Туберкулез в старческом возрасте

Блокнот фтизиатра – туберкулез

Милиарный туберкулез в старческом возрасте

Профессор Л.И. Дворецкий,
к.м.н. Г.Н. Тихонов, И.С. Дедова

ММА имени И.М. Сеченова, 7-я ГКБ, Москва

Туберкулез (ТБК) у больных пожилого и старческого возраста продолжает оставаться одной из важных клинических проблем для врачей общей практики неспециализированных отделений и стационаров. По многочисленным данным, наибольший процент ошибок в диагностике ТБК в клинике внутренних болезней отмечается у пожилых и стариков.

Примечательно, что со временем ситуация практически не меняется, несмотря на совершенствование методов диагностики ТБК и появление современных лучевых, эндоскопических и микробиологических методов исследования.

По данным А.Е. Рабухина, относящихся к 1975 г., около 80% больных, умерших от ТБК в терапевтических и инфекционных отделениях и не состоявших на учете в противотуберкулезных диспансерах, были старше 50 лет [1].

Согласно более поздним данным [2], в 37 из 60 смертных случаев в гериатрических госпиталях ТБК был диагностирован только на аутопсии, причем у трети прижизненно ошибочно диагностировались злокачественные опухоли различной локализации.

Если учитывать современную повсеместную тенденцию к уменьшению числа патологоанатомических вскрытий умерших стариков, то есть основания полагать, что истинная частота нераспознанного ТБК в неспециализированных стационарах может быть выше.

Основными причинами трудности диагностики ТБК и связанных с ней ошибками у пожилых и стариков являются следующие:

  • атипичное течение заболевания и его патоморфоз в данном возрасте;
  • частое наличие сопутствующей патологии (полиморбидность) с синдромно-сходными проявлениями;
  • длительное торпидное течение хронического (“старого”) процесса под маской других заболеваний органов дыхания;
  • тяжесть состояния больных (декомпенсация сопутствующей патологии и др.), не позволяющая проводить адекватное обследование;
  • недостаточная настороженность врачей общей практики в отношении реальности ТБК у стариков.

Диагностика туберкулезного спондилита у стариков представляет немалые трудности. Имеющийся болевой синдром обычно расценивается как проявление сенильного остеопороза, спондилеза, остеохондроза.

Выявляемые рентгенологические изменения в позвоночнике при соответствующей клинической картине заставляют врача в первую очередь проводить онкологический поиск (миеломная болезнь, метастазы рака), обременительный для стариков и часто не подтверждающий наличие первичного опухолевого очага. Тем не менее даже в подобных ситуациях вероятность туберкулезного спондилита не принимается в расчет.

Не меньшие трудности возникают при диагностике милиарного ТБК легких при наличии рентгенологических признаков легочных диссеминаций.

Одним из объективных источников ошибок в диагностике ТБК легких у стариков являются часто встречающиеся в данном возрасте заболевания с синдромно-сходной картиной. На эти заболевания (например, опухоли, неспецифические воспалительные заболевания) клиницисты нацелены в большей степени из-за их частоты и общепризнанной реальности в позднем возрасте.

Милиарный ТБК легких был наиболее частой формой при патологоанатомическом исследовании умерших (средний возраст 84,5 года), которым прижизненно ставился диагноз опухолевых заболеваний [3]. В другом исследовании [2] из 85 умерших, у которых активный ТБК был диагностирован при патологоанатомическом исследовании, у 12 больных со средним возрастом 79,5 года прижизненно диагностировался рак, причем рентгенологические изменения обнаруживались у половины больных.

Трудности своевременного распознавания ТБК у стариков усугубляются тяжестью состояния больных в связи с далекозашедшим процессом, а также декомпенсацией сопутствующих заболеваний (сердечная и дыхательная недостаточность, анемии и т.д.). Последние часто выступают на первый план в клинической картине заболевания.

С другой стороны, тяжесть состояния больных и нередко краткость их пребывания в стационаре (в связи с летальным исходом) не всегда позволяют провести детальное и целенаправленное обследование.

Патогенетическим фоном развития ТБК в позднем возрасте могут быть инволюционный Т-клеточный иммунодефицит, нарушения в местной защите легких [4], а также иммунодефицитные состояния, обусловленные тяжелыми заболеваниями (опухоли, сахарный диабет, лечение антибиотиками, глюкокортикоидами, несбалансированное питание).

Литература:

1. Рабухин А.Е. Туберкулез вчера и сегодня. Тер. арх. 1978; 3: 3–10.

2. Mac Gee W. Z Gerontol. 1989; 22 (6): 311–4.

3. Chastonay Ph. Schweiz med W. schr. 1988; 118 (44): 1612–5.

4. Адамбеков Д.А., Салов В.Ф., Литвинов В.И. Старение, противотуберкулезный иммунитет, иммунокоррекция. Проб. туберк. 1993; 12: 52–55.

Туберкулез у лиц пожилого и старческого возраста

Проблема туберкулеза у лиц пожилого и старческого возраста всегда интересовала исследователей. Этому способствовали: высокая заболеваемость туберкулезом среди лиц данной возрастной группы, как правило, позднее выявление заболевания из-за трудностей привлечения к обследованию, высокая эпидемиологическая опасность, своеобразие клинических проявлений и течения заболевания, сложности в лечении туберкулеза в пожилом возрасте вследствие частоты сопутствующих заболеваний, функциональных расстройств, плохой переносимости лекарственных средств, в частности противотуберкулезных препаратов.

Многочисленные наблюдения и исследования показывают, что за последние годы произошли заметные изменения в структуре населения, в связи с чем Ф. В. Шебанов отмечает, что лица старше 50 лет во многих странах составляют 1/5 часть населения. Указанные демографические сдвиги наряду с другими факторами, в частности возрастной инволюцией организма, частотой остаточных специфических изменений, во многом способствовали увеличению показателя заболеваемости туберкулезом легких этого контингента. Доля пожилых среди впервые выявленных больных возросла в 2—3 раза, смертность от туберкулеза среди пожилых в основном в связи с поздним выявлением запущенных форм в 3 раза превышает таковую среди остальных возрастов. Социальные факторы, обусловливающие повышенную заболеваемость туберкулезом лиц пожилого возраста, рядом авторов рассмотрены в свете семейных отношений. Подтверждена повышенная заболеваемость одиноких лиц. Неудовлетворенность жизнью, чувство изолированности, оторванности обусловливают развитие заболевания и неблагоприятное его течение. Вместе с тем в работах последних лет подчеркивается и значительная частота хронических неспецифических заболеваний легких у пожилых. При массовом обследовании населения неспецифические заболевания легких и бронхов выявлены у 60% обследованных лиц старше 60 лет. Отмечено частое (в 48% случаев) сочетание туберкулеза и хронических неспецифических заболеваний легких у пожилых.

Согласно классификации пожилым считается возраст от 60 до 75 лет, старческим — от 75 до 89 лет, к долгожителям относятся лица 90 лет и старше. Вместе с тем наблюдения показывают, что особенности в развитии и течении туберкулеза легких определяются уже в 50-летнем возрасте. Изучение клиники туберкулеза у пожилых людей выявляет ряд особенностей в возникновении, проявлении и течении заболевания. В значительной мере эти особенности связаны с изменениями, свойственными стареющему организму. Физиологическая старость — постепенное увядание организма с понижением функциональных и реактивных способностей, ограничением энергетических ресурсов, снижением адаптационных возможностей. В процессах старения значительную роль играют нарушения обмена белков, минерального, холестеринового обмена, дегидратация тканей, склеротические изменения сердечно-сосудистой системы, влекущие за собой недостаточность кровоснабжения, дистрофические и атрофические изменения в нервной системе, печени, эндокринных и других органах. Инволютивные процессы у пожилых наблюдаются и во всех элементах легкого — паренхиме, бронхах, кровеносных сосудах, лимфатическом аппарате. Развивающиеся на этой почве изменения не только снижают трудоспособность пожилых, но и создают предпосылки к воспалительным заболеваниям в легочно-бронхиальной системе. Не случайны поэтому наблюдения, свидетельствующие о том, что с возрастом частота обнаружения специфических изменений органов дыхания у клинически здоровых лиц нарастает. Определенную роль в этом отношении играет экзогенная суперинфекция, однако основная роль принадлежит эндогенной суперинфекции, источником которой служат заглохшие первичные и послепервичные очаги и фиброзно-склеротические изменения в легких. Нередко у пожилых выявляется экзацербация очагов во внутригрудных лимфатических узлах с распространением процесса на стенки прилежащих бронхов, образованием свищей, вовлечением окружающей легочной ткани и возникновением аденобронхолегочных форм туберкулеза. При распространении процесса на серозные оболочки (плевру, перикард) могут возникнуть железисто-плевральные формы; возможно и лимфогематогенное распространение процесса с образованием внелегочных и генерализованных форм. Прорыв казеозно измененных внутригрудных лимфоузлов в патогенезе туберкулеза у пожилых в современных условиях приобретает все большее значение. По данным Sighart, это имело место у 4% из 850 больных.

Обращают на себя внимание, кроме того, частота поражения бронхиального дерева, частота развития диссеминированных форм у них и милиарного туберкулеза. Однако из-за нехарактерности клинической симптоматологии у стариков, частой маскировки сопутствующими заболеваниями милиарный туберкулез, участившийся у стариков, протекает под маской пневмонии, карциноматоза и другой неспецифической патологии.

Подчеркивается частота специфических экссудативных плевритов у пожилых. Поскольку у данной возрастной группы больных плевральные экссудаты часто связаны с онкологической и кардиальной патологией, настоятельно рекомендуется в целях дифференциальной диагностики широкое применение биопсии плевры у пожилых.

Туберкулез, наблюдаемый в пожилом и старческом возрасте, принято делить на старый и старческий. Обе группы отличаются по клиническому течению, прогнозу. Старый туберкулез обычно начинается в молодом или среднем возрасте, длится годами и иногда благодаря благоприятному течению, диагностируется лишь в пожилом возрасте. Старческим называется туберкулез легких развивающийся в пожилом возрасте. Развитие старческого туберкулеза обычно связано с реактивацией старых очагов в легких или внутригрудных лимфатических узлах.

Среди заболевших в пожилом возрасте наблюдаются относительно ограниченные формы, очаговый или инфильтративныи процесс нередко с деструкцией и бактериовыделением Больные предъявляют жалобы на слабость, одышку, сердцебиение, кашель сухой или с мокротой, однако несмотря на остроту процесса у них редко наблюдаются высокая температура и гиперер-гические реакции на туберкулин. Физикально определяются признаки сопутствующих эмфиземы, хронического бронхита, сердечно-сосудистой патологии.

При отчетливом своеобразии течения туберкулеза легких у пожилых, а именно малосимптомности проявлений заболевания, слабо выраженных интоксикации и экссудативной реакции в легких, предрасположенности к распаду и специфическому поражению бронхов, симптоматика при старческом туберкулезе в значительной степени зависит от формы процесса.

Особенности клинических проявлений старческого туберкулеза затрудняют своевременную диагностику заболевания, особенно при аденобронхогенном развитии процесса, поскольку наблюдаемые при этом инфильтрация и расширение корней легких с наличием реактивных изменений в междолевой, медиасти-нальной и костальной плевре, а также среднедолевого синдрома нередко являются поводом для ошибочной диагностики пневмонии или рака. Решению вопроса в таких случаях помогают тщательное комплексное клинико-рентгенологическое, бронхоло-гическое и лабораторное исследование больного.

В отличие от старческого начальные проявления старого туберкулеза зависят от исходной формы процессов, волнообразности течения, множественности сопутствующих заболеваний и функциональных расстройств. Такие больные нередко астенизированы, физикальные методы позволяют обнаружить у них уменьшение объема половины грудной клетки, отставание при дыхании, смещение трахеи и органов средостения. При наличии распада — бактериовыделение, при остроте процесса — соответствующие изменения в гемограмме. Перечисленное определяет пестроту рентгенологических изменений в легких при старом туберкулезе. Старый туберкулез чаще всего представляется фиброзно-кавернозным или цирротическим. В силу выраженности фиброзных изменений у больных нередки кровохарканья и кровотечения. Течение его нередко осложняется симптомами хронического легочного сердца, недостаточности функции внешнего дыхания и кровообращения, бронхоэктатической болезни. Легочно-сердечная недостаточность нередко является основной причиной смерти таких больных. Многообразны нарушения функциональной способности печени — антитоксической, белково-образовательной и ряда других.

Наблюдения, посвященные фармакодинамике у пожилых, свидетельствуют о том, что в пожилом возрасте существенно меняются процессы распределения медикаментов в организме, ухудшается их клиренс в почках, нарушается механизм связывания препаратов с белками крови. Иммунологическая перестройка организма больных пожилого возраста, сопутствующие заболевания и функциональные расстройства, плохая переносимость лекарственных препаратов, лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза и ряд других создают трудности в проведении планомерного лечения больных туберкулезом пожилого и старческого возраста. Эти же факторы являются причиной недостаточной эффективности лечения данной возрастной группы больных.

Побочные реакции у лиц старше 60 лет, поданным М. И. Ойфебаха и Л. К. Симоняна, встречаются в 1,5 раза чаще, чем у молодых, полная непереносимость — в 5,1% случаев, а по данным К. А. Харчевой — в 6,5% случаев. Вместе с тем по наблюдениям А. Е. Рабухина, А. А. Рейнвальда и др. под влиянием химиотерапии при свежих инфильтративных, диссеминированных и очаговых формах туберкулеза легких дезинтоксикация, прекращение бактериовыделения и закрытие каверны наблюдается почти так же часто, как и у лиц молодого возраста, но поскольку репаративные процессы при старческом туберкулезе замедлены, для его излечения требуется более длительный срок — 12—18 мес и более. Противотуберкулезные препараты играют ведущую роль в комплексном лечении больных туберкулезом пожилого и старческого возраста, однако залогом успеха является индивидуализированный подбор. Практика показывает, что возраст больных не лимитирует выбор туберкулостатических препаратов, однако при их назначении следует учитывать данные относительно чувствительности к ним микобактерий туберкулеза, а также особенности влияния на организм.

В связи с имеющимися данными о плохой переносимости пожилыми химиопрепаратов Б. П. Ященко рекомендует вводить им уменьшенные суточные дозы: в частности, этионамид — в дозе 0,5 г, циклосерин — 0,5 г, канамицин — 0,5 г, пиразинамид — 1 г. Следует согласиться с предложением использовать у больных пожилого возраста менее токсичные препараты — этамбутол, метазид, рифампицин а также интермиттирующий метод применения химиопрепаратов. Последняя рекомендация обоснована лабораторными исследованиями, свидетельствующими о замедлении инактивации и выведения противотуберкулезных средств из организма пожилых больных.

Огромную роль в комплексном лечении больных туберкулезом играют средства патогенетической терапии, направленные на улучшение обменных процессов, нормализацию функциональных расстройств, повышение адаптационных возможностей организма. В числе факторов патогенетической терапии рекомендуется использовать витамины В6, B12, B1, В2, С, поскольку доказана их роль в обменных, в частности окислительных, процессах, однако синтез их в организме понижен. Не менее важны липотр’опные факторы — витамин B12, метионин и др. Прием их рекомендуется в течение 1—1,5 мес с 2—3-месячным перерывом. Поскольку установлено снижение проницаемости гистоге-матических барьеров у пожилых, с целью повышения проникновения туберкулостатических препаратов в кровь и тканевую жидкость, особенно в периоде ремиссии туберкулезного процесса, полезно использование инсулина по 5—8 ЕД в течение 1,5—2 мес. Обладая разносторонним действием на организм, инсулин, кроме того, способствует отложению гликогена в печени, улучшает функциональное состояние ряда органов и систем’, значительно повышая тем самым переносимость химиопрепаратов.

Известно, что больным пожилого возраста свойственны белковые дистрофии, нарушения процессов восстановления тканевых структур. Именно поэтому на одном из этапов лечения целесообразно присоединение к химиотерапии стероидного метаболического гормона (неробол, ретаболил и др.). Неробол назначают в дозе 10—15 мг/сут в 2—3 приема в течение 1,5— 2 мес. При недостаточности репаративных препаратов после стабилизации течения туберкулеза легких, появления признаков затихания острых и подострых явлений можно применять ту-беркулинотерапию. Ее проводят 2 раза в неделю под контролем анализа крови, начиная с 10-го или 8-го разведения туберкулина в дозе 0,1 г подкожно с повышением концентрации в 10 раз при той же дозе, если предшествующая инъекция не вызывала общей или очаговой реакции. При появлении той или другой реакции рекомендуется повторить ту же дозу и разведение, а при повторном возникновении реакции сделать перерыв в лечении туберкулином.

Химиотерапия больных туберкулезом пожилого возраста при соответствующих показаниях может быть дополнена лечением кортикостероидными гормонами. Особенно полезно назначение глюкокортикостероидов — кортизона, преднизона, преднизолона. Применение ДОКСА у пожилых при нарушении функции сердечно-сосудистой системы нецелесообразно, поскольку ввиду способности препарата задерживать в организме хлорид натрия и воду можно усилить недостаточность кровообращения.

Среди средств патогенетической терапии, перспективных у пожилых, следует иметь в виду гериатрические препараты, представляющие комплекс аминокислот, витаминов, нуклеиновых кислот и микроэлементов. Все они способствуют нормализации обменных нарушений, увеличению компенсаторных и адаптационных возможностей организма.

Примененные в определенной последовательности перечисленные средства патогенетической терапии намного повышают эффективность лечения больных туберкулезом пожилого и старческого возраста.

Новым в лечении туберкулеза у пожилых является применение иммуностимуляторов, в частности тимостимулина, а также антикининовых препаратов. В литературе приводятся данные о высокой эффективности хирургических методов лечения туберкулеза у пожилых.

Блокнот фтизиатра – туберкулез

Туберкулез у лиц пожилого и старческого возраста

В.Ю. Мишин

Проблема туберкулеза у больных пожилого и старческого возраста имеет в настоящее время большое практическое значение.

Продолжает нарастать заболеваемость туберкулезом, а эпидемиологическая опасность данной возрастной группы остается высокой, особенно для детей. На сегодня заболеваемость туберкулезом пожилых людей в два раза, а смертность в три раза выше, чем лиц молодого и среднего возраста.

Старение с точки зрения физиологии включает постепенное снижение приспособляемости организма. В 1980 г. по решению Организации Объединенных Наций (ООН) возраст 60 лет рассматривают как границу перехода в группу пожилых лиц. Возраст 75 лет и старше по классификации современной геронтологии считают старческим.

Сложность проблемы старческого туберкулеза в значительной степени обусловлена трудностями и несвоевременностью его диагностики. Одной из причин этого положения является нерегулярность проведения флюорографических обследований пожилых лиц. Туберкулез у данной возрастной группы населения обычно выявляется лишь при обращении за медицинской помощью по поводу самых различных и преимущественно нехарактерных жалоб.

Подобное обращение чаще всего бывает поздним из-за недостаточного внимания стариков к своему здоровью и приписывания развившегося недомогания преклонному возрасту. Данные литературы показывают, что у значительной части больных пожилого и старческого возраста туберкулез легких даже в фазе распада протекает малосимптомно, а обострения маскируются под другими заболеваниями.

К эпидемиологическим особенностям этой возрастной группы относят большую частоту диссеминированного и фиброзно-кавернозного туберкулеза. Вместе с тем в последние годы доминирующие позиции занимает инфильтративный туберкулез; чаще отмечается казеозная пневмония.

Большинство авторов считают, что фактором, обусловливающим своеобразное течение процесса, является снижение функциональной активности иммунной системы. Распространенные представления о нехарактерности и атипичности клинических проявлений старческого туберкулеза обусловлены наличием сопутствующих заболеваний, часто маскирующих и существенно затрудняющих диагностику развивающейся инфекции.

В большинстве случаев туберкулезный процесс выявляется при обследовании в больницах общего профиля, куда больные пожилого возраста поступают с диагнозами пневмонии, абсцесса легкого, бронхоэктатической болезни, эмфиземы легких, опухоли, обострившегося пневмосклероза и др.

Укоренившиеся представления о ведущей роли эндогенной реактивации при старческом туберкулезе в последние годы пересматривают. Это связано с разработкой и внедрением в практику методов молекулярной биологии, позволивших сопоставлять структуру ДНК МБТ, выделенных от больных.

Исследования показали, что микроэпидемии туберкулеза, возникающие в госпиталях, приютах престарелых, тюрьмах и других подобных учреждениях связаны преимущественно с суперинфекцией.

Одним из косвенных указаний на экзогенную суперинфекцию служит значительная частота обнаружения первичной лекарственной устойчивости при старческом туберкулезе улиц, никогда в прошлом не получавших противотуберкулезные препараты.

Исследования показывают, что в основе патогенеза старческого туберкулеза попрежнему лежит преимущественно эндогенная реактивация старых специфических изменений, сохранившихся после перенесенного в молодом возрасте первичного туберкулеза.

По заключению А.Е. Рабухина, ставшего афоризмом, «экзогенная суперинфекция является фактором, способствующим эндогенной экзацербации». Эндогенной реактивации способствуют снижение иммунных сил организма, а также хронические заболевания, обычно многочисленные, свойственные пожилому и старческому возрасту.

Как показывает практика, экзацербация процесса в остаточных изменениях, сохранившихся после перенесенного первичного туберкулеза, особенно в обызвествленных внутригрудных лимфатических узлах, отличается острым началом и бурным прогрессирующим течением с выраженными симптомами общей интоксикации.

Если источником инфекции являются очаговые изменения в легочной ткани, то в половине случаев заболевание развивается постепенно, а в их клинической симптоматике преобладают локальные нарушения.

Трудности диагностики туберкулеза у пожилых обусловлены:

  • острым и не всегда типичным началом заболевания;
  • длительным течением туберкулеза под маской другого заболевания;
  • наличием сопутствующей синдромно-сходной патологии;
  • поздним обращением пациента к врачу;
  • несвоевременным направлением больных к врачам — специалистам по сопутствующим заболеваниям;
  • тяжелым состоянием больного, развитием сердечно-сосудистой декомпенсации;
  • неправильной трактовкой рентгенологических данных.

Своеобразие клинической симптоматологии у больных данной группы объясняется возрастными особенностями, а также наличием сопутствующих заболеваний.

Наиболее часто встречаются тахикардия, кашель с мокротой, одышка, исхудание, боль в груди, кровохарканье и легочное кровотечение, субфебрильная температура, потливость. Из сопутствующих заболеваний у каждого второго больного отмечаются поражения бронхов, эмфизема, диффузный пневмосклероз; у каждого третьего — выраженная миокардиодистрофия, атеросклеротический кардиосклероз, хроническое легочное сердце; у каждого десятого — болезни органов желудочно-кишечного тракта, гипертоническая болезнь и др.

Бактериологическое исследование мокроты на присутствие МБТ остается наиболее простым, доступным и информативным методом диагностики туберкулеза у лиц пожилого возраста. Кашель с выделением мокроты у больных преклонного возраста отмечается даже чаще, чем у молодых (70—90% случаев), а возбудители туберкулеза при повторной бактериоскопии мазков мокроты обнаруживают в 60% случаев.

Рентгенологические изменения при туберкулезе легких у больных пожилого и старческого возраста, по мнению большинства современных авторов, отличаются значительной распространенностью и частотой атипичной локализации, в том числе нижнедолевой.

Полости распада обнаруживают у 50—80% таких больных. Нехарактерность рентгенологических изменений при старческом туберкулезе обусловлена не только частотой аденогенного генеза процесса, но и развитием его на фоне выраженного пневмосклероза и эмфиземы, а нередко на фоне застойных изменений в легких.

Существенное влияние на клинико-рентгенологическую симптоматику старческого туберкулеза оказывают поражения бронхов, которые регистрируют у значительного большинства больных (до 70% случаев, в том числе специфические у 35%).

Лечение пожилого больного представляет трудную задачу. Каждый пациент требует специфического нестандартного подхода с учетом целого ряда его особенностей. Ведение больного предусматривает использование как медикаментозных, так и немедикаментозных методов терапии, психологической поддержки.

Необходима коррекция нарушений сердечно-сосудистой, центральной нервной, дыхательной, пищеварительной, половой, иммунной и эндокринной систем, органов зрения. Существуют различные подходы к лечению больных пожилого и старческого возраста.

Основным методом является химиотерапия, причем при ее проведении данная категория людей относится к группе низкой результативности лечения. В этих возрастных группах ограничена возможность использования искусственного пневмоторакса и хирургических вмешательств.

Эффективность химиотерапии у лиц старше 60 лет с впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких значительно ниже, чем у лиц других возрастов.

К особенностям фармакокинетики в пожилом возрасте относятся: снижение моторики кишечника и ослабление кровотока, замедляющие всасывание препаратов; снижение массы тела и относительное обезвоживание тканей, повышающие концентрацию лекарственных средств в них; снижение связывания препаратов с альбуминами вследствие резкого снижения их уровня; ослабление метаболической и экскреторной функции печени и почек по отношению к лекарственным средствам; уменьшение количества и свойств рецепторов и медиаторов в ЦНС, извращающих действие препаратов.

Отмеченные особенности фармакокинетики у лиц пожилого и старческого возраста позволяют причислить их к группе чрезвычайного риска при проведении противотуберкулезной химиотерапии, объясняют осторожный подход к ее проведению.

Ранее применяемые схемы лечения предусматривали исключение приема сразу многих лекарственных препаратов, частое снижение дозировок противотуберкулезных средств и предпочтительно дробное назначение на длительный срок.

В связи с изменившейся эпидемической ситуацией и быстрым нарастанием частоты лекарственной устойчивости в настоящее время принято интенсивное лечение больных, направленное на возможно более быстрое прекращение бактериовыделения с мокротой.

Оно заключается в максимально интенсивной химиотерапии на I этапе лечения, продолжающемся вплоть до исчезновения МБТ из мокроты, но не менее 2 мес. В течение этого периода больным назначают не менее четырех противотуберкулезных препаратов, в том числе изониазид и рифампицин, которые оказывают бактерицидное действие на МБТ, а также пиразинамид и этамбутол (или стрептомицин), обладающие бактериостатическими свойствами.

На втором, поддерживающем, этапе лечения продолжительностью не менее 6 мес, назначают обычно два препарата — изониазид и рифампицин.

Практика показала, что интенсивная химиотерапия туберкулеза легких, проводимая по стандартной методике, удовлетворительно переносится большинством больных.

Острое начало заболевания, выраженная туберкулезная интоксикация и распространенность изменений в легких при отсутствии сопутствующей патологии позволяют прогнозировать удовлетворительную переносимость интенсивной химиотерапии.

Незаметное, малосимптомное начало туберкулезного процесса, слабая выраженность явлений интоксикации, торпидное течение туберкулезного процесса, а также наличие сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы позволяют предполагать плохую переносимость стандартной химиотерапии.

Лечение больных пожилого и старческого возраста должно быть комплексным и направленным на повышение функциональных возможностей стареющего организма.

Если нет противопоказаний, больные должны придерживаться активного двигательного режима, заниматься физическими упражнениями, трудотерапией, так как под их воздействием повышается активность ферментативных систем и окислительных процессов.

Большое значение для этих больных имеет рациональное питание: оно должно быть концентрированным, содержать много белка и повышенное количество витаминов, особенно С и В.

У подавляющего числа больных, особенно пожилых, побочное действие химиопрепаратов удается предупредить или устранить. Важнейшими мероприятиями по их профилактике и лечению являются перерыв в лечении или подбор оптимальной дозы препарата, замена препаратов препаратами родственных групп.

С учетом патогенетической сущности туберкулезного процесса назначают кортикостероидные гормоны, витамины, препараты десенсибилизирующего действия, сердечные и сосудорасширяющие средства.

Профилактикой побочного действия химиопрепаратов у больных пожилого и старческого возраста является также учет противопоказаний к применению отдельных препаратов.

Больным, которые плохо переносят препараты ГИНК, или к ним выработалась устойчивость МБТ, назначают циклосерин.

Эффективность лечения больных туберкулезом старше 60 лет по интермиттирующим схемам не уступает ежедневным, а при парентеральном введении препаратов даже превосходит их.

Прием препаратов два раза в неделю уменьшает лекарственную нагрузку на организм и улучшает переносимость комбинированной химиотерапии. Ликвидация деструктивных изменений в легких при назначении интермиттирующих схем с парентеральным введением препаратов происходит значительно быстрее и в более ранние сроки.

При хорошем функциональном состоянии дыхательной и сердечно-сосудистой систем больным со свежим ограниченным распадом можно применить искусственный пневмоторакс. Техника его наложения, ведения и прекращения ничем не отличается от общепринятой, однако продолжительность несколько ограничена. В отдельных случаях при кавернах, расположенных в нижних долях легких, применяют пневмоперитонеум.

При ограниченных кавернозных процессах, не поддающихся лечению в течение 5—6 мес, при удовлетворительном состоянии функции внешнего дыхания и кровообращения больных необходимо направлять для оперативного лечения.

Критериями плохой переносимости интенсивной химиотерапии при «старческом» туберкулезе являются заболевания сердечно-сосудистой системы с выраженными изменениями на ЭКГ, при торпидно развивающемся туберкулезном процессе со слабо выраженными воспалительными изменениями и сниженной чувствительностью к туберкулину.

При наличии выраженной гиперсенсибилизации организма назначают препараты десенсибилизирующего действия (кальция хлорид, димедрол, пипольфен, кортикостероиды, витамин С).

При аллергических побочных реакциях показаны преднизолон, плазмаферез или отмена лекарств, вызвавших реакцию.

Основную группу побочных реакций составляют осложнения токсического характера, обусловленные как самими противотуберкулезными препаратами, так и продуктами их распада.

Эти реакции зависят от дозы лекарства и носят органный характер, возникая либо вследствие раздражающего или некротизирующего влияния на внутренние органы и системы либо при прямом фармакологическом действии на обменно-ферментативные процессы, следствием чего являются нарушение тканевого дыхания и гликолиза в клетках. При токсических поражениях органов и систем проводят коррекцию дозы препарата и назначают метаболическую терапию.

Прежде всего это касается использования средств иммуномодулирующего и иммуностимулирующего действия, заметно повышающих эффективность химиотерапии. Число подобных средств, в том числе препаратов тимуса, интерферонов в последние годы значительно увеличилось.

Рациональная патогенетическая терапия позволяет существенным образом уменьшить число больных с побочными реакциями на противотуберкулезные препараты без изменения режима применения.

Клинические наблюдения за больными пожилого и старческого возраста показали, что благоприятный эффект комплексного лечения заключается прежде всего в устранении туберкулезной интоксикации, а также уменьшении кашля и количества выделяемой мокроты.

Значительно позже наблюдается динамика физикальных данных, периферической крови и рентгенологической картины. У части больных в процессе комплексного лечения отмечается лишь частичное улучшение состояния, уменьшение некоторых симптомов заболевания (кашель, мокрота, изменения крови и др.).

Причина недостаточной эффективности, по-видимому, заключается в наличии неспецифических поражений легких (бронхит, бронхоэктазы, пневмосклероз и др.), на которые специфическое лечение существенного влияния не оказывает.

Лучшие результаты лечения отмечены у больных со свежими инфильтративными и диссеминированными формами, менее благоприятные — при очаговой форме и бронхоаденитах и незначительные — при хроническом фиброзно-кавернозном туберкулезе легких.

При анализе причин неудовлетворительных исходов заболевания установлено, что в большинстве этих случаев имели место распространенные процессы и по существу необратимые формы туберкулеза, бессистемная химиотерапия в прошлом, а также нежелание части больных лечиться вообще или лечиться длительное время в стационаре.

Реже причинами неудовлетворительных исходов являлись тяжелые сопутствующие заболевания, непереносимость высокоактивных препаратов, хронический алкоголизм. Лечение «старого» туберкулеза — задача трудная, но при настойчивом, длительном лечении можно добиться затихания процесса.

Туберкулез у лиц пожилого и старческого возраста

Туберкулез у лиц пожилого и старческого возраста

Согласно возрастной классификации, утвержденной Всесоюзным симпозиумом по определению и номенклатуре периодов старения (Ленинград, 1962 г.) и 7-м Международным конгрессом по проблемам геронтологии ВОЗ (Киев, 1963 г.), возраст (женщины): 60–74 года – пожилой, 75–89 лет – старческий, 90 лет и старше – долгожители.

Есть понятие «старый» туберкулез – туберкулез, развившийся в более молодые годы, и «старческий» туберкулез – туберкулез, развившийся в пожилом и старческом возрасте. Геронтологический аспект во фтизиатрии приобретает большую значимость в силу демографических сдвигов – нарастает удельный вес рассматриваемых групп во всех развитых странах, продолжительность жизни в которых составляет 70–82 года. Например, Санкт-Петербург занимает 37-е место в стране по численности лиц старше 100 лет – 149 человек (по данным статистики на 2004 г.). И заболеваемость туберкулезом легких в среднем составляет 35 случаев на 100 тыс. населения.

В индустриально развитых странах туберкулез по частоте занимает 3-е место среди всех форм легочной патологии, уступая неспецифическим воспалительным заболеваниям и опухолям легких.

Возрастает частота заболеваний туберкулезом, в том числе и бактериовыделителей. Это повышает эпидемическую опасность, особенно для детей и подростков. Нужно отметить еще и социальную сторону этой проблемы. Заболев туберкулезом, люди утрачивают временную или постоянную трудоспособность; в этих возрастных группах наиболее высокие показатели запущенных форм туберкулеза легких и смертности от него.

А. Л. Кучеров приводит данные о том, что максимум заболеваемости туберкулезом приходится на возраст 50–59 лет, причем заболеваемость мужчин в этом возрасте превышает заболеваемость женщин в 5 раз, а заболеваемость с выделением микобактерий – в 9,2 раза. Заболеваемость женщин повышается в возрасте старше 60 лет. В России заболеваемость туберкулезом составила в возрасте 55–64 лет – 67,1 случая, а в возрасте 60 лет и старше – 40,1 случая на 100 тыс. населения. Среди заболевших мужчины составили 139, а женщины – 37,8 случая на 100 тыс. населения. Подобные сведения приводят и зарубежные авторы. Так, в Японии у лиц старше 70 лет заболеваемость туберкулезом составила 132,4 на 100 тыс. населения и увеличилась с 36% в 1998 г. до 39,1% в 1999 г. от общего числа заболевших. В США из 23 тыс. заболевших (1999 г.) 28% пришлось на людей старше 65 лет. В Польше (1988–2004 гг.) больные туберкулезом старше 65 лет составили 15,7%, причем 74% впервые выявленных больных были с запущенными формами: фиброзно-кавернозный туберкулез – 52,5, кавернозный туберкулез – 36,8%.

Проблема «гериартрического» туберкулеза заключается в высокой смертности от него. Пенсионеры составляют от 71,5 до 82,9% среди всех умерших от туберкулеза, выявленного менее года тому назад. Число стариков среди умерших от не диагностированного при жизни туберкулеза даже в «благополучные» по этой инфекции годы составило от 1 до 66%. При обращении за медицинской помощью туберкулез часто выявляется в уже запущенной форме.

Патогенез туберкулеза у лиц пожилого и старческого возраста имеет многофакторный характер. Он развивается в результате:

1) экзацербации остаточных изменений первичного туберкулеза (чаще – внутригрудных лимфатических узлов);

2) экзогенной суперинфекции микобактериями туберкулеза, что стало возможным установить благодаря методам молекулярной биологии, позволившим сопоставлять структуру ДНК МБТ, выделенных от больных. Это подтверждается и значительной частотой первичной устойчивости организма к лекарственным препаратам, которые ранее больной не получал;

3) полиморбидного фона (нередко 4–5 заболеваний различной этиологии), способствующего развитию туберкулеза. Этот фон особенно создают сахарный диабет, ХОБЛ, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, профессиональные и психические заболевания, рак и др.;

4) социально-психологической дезадаптации пенсионеров, их некритического отношения к своему здоровью;

5) анатомо-физиологических особенностей пожилого и старческого возраста (изменения костной структуры грудной клетки, межреберных мышц и диафрагмы; изменение стенки бронхиального дерева, атрофия бронхиального эпителия слизистых желез, в силу чего нарушается эффективный бронхиальный дренаж, уменьшение эластических волокон легочной ткани и др.). Эти изменения снижают сопротивляемость организма. Резервы адаптации с трудом компенсируют нарастающие возрастные изменения – и наступает выраженная инволюция организма, способствующая появлению различных заболеваний, в том числе и туберкулеза.

Клинические проявления старческого туберкулеза

В оценке клинических проявлений старческого туберкулеза мнения фтизиатров различны. Некоторые авторы считают, что старческий туберкулез протекает так же, как и в молодом возрасте, другие – что протекает торпидно, без выраженных симптомов общей интоксикации и с меньшей частотой локальных симптомов (боль в грудной клетке, одышка, ниже температура тела). По данным проф. А. Е. Рабухина, у 34% – острое начало, у 37,4 – подострое или постепенное и у 28,6% – инапперцептное (бессимптомное). Он отмечал, что острое начало в большей степени присуще инфильтративному процессу, в меньшей степени – очаговому; клиническая картина зависит от наличия или отсутствия деструктивных изменений в легких, а кровохарканье или кровотечения – от распада каверн в легких.

В современных условиях доминирующей формой остается инфильтративный туберкулез, но более часто стала отмечаться казеозная пневмония. Диссеминированные процессы занимают 2-е по частоте место. Эти же формы туберкулеза часто остаются недиагностированными при жизни больного.

Частота и степень выраженности клинических симптомов определяются своевременностью выявления процесса, его распространенностью.

Представление о нехарактерности и атипичности клинических проявлений старческого туберкулеза обусловлено сопутствующими заболеваниями, часто маскирующими проявления основного заболевания.

Бактериологическое исследование мокроты лиц старческого возраста, болеющих туберкулезом, позволило выявить полости распада у 53–82,4% больных на фоне выраженного пневмосклероза и эмфиземы, а нередко – и на фоне застойного легкого.