищ поясничной области.

Микобактериурия всегда возникает при туберкулёзе паренхимы почек и возможна при других формах нефротуберкулёза. При выделении микобактерий туберкулёза в диагнозе, помимо его формы, указывают «МБТ+».

Туберкулёз паренхимы почек — минимальная начальная недесгруктивная форма нефротуберкулёза (I стадия), при которой возможно не только клиническое, но и анатомическое излечение. При этом на урограммах строение чашечно-лоханочной системы обычное; деструкция и ретенция отсутствует. В анализах мочи у детей патологических изменений может не быть, хотя у взрослых, как правило, обнаруживают умеренную лейкоцитурию.

Микобактериурия при здоровых почках невозможна — возбудитель туберкулёза не фильтруется через здоровые клубочки, поэтому обнаружение микобактерий туберкулёза в моче всегда считают признаком заболевания. Бактериологическая верификация туберкулёза паренхимы почек обязательна, причём достаточно одного положительного результата посева мочи, но необходимо не менее двух фактов обнаружения микобактерий туберкулёза методом люминесцентной микроскопии. Выделить стороны поражения при туберкулёзе паренхимы невозможно, поэтому это заболевание всегда считают двусторонним. Осложнения развиваются крайне редко. Прогноз благоприятный.

Туберкулёзный папиллит (II стадия, ограниченно деструктивная форма) может быть одно- и двусторонним, единичным и множественным осложняется, как правило, туберкулёзом мочеполовой системы. Микобактериурию удаётся зафиксировать не всегда. Рекомендовано консервативное лечение при неполноценной этиопатогенетической терапии возможно формирование стриктуры мочеточника. требующей оперативной коррекции. Прогноз благоприятный.

Кавернозный нефротуберкулёз может быть одно- и двусторонним: возможна ситуация, когда в одной почке диагностируют туберкулёзный папиллит, а в другой — каверну. Осложнения развиваются более чем у половины больных. Как правило, при кавернозном нефротуберкулёзе назначают оперативное лечение Полного излечения добиться невозможно, но применение методов комплексного этиопатогенетического лечения позволяет в некоторых наблюдениях трансформировать каверну почки в санированную кисту. Обычный исход — формирование постуберкулёзного пиелонефрита.

Поликавернозный туберкулёз почки (IV стадия, распространенно деструктивная форма) предполагает наличие нескольких каверн, что приводит к резкому ухудшению функции органа. Как крайний вариант течения болезни возможен пионефроз с формированием свища. Вместе с тем возможно и самоизлечение, так называемая аутоампутация почки — имбибирование каверн солями кальция и полная облитерация мочеточника. Осложнения развиваются почти всегда, вероятно образование туберкулёзного очага в контрлатеральной почке. Излечения добиваются, как правило, с помощью выполнения органоуносящей операции.

Туберкулёз мочеточника обычно развивается в нижней трети (с вовлечением везикоуретерального соустья). Возможно множественное поражение мочеточника с «четкообразной» деформацией, образование стриктур, что приводит к быстрой гибели почки (даже при ограниченном нефротуберкулёзе).

Туберкулёз мочевого пузыря — одно из самых тяжёлых осложнений нефротуберкулёза, причиняющее пациенту наибольшие страдания, резко снижающее качество его жизни и плохо поддающееся лечению. Специфический процесс распространяется на нижние мочевыводящие пути у 10-45.6% больных с туберкулёзом мочеполовой системы, причём проведение целенаправленных диагностических мероприятий, включающих биопсию стенки мочевого пузыря, повышает частоту обнаружения осложнения до 80%.

Формы туберкулёзного цистита:

  • бугорково-инфильтративная:
  • эрозивно-язвенная;
  • спастический цистит (ложный микроцистис, а по сути — ГМП);
  • истинное сморщивание мочевого пузыря (вплоть до полной облитерации).

Указанные выше формы могут переходить в более тяжёлую последовательно или минуя промежуточную ступень. Если бугорково-инфильтративная и эрозивно-язвенная формы могут быть излечены консервативно, то при истинном сморщивании мочевого пузыря выполняют оперативное вмешательство создание артифициального мочевого пузыря. Спастический микроцистис — пограничное состояние, весьма склонное к трансформации в истинный микроцистис, означающий инвалидизацию пациента.

В начальной стадии туберкулёз мочевого пузыря манифестирует параспецифическими изменениями слизистой оболочки в области устья наиболее поражённой почки. При туберкулёзном цистите ёмкость мочевого пузыря уже на начальной стадии заболевания, как правило, уменьшается. Цистоскопическая картина отличается большим полиморфизмом.

Возможно несколько вариантов развития туберкулёза мочевого пузыря.

  • Вариант А — продуктивное воспаление с латентной клинической картиной. В начальной стадии на поверхности слизистой оболочки визуализируют просовидные высыпания (бугорки). Их локализация может быть различной, но чаще высыпания обнаруживают на задней или боковой, противоположной устью наиболее поражённой почки, стенке. Высыпания крайне не стойки, поэтому биопсию стенки мочевого пузыря следует выполнять сразу же при их обнаружении. Переход воспаления на межуточный слой при отсутствии раннего полноценного лечения обычно завершается сморщиванием мочевого пузыря различной степени.
  • Вариант Б — просовидные высыпания окружены зоной гиперемии, возможны изъязвления. При отсутствии лечения патологические очаги сливаются вплоть до полного поражения слизистой оболочки.
  • Вариант В — образование солитарной язвы с неровными, подрытыми краями, окружённой зоной гиперемии с нечёткими контурами.
  • Вариант Д — при экссудативном воспалении возникает тотальное поражение слизистой оболочки мочевого пузыря («пылающий мочевой пузырь»), характеризующееся буллёзным отёком, возникновением контактных геморрагии и выраженной гиперемии, препятствующей идентификации устьев.

В начальной стадии туберкулёзного уретрита внешне устья остаются нормальными, но катетер при продвижении вперёд (обычно на 2-4 см) встречает препятствие. В дальнейшем развивается буллёзный отёк устья. Его выраженность может быть столь велика, что при необходимости катетеризации устья предварительно выполняют трансуретральную электрорезекцию булл. При формировании фиброзного процесса устье деформируется, приобретает воронкообразную форму и перестаёт сокращаться.

Наличие патологических элементов на слизистой оболочке и (или) дизурии считают показанием для выполнения щипцовой биопсии стенки мочевого пузыря с захватом подслизистого слоя. Выполняют патоморфологическое и бактериологическое исследование биоптата. При обнаружении тотального поражения слизистой оболочки мочевого пузыря, выраженных контактных геморрагий и расположении патологических элементов в непосредственной близости от устья мочеточника биопсия противопоказана.

Диагностика туберкулеза мочеполовой системы

Диагностику туберкулёза мочеполовой системы, как и любого другого заболевания. начинают с осмотра и опроса пациента. Со времён Гиппократа известно что болезнь накладывает отпечаток на внешний вид больного. Уже первый взгляд на него может навести на определённые мысли. Так, укорочение конечности и горб могут свидетельствовать о перенесённом в детстве туберкулёзе костей и суставов, хотя могут быть и следствием травмы. Грубые звёздчатые рубцы на шее остаются только после плохо леченного туберкулёзного лимфаденита. Наряду с классическим habitus phtisicus (бледность, измождённое лицо с лихорадочным румянцем и блестящими глазами) встречают и другой вариант — молодого истощённого мужчину, зачастую с множественными татуировками (известно, что наиболее злокачественно туберкулёз протекает у заключённых). Напротив, больные туберкулёзом мочеполовой системы производят впечатление абсолютно здоровых; женщины, как правило, несколько повышенного питания, румяные. Нередко больные принимают вынужденную позу — держат руку на пояснице (исключение — острый туберкулёз мочеполовой системы).

При сборе анамнеза особое внимание следует обратить на контакт пациента с больными туберкулёзом людьми или животными. Необходимо установить его длительность и интенсивность; уточнить, не болел ли сам пациент туберкулёзом. Особенно настораживает в отношении специфического поражения органов мочеполовой системы факт перенесённого туберкулёза в детском возрасте и (или) диссеминированного туберкулёза лёгких.

Детям ежегодно проводят туберкулинодиагностику с целью обнаружения туберкулёзного инфицирования и определения показаний для ревакцинации вакциной Для профилактики туберкулёза мочеполовой системы, содержащей живые ослабленные микобактерии туберкулёза. Для этого внутрикожно (на предплечье) вводят 0.1 мл очищенного туберкулина, содержащего 2 туберкулиновые единицы. Оценку результатов производят через 24, 48 и 72 ч. Отрицательный результат — отсутствие какой-либо кожной реакции; сомнительный — образование очага гиперемии диаметром до 5 мм; положительная проба — возникновение гиперемии и папулы диаметром от 5 До 17 мм, что свидетельствует об иммунитете к туберкулёзу. Если после введения очищенного туберкулина на предплечье образовалась папула диаметром более 17 мм (гиперергическая реакция) или впервые после отрицательной возникла положительная реакция, то ребёнка считают инфицированным: он подлежит наблюдению в противотуберкулёзном диспансере.

Гиперергическая реакция или вираж туберкулиновой пробы у маленького ребенка — свидетельство эпидемического неблагополучия в семье.

Именно поэтому информационно значимым считают вопрос о наличии в семье детей с виражом реакции Манту или гиперергической пробой.

Лабораторная диагностика туберкулеза мочеполовой системы

Рутинные лабораторные исследования малоинформативны при диагностике туберкулёза мочеполовой системы. При торпидном течении процесса показатели гемограммы остаются в пределах нормальных величин, а при активном, бурно прогрессирующем процессе возникают изменения, характерные для любого воспаления: увеличение СОЭ, лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы.

Анализ мочи при туберкулезе мочеполовой системы может быть нормальным только при поражении паренхимы почек у детей. Относительно специфическим признаком (даже при сочетании с неспецифическим пиелонефритом) считают кислую реакцию мочи (рН=5.0-5.5). В ряде регионов России, эндемичных по мочекаменной болезни, кислая реакция мочи характерна для населения. Тем не менее это важный симптом, и от лабораторий следует требовать количественного определения реакции мочи.

Практически у всех больных с деструктивными формами нефротуберкулеза отмечают пиурию (лейкоцитурию), хотя в последнее время всё чаще наблюдают больных с туберкулёзом почек, характеризующимся моносимптомом гематурией (при нормальном содержании лейкоцитов в осадке мочи). А.Л. Шабад (1972) считал эритроцитурию одним из ведущих симптомов туберкулёза почки и обнаруживал её у 81% больных, хотя некоторые исследователи фиксировали этот признак лишь у 3-5% больных нефротуберкулёзом.

Гематурия — составная часть триады основных урологических симптомов и наиболее манифестный и настораживающий среди них. При исследовании мочи по Нечипоренко нормой считают обнаружение 2 тыс. эритроцитов в 1 мл мочи. W. Hassen и M.J. Droller (2000) у 9-18% здоровых добровольцев регистрировали микрогематурию и пришли к выводу, что при микроскопии осадка мочи нормой можно считать обнаружение не более трёх эритроцитов в поле зрения.

Н. Sells и R. Сох (2001) наблюдали 146 пациентов в течение двух лет после макрогематурии неясной этиологии. Все они были тщательно обследованы, но ни УЗИ, ни экскреторная урография, ни цистоскопия не обнаружили каких-либо заболеваний мочеполовой системы, вызывающих макрогематурию. 92 пациента в дальнейшем никаких жалоб со стороны мочеполовой системы не предъявляли, и изменения в анализах мочи у них отсутствовали. У одного из них через 7 мес обнаружили камни лоханки; пять пациентов подверглись ТУР простаты (трое — по поводу её аденомы, а двое — по поводу рака). Пятнадцать человек за время наблюдения умерли, но ни у одного из них причиной смерти не послужило урологическое или онкологическое заболевание. Только у 33 (22,6%) из 146 пациентов были зарегистрированы повторные эпизоды макрогематурии.

Н. Sells и R. Сох сделали вывод о том, что беспричинная макрогематурия не редка в урологической практике и требует углублённого обследования только при её повторном возникновении, что случается 20% таких пациентов.

По данным литературы, нефротуберкулез сочетается с мочекаменной болезнью в 4-20% наблюдений. Часто обызвествленные участки казеоза в почке ошибочно принимают за конкременты. Отхождение камней в анамнезе, отсутствие пиурии, повторные колики, повышение содержания солей в моче в большей степени свидетельствует о мочекаменной болезни. Однако в любом случае следует проводить активный поиск микобактерий туберкулёза в моче у таких пациентов.

До сих пор остаётся открытым вопрос: что первично. С одной стороны, туберкулёз мочеполовой системы как заболевание, заживающее через рубцевание и обызвествление, способствует нарушению пассажа мочи и кальциевого обмена, создавая, таким образом, благоприятные условия для камнеобразования. С другой стороны, мочекаменная болезнь, резко нарушая уродинамику у инфицированного человека, служит патогенетической предпосылкой для возникновения нефротуберкулёза.

По некоторым данным, сочетание мочекаменной болезни и туберкулёза почек наблюдают в 4,6% случаев. Основным клиническим симптомом у таких больных служит боль, чаще возникающая при сочетанном поражении и менее выраженная при изолированном нефротуберкулёзе. Этот симптом при туберкулёзе мочеполовой системы и мочекаменной болезни имеет общее происхождение: хроническую или острую ретенцию мочи выше места препятствия (камень, стриктура, отёк). Причину боли можно определить лишь после анализа всех данных клинико-рентгенологического обследования.

Следует отметить, что сочетание мочекаменной болезни и туберкулёза почек значительно отягощает течение заболевания. Так, если у больных изолированным нефротуберкулёзом хроническую почечную недостаточность обнаруживали в 15,5% наблюдений, то развитие уролитиаза приводило к нарушению почечных функций уже у 61,5% больных. У таких пациентов чаще возникала лекарственная непереносимость, дольше сохранялась интоксикация, была ниже эффективность лечения. Среди больных с сочетанными заболеваниями у 10,2% развился ранний рецидив туберкулёза почек, в то время как в контингентах диспансера частота рецидива той же локализации составила лишь 4,8%.

Таким образом, дифференциальная диагностика между уролитиазом и нефротуберкулёзом трудна из-за схожести основных симптомов и требует от врача постоянной насторожённости в отношении туберкулёза у больных мочекаменной болезнью. Больные туберкулёзом почек в сочетании с мочекаменной болезнью подлежат более длительному наблюдению в активных группах диспансерного учёта, так как имеют более высокий риск обострения и рецидива заболевания.

Повышенное содержание белка в моче для нефротуберкулёза не типично. Как правило, протеинурия при этом заболевании ложная, т.е. обусловлена сопутствующей пиурией и гематурией.

Функциональные пробы печени и почек в течение долгого времени характеризуются нормальными показателями. Хроническая почечная недостаточность развивается лишь у каждого третьего больного с нефротуберкулёзом, при далеко зашедшем процессе или при сочетании со специфическим пиелонефритом и (или) мочекаменной болезнью.

Основным в диагностике туберкулеза мочеполовой системы остаётся бактериологическое исследование. Мочу исследуют, выполняя посев на различные питательные среды (Аникина, Финн-2, Левенштейна-Йенсена, «Новая»). Ту же порцию мочи подвергают люминесцентной микроскопии. Подобная тактика позволяет установить сроки потери жизнеспособности микобактерий туберкулёза (когда при люминесцентной микроскопии возбудителя ещё обнаруживают, но роста на средах он не даёт).

При нефротуберкулёзе микобактериурия скудная, интермиттирующая и, следовательно, трудно уловимая. Именно поэтому необходимо выполнять не менее 3-5 последовательных бактериологических исследования (посевы) мочи. Их выполнение трижды в течение одних суток повышает высеваемость микобактерий туберкулёза в 2,4 раза.

Следует обратить внимание на необходимость стерильного забора мочи так как контаминация образца неспецифической микрофлорой может привести к ложноотрицательному результату. Ранее считали, что микобактерия туберкулёза не допускает развития интеркуррентной микрофлоры в моче, и даже существовал симптом туберкулёза почек — асептическая пиурия, т.е. наличие гноя в моче при отсутствии роста неспецифической микрофлоры. В настоящее время до 75% пациентов имеют одновременно специфическое туберкулёзное и неспецифическое воспаление лоханок и паренхимы почек, что также снижает частоту идентификации микобактерий туберкулёза.

Кроме того, должно пройти как можно меньше времени между забором мочи и её посевом (около 40-60 мин). Несоблюдение этих правил существенно снижает результативность бактериологического исследования.

В последнее время широкое распространение получила ДНК-диагностика. В Индии, например. 85% больных туберкулёз почек диагностируют на основании обнаружения в моче микобактерий туберкулёза методом ПЦР. В России этот метод имеет ограниченное применение в силу его дороговизны и не всегда чёткой корреляции с результатами посевов. Однако в целом верификация микобактерий туберкулёза с помощью ДНК-диагностики весьма перспективна, так как гипотетически может позволить значительно сократить сроки распознавания туберкулёза мочеполовой системы, а также сразу же определить чувствительность микобактерий туберкулёза к основным противотуберкулёзным препаратам.

Не потеряла своего значения и микроскопия осадка мочи, окрашенного по Цилю-Нильсену, хотя чувствительность этого метода невысока.

Биологическую пробу (патологическим материалом заражают морских свинок) в настоящее время не применяют.

Бактериологическое исследование мочи, секрета простаты, эякулята, взятых в момент обострения основного или любого из сопутствующих заболеваний, многократно повышает вероятность обнаружения микобактерий туберкулёза. Впрочем, у пациента хроническим заболеванием, многократно принимавшего множество антибиотиков (в том числе тетрациклины, аминогликозиды и фторхинолоны), рост микобактерий туберкулёза может быть не получен без провокации туберкулином или лазером.

Инструментальная диагностика туберкулеза мочеполовой системы

В последние годы ультразвуковая диагностика стала распространённым и общедоступным методом исследования. Использование современных сканеров привело к резкому увеличению частоты обнаружения различных заболеваний, в частности опухолей и кист почки. Иногда бывает трудно дифференцировать полостное образование и каверну почки. В этом случае полезной может оказаться фармакологическая проба: внутривенное введение 20 мг фуросемида способствует сокращен» или, наоборот, увеличению размеров кисты почки. Каверна же за счёт ригидно стенок не изменится.

Рентгенологическое исследование мочеполовой системы — один из наиболее значимых методов диагностики любого урологического заболевания, в том числе и туберкулёза мочеполовой системы.

Исследование начинают с обзорной рентгенограммы, позволяющей установить наличие или отсутствие теней, подозрительных на конкремент, обызвествление в почке или мезентериальных лимфатических узлах и сориентироваться в отношении дальнейшей тактики (например, необходимость выполнения дополнительной рентгенограммы в положении стоя).

Для оценки секреторной и выделительной функции почек применяют экскреторную урографию с внутривенным введением 20-40 мл РКВ (йопромила) и последующим выполнением серии снимков. При отсутствии или снижении секреторной функции, а также при подозрении на нарушение эвакуации выполняют отсроченные снимки через 30, 60.90 мин, а по показаниям — и позже.

По урограммам можно оценить строение лоханки и чашечек, обнаружить наличие или отсутствие их деструкции или деформации и определить соотношение тени на обзорной рентгенограмме и чашечно-лоханочной системы почки. Так, например, тень, однозначно трактуемая на обзорном снимке как конкремент в опущенной почке, на экскреторной урограмме выглядит как кальцинированный мезентериальный лимфатический узел. На ранних стадиях нефротуберкулёза характерные рентгенологические признаки отсутствуют. Деструкцию визуализируют тем отчётливее, чем больше объём поражения.

Современные цифровые рентгеновские аппараты позволяют проводить постпроцессорную обработку, выбор оптимальных физико-технических параметров, кадрирование. Снимки выполняют не в стандартное время, а в момент наилучшего контрастирования чашечно-лоханочной системы. Немаловажной считают возможность оценки уродинамики в режиме реального времени: только при помощи цифрового рентгеновского аппарата можно во время экскреторной урографии уловить рефлюкс мочи в чашечку. В момент исследования необходимо также выполнить несколько томографических срезов, что нивелирует повышенную пневматизацию кишечника и предоставляет дополнительную информацию о соотношении образования в паренхиме и чашечно-лоханочной системе.

КТ позволяет получить изображение без суммационного эффекта, что существенно улучшает качество оценки структуры почек. С её помощью можно визуализировать рентгенонегативный конкремент, измерить плотность патологического очага и. таким образом, провести дифференциальную диагностику между жидкостным или мягкотканым образованием. Туберкулёзный папиллит в фазе обызвествления на экскреторных урограммах выглядит как уплотнение деформированного сосочка, в то время как на компьютерных томограммах его визуализируют более чётко.

Ретроградную пиелографию рекомендуют при нечётком контрастировании чашечно-лоханочной системы на экскреторных урограммах (бывает весьма информативна при туберкулёзе почек). Благодаря этому методу исследования можно не только лучше визуализировать верхние мочевыводящие пути и образовавшиеся полости, но и обнаружить непроходимость мочеточника вследствие сформировавшейся (или формирующейся) стриктуры, что принципиально важно для определения тактики ведения пациента.

Микционная цистография позволяет определить ёмкость мочевого пузыря, наличие его деформации и пузырно-мочеточникового рефлюкса: возможен затёк контрастного вещества в каверны простаты, что дополнительно подтвердит поражение половых органов. Учитывая высокую частоту сочетания туберкулёза почек и простаты, всем мужчинам с нефротуберкулёзом рекомендуют выполнять уретрографию, на которой чётко можно увидеть каверны простаты.

Радиоизотопная диагностика туберкулеза мочеполовой системы

Радиоизотопная ренография играет определенную роль только при повторном выполнении во время провокационной пробы (проба Шапиро-Грунда), при которой ухудшение функциональных показателей почки свидетельствует об обострении туберкулёзного процесса, вызванном введением туберкулина. Её также рекомендуют для определения остаточной функции почки и тактики лечения.

Уретеропиелоскопия и цистоскопия показана больным с упорной пиурией, гематурией или дизурией. Если туберкулёзное воспаление ограничено поражением почек, без вовлечения в процесс мочевыводящих путей, то слизистая оболочка мочевого пузыря может быть абсолютно нормальной. На начальной стадии туберкулёзного цистита ёмкость мочевого пузыря может быть достаточной, хотя, как правило, отмечают её снижение. Цистоскопическая картина при туберкулезе мочевого пузыря была описана выше.

При выраженном воспалении слизистой оболочки мочевого пузыря буллезном отёке и контактных геморрагиях выполнение каких-либо диагностически эндовезикальных мероприятий (например, катетеризации устья мочеточнике бывает затруднено. В этом случае сразу после обзорной цистоскопии и обнаружения указанных признаков следует выпустить асептический раствор через дренажную систему цистоскопа, в пустой мочевой пузырь ввести 1-2 мл 0,1% раствою эпинефрина в сочетании с 5-10 мл 2% раствора тримекаина (лидокаина). После 2-3-минутной экспозиции вновь наполняют мочевой пузырь асептическим раствором. Эпинефрин вызывает сужение сосудов и уменьшение отёка слизистой оболочки, что значительно облегчает идентификацию и катетеризацию устья мочеточника, а местная анестезия позволяет ввести большее количество раствора и. таким образом, лучше расправить стенки мочевого пузыря.

Следует отметить, что описанный выше способ нельзя применять у первичных, ранее не осмотренных больных, так как преждевременное введение эпинефрина и тримекаина не позволит получить истинную информацию о ёмкости мочевого пузыря и состоянии его слизистой оболочки.

Наличие патологических элементов на слизистой оболочке и (или) дизурии считают показанием для выполнения щипцовой биопсии стенки мочевого пузыря с захватом подслизистого слоя. Биоптат направляют на патоморфологическое и бактериологическое исследование (посев). Есть наблюдения, когда гистологическое заключение свидетельствовало о параспецифическом воспалении, а при посеве получали рост микобактерий туберкулёза.

Уретроскопия дополнительной информации не предоставляет; не известно ни одного случая диагностики туберкулёза мочеполовой системы посредством этого метода. Более того, есть клинические наблюдения, когда пациентам выполняли уретроскопию с биопсией семенного бугорка в связи с упорным простатитом и колликулитом, при этом патоморфологически определяли признаки хронического воспаления. Тем не менее в дальнейшем было выяснено, что это были маски туберкулёза простаты.

Провокационные пробы

Поскольку верификация диагноза с помощью бактериологического исследования возможна в настоящее время менее чем у половины больных, в современной клинической практике при дифференциальной диагностике учитывают комплекс эпидемических, клинико-анамнестических, лабораторных и рентгенологических данных в совокупности с результатами провокационных проб. Разработаны несколько методов, позволяющих установить диагноз туберкулёз мочеполовой системы более быстро и с высокой точностью.

Показания к проведению провокационной пробы:

  • эпидемиологический анамнез: контакт с больными туберкулёзом людьми» животными, наличие в семье детей с виражом или гиперергической реакцией туберкулиновых проб, перенесённый ранее туберкулёз (особенно в детском возрасте или диссеминированный);
  • длительное, склонное к частым рецидивам течение пиелонефрита с клиническими признаками цистита;
  • подозрение на деструкцию чашечек по данным экскреторной урографии;
  • сохранение пиурии (лейкоцитурии) после курса лечения уроантисептиками.

Противопоказания к проведению провокационной пробы:

  • явная деструкция, ведущая к снижению или утрате функции почки:
  • массивная пиурия при отсутствии роста банальной флоры;
  • выраженная интоксикация;
  • лихорадка;
  • тяжелое и средней тяжести состояние больного, обусловленное как предполагаемым нефротуберкулёзом, так и интеркуррентным заболеванием;
  • злокачественная опухоль любой локализации;
  • макрогематурия.

В диагностике туберкулёза мочеполовой системы применяют два вида провокационных проб.

Туберкулиновая проба Коха с подкожным введением туберкулина

Определяют количество лейкоцитов в осадке мочи по Нечипоренко, выполняют общий анализ крови и проводят термометрию через каждые 2 ч. Затем подкожно в верхнюю треть плеча вводят очищенный туберкулин. Туберкулин — продукт жизнедеятельности микобактерии — провоцирует активизацию латентного туберкулёзного воспаления. В некоторых работах присутствуют рекомендации вводить туберкулин как можно ближе к предполагаемому очагу туберкулёзного воспаления: при туберкулезе лёгких — под лопатку, при поражении почек — в поясничную область и др. Однако исследования подтвердили, что специфический ответ не зависит от места введения туберкулина, поэтому обычно применяют стандартное подкожное введение.

Первоначально для проведения подкожной туберкулиновой пробы использовали третье разведение (1:1000) так называемого старого туберкулина Коха (альт-туберкулин Коха). Но при этом в связи с недостаточно высокой очисткой туберкулина возникали общие реакции. Кроме того, сложность приготовления раствора требовала специального обучения медсестёр и не исключала ошибку при дозировании. Именно в настоящее время применяют очищенный туберкулин Линниковой, который выпускают в ампулированном виде в растворе, готовом к употреблению. Биологическая активность 1 мл этого раствора соответствует 20 туберкулиновым единицам.

Как правило, для проведения провокационной туберкулиновой пробы вводят 50 туберкулиновых единиц. Возможна инъекция 20 туберкулиновых единиц при указании в анамнезе на выраженную реакцию или 100 туберкулиновых единиц — при отсутствии в прошлом реакции на стандартную туберкулинодиагностику. В течение 48 ч после введения туберкулина продолжают термометрию через каждые 2 ч. дважды повторяют общий анализ крови и пробу Нечипоренко. а также выполняют бактериологическое исследование мочи и эякулята. При оценке туберкулиновой пробы учитывают следующие показатели:

  • общая реакция: ухудшение самочувствия, повышение температуры тела, усиление дизурии. Важными считают изменения в клиническом анализе крови: при положительной туберкулиновой пробе нарастает или возникает лейкоцитоз. увеличивается СОЭ, снижается абсолютное число лимфоцитов:
  • уколочная реакция: возможно образование гиперемии и инфильтрата в месте введения туберкулина;
  • очаговая реакция: усиление или возникновение лейкоцитурии, гематурии, микобактериурии.

При наличии очаговой и хотя бы двух других реакций — уколочной и(или) общей — можно диагностировать туберкулёз. Бактериологическая верификация диагноза возможна значительно позже, иногда лишь через 3 мес. Тем не менее подкожное введение туберкулина повышает высеваемость микобактерии туберкулёза при туберкулёзе мочеполовой системы на 4-15%.

Лазерная провокация противопоказана при дифференциальной диагностике с опухолевым процессом.

При поступлении после клинического осмотра и определения показании к прошению провокационной пробы больному выполняют общие анализы мочи и крови, пробу Нечипоренко, посев мочи на микобактерии туберкулеза и люминесцентную микроскопию мазка осадка мочи.

Затем ежедневно проводят транскутанное локальное облучение, применяя инфракрасный лазер, генерирующий непрерывное излучение с длиной волны.

Возможно сочетание лазерной провокации с терапией ex juvantibus. Если у пациента обнаружено неспецифическое воспаление, то лазерная терапия реализует такие эффекты, как улучшение уродинамики, улучшение кровоснабжения почки, повышение концентрации лекарственных веществ в органе, что. в конечном счёте, положительно скажется на результатах лечения. Если же у пациента было туберкулёзное воспаление, то оно на фоне лазерной терапии активизируется и будет зафиксировано контрольными лабораторными тестами.

Продолжительность терапии ex juvantibus первого типа — десять дней. Если после проведения комплексного неспецифического этиопатогенетического лечения прекращаются жалобы на боль в области почек и учащённое болезненное мочеиспускание, нормализуются анализы мочи, то диагноз туберкулёза мочеполовой системы можно отвергнуть. Такой больной подлежит наблюдению урологом общей лечебной сети. При неполном улучшении лабораторных показателей и сохранении жалоб рекомендовано продолжение обследования.

Терапия ex juvantibus второго типа — назначение 3-4 противотуберкулёзных препаратов узконаправленного действия. Для проведения терапии ех juvantibus второго типа пригодны только следующие лекарственные средства: изониазид. пиразинамид, этамбутол, этионамид (протионамид) и аминосалициловая кислота.

Алгоритм диагностики туберкулёза мочевой системы

Врач общей лечебной сети должен заподозрить туберкулёз мочеполовой системы и провести рекомендуемый в таких случаях минимум обследования, а установить диагноз — компетенция фтизиоуролога (исключая ситуации патоморфологической верификации диагноза после выполненной биопсии или операции, но и в этой ситуации необходим просмотр микропрепаратов патоморфологом противотуберкулезного учреждения. имеющим большой опыт диагностики туберкулеза).

Итак, на консультацию к фтизиоурологу поступает пациент (или в трёх случаях из пяти — пациентка), как правило, среднего возраста, имеющий в анамнезе длительно текущий пиелонефрит с частыми обострениями.

На первом этапе проводят тщательный осмотр, опрос пациента и анализ имеющейся медицинской документации. Возможно несколько вариантов дальнейшего развития событий.

Первый вариант

У пациента присутствуют «стигмы туберкулёза» — втянутые звёздчатые рубцы на шее после перенесённого туберкулёзного лимфаденита; есть другие указания на заболевание в анамнезе или на флюорограмме видны очаги обызвествления лёгочной ткани и другое; в анализах — пиурия и (или) гематурия; на урограммах — деструктивные изменения. У этого больного, как правило, запущенный кавернозный туберкулёз почек, и ему следует немедленно назначить комплексную химиотерапию и патогенетическое лечение, на фоне которых проводят полное клинико-лабораторное, бактериологическое и рентгенологическое обследования с целью установления объёма поражения.

Второй вариант

Тот же больной, но по данным урограмм функция почки не определяется. Назначают этиопатогенетическое лечение по поводу поликавернозного нефротуберкулёза, в динамике выполняют радиоизотопную ренографию. Если через 3-4 нед функция почки не восстанавливается, то выполняют нефрэктомию. При патоморфологической верификации диагноза продолжают лечение, при отсутствии признаков активного туберкулёзного воспаления больного выписывают под наблюдение уролога по месту жительства.

Третий вариант

Пациент получил в лечебном учреждении хорошее антибактериальное лечение, дополненное комплексом патогенетической терапии, но в анализах сохраняется умеренная лейкоцитурия (до тридцати клеток в поле зрения). На урограммах — своевременное контрастирование чашечно-лоханочной системы, есть подозрение на деструкцию; возможна ретенция. В этом случае больному проводят лазерную пробу.

Если по её завершении зафиксировано усиление лейкоцитурии и эритроцитурии, снижение абсолютного числа лимфоцитов в периферической крови и обнаружена микобактериурия, то диагностируют туберкулёз мочеполовой системы. Форму и степень поражения устанавливают после детального рентгенологического и инструментального обследования. Если же улучшение показателей лабораторных исследований отсутствует, то проводят терапию ex juvantibus первого типа. При наступлении значительного улучшения через десять дней нефротуберкулез можно отвергнуть; больного переводят под наблюдение уролога или терапевта по месту жительства. При сохранении патологических изменений в анализах мочи следуют пятому варианту.

Четвёртый вариант

У пациента с умеренными рентгенологическими изменениями в почках обнаружена пиурия. В лечебном учреждении обшей сети проведена неадекватная терапия по поводу хронического пиелонефрита. В этом случае назначают терапию ex juvantibus первого типа, дополненную одновременной лазерной провокацией.

При выраженной положительной клинической и лабораторной динамике диагноз снимают, а больного переводят под наблюдение уролога или терапевта по месту жительства.

Пятый вариант

При сохранении пиурии проводят подкожную туберкулиновую провокационную пробу. Положительный результат провокации в сочетании с клинико-анамнестическими данными позволяет диагностировать туберкулёз мочеполовой системы и начать комплексное лечение: степень поражения будет определена в ходе дальнейшего рентгенологического и инструментального исследования.

Шестой вариант

Отрицательный результат пробы Коха считают показанием к проведению терапии ex juvantibus второго типа. В этом случае возможны два исхода. Улучшение состояния пациента и санация его мочи свидетельствуют о туберкулёзной этиологии и служат основанием для установления соответствующего диагноза.

Седьмой вариант

Если после приёма противотуберкулёзных препаратов в течение 2 мес сохраняется лейкоцитурия, то. вероятнее всего, пациент страдает неспецифическим пиелонефритом. Такой больной подлежит пристальному наблюдению урологом общей лечебной сети с контрольным обследованием, включающим посевы мочи на микобактерии туберкулёза каждые 3 мес. а также при обострении основного или сопутствующего заболеваний.

Таким образом, проведение дифференциальной диагностики туберкулёза мочеполовой системы предполагает четыре уровня:

  • лазерная провокация;
  • пробное лечение первого типа;
  • провокационная туберкулиновая проба;
  • пробное лечение второго типа.

Для проведения исследований первого уровня необходимо 10-14 дней, на завершение второго уровня требуется 2 нед, на третий — 1 нед, а четвёртый уровень занимает 2 мес. В целом для установления диагноза может потребоваться около 3 мес. Очевидно, что диагностика туберкулёза мочеполовой системы — трудоёмкий и длительный процесс, требующий тщательной работы с пациентом в специализированном учреждении. Вместе с тем ясно, что чем раньше пациентом займётся фтизиоуролог, тем больше шансов на благоприятный исход.