Туберкулез препараты второго ряда

Основные препараты для терапии туберкулеза

Действие противотуберкулезных препаратов направлено непосредственно на возбудителя туберкулеза – микобактерию (палочку Коха). К сожалению, этот микроорганизм очень устойчив не только во внешней среде (например, в воде сохраняет жизнеспособность до 5 лет), но и в организме человека.

Микобактерии не погибают внутри макрофагов – клеток, специализация которых – поглощать и «переваривать» чужеродные агенты. Они могут трансформироваться в так называемые L-формы, или персистирующие формы, которые резко замедляют обмен веществ внутри клетки, и могут сохраняться в «спящем» виде внутри организма десятилетиями, чтобы снова начать размножаться, когда среда станет благоприятной (снижение иммунитета по каким-либо причинам).

Палочки Коха очень быстро формируют лекарственную устойчивость – именно поэтому нельзя прекращать лечение туберкулеза при первых признаках улучшения состояния. «Недобитые» микробы не только размножатся снова, но и потеряют чувствительность к тем лекарствам, которые использовались в терапии.

Эти особенности возбудителя приводят к тому, что лечение, как при туберкулезе легких, так и при поражении других органов – процесс очень долгий, и требует сочетания нескольких препаратов.

Ни в коем случае нельзя переходить на монотерапию – она не только неэффективна, но и формирует лекарственную устойчивость.

Принципы лечения туберкулеза

Использование противотуберкулезных препаратов (химиотерапия), направлена на 3 основные цели:

  • предупредить появление устойчивости к лекарствам;
  • как можно быстрее прекратить выделение бактерий с мокротой;
  • добиться полного излечения.

Для этого курс лечения делят на два этапа:

  1. Первый этап – интенсивной терапии. В этой фазе лечения стремятся как можно быстрее устранить клинические проявления болезни, максимально быстро уменьшить число бактерий, чтобы они не успели выработать лекарственную устойчивость. Также на этом этапе важно уменьшить процессы разрушения в легких, вызванные палочкой Коха.
  2. Второй этап: продолжения терапии. На этой фазе лечения стремятся подавить оставшиеся бактерии, создав условия для того, чтобы организм начал восстанавливаться. Лечение проводят до тех пор, пока не прекратится воспаление, а туберкулезные очаги не исчезнут. Остаточные явления (рубцы, спайки) и степень восстановления функций организма будут зависеть от того, как быстро начато лечение.

Поскольку туберкулез – болезнь социально опасная, лечение его максимально стандартизировано. Существует 4 режима химиотерапии, которые различаются между собой количеством используемых препаратов, продолжительностью фаз, комбинациями лекарственных веществ.

Выбор того или иного режима определяется тем, как далеко зашел туберкулезный процесс и какие формы он принял. Вместе с тем, сохраняется и индивидуальный подход: схема лечения корректируется после выяснения, какое именно лекарство от туберкулеза сильнее воздействует на конкретную популяцию бактерий.

По приоритету использования ВОЗ делит противотуберкулезные средства на препараты 1 ряда и 2 ряда, или основные и резервные.

Считается, что лекарства 1 ряда более активны, имеют меньший риск вызвать лекарственную устойчивость и лучше переносятся. Резервные препараты подключаются при неэффективности основных.

Российские федеральные клинические рекомендации от 2014 г. подразделяют все противотуберкулезные средства на 3 ряда препаратов. Вот эта классификация:

  1. Основные, или препараты 1 ряда. Они наиболее эффективны и имеют меньшую токсичность.
  2. Резервные, или препараты 2 ряда. Их используют, если невозможен прием основных препаратов: имеется непереносимость со стороны больного или устойчивость со стороны возбудителя.

Препараты 3 ряда. Это препараты для лечения туберкулеза легких, по отношению к которым не собрали достаточно убедительных доказательств эффективности (проведение всех необходимых исследований – мероприятие очень долгое и дорогое), но по эмпирическим наблюдениям и опытам на животных достаточно результативны.

Их используют только в особенных ситуациях, когда невозможно применить средства 1 и 2 ряда.

Как основные, так и резервные препараты включают в себя синтетические лекарственные средства.

Лекарства 1 ряда

Лекарства данной группы применяются для пациентов, у которых заболевание было выявлено впервые и не осложнено другими патологиями.

Хорошо всасывается в желудке и кишечнике, распространяется с внутритканевыми жидкостями (кровь, лимфа). Действует бактерицидно, особо эффективен в отношении быстрорастущих популяций микобактерий. Выводится через почки.

Побочные эффекты: может быть токсичен для печени, вызвать, сыпи, суставные боли. У пациентов с гиповитаминозом может спровоцировать периферические невриты, которые легко лечатся высокими дозировками витамина B1.

Для профилактики этого осложнения необходимо с самого начала лечения комбинировать препарат со среднетерапевтическими дозами тиамина. Принимается ежедневно по 300 мг. Дозировка для детей 5 мг/кг.

Рифампицин

Эффективно действует как на внеклеточные формы бактерий, так и на внутриклеточные. Хорошо влияет на медленно растущие формы, которые находятся внутри казеозных некрозов. Быстро всасывается, выводится большей частью через желчь в кишечник. Окрашивает биологические жидкости (в том числе слюну, слезы) в розовый цвет.

Побочные эффекты чаще всего проявляются со стороны системы пищеварения:

  • снижается аппетит;
  • появляется тошнота;
  • боли в животе;
  • учащается стул.

Кроме того, возможны изменения состава крови: снижение количества эритроцитов из-за их быстрого разрушения (гемолиз), лейкоцитов или тромбоцитов. Редко: кожный зуд, покраснения, сыпь, тромбозы в глубоких венах, нарушения со стороны зрения, анафилаксия. Принимают либо ежедневно:

  • детям 10 мг/кг, но не более 450 мг
  • взрослым с весом 55 кг — 600 мг

Ибо по 450 мг 2или 3 раза в неделю. В этом случае из побочных эффектов возможны:

  • озноб, головная боль, ломота в костях
  • падение числа тромбоцитов в крови
  • одышка, хрипы в легких, снижение давления
  • острый гемолиз эритроцитов с развитием анемии
  • анафилаксия

к оглавлению ↑

Принимается внутрь перорально. Нарушает синтез клеточной стенки бактерии. Предупреждает возникновение устойчивости к другим препаратам, с этой целью и назначается. Частью разрушается в печени, остальное выводится мочой.

Побочные эффекты: может вызвать неврит зрительного нерва и слепоту. Поэтому противопоказан тем, кто уже имеет снижение зрения, изменения сетчатки, вызванные диабетом, катаракту. Запрещен к применению у беременных, и маленьких детей, которые не могут рассказать об ухудшении зрения. Также может вызвать:

  • потерю аппетита;
  • суставные боли (чаще в плечах, коленях, кистях);
  • гепатит;
  • головную боль;
  • приступы эпилепсии;
  • аллергические реакции.

Дозировки одинаковые и рассчитываются на кг веса для взрослых и детей:

  • 1 р/день – 25 мг/кг
  • 3 р/неделю – 35 мг/кг
  • 2 р/неделю – 50 мг/кг

к оглавлению ↑

Стрептомицин

Антибиотик, блокирует синтез белковых структур в клетках бактерий. Активен в основном по отношению к палочкам Коха, которые находятся в полостях, образованных распадом. В пищеварительном тракте не всасывается, поэтому его используют внутримышечно. Укол очень болезненный, поэтому для детей стараются Стрептомицин не использовать. Выводится почками.

Побочные эффекты:

  • повреждение вестибулярного и слухового нерва;
  • повышение чувствительности кожи;
  • ангионевротические отеки;
  • увеличение в крови количества эозинофилов.

После 2-3 недель применения возможно повышение температуры и кожные сыпи. Редко – снижение количества тромбоцитов крови, гемолитическая анемия, агранулоцитоз.

Противопоказан беременным – может привести к тому, что ребенок родится глухим.

взрослыми, возраст 50 кг – 1 г;

  • взрослыми, 40-60 лет – 0,75 г;
  • взрослыми >60 лет – 0,5 г;
  • детьми 15 мг/кг, не превышая 0,75 г.
  • Пиразинамид

    Бактерицидный препарат. Принятый внутрь, легко всасывается, быстро распространяется по органам и тканям, удаляется почками. Эффективен против палочек Коха, находящихся в макрофагах, внутриклеточных и внеклеточных популяций.

    Побочное действие: гепатотоксичен. Возможны суставные боли из-за увеличения в плазме крови количества мочевой кислоты (вещества, обуславливающего болезненные ощущения при подагре), но саму подагру не вызывает.

    Дозировка: взрослым 1,5-2 г в сутки.

    Лекарства 2 ряда

    Они же резервные противотуберкулезные препараты. Применяются только при постоянном контроле как микробиологических показателей мокроты, так и динамики туберкулезного процесса, чтобы иметь представление об эффективности лечения.

    В целом, побочные эффекты противотуберкулезных препаратов 2 ряда возникают чаще, чем у основных средств. Поэтому в инструкции большинства из них указывается, что данное лекарственное средство применяется только при устойчивости палочки Коха к другим действующим веществам.

    Тиоацетозон

    Действует бактериостатически (тормозит деление микробных клеток). Применяется главным образом для профилактики резистентности. Хорошо всасывается в пищеварительной системе, выводится почками.

    Побочные эффекты:

    • в основном со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, боли в животе;
    • со стороны кожи – ссыпь, шелушение;
    • возможно повышение температуры.

    Противопоказания: сахарный диабет, болезни кроветворных органов, печени, почек. Дозировка: по 0,05 г 3р/д

    Протионамид, Этионамид

    Принципы действия и дозировки у них в основном одинаковы, но Этионамид был изобретен раньше и более токсичен. Бактериостатический эффект – нарушает обмен веществ внутри микобактерии. Всасывается медленно, распределяется по организму равномерно, большая часть инактивируется печень. Не сочетается с алкоголем и лекарствами, снижающими артериальное давление.

    Побочные эффекты:

    • тошнота;
    • боли в животе;
    • нарушение пищеварения;
    • поражение почек;
    • нарушения психики;
    • реже – угревая сыпь, нарушение функций печени.

    Нельзя использовать при болезнях печени, заболеваниях крови, психозах, эпилепсии, алкоголизме, беременности. Дозировка: 15 мг/кг.

    Антибиотик. Принцип действия похож на таковой у Стрептомицина. При этом сохраняет эффективность в отношении популяций микобактерий, нечувствительных к Стрептомицину. Противопоказания и побочные эффекты те же, что и у Стрептомицина. Дозировка: 16 мг/кг внутримышечно раз в сутки.

    По основным параметрам похож на Канамицин. Редко используется на практике, поэтому к нему остаются чувствительными палочки Коха, резистентные к остальным препаратам.

    Капреомицин

    При приеме внутрь всасывается плохо, поэтому используется внутримышечно.

    Возможные нежелательные явления:

    • нарушение функции почек;
    • печени;
    • кроветворной системы;
    • возможны снижение слуха, аллергические реакции.

    Дозировка: 20 мг/кг

    Циклосерин

    Быстро всасывается, распределяется по тканям равномерно, выводится почками.

    Побочные эффекты:

    • головокружения;
    • головная боль;
    • раздражительность;
    • нарушения сна;
    • возможны психозы, галлюцинации.

    Дозировка: 10-20 мг/кг.

    Производное Рифампицина, традиционно считалось, что он сохраняет эффективность по отношению к микобактериям, нечувствительным к Рифамипцину, но современные данные это опровергают: часто выявляется нечувствительность к обоим препаратам. Фармакология, нежелательные явления и противопоказания сходны. Дозировка: 5-10 мг/кг внутрь.

    Пара-аминосалициловая кислота

    Применяют перорально или внутривенно. Выводится почками.

    Побочные реакции случаются нередко:

    • нарушение функций пищеварительного тракта;
    • печени;
    • почек;
    • кожные реакции.

    Противопоказания: болезни печени, ЖКТ, нефросклероз, почечная недостаточность, сердечно-сосудистая недостаточность, нарушенный водно-солевой обмен. Дозировка: 150-200 мг/кг

    Фторхинолоны

    Лекарственные средства одной фармакологической группы, обладают широким спектром действия. Имеют очень небольшой диапазон между минимально и максимально переносимыми дозами. При приеме внутрь хорошо всасываются. Тропны к легочной ткани (скапливаются в легких), поэтому основное показание – легочный туберкулез, устойчивый к другим препаратам.

    Дозировка зависит от конкретного действующего вещества. Побочные действия:

    • тошнота;
    • рвота;
    • расстройства кишечника;
    • головные боли;
    • нарушения сна;
    • тревожность.

    После воздействия солнечного света возможен фотодерматит. Противопоказаны при беременности.

    Лекарства 3-го ряда и многокомпонентные препараты

    Эффективность против туберкулеза доказана в экспериментах на животных. Однако синтетические противотуберкулезные средства этого ряда, не имеют клинических подтверждений.

    Это такие средства:

    • Линезолид;
    • Амоксициллин с клавулановой кислотой;
    • Кларитромицин;
    • Имипенем/Циластатин;
    • Меропенем.

    Список постоянно меняется, потому что к нему присоединяются новые препараты.

    Поскольку при лечении туберкулеза используются сочетания от 2 до 6 препаратов, гораздо удобней как для пациентов, так и для медиков, использовать лекарства от туберкулеза легких, которые содержат несколько лекарств одновременно – комбинированные.

    1. Двухкомпонентные. Сочетание изониазида с рифампицином называется Рифинах, с этамбутолом – Фтизиоэтам, с пиразинамидом – Фтизиопирам.
    2. Трехкомпонентные. Изониазид в комбинации с рифампицином и пиразинамидом называется Трикокс или Рифатер, в зависимости от того, в каких дозах объединены лекарства. Если же к изониазиду добавить этамбутол, получится Майрин. Изопродиан включает в себя сочетание изониазида с протионамидом и дапсоном.
    3. Четырехкомпонентные. Сочетание изониазида, рифампицина, этамбутола и пиразинамида называется Комбитуб, а изониазид в комбинации с Майрином носит название Майрин-П

    Используя комбинированные лекарственные средства, нужно помнить, что дозировка противотуберкулезных препаратов зависит от веса. Чаще всего схема приема рассчитана на пациентов с массой тела 45-55 кг, если вес выходит за эти границы, схему лечения приходится корректировать.

    Противотуберкулезные препараты второго ряда

    Этионамид (трекатор, 13-14 Th). Тиоамид а-этилизоникотиновой кислоты.

    Применяется перорально, как правило, после еды.

    Протионамид (тревентикс, 43-21 Th). Тиоамида-пропилизоникотиновой кислоты. Гомолог этионамида. Лучше переносится, чем этионамид (дает меньше побочных реакций).

    Циклосерин . D-4-амино-З-изоксазолидинон. Из-за характера возможных побочных реакций (токсическое влияние на нервную систему) рекомендуется использовать препарат только при лечении в стационарах.

    Теривалидин (теризидон) является гомологом циклосерина. В отличие от последнего значительно реже вызывает побочные явления. Применяется перорально.

    Пиразинамид . Амидпиразинкарбоновой кислоты. Активность пиразинамида не снижается в кислой среде казеозных масс, поэтому его назначают при казеозных лимфаденитах, туберкуломах и казеозно-пневмонических процессах.

    Морфазинамид (пиазолин). N-морфалинометил-пиразинамид. Гомолог пиразинамида, обладает меньшей гепатоксичностью, реже вызывает диспепсические расстройства.

    Канамицина и виомицина (флоримицина) сульфат . Препараты близки по своим фармакологическим свойствам. Действуют на микобактерий, устойчивые к химиопрепаратам I ряда. Наблюдается частичная перекрестная устойчивость микобактерий к стрептомицину, канамицину, виомицину.

    Этоксид . 4,4-Диэтокситиокарбанилид. Применяется вместе с другими более активными туберкулостатиками для предупреждения лекарственной устойчивости к ним и некоторого усиления их действия.

    При лечении туберкулеза детей использовать не рекомендуется.

    Тиоацетазон (тибон). Тиосемикарбазон параацетаминобензальдегида, обладает относительно слабым туберкулостатическим действием, назначается в сочетании с другими противотуберкулезными препаратами.

    Использование препаратов второго ряда

    При своевременно выявленном туберкулезе легких и внутригрудных лимфатических узлов при лечении препаратами I ряда в течение 10 мес-1,5 лет (в зависимости от выраженности процесса) удается добиться клинического излечения. Однако при бактериологической или клинической резистентности, заражении устойчивыми штаммами микобактерий туберкулеза, непереносимости препаратов I ряда, при распространенных процессах, связанных с поздней диагностикой, когда лечение должно быть особенно интенсивным и длительным, возникает необходимость использования препаратов II ряда. Поскольку микобактерий туберкулеза у детей обнаруживаются нечасто и определить устойчивость не представляется возможным, назначение препаратов II ряда приходится основывать не только на данных микробиологического исследования, но и на показателях клинико-рентгенологической динамики. Отсутствие динамики, стабилизация процесса указывают на необходимость изменения лечения, в частности назначения препаратов II ряда. Обычно вопрос о применении препаратов II ряда возникает после 5-6 месяцев лечения препаратами I ряда. При лечении детей возможно использование всех препаратов II ряда. В стационарах чаще применяют этионамид (протионамид), пиразинамид, канамицин, циклосерин. Обычно один или два препарата II ряда присоединяют к препаратам изоникотиновой кислоты, переходя в последующем только на препараты II ряда, чаще в тройной комбинации. В ряде случаев препараты II ряда назначают после отмены всех препаратов I ряда. Выбор комбинации препаратов II ряда зависит от чувствительности микобактерий, переносимости препаратов, распространенности процесса, наличия осложнений. Так, при выраженных распространенных процессах обычно назначают протионамид, циклосерин, канамицин. При опухолевидных казеозных бронхоаденитах, туберкуломах в комплекс лечения включается пиразинамид, так как, по данным Г. А. Каратаева, М. И. Рункевич, А. И. Рязановой, он лучше, чем другие препараты, проникает в казеозные очаги. Во избежание побочных реакций перед назначением препаратов II ряда следует обращать внимание на состояние желудочно-кишечного тракта, нервной системы и других органов, а также дополнительно назначать симптоматические средства. Лечение препаратами II ряда при отсутствии побочных реакций может быть длительным, 6-12 месяцев, в зависимости от сроков предшествующего лечения препаратами первого ряда и его эффективности.

    Препараты II ряда при правильном и своевременном назначении оказывают терапевтический эффект, выражающийся в дезинтоксикации организма, значительной регрессии воспалительных изменений в легких, в излечении туберкулеза бронхов. Так, по данным А. И. Рязановой, при лечении хронических осложненных и деструктивных форм туберкулеза у детей различными комбинациями препаратов II ряда при наличии у них клинической резистентности и бактериологической устойчивости к препаратам I ряда получен дополнительный клинический эффект в 63,3% случаев.

    Мы наблюдали 92 ребенка и подростка с торпидно текущими и деструктивными (у подростков) формами туберкулеза, которые лечились препаратами II ряда. Продолжительность лечения составляла 8-12 мес. Препараты II ряда назначали при отсутствии эффекта от предшествующей химиотерапии — два, три препарата самостоятельно или, чаще, в сочетании с тубазидом. Наиболее эффективными оказались этионамид (протионамид), канамицин, циклосерин (у детей старшего возраста и подростков), пиразинамид (у больных с туморозными бронхоаденитами). По нашим данным, использование препаратов II ряда дало дополнительный лечебный эффект у 65% больных.

    Противотуберкулезные препараты первого ряда

    Тубазид (изониазид). Гидразид изоникотиновой кислоты. Кристаллический порошок белого цвета, хорошо растворим в воде. Легко всасывается из желудочно-кишечного тракта и быстро проникает в кровь, тканевые жидкости, в том числе и в спинномозговую. Обладает высокой бактериостатической активностью.

    Применяется перорально вне связи с едой.

    Фтивазид . Изоникотиноил-(3-метокси-4-оксибензаль)-гидразон. Нерастворим в воде. Медленно всасывается из желудочно-кишечного тракта и дает в крови менее высокую концентрацию бактериостатического вещества, чем тубазид.

    Метазид . Препарат, в молекуле которого две молекулы гидразида изоникотиновой кислоты объединены метильной группой. Нерастворим в воде. Медленно всасывается из желудочно-кишечного тракта.

    Салюзид (растворимый). Диэтиламмониевая соль изоникотиноил- (2-карбокси-3,4-диметоксибензаль) — гидразона. Легко растворяется в воде и спирте. Применяется для введения в периферические лимфатические узлы при туберкулезном лимфадените, для промывания свищевых ходов, введения в мочеполовые пути, для промывания полостей при туберкулезных серозитах и при показаниях — в спинномозговой канал, а также для лечения туберкулеза бронхов.

    Выпускается в ампулах, содержащих стерильный 5% раствор — по 1 мл, 2 мл в ампуле; 10% раствор по 10 мл.

    Стрептомицина сульфат . Антибиотик широкого спектра действия, обладающий высокой бактериостатической активностью по отношению к микобактериям туберкулеза.

    Применяется парентерально в основном в первые месяцы комбинированной химиотерапии.

    Стрептомицина хлоркальциевый комплекс . В настоящее время используется редко, только при запущенных тяжелых формах туберкулезного менингита.

    Применяется для эндолюмбального введения.

    Дигидрострептомицина сульфат . Редко вызывает аллергические реакции, но обладает более токсическим действием на слуховой нерв.

    Дигидрострептомицина пантотенат (пантомицин). Используется при непереносимости стрептомицина сульфата.

    Применяется только внутримышечно.

    Стрептосалюзид . Стрептомициновая соль салюзида. Наиболее показан (так же как и пасомицин) больным туберкулезом, одновременно страдающим заболеваниями желудочно-кишечного тракта (язва желудка и др.).

    Применяется внутримышечно, интратрахеально и в ингаляциях.

    Пасомицин . Соединение в виде соли 1 г дигидрострептомицина основания с 0,8 г парааминосалициловой кислоты.

    Применяется внутримышечно. Можно вводить также в свищевые ходы, плевральную полость.

    ПАСК . Парааминосалицилат натрия. Бактериостатическая активность ПАСК ниже, чем у тубазида и стрептомицина. Назначается в сочетании с последними для предупреждения развития лекарственной устойчивости.

    Применяется перорально после еды, запивают молоком или щелочной минеральной водой.

    БЕПАСК . пара-Бензоиламиносалицилат кальция. Хорошо переносимый препарат. Особенно показан при диспепсических нарушениях, обусловленных приемом ПАСК.

    Использование препаратов первого ряда

    У детей при впервые выявленном туберкулезе легких или внутригрудных лимфатических узлов используются три препарата I ряда — тубазид, стрептомицин, ПАСК- Длительность применения препаратов зависит от степени выраженности и распространенности туберкулезного процесса. Стрептомицин назначают один раз в сутки внутримышечно на 3-4 месяца и на более длительный срок при выраженных распространенных процессах, осложненных диссеминацией. Основной курс лечения тубазидом и ПАСК в среднем составляет 1 – 1,5 года в зависимости от динамики процесса. При малых формах бронхоаденита лечение продолжается 8-10 месяцев, при длительно текущих, хронических формах первичного и вторичного туберкулеза курс лечения может быть более 1,5 лет с подключением других противотуберкулезных препаратов.

    Схема приема тубазида и ПАСК может быть различной. Кроме обычного дробного назначения препаратов 2-3 раза в день, возможно их применение однократно. Так, Н. Т. Беляцкая, В. А. Дыховичная показали, что однократное лечение дети переносили хорошо, побочные явления встречались реже и появлялись в более поздние сроки; однократный метод лечения по эффективности не уступал дробному. Bronder, Selroos, сравнивая две группы больных, установили, что при одноразовом применении препаратов абациллирование и рентгенологическое улучшение наступают быстрее, чем при дробном, но через 3 месяца результаты лечения в обеих группах уравниваются. Исследователи не отдают предпочтения тому или иному методу лечения. В работах других авторов при сравнении двух методов лечения препаратами I ряда также не выявлено преимущества одноразового метода лечения; по эффективности он оценивается равным дробному использованию препаратов. Большинство авторов указывают, что одноразовый метод лечения удобен в амбулаторной практике, и рекомендуют его для лечения малых форм туберкулеза у детей.

    Нами совместно с сотрудниками Туркменского, Якутского, Литовского и Азербайджанского институтов туберкулеза также проведено изучение одноразового метода лечения препаратами I ряда, возможности его применения для лечения выраженных и малых форм туберкулеза, использование данного метода в стационарных и амбулаторных условиях. Данные основаны на изучении историй болезни 432 детей, больных активными формами легочного туберкулеза, из них 257 детей составляли первую группу (одноразовое лечение) и 175 — вторую группу (дробное лечение).

    При анализе материала установлено, что оба метода лечения оказывали благоприятный эффект, хотя в динамике клинических симптомов и рентгенологических изменений имелись некоторые различия. Так, симптомы туберкулезной интоксикации в первые 3 месяца лечения в большем проценте случаев исчезали у больных второй группы (37). Однако к 6 месяцам лечения эта разница стирается. Симптомов туберкулезной интоксикации не отмечалось к 6 месяцам лечения у 74,7% больных первой и у 75% больных второй группы.

    Исчезновение инфильтративных изменений в первые 6 месяцев отмечено у 63,9% больных второй группы и у 43,2% больных первой группы. К 9 месяцам лечения эта разница стирается.

    Абациллирование наступило почти у всех больных через 9 месяцев лечения в обеих группах, причем у 88,9% больных первой и у 70% больных второй группы в первые 6 месяцев.

    Клиническое излечение без остаточных изменений или с минимальными рентгенологическими изменениями зарегистрировано у 45,3% больных первой группы и у 58,8%) детей второй группы. Наличие выраженных остаточных изменений при благоприятной клинической динамике отмечалось соответственно у 24,4 и 20% больных.

    Следовательно, по ближайшим исходам оба метода оказались одинаково эффективными, однако динамика клинических симптомов и рентгенологических изменений была более быстрой у больных второй группы, т. е. при дробном методе лечения. Побочные явления отмечались в небольшом проценте случаев и выражались в основном появлением желудочно-кишечных расстройств, аллергической сыпи. В обеих группах число побочных реакций было одинаковым (у 9% больных первой группы и у 8,5% больных второй группы); все они были устранимыми. Приводим два клинических примера.

    Саша Р., 12 лет . Туберкулез выявлен случайно при профосмотре. Лечение начато сразу после выявления заболевания.

    Диагноз при поступлении: туберкулез внутригрудных лимфатических узлов в фазе инфильтрации. Катаральный эндобронхит главного и межуточного бронхов справа.
    Поступил в удовлетворительном состоянии, с умеренно выраженными симптомами интоксикации. Туберкулиновые пробы: градуированная на 100% туберкулин- 17 мм, на 25%-13 мм, на 5%-12 мм, на 1 % — 5 мм. Реакция Манту 1:2000-44 мм YL. В крови лейкоцитоз, эозинофилия; микобактерий туберкулеза в мокроте и промывных водах желудка не обнаружены.

    Рентгенологически определялось значительное увеличение бронхопульмональных лимфатических узлов справа, что выражалось расширением правого корня с бугристым его очертанием.

    При бронхоскопии выявлен катаральный эндобронхит справа.

    Назначено лечение тубазидом, ПАСК и стрептомицином в соответствующих возрастных дозировках однократно.

    Под влиянием лечения отмечалась медленная благоприятная динамика без вспышек. Явления катарального эндобронхита исчезли через 6 месяцев от начала лечения, симптомы туберкулезной интоксикации не определялись через 11 месяцев. К этому же сроку отмечалось значительное рассасывание инфильтративных изменений в прикорневой зоне справа. К моменту, окончания лечения препаратами I ряда (1 год 3 месяца) имелась значительная динамика: уплотнение и фиброзирование правого корня, кальцинация в лимфатических узлах бронхопульмональной группы.

    Выписан в хорошем состоянии, без симптомов туберкулезной интоксикации с диагнозом: туберкулез внутригрудных лимфатических узлов справа в фазе уплотнения и кальцинации.

    Аня Б., 5 лет . Заболела остро: высокая температура тела, впервые положительная реакция Пирке. Через месяц от начала заболевания госпитализирована.

    Диагноз при поступлении: туберкулез внутригрудных лимфатических узлов справа в фазе инфильтрации. Язвенно-свищевой туберкулез правого главного бронха.

    При поступлении состояние удовлетворительное. Симптомы интоксикации умеренно выражены. Туберкулиновые пробы: градуированная на 100% туберкулин 13 мм, на 25%-11 мм, на 5%-3 мм, на 1%-отрицательная. Реакция Манту 1:2000-43 мм VL. В крови повышенная СОЭ, лейкоцитоз, моноцитоз; микобактерий туберкулеза в промывных водах желудка не обнаружены.

    Рентгенологически в легких определялось резкое расширение правого корня за счет увеличения бронхопульмональных лимфатических узлов. При бронхоскопии выявлен лимфобронхиальный свищ в правом главном бронхе.

    Назначено лечение тремя препаратами I ряда в обычной возрастной дозировке: стрептомицин — один раз, тубазид и ПАСК- 3 раза в день.

    Под влиянием лечения отмечалась благоприятная динамика. Симптомы туберкулезной интоксикации не определялись через 5 месяцев. Значительное рассасывание инфильтративных изменений наблюдалось к 6-му месяцу лечения. Заживление туберкулеза бронха наступило к 9-му месяцу лечения. К моменту окончания лечения (1 год 3 месяца) инфильтративные изменения рассосались, отмечалось уплотнение правого корня и начало кальцинации в бронхопульмональных Лимфатических узлах.

    Диагноз при выписке: туберкулез внутригрудных лимфатических узлов в фазе уплотнения и начинающейся кальцинации.

    Приведенные наблюдения иллюстрируют благоприятные результаты лечения, однако подтверждают более медленную динамику клинико-рентгенологических изменений при одноразовом методе лечения.

    Таким образом, мы считаем, что в стационарах, клиниках, где лечатся дети с выраженными формами туберкулеза и имеется возможность четко контролировать каждый прием препаратов, следует использовать обычный дробный метод лечения. При лечении малых форм туберкулеза в санаториях и особенно при амбулаторном лечении надо применять однократный метод лечения.

    Классификация противотуберкулезных препаратов

    Противотуберкулезные препараты – это химиотерапевтические средства, которые назначают для эффективного лечения и профилактики туберкулеза. Согласно квалификации медикаменты разделяют на препараты I и II ряда.

    Первый ряд – это основные средства, которые подавляют активность микобактерии с минимальной токсичностью для организма. Второй ряд – это резервные медикаменты, которые назначают при неэффективности или непереносимости основных препаратов. Они обладают высокой токсичностью, менее активно воздействую на возбудителя туберкулеза.

    Химиотерапевтические средства I ряда

    Существует общепринятая классификация противотуберкулезных препаратов, которые задействуют во время терапии. Лекарства 1 ряда назначают при лечении первичного туберкулеза, предотвращения повторного проявления болезни, а также для профилактики лицам, что часто контактируют с инфицированными больными.

    Утвержденный ВОЗ перечень медикаментов:

    • Изониазид;
    • Рифампицин;
    • Пиразинамид;
    • Этамбутол;
    • Стрептомицин.

    Высокой активностью против патогенных микобактерий обладают первые два препарата.

    Специалисты задействуют именно эти средства для лечения болезни, их рекомендуют в комплексе или отдельной схемой лечения.

    Нельзя пропускать прием лекарства, важно соблюдать все предписания докторов. Длительность терапии продолжается шесть месяцев, для эффективного результата необходима не только опытность специалистов, но и желание выздороветь самого пациента.

    Описание Изониазида

    Данный препарат содержит гидразид изоникотиновой кислоты, является синтетическим средством. Он отличается высокой активностью против туберкулезной палочки, способен воздействовать на бациллы внеклеточно, а также внутриклеточно.

    Во время использования как самостоятельного лекарства может выработаться устойчивость к химическому компоненту.

    Изониазид активно подавляет бациллы M.tuberculosis, блокирует их размножение, быстро всасывается ЖКТ, проникает в ткани, клетки, выводится почками.

    Побочные эффекты противотуберкулезных лекарств:

    1. В печени – гепатотоксичность, может развиться гепатит, запрещается совместно употреблять алкоголь. При симптоматике гепатита: тошноте, болевом ощущении в животе, потере аппетита, следует прекратить употреблять противотуберкулезный препарат, до полного выздоровления. После восстановления функциональности печени, лечение возобновляется под контролем доктора. В группе риска находятся беременные женщины, пожилые пациенты, алкоголики, лица с генетической предрасположенностью.
    2. Нервная система: атрофируется зрительный нерв, подергивание мышц, нарушается чувствительность, появляются судороги, психоз. Может развиться бессонница, чувство страха, проблемы с мочеиспусканием, памятью.
    3. Аллергические проявления: лихорадка, сыпь на коже.

    При передозировке может наблюдаться тошнота, рвота, нарушение зрения, слуха, речи, дыхания. В редких случаях может привести к судорогам, коме. Чтобы помочь пациенту, медперсонал делает промывание желудка, вводят барбитураты диуретики.

    Показанием к употреблению препарата является:

    1. Легочный или внелегочный туберкулез, лечение проводится совместно с Рифампицином, Пиразинамидом и другими средствами 1 ряда.
    2. Профилактика заболевания у людей группы риска, что часто общаются с инфицированными пациентами. А также для предотвращения повторного проявления болезни.

    Дозировку препарата назначает доктор индивидуально каждому пациенту, стандартная доза – 5 мг/кг за один раз за час до приема пищи.

    Форма выпуска: таблетки и ампулы для инъекции, существует ряд аналогов, которые не отличаются от оригинала своими свойствами.

    Особенности Пиразинамида

    ВОЗ подтверждает слабое бактерицидное воздействие на M.tuberculosis, но отличается стерилизующим действием в очагах локализации воспалительного процесса. Раньше средство использовалось при повторной терапии туберкулеза, сегодня применяется на начальной стадии заболевания.

    Наблюдается хорошее всасывание через кишечник, выводится через почки на протяжении двенадцати часов, при почечной недостаточности химические компоненты выводятся более длительное время.

    Противотуберкулезное лекарство способно вызывать отрицательные реакции:

    • рвотные рефлексы, тошноту;
    • нарушаются обменные процессы, поражаются суставы;
    • у людей с прежними проблемами с печенью, наблюдается гепатотоксичность.

    Таблетки подавляют внутриклеточные микобактерии, высокая эффективность наблюдается первые 2 месяца.

    • индивидуальная непереносимость активного вещества;
    • проблемы с почками, печенью;
    • отклонения в работе желудочно-кишечного тракта;
    • при подагре, эпилепсии, психозе.

    Осторожно принимать, только по рекомендации специалиста, беременным женщинам, при кормлении грудью малыша.

    Назначаются таблетки по 2 г в сутки, три раза в неделю.

    Рифампицин

    Это полусинтетическое средство широкого спектра антибактериального днйствия, ВОЗ относит его к 1 ряду ПТП.

    Данный препарат используют с 70-х годов, но развитие резистентности, ограничивает его применение. Антибиотик обладает бактерицидным и стерилизующим свойством.

    Он хорошо всасывается кишечником, быстро проникает в легкие, печень, слюну, мочевую систему и кости.

    Побочное влияние наблюдается при ежедневном употреблении:

    • в ЖКТ: пропадает аппетит, тошнота, диарея, болевые ощущения в животе;
    • на кожных покровах наблюдается сыпь, покраснение, зуд кожных покровов;
    • осложнение в виде гепатита наблюдается крайне редко, если нет проблем с печенью, алкоголизмом, важно контролировать функциональность печени;
    • наблюдаются симптомы гриппа: головная боль, болевые ощущения в суставах, общее недомогание и слабость;
    • шоковый синдром: одышка, хрипота в легких, снижается АД;
    • анемия и почечная недостаточность.

    Таблетки можно употреблять без привязки к приему пищи, при этом важно соблюдение режима терапии.

    При лечении моча, слезы, слюна, пот, кожный покров может окраситься в оранжевый цвет. Если состояние здоровья ухудшаете, необходимо проконсультироваться с доктором.

    Рифампицин выпускают капсулами, таблетками, ампулами, а также сиропом. Дозировка зависит от массы тела, оптимальная доза – 450 мл три раза за неделю.

    Противопоказание:

    • индивидуальная непереносимость активного вещества;
    • серьезные проблемы с печенью;
    • беременность и лактация;
    • детям до четырнадцати лет.

    Тяжелые осложнения наблюдаются редко, при их возникновении следует отказаться от медикаментов.

    Характеристика Этамбутола

    Это синтетическое средство характеризуется бактериостатическим воздействием, замедляет развитие резистентности бактерий к бактерицидным лекарствам.

    Просто всасывается в ЖКТ, легко проникает в клетки, не зависит от режима питания, выводиться почками.

    Этамбутол рекомендуют для лечения легочного или внелегочного туберкулеза, в сочетании с другими средствами.

    Зависимо от индивидуальности у человека могут наблюдаться отрицательные реакции:

    • нарушается острота зрения, цветовое восприятие, через несколько недель зрение восстанавливается. У пожилых пациентов наблюдается необратимое изменение, полная слепота. В целях профилактики требуется консультация офтальмолога каждый месяц, маленьким детям лекарство лучше не назначать, у них трудно определить проблему со зрением;
    • лихорадка, болевые ощущения в суставах;
    • вкус метала во рту, головная боль, эпилептический припадок.
    • часто наблюдаются аллергические реакции, развивается подагра.

    Выпускается таблетками, разной дозировки, ежедневно согласно инструкции необходимо принимать по 20 мг за один раз.

    Стрептомицин

    Сегодня специалисты редко рекомендует данный препарат при монотерапии туберкулеза, микобактерии быстро вырабатывают устойчивость к активному компоненту.

    Лекарство не всасывается из кишечника, поэтому вводится внутримышечно, затем проникает в ткани организма.

    Выводиться через почки, поэтому пациентам с нарушением функциональности почек, следует уменьшить дозировку.

    Выпускается Стрептомицин во флаконах с порошком, чтобы сделать раствор для инъекции во флакон добавляют дистиллированную воду. Укол каждый раз делают в разное место, это уменьшает болезненные ощущения.

    Побочные эффекты:

    • гиперчувствительность кожи, сыпь, лихорадка, возникает через две недели приема Стрептомицина.
    • головокружение свидетельствует о нарушении слухового и вестибулярного аппарата. Отклонения наблюдаются спонтанно, сопровождаются рвотой. При таких патологических изменениях необходимо прекратить делать уколы, иначе поврежденный нерв не восстановится.

    Детям рекомендуют такие уколы крайне редко, они очень болезненны. Запрещается применять беременным женщинам, ребенок может родиться глухим.

    Препараты II ряда

    При своевременном назначении, эти средства оказывают терапевтическое действие. Они приводят к дезинтоксикации организма, устраняют воспалительные изменения в дыхательных органах.

    Эффективность лечения наблюдается через год лечения, рекомендовано применять во время отсутствия результата после терапии медикаментами 1 ряда, у 68% пациентов наблюдался положительный результат. Специалисты рекомендуют принимать резервные медикаменты при индивидуальной непереносимости основных препаратов.

    Дозировка медикаментов назначается в соответствии с рекомендациями ВОЗ.

    Квалификация лекарства против туберкулеза второго ряда:

    • Этионамид, употребляют перорально, после еды;
    • Протионамид вызывает меньше побочных действий, чем Этионамид, лучше переноситься пациентами;
    • Циклосерин – этот антибиотик назначается только в стационарных диспансерах, вероятно токсическое поражение нервной системы;
    • Теривалидин – это гомолог Циклосерина, вызывает меньше нежелательных реакций;
    • Пиразинамид рекомендуется при казеозно-пневмонических патологиях, туберкуломе, его активное влияние не снижается в кислой среде;
    • Канамицин и виомицин сульфат имеют близкие характеристики по своим свойствам, справляются с микобактериями, что выработали устойчивость к основным химиопрепаратам, инъекции делают внутримышечно;
    • Этоксид усиливает действие основной химиотерапии, предупреждают устойчивость паразитов к медикаментам. Употребляют с другими противотуберкулезными средствами, запрещено принимать детям;
    • Тиоацетазон слабо воздействует на возбудителя туберкулеза, рекомендовано задействовать при комплексном лечении.

    Для эффективного лечения и полного выздоровления пациента используют комбинированные медикаментозные препараты, основная часть которых обусловлена рекомендациями ВОЗ. Используют две фазы терапии: начальная и продолжительная фаза, при этом важно учитывать нежелательные реакции каждого медикамента.

    Принципы лечения болезни

    Для полного излечения больного необходимо учитывать следующие принципы воздействия на патогенные микроорганизмы.

    Важно своевременное диагностирование и начало лечебного процесса.

    При подозрении на туберкулез после рентгена, даже до получения анализов лабораторного исследования мокроты, пациенту назначают комплексную терапию.

    На первых этапах доктор разрабатывает индивидуальную методику лечения каждому пациенту. Это зависит от активности патогенного процесса, распространения инфекции, особенности организма, возраста больного. Специалист определяет дозировку, правила приема медикаментозных средств.
    Туберкулез требует длительной фармакотерапии, курс составляет от шести до восемнадцати месяцев регулярного приема лекарства, преждевременный отказ от лечения вызывает серьезные осложнения, приводит к хронической форме болезни.

    Во время химиотерапии назначают около трех противотуберкулезных средств – антибиотики в сочетании с синтетическими препаратами, чтобы уменьшить выработку устойчивости микобактерии к лекарству. Такой комбинированный подход увеличивает шансы на быстрое восстановление организма.

    Кроме лекарственной терапии, в комплексе рекомендуют физиотерапию, специальную диету, назначают иммуномодулирующие средства, витамины.

    Для эффективности, при положительной динамике терапии, больному рекомендуют после стационарного лечения поехать в санаторий. Но во время перевода в другое учреждение, доктору важно учитывать предыдущую схему лечения, на ее основе предлагать собственную методику. Необходимо соблюдать основной принцип химиотерапии.

    Комплексное лечение заключается в устранении серьезных осложнений, других патологических процессов. В тяжелых случаях химиотерапия назначается как подготовка к хирургическому вмешательству.

    Все препараты назначают индивидуально конкретному пациенту, несоблюдение советов врачей вызовет нежелательные последствия, заболевание может привести к летальному исходу. Только правильное назначение медикаментов поможет полностью избавиться от недуга, вернуться к прежней жизни.