Топографическая перкуссия пневмония

Топографическая перкуссия пневмония

Включает последовательное определение их нижней границы, подвижности нижнего легочного края, высоты стояния и ширины верхушек. Определение каждого указанного параметра проводят вначале с одной стороны, а затем — с другой. Палец-плессиметр во всех случаях располагают параллельно определяемой границе легкого, причем средняя фаланга пальца должна лежать на линии, вдоль которой проводится перкуссия, в перпендикулярном ей направлении.

Используя тихие перкуторные удары, перкутируют от области ясного легочного звука до места перехода его в тупой (или притупленный), что соответствует границе легкого. Фиксируют пальцем-плессиметром найденную границу и определяют ее координаты. При этом за границу органа принимают край пальца-плессиметра, обращенный к области ясного легочного звука. В тех случаях, когда необходимо произвести измерения, удобно использовать для этого заранее известные длину или ширину фаланг своих пальцев.

Врач встает перед больным, просит его поднять руки за голову и последовательно перкутирует по передней, средней и задней подмышечной линиям. Палец-плессиметр располагает в подмышечной ямке параллельно ребрам и перкутирует по ребрам и межреберьям в направлении сверху вниз до обнаружения границы перехода ясного легочного звука в тупой (рис. 39а).

После этого врач встает позади больного, просит его опустить руки и аналогичным образом проводит перкуссию по лопаточной линии, начиная от нижнего угла лопатки (рис. 39б), а затем перкутирует по околопозвоночной линии от того же уровня.

Следует иметь в виду, что определение нижней границы левого легкого по передней подмышечной линии может быть затруднено вследствие близкого расположения области тимпанического звука в пространстве Траубе.

Для обозначения локализации найденных нижних границ легких используют ребра (межреберья), счет которых ведут от ключицы (у мужчин — от соска, лежащего на V ребре), от нижнего угла лопатки, (VII межреберье) либо от самого нижнего свободно лежащего XII ребра. На практике можно, определив локализацию нижней границы легкого по передней подмышечной линии, отметить ее дермографом и использовать эту отметку в качестве ориентира для определения координат нижней границы данного легкого по другим линиям.

Локализацию нижней границы легких по околопозвоночным линиям принято обозначать относительно остистых отростков позвонков, поскольку прощупать ребра здесь мешают мышцы спины. При счете остистых отростков позвонков ориентируются на то, что линия, соединяющая нижние углы лопаток (при опущенных руках), пересекает VII грудной позвонок.

Нормальное расположение нижних границ легких у нормостеников

У гиперстеников нижние границы легких расположены на одно ребро выше, чем у нормостеников, а у астеников — на одно ребро ниже. Равномерное опущение нижних границ обоих легких чаще всего наблюдается при эмфиземе легких, реже — при выраженном опушении органов брюшной полости (висцероптоз).

Опущение нижних границ одного легкого может быть вызвано односторонней (викарной) эмфиземой, развивающейся вследствие рубцового сморщивания или резекции другого легкого, нижняя граница которого при этом, наоборот, смещена кверху. К равномерному смещению кверху нижних границ обоих легких приводит рубцовое сморщивание обоих легких либо повышение внутрибрюшного давления, например, при ожирении, асците, метеоризме.

В случае, если в плевральной полости накапливается жидкость (экссудат, транссудат, кровь), нижняя граница легкого на стороне поражения также смещается кверху. При этом выпот распределяется в нижнем отделе плевральной полости таким образом, что граница между зоной тупого перкуторного звука над жидкостью и вышележащей областью ясного легочного звука приобретает форму дугообразной кривой, вершина которой расположена на задней подмышечной линии, а наиболее низкие точки находятся спереди — у грудины и сзади — у позвоночника (линия Эллиса-Дамуазо-Соколова). Конфигурация этой линии при перемене положения тела не изменяется.

Считается, что подобная перкуторная картина появляется в случае, если в плевральной полости накапливается более 500 мл жидкости. Однако при скоплении даже небольшого количества жидкости в левом реберно-диафрагмальном синусе над пространством Траубе вместо тимпанита определяется тупой перкуторный звук. При очень большом плевральном выпоте верхняя граница тупости почти горизонтальная либо над всей поверхностью легкого определяется сплошная тупость. Выраженный плевральный выпот может приводить к смещению средостения. В этом случае на противоположной выпоту стороне грудной клетки в задненижнем ее отделе при перкуссии выявляется участок тупого звука, имеющий форму прямоугольного треугольника, одним из катетов которого является позвоночник, а гипотенузой — продолжение линии Эллиса-Дамуазо-Соколова на здоровую сторону (треугольник Раухфуса-Грокко).

Следует учитывать, что односторонний плевральный выпот в большинстве случаев воспалительного происхождения (экссудативный плеврит), в то время как выпот одновременно в обе плевральные полости чаще всего бывает при накоплении в них транссудата (гидроторакс).

Некоторые патологические состояния сопровождаются одновременным скоплением в плевральной полости жидкости и воздуха (гидропневмоторакс). В этом случае при перкуссии на стороне поражения граница между областью коробочного звука над воздухом и определяемой ниже нее областью тупого звука над жидкостью имеет горизонтальное направление. При перемене положения больного выпот быстро перемещается в нижележащий отдел плевральной полости, поэтому граница между воздухом и жидкостью сразу же изменяется, вновь приобретая горизонтальное направление.

При пневмотораксе нижняя граница коробочного звука на соответствующей стороне располагается ниже, чем нормальная граница нижнего легочного края. Массивное уплотнение в нижней доле легкого, например при крупозной пневмонии, может, напротив, создать картину кажущегося смещения кверху нижней границы легкого.

Подвижность нижнего легочного края определяют по расстоянию между положениями, которые занимает нижняя граница легкого в состоянии полного выдоха и глубокого вдоха. У больных с патологией системы органов дыхания исследование проводят по тем же вертикальным опознавательным линиям, что и при установлении нижних границ легких. В других случаях можно ограничиться исследованием подвижности нижнего легочного края с обеих сторон только по задним подмышечным линиям, где экскурсия легких максимальная. На практике удобно это делать непосредственно после нахождения нижних границ легких по указанным линиям.

Далее предлагает больному максимально глубоко вдохнуть и вновь задержать дыхание. При этом легкое опускается и ниже найденной на выдохе границы опять появляется область ясного легочного звука. Продолжает перкутировать в направлении сверху вниз до появления тупого звука и фиксирует эту границу пальцем-плессиметром или делает отметку дермографом (рис. 40).

Измерив расстояние между двумя найденными таким образом границами, находит величину подвижности нижнего легочного края. В норме она составляет 6-8 см.

Уменьшение подвижности нижнего легочного края с обеих сторон в сочетании с опущением нижних границ характерно для эмфиземы легких. Кроме того, уменьшение подвижности нижнего легочного края может быть вызвано поражением легочной ткани воспалительного, опухолевого или рубцового происхождения, ателектазом легкого, плевральными сращениями, нарушением функции диафрагмы либо повышением внутрибрюшного давления. При наличии плеврального выпота нижний край поджатого жидкостью легкого остается при дыхании неподвижным. У больных пневмотораксом нижняя граница тимпанического звука на стороне поражения при дыхании также не изменяется.

Обнаружив границу перехода ясного легочного звука в тупой, фиксирует ее пальцем-плессиметром и измеряет расстояние от его средней фаланги до середины ключицы. В норме это расстояние составляет 3-4 см.

При определении высоты стояния верхушек легких сзади врач встает позади больного, кладет палец-плессиметр непосредственно над остью лопатки и параллельно ей. Перкутирует от середины ости лопатки вверх и медиально в направлении сосцевидного конца кивательной мышцы, смещая после каждой пары перкуторных ударов палец-плессиметр на 0,5-1 см и сохраняя его горизонтальное положение (рис. 41б). Найденную границу перехода ясного легочного звука в тупой фиксирует пальцем-плессиметром и просит больного наклонить голову вперед, чтобы отчетливо был виден наиболее выступающий кзади остистый отросток VII шейного позвонка. В норме верхушки легких сзади должны находиться на его уровне.

Ширина верхушек легких (поля Кренига) определяется по скатам надплечий. Врач встает перед больным и устанавливает палец-плессиметр на середину надплечъя так, чтобы средняя фаланга пальца лежала на переднем крае трапециевидной мышцы в перпендикулярном ему направлении. Сохраняя такое положение пальца-плессиметра, перкутирует вначале в сторону шеи, смещая после каждой пары перкуторных ударов палец-плессиметр на 0,5-1 см. Обнаружив границу перехода ясного легочного звука в тупой, отмечает ее дермографом или фиксирует пальцем левой руки, расположенным медиальнее пальца-плессиметра.

Затем аналогичным образом перкутирует от исходной точки на середине надплечья в латеральную сторону до появления тупого звука и фиксирует найденную границу пальцем-плессиметром (рис. 42). Измерив расстояние между определенными таким образом внутренней и наружной перкуторными границами, находит ширину полей Кренига, которая в норме составляет 5-8 см.

Увеличение высоты стояния верхушек обычно сочетается с расширением полей Кренига и наблюдается при эмфиземе легких. Напротив, низкое стояние верхушек и сужение полей Кренига свидетельствует об уменьшении объема верхней доли соответствующего легкого, например, в результате ее рубцового сморщивания или резекции. При патологических процессах, приводящих к уплотнению верхушки легкого, над ней уже при сравнительной перкуссии выявляется тупой звук. В таких случаях определение с этой стороны высоты стояния верхушки и ширины полей Кренига часто бывает невозможным.

Топографическая перкуссия пневмония

Профессия: медицинская сестра

Дата госпитализации: 5 октября 1996 года

STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS

Жалобы на момент осмотра: на колющие, слабые боли слева в нижней части грудной клетки, постоянные, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, уменьшающиеся, когда больная лежит на больном боку, на сухой кашель и слабость.

Жалобы на момент поступления: на интенсивные, постоянные, режуще-колющие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и ослабляющиеся при сдавлении левой половины грудной клетки, на кашель с выделением мокроты с прожилками крови, на слабость, тошноту, одышку и потрясающие ознобы.

Считает себя больной со 2 октября, когда остро поднялась температура тела до 39-40° С, внезапно почувствовала слабость, тошноту. К вечеру присоединился непродуктивный кашель и появились слабые, ноющие боли в левой половине грудной клетке. Принимала аспирин, но самочувствие ухудшалось: ночью кашель стал сильнее, появилось небольшое количество прозрачной мокроты. 3 октября вызвала участкового терапевта; после его осмотра был поставлен диагноз «Острое респираторное заболевание» и назначено лечение (ингаляции, бромгексин), больная принимала и ацетилсалициловую кислоту, и эффералган-UPSA. Самочувствие больной не изменялось. Ночью 5 октября самочувствие ухудшилось: усилился кашель, появилась мокрота с прожилками крови, нарастала слабость, тошнота, появилась одышка, температура тела не снижалась (39° ), усилились постоянные, колюще-режущие боли в левой половине грудной клетки. Утром 5 октября больная вызвала участкового терапевта. После осмотра был поставлен диагноз «Левосто- ронняя нижнедолевая пневмония» и больная была направлена в больницу Святой Преподобной Мученицы Елизаветы с жалобами на постоянные, колюще-режущие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и ослабляющиеся при сдавлении левой половины грудной клетки, на кашель с выделением мокроты с прожилками крови, на слабость, одышку, тошноту и потрясающие ознобы. За время пребывания в больнице больной были проведены исследования: осмотр, рентгенография грудной клетки в 3-х проекциях, клинический анализ крови, биохимический анализ крови, микроскопическое исследование мокроты, посев мокроты; был уточнен диагноз («Острая плевропневмония слева в нижней доле») и назначено лечение (карбенициллин, гепарин, гемодез, эуфиллин, витаминотерапия). Самочувствие больной улучшилось: уменьшились слабость и кашель, он стал непродуктивным, прошла тошнота, снизилась температура тела, уменьшились боли в грудной клетке.

Родилась 10 сентября 1960 года в городе Ленинграде в семье рабочих 1-м ребенком. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. С 7-ми лет пошла в школу. Училась хорошо. По окончании 9-ти классов училась в медучилище. После окончания которого работала медицинской сестрой в туберкулезном диспансере, затем проводником на железной дороги. Материально обеспечена, проживает в трехкомнатной квартире с семьей из 5-ти человек. Питание регулярное-3 раза в день, полноценное, разнообразное.

Перенесла детские инфекции (ветряная оспа, вирусный паротит, корь). В 1992 году была выполнена резекция кисты правого яичника. В 1994 году перенесла острый вирусный гепатит типа А.

Сын и дочь, и ближайшие родственники здоровы.

Замужем, имеет взрослую дочь и сына 8-ми лет.

Менструации с 12 лет, регулярные 28 по 4 дня, умеренные. Беременностей-7, родов-2, абортов-5.

Курит с 18-ти лет. Алкоголь не употребляет. Наркотики не употребляет.

Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

Перенесла вирусный гепатит типа А. Венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечилась, инъекции не производились, за пределы города не выезжала. Имела длительный контакт с больным ребенком гриппозной инфекцией. Стул обычного цвета, регулярный-1 раз в день, оформленный, без примесей.

Последний больничный лист с 3 октября 1996 года.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Дермагрофизм белый нестойкий. В правой подвздошной области имеется линейный послеоперационный рубец, размерами 8 на 0,5 см, поверхностный, розового цвета, эластической консистенции, безболезненный. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 4 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.

Слизистая глаз розовая, влажная, чистые. Склеры бледные. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.

Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной формы, размерами 1 на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.

Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезнен- ные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 168 см, вес 70 кг.

Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пульс симметричный, частотой 86 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Верхушечный толчок не пальпируется.

Границы относительной сердечной тупости:
Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Левая-в 5-м межреберье, на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая-по левому краю грудины
Верхняя-на уровне 4-го ребра
Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях

Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные; соотношение тонов не изменено.

Артериальное давление 110/70 мм рт. ст.

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- грудной. Частота дыхательных движений 22 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, левая половина грудной клетки отстает от правой во время дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание усилено слева в нижней части грудной клетки.

Нижние границы правого легкого:
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- ——-
по l. medioclavicularis- ——-
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких:
Спереди на 3 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 2 см
на выдохе 2 см

Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук. Определяется притупление перкуторного звука слева в подлопаточной области.

Дыхание жесткое. Ослабление дыхания слева в подлопаточной области. Тамже выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы и слабый шум трения плевры.

Живот правильной формы, симметричный, не участвует в акте дыхания, пупок втянут.

Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный.

Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги; поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус- отрицательные. Селезенка не пальпируется.

Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 9 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не паль-пируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ (ПЕРВИЧНОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОМ)

Больная-женщина средних лет без особых конституциональных особенностей, вид соответствует возрасту и нормальному социальному положению. Ведущими симптомами у нее являются постоянные, не интенсивные, колющие боли слева в подлопаточной области, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, и уменьшающиеся при сдавлении левой половины грудной клетки, сухой кашель и слабость. При поступлении ведущими симптомами были высокая температура тела (39° С)-не снижающаяся несколько дней, постоянные, интенсивные, колюще-режущие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле и ослабляющиеся при сдавлении левой половины грудной клетки, кашель с выделением мокроты с прожилками крови, одышка, сильная слабость, тошнота. Из анамнеза заболевания обращает на себя внимание острое развитие всех симптомов, высокая лихорадка (39-40° С),не проходящая несколько дней, нарастание болей в левой половине грудной клетки (с 2 по 5 октября) от слабых до интенсивных, учащение кашля и появление большого количества мокроты с прожилками крови, нарастающая одышка, слабость и тошнота; причем проводимое лечение (бромгексин, ингаляции, аспирин) не помогало. Из объективных данных интерес представляет неравномерное участие в акте дыхания правой и левой половин грудной клетки, поверхностное дыхание, усиление голосового дрожания слева в нижней части грудной клетки, преобладание тамже притупленного перкуторного звука, уменьшение активной подвижности нижнего края левого легкого, жесткое дыхание, ослабление дыхания и влажные, мелкопузырчатые хрипы слева в подлопаточной области. Перечисленный симптомокомплекс позволяет заподозрить у больной левостороннюю нижнедолевую пневмонию. Этому способствуют и сведения из анамнеза жизни: длительный контакт с ребенком, болеющим гриппом, и курение больной. Так как у больной присутствуют сильные боли, усиливающиеся при глубоком дыхании и ослабляющиеся при сдавлении грудной клетки, и шум трения плевры, можно говорить, что в процесс задействована плевра, то есть пневмонии сопутствует сухой плеврит. Диагноз будет звучать: «Острая левосторонняя нижнедолевая пневмония. Паропневмонический левосторонний фибринозный плеврит». Для оказания первой помощи больной необходима антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия (карбенициллин 1,0), дезинтоксикационная терапия (применение гемодеза, обильного питья, лазикса, кальция глюконата, натрия тиосульфата), для уменьшения болей-применение анальгетиков (анальгина с димедролом). Для уточнения диагноза и дифференцировки с другими патологическими состояниями (очаговая пневмония, сливная пневмония, выпотной плеврит, инфаркт легкого) необходимо проведение лабораторно-инструментальных исследований: клинического анализа крови, биохимического анализа крови, микроскопического исследования мокроты, посева мокроты для установления микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам, рентгенографии грудной клетки в 3-х проекциях, бронхоскопии.

  1. Клинический анализ крови. Назначаем для выявления в крови признаков острого воспаления: выраженного лейкоцитоза с преобладанием в лейкоцитарной формуле нейтрофилов, в том числе юных форм, повышенного СОЭ.
  2. Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количества общего белка, белковых фракций, активности аминотрансфераз (они могут изменяться под действием интоксикации). Так как больная перенесла гепатит обязателен показатель билирубина.
  3. Анализ мочи. Назначаем для оценки дезинтоксикационной функции почек.
  4. Микроскопическое исследование мокроты и посев мокроты. Назначаем для установления этиологии заболевания и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

  1. Рентгенография грудной клетки в 3-х проекциях. Позволит по форме затемнения уточнить диагноз пневмонии (ожидаем диффузное затемнение нижней левой доли), оценить корни легких и не пораженную ткань легкого.
  2. Фибробронхоскопия. Назначаем для выявления заинтересованности трахеи и главных бронхов в патологическом процессе.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты лабораторных исследований:

  1. Клинический анализ крови.
    Эритроциты- 4,5х10^12/л
    Hb- 120 г/л
    Цвет. показатель- 0,98
    Лейкоциты- 9,2х10^9/л
    палочкоядерные- 7%
    сегментоядерные- 63%
    Лимфоцитов- 20%
    Моноцитов- 9%
    CОЭ- 62 мм/ч
  2. Биохимический анализ крови.
    Общ. белок 76 г/л
    АСТ 1,0 ммоль/л
    АЛТ 0,7 ммоль/л
    Билирубин общ. 13 мкмоль/л
    Сахар 5,5 ммоль/л
    Мочевина 4,6 ммоль/л
  3. Анализ мочи.
    Цвет темно-желтый Белок 0,078 г/л
    Прозрачность Прозрачная Сахар 0
    Реакция щелочная Уробилин (-)
    Уд. вес 1,026 Желч. пигменты (-)
    Лейкоциты 1-3 в поле зрения
    Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения
    Эпителий плоский 0-1 в поле зрения
    Кристаллы: оксалатов небольшое количество
  4. Анализ мокроты.
    Жидкой консистенции, желтого цвета
    Эпителия 1 в поле зрения
    Лейкоцитов 150-200-250 в поле зрения
    Эритроцитов 3-10-15 в поле зрения
    Альвеолярных макрофагов 3-5-8 в поле зрения
    ВК не обнаружены

Результаты инструментальных исследований:

  1. Рентгеноскопия грудной клетки.
    Заключение: Тотальная пневмоническая инфильтрация в нижней доле левого легкого. Корни легких реактивно суженные. Усиление легочного рисунка справа за счет гиперемии. Затемнение левого синуса. Сердце и аорта по возрасту.
    Диагноз: Левосторонняя плевропневмония нижней доли.
  2. Фибробронхоскопия.
    Заключение: Под местной анестезией (Sol. Lidocaini 10%-10ml et Sol. Lidocaini 2%-5,0) фибробронхоскоп введен в трахею. Кольца трахеи выражены хорошо, мембранозная часть подвижная; картина острая; со стороны главных, долевых и устьев сегментарных бронхов органических изменений не выявлено.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Анализируя весь симптомокомплекс у больной, то есть жалобы на момент поступления на постоянные, интенсивные, колюще-режущие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле и ослабляющиеся при сдавлении левой половины грудной клетки, на кашель с выделением мокроты с прожилками крови, на слабость и тошноту, одышку и ознобы; данные из анамнеза заболевания: резкое развитие всех симптомов, высокая лихорадка (39-40° С), не спадающая несколько дней, нарастание болей (от слабых до интенсивных), слабости, тошноты, учащение кашля и появление большого количества мокроты с прожилками крови, присоединение одышки и неэффективность лечения; данные из анамнеза жизни: длительный контакт с ребенком, болеющим гриппом, курение больной; данные объективного исследования: отставание левой половины грудной клетки при акте дыхания, поверхностное дыхание, усиление голосового дрожания слева в нижней части грудной клетки, уменьшение подвижности нижнего легочного края левого легкого, притупление перкуторного звука слева в подлопаточной области, ослабление дыхания и наличие влажных мелкопузырчатых хрипов,шум трения плевры там же; данные лабораторно-инструментальных исследований: наличие в крови лейкоцитоза (9,2*10^ 9/л) с преобладанием в лейкоцитарной формуле нейтрофилов и палочкоядерных, увеличение СОЭ до 62 мм/ч, наличие в мокроте лейкоцитов (150-250 в п/з), эритроцитов (3-15 в п/з), альвеолярных макрофагов (3-8 в п/з), при рентгенологическом исследовании грудной клетки- обнаружение тотальной пневмонической инфильтрации в нижней доле левого легкого, реактивного сужения корней легких, усиления легочного рисунка справа за счет гиперемии, затемнения левого синуса, и при бронхоскопии обнаружение острого процесса в трахеи, главных, долевых и устьев сегментарных бронхов, мы можем выделить несколько главных синдромов: болевого, интоксикационного, дыхательной недостаточности и воспаления плевры. Данные объективного и лабораторно-инструментального исследований позволяют связать эти синдромы с поражением нижней доли левого легкого, характерного для пневмонии, осложненной сухим (фибринозным) плевритом. Окончательный диагноз будет звучать: «Острая левосторонняя нижнедолевая пневмония. Парапневмонический левосторонний фибринозный плеврит».

Клинический диагноз: Острая левосторонняя нижнедолевая пневмония. Парапневмонический левосторонний фибринозный плеврит.

Методы исследования при болезнях дыхательной системы

Топографическая перкуссия легких
Определение границ легких обычно начинают с нижней границы правого легкого (легочно-печеночная граница), перкутируя сверху (начиная с подключичной области) вниз последовательно по парастернальной, сосковой, подмышечным и лопаточной линиям. Граница находится на месте перехода ясного легочного тона в тупой. Затем также определяют нижнюю границу левого легкого, начиная перкуссию с передней подмышечной линии (медиальнее расположена сердечная тупость), но здесь из-за громкого тимпанического тона пространства Траубе найти границу не всегда удается. По средней же подмышечной линии (легочно-селезеночная граница) и далее граница определяется так же легко, как и справа.

В общем нижняя граница легких имеет с обеих сторон горизонтальное, приблизительно одинаковое и симметричное направление.

При патологических условиях нижние границы легких или опускаются (расширяются), или поднимаются (суживаются) по отношению к своему обычному среднему положению. При опущении границ нужно иметь в виду две основные причины: 1) увеличение объема легких — острая или хроническая эмфизема их — и 2) низкое стояние диафрагмы, главным образом вследствие выраженного опущения брюшных внутренностей (энтеро- или висцероптоз). При поднятии нижней легочной границы играют роль также два момента: 1) сморщивающие процессы в легких (хронический туберкулез их) и в плевре (слипчивые плевриты, ведущие к уменьшению объема легких); 2) высокое стояние диафрагмы в связи с повышением внутрибрюшного давления и увеличением содержимого брюшной полости (резкое ожирение, метеоризм, скопление жидкости — асцит, выпот, объемистые опухоли и пр.).

При оценке высокого или низкого стояния нижней границы легких как патологического не следует забывать о конституциональных вариантах положения нижней границы легких; указанный ее уровень представляет собой среднее из большого числа наблюдений и вполне соответствует среднему нормостеническому типу людей. Для крайних же конституциональных типов эти ориентировочные цифры должны быть исправлены: у типичных гиперстеников нижняя граница легких, как правило, стоит приблизительно на одно ребро выше, а у типичных астеников — на одно ребро ниже, чем указано. Это обстоятельство в соответствующих случаях необходимо учитывать, чтобы при оценке данных исследования не впасть в ошибку.

Передняя граница легких точно соответствует границам тупости сердца и сосудистого пучка.

Определение верхней границы легких производится путем перкуссии легочных верхушек спереди над ключицей и сзади над остью лопатки (spina scapulae).Спереди перкутируют от середины надключичной, ямки кверху (тихая перкуссия, палец-плессиметр по общим правилам параллельно искомой границе!). Сзади перкутируют от середины надостной ямки (fossa supraspinata) по направлению к остистому отростку VII шейного позвонка. При этом способе перкуссии высота стояния верхушек определяется опереди на 3-5 см выше ключицы, сзади на уровне VII шейного позвонка.

Помимо этой обычной перкуссии верхушек легких применяется определение так называемых полей Кренига (Kronig). Поле Кренига представляет собой полосу ясного перкуторного тона шириной около 5 см, идущую через плечо от ключицы до лопаточной ости и разделяемую краем трапециевидной мышцы (m. trapezius) на передний и задний отделы. Перкутируют начиная с середины этого пространства (середина m. trapezii), кнаружи (вниз) и кнутри (вверх) до получения первого приглушения ясного легочного тона и таким образом определяют наружную и внутреннюю границы этого поля и вместе с тем ширину его. Одновременно определяется подвижность этих границ при дыхании. В норме для среднего человека ширина полей Кренига составляет от 5 до б см с колебаниями от 3,5 до 8 см.

Третий метод перкуссии верхушек — перкуссия по Гольдшайдеру (Goldscheider) — позволяет определить истинное положение легочных верхушек (в противоположность двум предыдущим способам, определяющим только распространение ясного легочного тона над верхушками). Она производится или по специальному грифельному плессиметру, или по пальцу в положении Плеша спереди между ножками грудино-ключично-сосковой мышцы и в первом межреберном промежутке у грудины, а сзади — на уровне VII шейного позвонка в пределах 4 см по обе его стороны.

Применяют при определении верхушек и непосредственную перкуссию — пальцем по внутреннему концу ключицы. Перкутируют и при спокойном дыхании, и на высоте вдоха (при расширении верхушек), сравнивают данные перкуссии на той и другой сторонах.

При патологических условиях наблюдаются уклонения от нормы в следующих двух направлениях: 1) более низкое стояние верхушек, определяемое при обычной перкуссии и при перкуссии по Гольдшайдеру, сужение полей Кренига, неясность их краев и уменьшение дыхательной их подвижности, уменьшение звучности верхушек — при инфильтрации, сморщивании соответствующей верхушки, при сращениях в их области; 2) более высокое стояние верхушек, расширение полей Кренига и увеличение их звучности при эмфиземе легких.

Границы долей легких . Определить перкуторно границы долей легкого при его нормальном состоянии невозможно. В патологических же условиях (долевая пневмония, междолевой экссудативный плеврит) границы часто выступают очень резко и дают нам возможность дифференцировать одно заболевание от другого. Поэтому представление о ходе этих границ должно быть ясным. Сзади и с той и с другой стороны находятся только по две доли (верхняя и нижняя), и граница между ними идет, начинаясь от остистого отростка III грудного позвонка кпереди и несколько книзу, к месту пересечения задней подмышечной линии с IV ребром. Слева, где имеются только две доли, нижнюю долю от верхней сбоку и спереди отделяет продолжение этой линии, идущей далее кпереди и книзу, к месту прикрепления VI ребра к грудине. Совершенно такой же линией отделяется справа нижняя доля от средней. Верхняя же граница средней доли, отделяющая ее от верхней доли, идет от места пересечения задней подмышечной линии с IV ребром по IV же ребру, до прикрепления его к грудине. Таким образом сбоку форма средней доли клиновидна, а спереди она занимает пространство между IV ребром и. печенью, т. е. обычно VI ребром.

Подвижность нижних легочных краев . Определение подвижности нижних краев легких при дыхании служит очень хорошим критерием правильности определения границ, и такого рода проверкой при перкуссии следует постоянно пользоваться. Определение этой так называемой активной подвижности легких производится следующим образом: определив, как обычно, при спокойном дыхании нижнюю границу легкого в данном месте и заметав (или отметив) ее, просят больного глубоко вдохнуть и задержать дыхание и снова определяют границу; то же проделывают при глубоком выдохе. В норме дыхательная смещаем ость нижнего края легких составляет в среднем 4 см при вдохе и столько же при выдохе, следовательно всего 8 см. Она наиболее выражена по средней или задней подмышечной линии в связи с большей величиной в этом месте дополнительного плеврального синуса (величина дыхательной подвижности легких определяется величиной дополнительных плевральных синусов или пространств).

Помимо активной подвижности легких, отмечается еще и пассивная их подвижность в связи с переменой положения тела, а именно: при переходе из стоячего положения в лежачее нижний край легких спереди смещается вниз приблизительно на 2 см; при положении на боку край легкого на свободной стороне смещается вниз на 3-4 см. Об этом пассивном смещении легочных краев в зависимости от положения тела нужно помнить при исследовании лежачих больных.

В патологических условиях уменьшение активной (и пассивной) подвижности легочных краев наблюдается или при ослаблении эластичности легочной ткани (главным образом при эмфиземе, а также при воспалительной инфильтрации легких и при застое в них), или при уменьшении величины дополнительных плевральных пространств (главным образом при плевральных сокращениях, а также при накапливающемся плевральном выпоте). Особенно большое значение оценка подвижности легочных краев имеет для определения плевральных сращений.

Дыхательная подвижность границ легочных верхушек в среднем составляет около 1,5-2 см, и определение ее имеет то же семиологическое значение.

Перкуторное определение увеличения бронхиальных лимфатических узлов
у взрослых не находит применения, так как не дает сколько-нибудь ясных результатов. У детей можно обнаружить увеличение бронхиальных лимфатических узлов путем перкуссии в межлопаточном пространстве по паравертебральной линии и по позвоночнику. В последнем случае применяют тихую перкуссию пальцем непосредственно по остистым отросткам позвонков (способ Кораньи). Ребенок при этом сидит несколько согнувшись, с опущенными руками. В норме при перкуссии остистых отростков грудных позвонков слышен ясный легочный звук и, если идти снизу вверх, притупление обнаруживается лишь с III грудного позвонка. При увеличении бронхиальных лимфатических узлов притупление начинается уже с IV-VI грудных позвонков.

Сравнительная перкуссия легких
Если для топографической перкуссии достаточно простого констатирования притупления звука, то для сравнительной перкуссии необходима детальная оценка изменений звука по всем его свойствам, так как только при этом условии можно получить ясное представление о физическом, а следовательно об анатомическом состоянии легких. Напомним также, что перкутировать надо на строго симметричных местах и в строго тождественных условиях, применяя попеременно то слабую, то сильную перкуссию. Последнее требование важно потому, что в противном случае легко возможны ошибки: необнаружение более глубоко расположенных поражений легкого при слабой перкуссии и, наоборот, поверхностных изменений — при сильной перкуссии.

Сравнительная перкуссия обычно производится в следующей последовательности: 1) верхушки, 2) передняя поверхность легких — по межреберьям, 3) боковые поверхности — по средней подмышечной линии (руки больного при этом должны быть положены на голову), 4) задняя поверхность — в надлопаточных областях, в межлопаточном пространстве и ниже угла лопатки по лопаточным линиям. При перкуссии на спине больной должен слегка наклониться вперед.

Распределение звучности перкуторного тона легких . Различия в ясности (громкости) нормального легочного тона в различных местах грудной клетки зависят от толщины воздухсодержащего слоя легочной ткани, с одной стороны, и от толщины грудной стенки — с другой. В общем ясность перкуторного тона спереди убывает по направлению сверху (максимум ее во II межреберье) вниз, а сзади — снизу вверх (подлопаточная область — межлопаточное пространство — верхушки).

ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

Для правильного проведения перкуссии необходимо знать ориентировочные линии на грудной клетке(рис.2 — 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10):

1.L.Mediana anterior — передняя срединная линия, проходящая по середине грудины;

2.L.Sternalis dextra et sinistra — грудинная линия правая и левая, проходит по краям грудины.

3.L. Parasternalis dextra et sinistra — окологрудинная линия, проходит на 2 см к наружи от края грудины (посередине между грудинной и среднеключичной линиями).

4.L. Medioclavicularis dextra et sinistra — среднеключичная линия (сосковая), проходит по середине ключицы и через сосок.

5.L. Axillaris anterior dextra et sinistra- передняя подмышечная линия, проходит по переднему краю подмышечной впадины.

6.L. Axillarix media dextra et sinistra — средняя подмышечная линия, проходит через середину подмышечной впадины.

7.L. Axillaris posterior dextra et sinistra — задняя подмышечная линия, проходит по заднему краю подмышечной впадины.

8.L. Scapularis dextra et sinistra — лопаточная линия, проходит через угол лопатки.

9.L. Paravertebralis dextra et sinistra — околопозвоночная линия, проходит между лопаточной и задней срединной линиями.

10.L. Mediana posterior — задняя срединная линия, проходит по остистым отросткам позвонков.

Сравнительная перкуссия легких проводится с целью выявления патологии в них, путем сравнения измененного перкуторного звука над патологическим очагом со звуками над симметричным участком здорового легкого.

Правила проведения сравнительной перкуссии:

1. Палец-плессиметр располагается симметрично по отношению к оси тела больного, и перкутируют средней перкуссией, за исключением надключичных областей, где проводится тихая перкуссия.

2. На передней поверхности грудной клетки перкутируют над ключицей, располагая палец-плессиметр параллельно ей, затем ударяют непосредственно по ключице (она является плессиметром) и потом перкутируют по среднеключичной линии по межреберьям до четвертого ребра (рис.3а).

3. На боковых поверхностях грудной клетки перкутируют от подмышечной впадины вниз по средней подмышечной линии справа и слева, также по межреберьям (руки больного заведены за голову) (рис.3с).

4. На задней поверхности перкутируют следующим образом: вначале над остью лопатки и палец-плессиметр располагается параллельно ей, затем в межлопаточной области палец-плессиметр располагается вертикально ближе к лопатке, после этого перкутируют по лопаточной линии справа и слева от угла лопатки вниз по межреберьям (локти больного сведены спереди) (рис.3в).

Заключение: при сравнительной перкуссии легких над симметричными участками выслушивается ясный легочный звук.

У здорового человека над легкими перкуторный звук может быть несколько тише и короче в следующих точках:

1. Над верхушкой правого легкого, т.к. больше развиты мышцы правого плечевого пояса.

2. Во II и III межреберьях спереди слева, за счет более близкого расположения сердца.

3. В правой подмышечной области вследствие близости расположения печени.

Патологические изменения звука возникают при различных заболеваниях легких. Притупление перкуторного звукавозникает при уменьшении воздушности легких (при очаговой пневмонии, пневмосклерозе, утолщении плевральных листков — после перенесенных плевритов, скоплении небольшого количества жидкости в плевральной полости — в начальной и конечной стадии экссудативного плеврита).

Тупой звуквыслушивается при полном отсутствии воздуха в легком — синдром уплотнения легочной ткани (стадия опеченения крупозной пневмонии, большие полости заполненные содержимым — гнойный абсцесс, эхинококковая киста), гидротораксе.

Тимпанический звук выслушивается при синдромах пневмоторакса, полости в легком.

У больных с эмфиземой легких (синдром повышенной воздушности легких) выслушивается коробочный звук.

Притупленно-тимпанический звукобразуется в случаях снижения эластического напряжения легочной ткани, а также при спадании альвеол (начальная стадия ателектаза) или заполнении их воспалительной жидкостью (начальная и конечная стадии крупозной пневмонии).

Топографическая перкуссия легких применяется для определения верхних и нижних границ легких, экскурсии легких, пространства Траубе.

Верхние границы легких спереди определяют от центра ключицы (палец плессиметр располагается параллельно ей) вверх и кнутри тихой перкуссией до тупого звука. Границу отмечают по нижнему краю пальца-плессиметра.

В норме— верхние границы легких спереди располагаются на 3-4 см выше ключицы.

Верхние границы легких сзади определяют от гребня лопатки (палец-плессиметр располагается параллельно ей) вверх и кнутри тихой перкуссией до тупого звука, границу отмечают по нижнему краю пальца-плессиметра и сравнивают с остистым отростком шейного позвонка.

В норме — верхняя граница легких сзади располагается на уровне остистого отростка VП шейного позвонка.

Верхние границы легких смещаются кверху при увеличении легких (эмфизема), книзу — при сморщивании верхушек легкого (пневмосклероз, обтурационный ателектаз).

Нижние границы легких перкутируют по ориентировочным линиям: справа начинают от окологрудинной линии и заканчивают по околопозвоночной линии, слева начинают от передней подмышечной и заканчивают по околопозвоночной линии. Перкутируют средней перкуссией сверху вниз (палец-плессиметр располагается горизонтально) по межреберьям (по средне-ключичной линии перкутируют от ключицы, по лопаточной — от угла лопатки) от ясного легочного до тупого звука. Граница легкого отмечается по верхнему краю пальца-плессиметра и обозначается относительно нижнего края ребра. Отсчет ребер производится спереди по краю грудины, сзади — от угла лопатки (она прикрывает VII ребро), снизу от ХII ребра или по остистым отросткам позвонков.

studopedia.org — Студопедия.Орг — 2014-2018 год. Студопедия не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования (0.002 с) .