Стандарты лечения вирусных гепатитов

Оглавление:

Лечение хронических вирусных гепатитов

Хронические гепатиты (ХГ) — одна из самых важных проблем здравоохранения в 21 веке. В настоящее время доказано, в большинстве случаев хронический гепатит может рассматриваться как хроническая вирусная инфекция или её последствия. Патогенетические подходы к лечению сменила этиотропная терапия противовирусная терапия. Во многом эта ситуация напоминает смену патогенетических подходов при терапии язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, проведением эрадикации хеликобактерной инфекции. Таким образом ХГ в настоящее время относятся в сфере деятельности детских гастроэнтерологов и инфекционистов.

Так, на нашей планете только вирусным гепатитом В переболело 2 млрд. человек, а число смертей связанных с эти заболеванием достигает 1 млн. в год. В такой относительно небольшой стране, как Украина количество больных ХГ превышает 200 тыс. человек. В Китае количество инфицированных измеряется стонями миллионов человек. Особенно остро стоит этот вопрос в педиатрической практике, так как является одним из факторов детской инвалидности. Схемы лечения взрослых больных ХГ часто не апробированы или «плохо работают» в детском возрасте.

Под хроническим гепатитом понимают группу болезней печени, вызываемых различными причинами, характеризующихся различной степенью выраженности гепато-целлюлярного некроза и воспаления. Некротические изменения представлены очаговыми некрозами паренхимы, перипортальными и перисептальными ступенчатыми некрозами, обширными лобулярными некрозами с образованием мостовидных связей или без них.

Таким образом, под хроническим гепатитом понимают диффузное воспалительно-дистрофическое поражение печени, продолжительностью не менее 6 мес.

Хронический вирусный гепатит обычно вызывается вирусами гепатита В (HBV), С (HCV) и D (HDV). Вирусный гепатит D протекает в виде ко- или суперинфекции с гепатитом В. Четвертым видом, выделяемым в классификации, является гепатит, вызываемый неспецифическими (негепатотропным) или неизвестными вирусом — хронический вирусный неопределенный (?) гепатит.

Существуют довольно много вирусов, поражающих печень, однако при этом печеночная ткань не является местом первичной репликации вируса и поражения гепатоцитов. К таким вирусам относятся: цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирус Эпштейна-Барра (Epstein-Barr) и многие флавивирусы, переносимые членистоногими (например, вирус, вызывающий лихорадку денге и желтую лихорадку).

К числу наиболее вероятных источников инфицирования гепатитами передающимися парентерально и соответственно повышенного риска инфицирования относят следующие контингенты:

Инъекционные наркоманы
Сексуальные меньшинства, проститутки и лица, ведущие беспорядочную половую жизнь
Гематологические и другие больные, нуждающиеся в повторных гемотрансфузиях (например дети больные гемофилией получавшие криопреципитат)
Медицинские работники
Дети, родившиеся от матерей, носителей поверхностного антигена вируса
Риск перехода гепатита В в хроническую форму в немалой степени зависит от возраста больного и его иммунологического и иммуногенетического статуса. Так, у новорожденных гепатит В трансформируется в хроническую форму почти в 100% случаев. У детей раннего возраста этот показатель снижается до 70%. У здоровых молодых людей трансформация острой формы в хроническую наблюдается менее чем в 1 % случаев.

Хронический гепатит С развивается у 85 % больных с острой формой инфекции. В процессе развития заболевания вполне вероятна цепочка острый вирусный гепатит →хронический гепатит→цирроз печени→ гепатоцеллюлярный рак.

Очевидно, что хронический вирусный гепатит предваряет острая вирусная инфекция той или иной степени выраженности.
В случае инфицирования индивидуума гепатотропными вирусами В и С источником инфекции является человек. Основные факторы передачи: заражённая кровь, слюна, вагинальный секрет. Заражение осуществляется во время переливаний крови, через плохо дезинфицированный медицинский инструментарий многоразового использования, стрижке и бритье. У детей особое значение имеет перинатальный путь заражения от инфицированных матерей.

Принципы лечения хронических вирусных гепатитов В,С и D

В основе лечения этой группы заболеваний лежит противовирусная терапия:
Применяют:

1. Препараты альфа интерферона
2. Противовирусные препараты
3. Комбинированные схемы — пегилированные (пролонгированные) интерфероны в сочетании с противовирусными препаратами (рибавирин, ламивудин)

Показания к проведению интерферонотерапии:

наличие маркеров репликации HBV (HBeAg и HBV-ДНК) и НСV (анти-HCV IgM и РНК- HCV)
повышение уровня сывороточных аминотрансфераз более чем в два раза
гистологические признаки активности воспалительного процесса в печени
Уровень виремии это не критерий назначения противовирусной терапии, но больные с высоким уровнем виремии (>2 млн. копий РНК в мл) имеют меньшую вероятность позитивно ответа на терапию. Больные с ХГС и нормальным уровнем трансаминаз не подлежат лечению, но должны обследоваться каждые полгода.

Целями противовирусной терапии хронического вирусного гепатита являются:

элиминация или прекращение репликации вируса
купирование или уменьшение степени активности воспаления
предупреждение прогрессирования хронического гепатита (цирроз и гепатоклеточная карцинома).

Для лечения хронических вирусных гепатитов В, С и Д, а также острого гепатита С у детей используются:

человеческий лимфобластоидный интерферон альфа-n1 (lns) — (Веллферон)
рекомбинантные интерфероны: альфа-2а (Роферон) и альфа-2б (Интрон А, Виферон)
пегилированные интерфероны (пегинтрон, пегасис)
Веллферон, реаферон и др. — препарат природного a-интерферона из культуры человеческих лимфобластных клеток, содержащий 9 подтипов альфа-интерферона.

Интрон-А, роферон, виферон, реаферон, реальдирон и др- препараты генно-инженерного способа производства получены путем клонирования одного из 16 генов альфа интерферонов в бактериальной клетке.

Пегинтрон, пегасус — препараты, полученные путем соединения интерферона с молекулой полиэтиленгликоля, для удлинения периода полувыведения.

Механизмы противовирусного действия альфа интерферона недостаточно изучены. Предполагается, что последний ингибирует синтез специфических макромолекул, участвующих в репликации компонентов вируса и в сборе полного вириона. Кроме того, он оказывает иммуномодулирующее действие: повышает цитотоксический эффект Т-киллеров, активность НК-клеток и макрофагов, влияет на гуморальные факторы иммунитета.

Противопоказания к назначению альфа – интерферонов.

Большую осторожность при лечении альфа интерферонами необходимо соблюдать при наличии у больных сопутствующих заболеваний почек, сердечно-сосудистой и центральной нервной системы, психических расстройств, аутоиммунных заболеваний, бронхиальной астмы.

Кроме того подчеркнем, что в отсутствии развитой системы медицинского страхования, особую роль приобретают фармакоэкономические аспекты современной интерферонотерапии. Т.к. длительные курсы лечения требуют значительных экономических затрат, не гарантируя позитивного эффекта.

Принять такое ответственное решение помогает учет ниже перечисленных прогностических факторов позволяющий расчитывать на высокую эффективности интерферонотерапии при ХГВ у детей и перечень абсолютных и относительных противопоказаний для интерферонотерапии:

Факторы позволяющие расчитывать на позитивный ответ интерферонотерапии:

«Дикий» (НвеAg-позитивный штамм вируса)
«Горизонтальный путь» HBV – инфицирования
Женский пол
Продолжительность течения заболевания от 6 мес. до 2 лет
Активность трансаминаз более чем 2-5 раз выше нормы
Низкая концентрация HBV в крови
Выраженные гистологические изменения при отсутствии цирроза печени
Отсутствие иммунодефицитного состояния
Отсутствие дельта суперинфекции
Основные относительные противопоказания для назначения aльфа — интерферона у детей

Острый вирусный гепатит В
Аутоиммунный гепатит
Другие аутоиммунные заболевания
Декомпенсированный цирроз печени
Декомпенсированные легочно-сердечные заболевания
Лейкопения, тромбоцитопения
ВИЧ — инфекция
Дети (<2-6 лет)
Депрессии
Гиперчувствительность к препаратам
Наличие печеночно-клеточной недостаточности,
Развитие цирроза печени,
Абсолютные противопоказания к интерферонотерапии у детей

Психозы и эписиндром (даже в анамнезе)
Цитопения ( нейтрофилов < 1500 в мм3 , тромбоциты <100 000 в мм3 )
Аутоиммунные заболевания (гепатит аутоиммунный, тиреоидит)
Почечная и печеночная недостаточность
Состояние после трансплантации органов (исключая печень)
Декомпенсированный сахарный диабет
Необходимо подчеркнуть, что при применении отечественного препарата Виферон, содержащего кроме интерферона альфа-2 антиоксиданты (витамины Е и С) и масло какао, побочных эффектов, характерных для инъекционных форм препаратов интерферона не наблюдается.

Схемы лечения хронических вирусных гепатитов

Хронический гепатит В.

Стойкие положительные результаты достигнуты у детей, получавших препараты интерферона в дозе 5 млн. МЕ/м2 3 раза в неделю в течение 6–12 мес. Применение меньших доз интерферона обусловливает снижение эффективности лечения, а увеличение дозировок чревато осложнениями и не дает увеличения эффективности лечения.

Перспективным путем улучшения результатов лечения ХГВ у детей является комбинация препаратов интерферона с аномальными нуклеозидами для орального применения (ламивудин, зеффикс), в дозе 3 мг/кг в сутки длительностью не менее 12 мес.

Хронический гепатит С

Стандартом является схема: альфа-интерферон в дозе 3 млн. МЕ в сутки через день трижды в неделю в течение 6 мес.

Хронический гепатит D

Единые схемы лечения не отработаны. Предварительно рекомендуется альфа интерферон в дозе 5 млн. МЕ/м2 в течение 1 года и более. Лечение проводится в условиях специализированного гепатологического центра

Особого внимания в лечении хронических вирусных гепатитов привлекает отечественный препарат виферон
Виферон это комплексный препарат противовирусного, антибактериального, антихламидийного и иммуномодулирующего действия. В состав препарата входят генно-инженерный интерферон-альфа-2, витамины Е и С, усиливающие противовирусный эффект активизирующие систему интерферона. Стимулирует Т-клеточный иммунитет, восстанавливает иммунорегуляторный индекс, повышает активность естественных киллерных клеток, приводит к возрастанию фракции цитотоксических Т-лимфоцитов, активирует фагоцитоз. Ректальный путь введения виферона способствует более длительной циркуляции интерферона в крови, чем при в/в или в/м введении препаратов рекомбинантных интерферонов.

Применяют в комплексном лечении хронических вирусных гепатитов В,С,D у детей и взрослых; перинатальных вирусных гепатитов B,C, CMV у детей первого года жизни; острых вирусных гепатитов В и С у взрослых;

Противопоказания. Непереносимость масла какао.

Беременным женщинам, инфицированным вирусами гепатитов В или С, с 35 по 40 неделю гестациии применяют ВИФЕРОНâ 500000 МЕ по 1 суппозиторию два раза в сутки с интервалом 12 часов через день трижды в неделю.

В комплексной терапии хронических вирусных гепатитов В, С, D у детей ВИФЕРОНâ назначают из расчета 3 млн. МЕ ИФН/м2 поверхности тела в сутки. Препарат применяют ежедневно по 1 суппозиторию два раза в сутки через 12 часов в течение 10 дней, далее трижды в неделю через день в течение 6-12 месяцев. Продолжительность лечения определяется клинической эффективностью и лабораторными показателями.

Больным хроническим гепатитом выраженной степени активности и циррозом печени перед проведением плазмафереза и/или гемосорбции показано применение ВИФЕРОНАÒ150000 МЕ или ВИФЕРОНАÒ500000 МЕ (в зависимости от возраста) в течение 14 дней по 1 суппозиторию два раза в сутки ежедневно с 12-часовым интервалом.
В комплексной терапии хронических вирусных гепатитов В, С у детей с онкологическими заболеваниями (лейкоз, лимфогрануломатоз, солидные опухоли) ВИФЕРОНâ назначают по схеме: при хроническом вирусном гепатите В ВИФЕРОНâ назначают из расчета 5 млн. МЕ ИФН/м2 поверхности тела ребенка в сутки. При хроническом вирусном гепатите С ВИФЕРОНâ назначают из расчета 3 млн. МЕ ИФН/м2 поверхности тела ребенка в сутки. Препарат применяют по 1 суппозиторию два раза в сутки с интервалом 12 часов трижды в неделю в течение 6 – 12 месяцев. Продолжительность лечения определяется клинической эффективностью и лабораторными показателями.

В комплексной терапии острого вирусного гепатита С у детей ВИФЕРОНâ назначают из расчета 3 млн. МЕ ИФН/м2 поверхности тела в сутки в течение 3-6 месяцев. Препарат применяют по 1 суппозиторию два раза в сутки с интервалом 12 часов первые 10 дней ежедневно, далее трижды в неделю.
В комплексной терапии перинатальных (врожденных) вирусных гепатитов B, C назначают ВИФЕРОНâ из расчета 3 млн. МЕ ИФН/м2 поверхности тела в сутки по схеме: два раза в сутки через 12 часов первые 10 дней ежедневно. Далее трижды в неделю через день в течение 6-9 месяцев. Детям в возрасте до 1 месяца применяют ВИФЕРОНâ150000 МЕ по 1 суппозиторию два раза в сутки; с 2-х до 3-х месяцев назначают ВИФЕРОНâ150000 МЕ по 2 суппозитория утром и 1 суппозиторию вечером; с 3-х до 5 месяцев назначают ВИФЕРОНâ150000 МЕ по 2 суппозитория два раза в сутки; с 5-ти до 9-ти месяцев –ВИФЕРОНâ500000 МЕ по 1 суппозиторию два раза в сутки; с 9-ти месяцев — 1 суппозиторий ВИФЕРОНАâ1000000 МЕ утром и 1 суппозиторий ВИФЕРОНАâ500000 МЕ вечером.

Если после достижения первичной ремиссии возникает обострение заболевания, назначают повторный курс лечения ВИФЕРОНОМÒ продолжительностью 6 месяцев.

При отсутствии ремиссии по окончании курса лечения дальнейшее применение препарата не целесообразно.
В комплексной терапии хронических вирусных гепатитов В, С у взрослых назначают ВИФЕРОНâ1000000 МЕ или ВИФЕРОНâ 3000000 МЕ два раза в день по 1 суппозиторию утром и 1 суппозиторию вечером через 12 часов трижды в неделю через день в течение 6-12 месяцев. Курс лечения определяется клинико-лабораторными показателями.

В комплексной терапии острых вирусных гепатитов В и С у взрослых ВИФЕРОНâ1000000 МЕ или ВИФЕРОНâ3000000 МЕ назначают в стадии затяжной реконвалесценции или затяжного течения гепатита. Препарат применяют по 1 суппозиторию два раза в день через 12 часов трижды в неделю через день в течение 3-6 месяцев.

Противопоказан препарат при непереносимости масла какао. Других противопоказаний для применении виферона – нет.

Стандарты лечения хронического гепатита

Последние годы во всем мире постоянно возрастает количество случаев заболевания вирусными гепатитом В и гепатитом С. Несмотря на все написанное про эту болезнь, на то что все знают, насколько она опасна, какими путями передается, мало кто следует рекомендациям врачей. Для наиболее эффективной борьбы с серьезным недугом разработаны стандарты лечения хронического гепатита. Еще в 2004 г. был принят Приказ Минздравсоцразвития Российской Федерации от 23.11.2004 № 260 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным хроническим гепатитом b, хроническим гепатитом c».

Этот стандарт был рекомендован для использования в медицинских учреждениях при лечении гепатитов, протекающих в хронической форме. В документе даны четкие рекомендации и по способам диагностики заболевания, и по его терапии, и по применению диеты. Однако стандарт не является обязательным, он носит, скорее, рекомендательный характер, потому что только врач может решить на основе своего опыта, как именно проводить лечение больного, достаточно ли тех анализов и лекарств, которые прописаны в регламенте. Позднее разрабатывались другие стандарты, касающиеся гепатитов, но из-за того, что носили довольно общий характер, они были малоприменимы на практике. В результате каждая клиника разрабатывала свои стандарты оказания медицинских услуг, что вовсе не является гарантией качества.

Новые стандарты

В настоящее время в нашей стране разработана, принята и уже действует новая концепция здравоохранения, закрепленная законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Она предполагает организацию медицинской помощи населению на основе Правил и Стандартов. В связи с этим в 2013 году были приняты:

  • стандарт лечения хронического гепатита В (утвержден 30 января);
  • стандарт лечения хронического гепатита С (утвержден 28 января).

В новых регламентах устранены неточности и ошибки предыдущих, внесены лекарства, которые появились за последние годы. Ценность стандарта заключается в том, что фактически он является подробнейшим руководством к действию. В документе прописано все, начиная с перечня врачей, которых должен посетить пациент с подозрением на хронический гепатит, и анализов, которые он должен сдать, до количества ежедневных посещений лечащего врача в стационаре.

Российские стандарты лечения хронических форм гепатита соответствуют и международным требованиям к качеству оказания медицинской помощи в лечебных учреждениях.

Отступления от новых стандартов лечения хронического гепатита предусмотрены в индивидуальных случаях — когда для больного возникает опасность: непереносимость в отношении каких-то видов лекарств, безрезультатность терапии, которая применялась в соответствии с рекомендациями.

Опыт применения препарата Резалют Про в терапии неалкогольной жировой болезни печени

Емельянов Д.Н., Мязин Р.Г., Стаценко И.Ю., Свириденко О.Ю.

Опубликовано в сборнике тезисов докладов 15-го Юбилейного международного Славяно-Балтийского научного форума: «Санкт-Петербург – Гастро-2013», 13-15.05.2013 г., и в журнале: «Гастроэнтерология Санкт-Петербурга», Санкт-Петербург, 2013 г., № 2, тезисы № 37, стр. М12.

Цель исследования:

Оценить эффекты гепатопротектора Резалют Про в отношении процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), антиоксидантной защиты (АОЗ), синдрома цитолиза, пигментного обмена и динамики уровня холестерина крови при неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП).

Материалы и методы:

В исследование вошли 20 больных с НАЖБП.Пациенты принимали Резалют Про по стандартной схеме 2 капсулы 3 раза в день перед едой в течение двух месяцев.До и после лечения в сыворотке крови оп­ределяли продукты ПОЛ, АОЗ, стандартные печеночные пробы и уровень общего холестерина.

Результаты:

Выявлено, что курсовое лечение Резалютом Про способствовалозначительному и достоверному снижению показателей ПОЛ: малоновогодиальдегида — на 24,3% (р Эффективная профилактика и лечение хронического гепатита В в современной практике гепатолога Мязин Р.Г. Опубликовано в научно-практическом журнале для врачей: «Медицинский Совет. Инфекционные болезни», 2017, № 4. С. 47-51 (издание ВАК). Синдром раздраженного кишечника: от диагноза до лечения Мязин Р.Г. Опубликовано в научно-практическом журнале для врачей: «Медицинский Совет. В поликлинике», 2016, №9. С. 130-133 (издание ВАК). DOI:10.21518/2079-701X-2016-9-130-133 Новые стратегии лечения вирусного гепатита С при использовании ингибиторов протеазы и полимеразы Мязин Р.Г. Опубликовано в научно-практическом журнале для врачей: «Медицинский Совет. В поликлинике», 2016, №5. С. 74-78 (издание ВАК). УДК 616.36-002:615.244 Современные стратегии лечения вирусного гепатита С при использовании ингибиторов протеазы и полимеразы Мязин Р.Г., Емельянов Д.Н. и др. Опубликовано в научно-информационном журнале: «Лекарственный вестник», № 2 (58), том 9, 2015 г., стр. 26-32. Неалкогольная жировая болезнь печени: новые возможности терапии Мязин Р.Г. Опубликовано в журнале: «Медицинский Совет», № 13, 2014 г., стр. 18-20 (издание ВАК). Первый опыт использования ингибиторов протеаз в противовирусной терапии хронического гепатита С на территории Волгоградской области Мязин Р.Г., Емельянов Д.Н., Стаценко И.Ю. Опубликовано в «Журнале гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии», том XXIV, № 5, 2014 г., тезисы 285, стр. 77. Опыт консервативного лечения холангита у пациентки с трансплантированной печенью Емельянов Д.Н., Стаценко И.Ю., Мязин Р.Г., Лешина О.А. Опубликовано в «Журнале гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии», том XXIV, № 5, 2014 г., тезисы 247, стр. 67. Изучение динамики печеночных проб в эксперименте при моделировании острого токсического гепатита у крыс Мязин Р.Г., Емельянов Д.Н., Снигур Г.Л., Чернышова М.В., Яшина В.Ю. Опубликовано в сборнике тезисов докладов 15-го Юбилейного международного Славяно-Балтийского научного форума: «Санкт-Петербург – Гастро-2013», 13-15.05.2013 г., и в журнале: «Гастроэнтерология Санкт-Петербурга», Санкт-Петербург, 2013 г., № 2, тезисы № 69, стр. М22. Опыт применения препарата Гептор в лечении алкогольной болезни печени Емельянов Д.Н., Мязин Р.Г., Стаценко И.Ю., Свириденко О.Ю. Сборник материалов XVIII Российской Гастроэнтерологической Недели, Москва, 08-10.10.2012 г., и «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии», т. XXII, 2012 г., № 5, приложение № 40, тезисы № 286, стр. 77. Применение препарата Аллокин-Альфа для стимуляции лейкопоэза у больных хроническими вирусными гепатитами В и С Мязин Р.Г. Научно-практический журнал: «Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. (Epidemiology and infectious diseases. Current items.)», 2012, № 3, стр. 72-75 (издание ВАК). Противовирусный препарат Аллокин-Альфа как стимулятор лейкопоэза у больных хроническими вирусными гепатитами В и С Мязин Р.Г., Хабибуллин Э.Р. Cборник материалов XV Российской гастроэнтерологической недели, Москва, 12-14.10.2009 г., и «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии», т. XIX, 2009 г., № 5, приложение № 34, тезисы № 370, стр. 98. Применение визуальной аналоговой шкалы для оценки уровня боли у пациентов с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки Емельянов Д.Н., Стаценко И.Ю., Мязин Р.Г., Соболева Д.А. Сборник тезисов докладов 14-го Международного Славяно-Балтийского научного форума: «Санкт-Петербург – Гастро-2012», 14-16.05.2012 г., и журнал: «Гастроэнтерология Санкт-Петербурга», Санкт-Петербург, 2012 г., № 2-3, тезисы № 102, стр. М30. Использование препарата Гептор в комплексной терапии алкогольной болезни печени Емельянов Д.Н., Мязин Р.Г., Свириденко О.Ю., Стаценко И.Ю. Материалы XVII Российского конгресса: «Гепатология сегодня», Москва, 19-21.03.2012 г., и «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии», т. XXII, 2012 г., № 2, приложение № 39, раздел: «Алкогольная болезнь печени». С. 6. Новые клинические аспекты применения прокинетика Итоприд в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни Мязин Р.Г. XVIII Российский национальный конгресс: «Человек и лекарство», прошедшем в Москве 11-15.04.2011 г. Использование визуальной аналоговой шкалы для оценки уровня боли у пациентов с гепатобилиарной патологией Емельянов Д.Н., Стаценко И.Ю., Мязин Р.Г., Соболева Д.А. Сборник тезисов докладов Международного Славяно-Балтийского научного форума: «Санкт-Петербург – Гастро-2011», 18-20.05.2011 г., и журнал: «Гастроэнтерология Санкт-Петербурга», Санкт-Петербург, 2011 г., № 2-3, тезисы № 92, стр. М28. Сравнение прокинетиков итоприд и домперидон при лечении пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и пациентов с функциональной диспепсией Мязин Р.Г. ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет», Волгоград. Сборник материалов XVII Российского национального конгресса: «Человек и лекарство» (часть 2), Москва, 12-16.04.2010 г., и «Русский медицинский журнал», Т. 18, № 6 (370) 2010 г., стр. 355-359. Современные средства противовирусного лечения острых и хронических вирусных гепатитов Емельянов Д. Н., Мязин Р. Г. Научно-информационный журнал: «Лекарственный вестник», Т. 5, № 2 (34), июнь 2009, Волгоград, стр. 34—39. Эффекты прокинетика Ганатон у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью Емельянов Д. Н., Стаценко И. Ю., Мязин Р. Г., Шабунова А. А. Сборник материалов XV Российской гастроэнтерологической недели, Москва, 10—14.10.2009 г., «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии», т. XIX, 2009 г., № 5, прил. 34, тезисы № 19, стр. 8. Применение препарата Эубикор при функциональной неязвенной диспепсии Емельянов Д.Н., Мязин Р.Г. Сборник тезисов докладов 11-го Международного Славяно-Балтийского научного форума: «Санкт-Петербург – Гастро-2009», 20-22.05.2009 г., а журнал: «Гастроэнтерология Санкт-Петербурга», 2009 г., № 2-3, тезисы №94, стр. М 28. Опыт применения препарата Ганатон при функциональной неязвенной диспепсии Мязин Р.Г., Емельянов Д.Н., Стаценко И.Ю., Свириденко О.Ю., Шабунова А.А. Сборник материалов III Национального конгресса терапевтов: «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации», Москва, 05–07.11.2008 г., стр. 171–172. Тактика противовирусного лечения острых и хронических вирусных гепатитов на современном этапе Емельянов Д.Н., Свириденко О.Ю., Скворцов В.В., Мязин Р.Г. Журнал: «Гепатология» (Hepatology), Москва, 2004 г., №4, стр. 25-26. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) Скворцов В.В., Мязин Р.Г. Журнал: «Медлайн Экспресс», Санкт-Петербург, 2005 г., № 3, стр. 25-28. Современные аспекты применения ингибиторов АПФ в клинической практике Емельянов Д.Н., Стаценко И.Ю., Скворцов В.В., Мязин Р.Г. Журнал: «Медлайн Экспресс», Санкт-Петербург, 2005 г., № 4, стр. 33-35. Течение болезни Бехтерева в сочетании с генерализованным геморрагическим васкулитом (случай из клинической практики) Стаценко И.Ю., Гофман Л.В., Емельянов Д.Н., Мязин Р.Г. Научно-практический сборник: «Волгоградской областной – 100», посвященном 100-летию ГУЗ ВОКБ №1, Волгоград, 2005 г., стр. 56-58. Гепатолентикулярная дегенерация Емельянов Д.Н., Стаценко И.Ю., Скворцов В.В., Лешина О.А., Мязин Р.Г. Журнал: “Медлайн Экспресс”, Санкт-Петербург, август-сентябрь 2004 г., № 8-9, стр. 18-19. Острые лейкозы: принципы диагностики и лечения Скворцов В.В., Скворцова З.С., Мязин Р.Г. Журнал: “Медлайн Экспресс”, Санкт-Петербург, февраль 2003 г., №2, стр. 12-15. Цитомегаловирусная инфекция в клинике внутренних болезней Скворцов В.В., Мязин Р.Г., Емельянов Д.Н. Журнал: ”Лечащий врач” (The Practicioner), Москва, ноябрь 2004 г., № 9, стр. 8-11. К вопросу о современной тактике лечения вирусных гепатитов Недогода В.В., Скворцов В.В., Скворцова З.С., Мязин Р.Г. Журнал: ”Лечащий врач” (The Practicioner), Москва, ноябрь 2002 г., № 11, стр. 44-50.

Гепатит: нужны стандарты лечения и работающий регистр пациентов

В медиацентре при Правительстве Санкт-Петербурга прошел круглый стол на тему вирусных гепатитов В и С. Формальным поводом для его проведения послужила недавняя регистрация в России ключевого препарата для лечения гепатита С – софосбувира. Неформальным – дефицит информации о гепатитах в новостной повестке дня.

«Настораживает ракурс, под которым на тему гепатита смотрят СМИ, – говорит Никита Коваленко, представитель пациентской организации МОО «Вместе против гепатита» (Москва). – Как правило, речь сразу заходит о дороговизне препаратов для лечения, например, хронического гепатита С. Несомненно, цена лекарств – важный фактор, определяющий доступность лечения. Но далеко не единственный».

Доступность лечения подразумевает, что пациент вовремя получает именно то лечение, которое ему необходимо. Как обстоит ситуация в России?

«Прежде всего, никто точно не знает, сколько человек реально живут с хроническими вирусными гепатитами в нашей стране, – указывает Никита Коваленко. – Все говорят о 3-5 миллионах, но вот откуда берутся эти цифры? Реально же больных может быть как в два раза больше, так и в два раза меньше. Наверняка можно утверждать лишь, что ежегодно регистрируется свыше 50 тысяч новых случаев носительства антител к вирусу гепатита С. Но по факту и на эту цифру ориентироваться нельзя. Во-первых, наличие таких антител – это еще не повод ставить диагноз хронический вирусный гепатит. Во-вторых, любая лаборатория должна информировать Роспотребнадзор о каждом случае положительного анализа на антитела. А пациенты, не доверяя результату, порой сдают анализы несколько раз в разных лабораториях. Ведь этот анализ можно сделать бесплатно (по ОМС) и анонимно. Поэтому никто не знает точно, сколько реально больных в России. А главное, никто не знает, в каком состоянии у них печень, каким генотипом вируса они инфицированы, был ли опыт лечения, и, соответственно, какое лечение и как скоро им потребуется в будущем».

Никита Коваленко, представитель пациентской организации МОО «Вместе против гепатита»

Что можно сделать, чтобы исправить ситуацию? По мнению Коваленко, помочь может Всероссийский регистр пациентов, в котором записываются все подробности диагноза: степень фиброза печени, генотип вируса и пр. Это позволяет видеть, сколько пациентов и в каком конкретно лечении нуждаются, что, в свою очередь, помогает планировать бюджетные расходы, причем на длительный срок.

Но вот что интересно, – регистр был запущен в 2014 году, и, по данным МОО «Вместе против гепатита», к настоящему моменту из 86 регионов к нему подключились 60. По словам Коваленко, вопрос здесь не только технический. «Некоторые регионы просто не хотят работать с регистром. Они рассматривают информацию о больных чуть ли не как коммерческую тайну. В результате в регистре всего 300 000 записей», – утверждает эксперт.

Еще одна проблема заключается в следующем: для того чтобы планировать лечение, нужно понимать, в каких случаях какие препараты применять. А для этого нужны актуальные клинические рекомендации и протоколы лечения. Российские клинические рекомендации по гепатиту С «освежались» в июне 2014 года, говорит Никита Коваленко. В результате туда не вошли препараты, зарегистрированные после этого срока, то есть, фактически, вся современная линейка лекарств прямого противовирусного действия – включая софосбувир, зарегистрированный в России только в марте 2016 года.

Для того чтобы планировать бюджет, нужны стандарты лечения, подытоживает Коваленко. Действующие стандарты лечения гепатита С разработаны в 2004 году. Естественно, ни о каких препаратах прямого противовирусного действия в них речи не идет – только интерферон и рибавирин.

«Спасибо Ирине Викторовне Шестаковой, главному инфекционисту Минздрава – в прошлом году в кратчайшие сроки стандарты были разработаны. Но теперь ведомство готовит поправки в ФЗ №323 “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», которые, вероятно, будут приняты только в осеннюю сессию работы Госдумы, поэтому раньше спланировать бюджет на гепатит никак не удастся», — говорит эксперт.

По данным «Коммерсанта» курс лечения первым зарегистрированным в России безынтерфероновым препаратом «Викейра Пак» оценивается примерно в 800 тыс. руб. По словам генерального менеджера фармацевтической компании AbbVie в России, Украине и СНГ Энтони Вонга, сегодня этим препаратом в России пролечено более 1,3 тыс. человек, причем большинство — за свой счет. Лишь некоторые регионы взяли на себя обязательство оплачивать новые лекарства пациентам. Москва в 2016 году заявила, что готова потратить на новую терапию 1 млрд. руб. В Подмосковье и Кировской области ее включили в лечение по ОМС еще в 2015 году. Но это все-таки исключение, а не правило.

Таким образом, собирается целый комплекс вопросов, которые нужно решить, чтобы обеспечить реальную доступность лечения вирусных гепатитов в России. Сколько будет стоить софосбувир – пока неизвестно. Стандарты лечения гепатита С обновятся не раньше осени.

Алексей Лахов (НП «Е.В.А.»), специально для СПИД.ЦЕНТР

Препараты для лечения вирусного гепатита

Оставьте комментарий 3,909

Печень очищает кровь от токсинов и является одним с наиболее важных органов. Препарат для лечения вирусного гепатита С и других видов должен соответствовать принципам комплексности, индивидуального подхода и непрерывности. Но кроме комплексной терапии, пациент должен правильно организовать питание, чтобы обеспечить организм необходимыми витаминами. Как и зачем назначают комбинированное лечение и монотерапию?

Задачи лечения гепатита

Терапия при гепатите С нацелена на минимизацию, затем, и купирование воспалительных процессов в печени, а также на уменьшение деструкции и предупреждение перехода недуга в рак печени или цирроз. Терапия способствует уничтожению вирусов в организме, но лечение вирусных гепатитов предполагает использование как монотерапию, так и двойной комплекс.

Применение комбинированной терапии

Поскольку некоторые виды вирусов обладают стойкостью к альфа-интерферонам, для достижения максимального эффекта используют интерфероны в совокупности с рибавирином. Для усиления эффективности терапию альфа-интерферонами комбинируют и с другими противовирусными препаратами. Основным недостатком такой терапии считается то, что комбинирование может вызвать побочное действие у больного. Медики предлагают модифицированные лекарственные средства, изготовленные на основе интерферона в совокупности с полиэтиленгликолем ― одним с высокомолекулярных полимеров, что увеличивает продолжительность действия интерферона в человеческом организме. Иммуномодулирующее медсредство «Пегинтрон» успешно применяется для вспомогательного лечения вирусных воспалений в печени.

Противопоказания

Двойная терапия запрещена в таких случаях:

  • возраст до 3-х лет;
  • непереносимость препаратов;
  • гиперактивность щитовидной железы;
  • сердечные болезни (сердечная недостаточность, ишемическое заболевание сердца);
  • сахарный диабет;
  • затяжное воспаление легких;
  • ослабленный иммунитет при СПИДе, ВИЧ-инфекции;
  • после трансплантации печени.

Вернуться к оглавлению

Побочные явления комбинированного лечения

Комплекс, включающий препараты при гепатите любого штамма, может дать такие негативные реакции:

  • анемия;
  • проблемы со щитовидной железой;
  • выпадение волос;
  • мнимые признаки гриппа;
  • бессонница;
  • депрессия;
  • раздражительность;
  • нарушение работы легких;
  • ретинопатия.

Вернуться к оглавлению

Какие препараты принимать?

Противовирусное лечение

Противовирусная терапия нацелена на ликвидирование вируса и предупреждение формирования хронического гепатита. Лечение эффективно при всех гепатитах, кроме А и Е. В практике лечения гепатитов различают два вида основных препаратов — химиопрепараты (например, «Ретровир», «Фамцикловир») и интерфероны. Интерферон используется не только как препарат для лечения вирусного гепатита, но и при других видах гепатитов. Интерфероны препятствуют размножению вируса, выделяя специальный белок. При хронических гепатитах С и В применяют альфа-интерферон, остальные (например, бета) не так широко распространены. В терапию включают как синтетические альфа-интерфероны («Реаферон», «Реальдирон» и другие), так и человеческий лейкоцитарный интерферон. Показания для терапии интерферонами:

  • возраст до 40 лет;
  • отсутствие цирроза печени;
  • любой генотип (не применяется при гепатите B);
  • болезнь на ранней стадии.

В медицинской практике к индукторам интерферона относят «Неовир», «Амиксин», «Циклоферон», а к синтетическим нуклеозидам — «Фамцикловир», «Ретровир». Альфа-интерферон важно принимать в больших дозах, поэтому терапевтический курс подбирает врач, применяя принципы индивидуального подхода к каждому пациенту. Лечение гепатита может продолжаться более 5-ти месяцев. Например, вирусный гепатит D требует лечения, что длиться не меньше года. Кроме альфа-интерферона, в курс лечения включают синтетические нуклеозиды, среди которых «Ретровир», «Рибавирин».

Гепатопротекторы

Положительное влияние на функции печени осуществляют гепапротекторы, поскольку способствуют повышению устойчивости печени против вируса. Препараты для лечения ускоряют регенерацию клеток железы. Гепатопротекторы налаживают печеночную активность, восстанавливают процессы саморегулирования в печени. Виды гепатопротекторов, применяемых в лечебной практике:

Урсодезоксихолевая кислота

Преимущество урсодезоксихолевой кислоты ― нетоксичность и отсутствие побобных эффектов. Вещество приводит к снижению активности трансаминаз, уровня билирубина, а также проявляет эффективность относительно снижения количества рецидивов при хронических формах гепатитов. Средство снижает симптомы слабости, утомляемости, раздражения, избавляет от кожного зуда. Торговые названия медперпаратов не основе УДХК — «Урсофальк», «Урдокса», «Ливодекса» и другие.

Гемокоррекция

Очистка крови от интоксикации метаболитами необходима из-за нарушения фильтрующей функции печени. Для обеспечения выведения токсинов используют вспомогательные медпрепараты ― «Гемодез» и «Повинилпирролидон». При появлении осложнений или при тяжелом состоянии больного не исключено применение «Преднизолона» и «Гидрокортизона». Терапия гемокорректорами показана перед тем, как лечить больного от вируса А, В или С.

Лечение беременных от вирусного гепатита препаратами

Беременным запрещено назначать курс интерферона и рибавирина, поскольку медикаменты отрицательно сказываются на развитии плода. Рекомендуется отмена этих лекарств за полгода до зачатия. Если лечение этими медсредствами неизбежно, врач назначает специальные гепапротекторы, которые выпускаются на растительной основе. Беременным стоит соблюдать щадящую диету, богатую на витамины и минералы.

Особенности терапии у ребенка

Раннее выявление гепатита С у детей и лечение на первичных этапах заболевания позволит достичь положительного результата. Основным препаратом при монотерапии считается интерферон, но если препарат не действует на вирус, то врач начинает комбинированную терапию. Существуют противопоказания при лечении гепатита С у ребенка интерферонами:

  • эпилепсия, расстройства психики;
  • тромбоцитопения;
  • нейтроцитопения;
  • аутоиммунные болезни;
  • декомпенсированный диабет;
  • возраст до 2-х лет.

Вернуться к оглавлению

Новые подходы к лечению гепатитов

Терапия «Софосбувиром» и «Даклатасвавиром»

«Софосбувир» — лекарство от гепатита нового поколения прямого действия на вирус. Развитию терапии вирусного гепатита в мире способствовало открытие препаратов «Софосбувира» и «Даклатасвавира». Эти лекарства эффективны относительно первых трех генотипов вируса (А, В, С), что доказано в клинических исследованиях, проведенных в США. «Софосбувир» замедлению размножению вируса и действует целенаправленно на вирус гепатита С. Преимуществом считается возможность применения у ВИЧ-инфицированных.

«Даклатасвавир» может использоваться без дополнительного назначения интерферона. Ранее такая терапия применялась для первого, второго и третьего генотипов вирусов. «Софосбувир» переносят больные разных возрастов, тогда как «Даклатасвавира» разрешен только с 18-ти лет. Запрещен «Даклатасвавир» и при беременности, грудном кормлении. Но в комплексе улучшение состояния больного наступает через месяц с начала применения. Таблетки «Софосбувир» совокупно с другими препаратами при гепатите вызывают побочные действия ввиду утомляемости, головной боли, тошноты, анемии, кожного зуда, отсутствие аппетита.

Лечение «Ледиспавиром» и «Собосфувиром»

«Ледиспавир» и «Собосфувир» эффективны для всех генотипов вирусов. Их преимущество ― отсутствие многих побочных эффектов. Комбинирование средств дало результат, что больше 95% больных избавились вируса через 12 недель терапии. При испытаниях, проведенных у пациентов с гепатитом, которые использовали схему лечения «Ледиспавиром» и «Собосфувиром» одновременно с препаратами рибавирина, процент выздоровления составил 100.

Заключительное слово

Терапия против гепатита С, А и В будет эффективной только при соблюдении пациентов рекомендаций по ведению здорового образа жизни, по правильному питанию. Важно при гепатите употреблять продукты с меню диеты № 5, которое в большинстве случаев применятся при болезнях желчевыводящих путей. Дозированные физические нагрузки помогут поддерживать тело в тонусе и избавиться от проблем с бессонницей. Необходимо помнить, что терапию назначает квалифицированный специалист, а самолечение при таком диагнозе запрещено.