Синдром тазовой боли при простатите

Оглавление:

Синдром хронической тазовой боли у мужчин как следствие простатита

В большинстве случаев простатит является причиной тазовой боли у мужчин. Последствиями простатита бывают боли в промежности или гениталиях, нарушения мочеиспускания, а также сексуальная дисфункция.

Синдром хронической тазовой боли имеет и другое название — хронический абактериальный простатит, который в современной классификации хронического простатита выделяется в категорию III как не имеющий явных признаков инфекции.

Обычно хроническую тазовую боль делят на такие подгруппы:
— синдром хронической воспалительной тазовой боли;
— синдром хронической невоспалительной тазовой боли (20-60% всех случаев простатита).

Боль может продолжаться от 3 месяцев и иметь различную интенсивность и месторасположение: над лоном, в промежности, крестце, половом члене и мошонке. Она может сопровождаться нарушениями мочеиспускания, некоторые симптомами сексуальной дисфункции, слабостью, повышенной утомляемостью, ломотой во всем теле, парестезии (ощущение онемения кожи или «ползания мурашек»). Постоянная утомляющая боль, нарушение мочеиспускания и прочие проявления хронического простатита вызывают угнетение эмоционального состояния.

Данный болевой синдром отличается тем, что при нем чаще, чем при других, бывают депрессивные и тревожные состояния, а также проявления астении (повышенная утомляемость). Периоду протекания болевого синдрома свойствен явный эмоциональный упадок (тревожный сон, снижение работоспособности, высокая утомляемость и раздражительность).

Физикальное обследование (с помощью аппаратных методов исследования) при хронической тазовой боли выявляет болезненность в малом тазу, в промежности и наружных половых органов. Предстательная железа обычно остается без изменений, но иногда бывает мягкой, тестоватой. При прощупывании простаты она часто проявляет чувствительность или болезненность. При физикальном обследовании необходимо исключить другие вероятные причины боли, а также провести пальцевое исследование и получить материал для микроскопического и микробиологического исследования — секрет простаты. Диагноз данного синдрома устанавливается тогда, когда при микроскопии секрета простаты или третьей порции мочи, полученной после массажа простаты, в одном поле зрения при увеличении 1000% обнаруживается не более 10 лейкоцитов.

Лечение синдрома хронической тазовой боли у мужчин проводится в зависимости от причин появления болевого синдрома. Так как боль является следствием простатита, ее терапия проводится теми же способами, которые обычно используются при хронических невропатических болевых синдромах:
— прием а-адреноблокаторов;
— прием анальгетиков, опиоидов, неспецифических противовоспалительных и десенсибилизирующих средств;
— применение мышечных релаксантов и антиконвульсантов;
— нейромускулярная терапия;
— ректальная диатермия;
— прием трициклических антидепрессантов, транквилизаторов, нейролептиков, психостимулирующих и седативных препаратов;
— рациональная психотерапия или психиатрическое лечение;
— физиотерапия;
— прием препаратов фосфора;
— прием растительных адаптагенов;
— блокада нервов;
— массаж простаты;
— терапия тазового дна: техники релаксации, ишемическая компрессия, укрепление и вытяжение спины и таза, тренировка мочевого пузыря, стимуляция сакральных нервов;
— и другие методы, а также врачи часто советуют изменить стиль жизни.

Если Вы обнаружили у себя симптомы синдрома хронической тазовой боли (хронического абактериального простатита), Вам следует незамедлительно обратиться к врачу, так как такое явление является причиной многих неудобств и дискомфорта, мешает нормальной сексуальной жизни и ведет к ухудшению эмоционального состояния.

(499) 390-41-47
(499) 267-80-63

Медицинский центр «Наш доктор»: Москва, метро Бауманская,
улица Фридриха Энгельса, дом 23, строение 1.
Телефоны медицинского центра: 8(499)267-8063, 8(499)390-41-47

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему: Невоспалительный синдром хронической тазовой боли у мужчин: неврологические аспекты урологической проблемы

Автореферат диссертации по медицине на тему Невоспалительный синдром хронической тазовой боли у мужчин: неврологические аспекты урологической проблемы

На правах рукописи УДК: 611.981:616-009.7

Извозчиков Сергей Борисович

НЕВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ У МУЖЧИН: НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПРОБЛЕМЫ

14.00.13 — «Нервные болезни» 14.00.40 — «Урология»

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Геннадий Вацлавович Селицкий Андрей Дмитриевич Каприн

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, доцент

Леонид Михайлович Рапопорт Ольга Григорьевна Бугровецкая

Ведущая организация: ГУ «Научный центр неврологии РАМН»

Защита состоится года « » 2007 года в часов

на заседании диссертационного совета *Д208.041.04 при ГОУ ВПО

«Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава», 127473, Москва, ул. Делегатская, 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московского государственного медико-стоматологического университета Росздрава» (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан « _» сентября 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета Кандидат медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Под синдромом тазовой боли понимается наличие постоянной или периодически повторяющейся эпизодической тазовой боли, связанной с симптомами, свидетельствующими о дисфункции нижнего мочевого тракта, нарушении половой функции, кишечной или гинекологической дисфункции при отсутствии доказательств инфекционного заболевания или какой-либо другой очевидной патологии (Rosette J J. et al., 1993, Fall M. et al., 2003).

В урологической практике синдром хронической тазовой боли (СХТБ) у мужчин ассоциирован с хроническим абактериальным простатитом, составляющим около 90% всех хронических простатитов (Nickel J.C. et al., 2000), и являющимся самым частым урологическим заболеванием у мужчин до 50 лет (Аляев и др., 2005). В 20-30% случаев не выявляется признаков воспаления и констатируется невоспалительный простатит или «простатодиния» т. е. невоспалительный СХТБ (Лоран А.Б., Пушкарь Д.Ю., Сегал А.С., 2002).

Этиология и патофизиология невоспалительного СХТБ остаются загадкой, «терапевтической головоломкой» (Zermann D-H. et al., 1999). Имеющиеся множественные гипотезы не имеют очевидной доказательной базы (Fall M. et al., 2003).

Вместе с тем, в современной научной литературе встречаются отдельные сообщения, предполагающие значительную роль хронического стресса i. процессов дезадаптации, прежде всего на центральном уровне, в формировании невоспалительного синдрома хронической тазовой боли. В качестве возможных патогенетических механизмов рассматривается дисфункция гипоталамо-гипофизарной, а также усиление возбуждения ноцицептивной систем, что приводит к снижению порога болевой чувствительности и возникновению ощущения боли при наличии минимальных, подпороговых раздражителей. Некоторые исследователи указывают на возможное участие в патогенезе заболевания интрапростатического протокового рефлюкса, обструкции нижних

мочевых путей, активизации симпатического звена вегетативной тазовой иннервации, застойных явлений в области малого таза и на значимую роль рефлекторно-мышечных синдромов тазового дна и промежности (Лоран О.Б. и др., 2002, ОбЬогп Б.Е. е1 а1, 1981, АЬгатБ Р. й а. 1990, Еиап КЛ. й а1, 1997, гегтапп Б-Н. et а1., 1999). Также, немаловажную роль могут играть психосоматические факторы. Отмечено, что СХТБ чаще возникает у людей определенного характерологического типа из-за «личностных нарушений а эмоционального стресса» и отличается высокой резистентностью к терапии (Камалов А.А. и др., 2000, Лоран О.Б. и др., 2002, Мазо Е.Б. и др., 2004, Аляев Ю.Г. и др., 2005, Мс Иа1щЬит-Со11тБ М. ег а. 2000).

На сегодняшний день нет единого мнения: относить ли СХТБ с отсутствием, воспаления в предстательной железе к хроническому простатиту или это отдельное заболевание, сходное с ним симптоматически, но не связанное с изменениями в предстательной железе ни морфологически, ни патогенетически. Также, следует четко представлять, является ли предстательная железа фактически «ответственной» за те болевые ощущения, которые вынуждают пациента обращаться за помощью (Переверзев А.С. и др., 2005).

Распространенность невоспалительного СХТБ, отсутствие достаточных знаний о его причинных факторах, социальную и экономическую значимость заболевания, отсутствие исследований неврологической составляющей СХТБ, который считается полностью неизлечимым заболеванием — все это свидетельствует об актуальности данной темы. Таким образом, изучение патогенеза невоспалительного синдрома хронической тазовой боли у мужчин, поиск и апробация новых подходов к диагностике, оптимизация лечебных воздействий представляются также актуальным, что создает предпосылки для проведения настоящего исследования.

Повышение эффективности диагностики и лечения невоспалительного синдрома хронической тазовой боли у мужчин на основе углубленного

изучения особенностей клинических проявлений заболевания и психофизиологических показателей.

1. Изучить особенности клинических проявлений поражения нервной системы на разных уровнях и урогенитальной сферы у пациентов с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли.

2. Оценить патобиомеханические нарушения таза у пациентов с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли.

3. Исследовать психофизиологические показатели у пациентов с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли.

4. На основе полученных результатов исследования разработать патогенетическую комплексную программу восстановительного лечения и оценить эффективность лечения пациентов с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли.

Научная новизна исследования На основе результатов комплексного обследования с применением специальных инструментальных методов исследования и психологического тестирования впервые проведен анализ особенностей клинических проявлений невоспалительного синдрома хронической тазовой боли у мужчин, уточнены патофизиологические механизмы формирования заболевания, характер поражения нервной системы на разных уровнях и причины психоэмоциональных нарушений.

Впервые дано описание и отражена роль патобиомеханических нарушений связочно-суставного аппарата таза в патогенезе невоспалительного синдрома хронической тазовой боли у мужчин.

Для лечения пациентов с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли, на основании выявленных механизмов ее формирования, впервые применена комплексная программа восстановительного лечения, позволяющая воздействовать на различные звенья патогенеза заболевания.

Показано, что применение разработанной комплексной программы восстановительного лечения на базе выделенных патогенетических механизмов приводит к отчетливому регрессу клинических проявлений и редукции психоэмоциональных расстройств.

Впервые предложены доступные суммарные показатели, позволяющие оценить непосредственные результаты терапии у пациентов с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли.

Разработанный принципиально новый методологический подход к диагностике и лечению пациентов с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли дает возможность дифференцированно провести патогенетически обоснованную терапию, обеспечивающую быстрое купирование болевого синдрома.

Внесенные дополнения в клинико-функциональные методы обследования позволяют выявить патофункциональные нарушения при невоспалительном синдроме хронической тазовой боли с последующей их коррекцией.

Предложенный алгоритм диагностики психологических расстройств при невоспалительном синдроме хронической тазовой боли позволяет провести их адекватную коррекцию с помощью психофармакотерапии.

Разработанная комплексная программа восстановительного лечения больных с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли, дифференцированная в зависимости от особенностей клинических проявлений и характера психоэмоциональных нарушений, позволяет удлинить период ремиссии, предупредить рецидивы заболевания и повысить качество жизни больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Невоспалительный синдром хронической тазовой боли характеризуется специфическими особенностями клинических проявлений поражения нервной системы.

2. Пациентам с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли присущи особенности личностной и эмоциональной сфер, а также, явления вегетативной дисфункции, выявляемые психологическими и нейрофизиологическими методами исследования.

3. Патогенетически обоснованная комплексная программа восстановительного лечения больных с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли, дифференцированная в зависимости от особенностей клинических проявлений и характера психоэмоциональных нарушений, достоверно позволяет достичь максимального терапевтического эффекта и способствует купированию болевого синдрома и повышению эффективности лечения пациентов.

Внедрение в практику

Полученные результаты исследования внедрены в учебный процесс курса урологии при кафедре хирургии ФППОВ ММА им. И.М Сеченова и в клиническую практику работы неврологического „ кабинета отделения восстановительного лечения и урологического кабинета поликлиники №124 г. Москвы.

Личный вклад автора

Автором лично проведено неврологическое, нейроортопедическое и психологическое обследование 72 пациентов с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли. Предложена и проведена методика комплексного восстановительного лечения больных с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли. Процедуры мануальной терапии, лечебной гимнастики, гомеосиниатрии выполнялись автором самостоятельно.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр «Нервных болезней» и «Урологии» лечебного факультета ГОУ ВПО «Московского государственного медико-стоматологического университета Росздрава», протокол №24 от 6 июня 2007 года; на Международном конгрессе по андрологии (Сочи, Дагомыс, 2006), 2-й научно-

практической конференции Федерального Медико-биологического Агентства (Москва, 2006), 7-й городской научно-практической конференции «Медицинская реабилитация пациентов с патологией опорно-двигательной и опорной систем» (Москва, 2006).

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 117 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 75 отечественных и 88 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами и 22 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для достижения поставленной цели и решения задач исследования было проведено комплексное обследование и восстановительное лечение 72 мужчин с ранее выставленным диагнозом невоспалительный СХТБ. Критерием отбора являлось отсутствие в анамнезе у пациентов острой и хронической воспалительной урологической патологии, патологии прямой кишки, новообразований в малом тазу, хронических болевых синдромов другой локализации, травм копчика, вертеброгенной, ортопедической и психической патологии.

Обследование и лечение проводилось в урологическом отделении ФГУ РНЦ рентгенорадиологии Росздрава, городской поликлинике №124 г. Москвы, медицинском центре «Помоги себе сам» в период с 2001 по 2006 годы.

Возраст обследованных был в пределах от 22 до 46 лет. Среднегрупповой показатель возраста составил 35,1±4,4 года. При распределении больных по возрасту было выявлено преобладание пациентов в возрасте 30 — 40 лет (70,8%). Контрольную группу, взятую для сравнения результатов исследо-

ваний, составили 26 мужчин в возрасте от 30 до 40 лет (среднегрупповой показатель возраста — 35,7±3,3 лет) с отсутствием на момент обследования или в анамнезе жалоб, характерных для синдрома хронической тазовой боли. Длительность заболевания была в пределах от 1 до 5 лет (в среднем 3,3±1,6 года).

Изучение динамики формирования СХТБ показало, что для большинства пациентов было характерно наличие определенного временного периода трансформации заболевания от отдельных эпизодов боли до развернутых клинических проявлений болезни.

Проведенное нами комплексное клинико-инструментальное обследование предусматривало: методы урологического обследования (пальцевое и ультразвуковое трансректальное исследование предстательной железы, лабораторную диагностику, тестирование дизурических расстройств по International Prostate Symptom Score — IPSS и сексуальных расстройств по International Index of Erective Function — IIEF); исследование неврологического статуса с оценкой болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) и опроснику для диагностики признаков невропатической боли DN4, состояния различных уровней вегетативной нервной системы с помощью «Вопросника для выявления признаков вегетативных изменений» и «Схемы исследования для выявления признаков вегетативных нарушений», исследование биомеханики таза и позвоночника, мануальное мышечное тестирование; психологическое исследование, включающее определение личностной и реактивной тревожности, определение уровня депрессии. Инструментальные методы исследования, включали: рентгенографию пояснично-крестцового отдела позвоночника, стабилометрическое исследование, исследование уровня порога болевой чувствительности с помощью метода электроальгометрии; игольчатую электромиографию.

Статистический анализ полученных данных проводился с использованием пакета статистических программ SPSS версия 13.0. с применением метода параметрической и непараметрической статистики.

Статистическая значимость в данном исследовании соответствовала уровню р 4,10, рБ 3,0, рз 3,50, р 3,00. р 2,50. рз<0,05). Среднее количество признаков вегетативной дисфункции на одного пациента уменьшилось с 4,2+1,4 до 3,2±],1.

Клинические признаки пулен до невропатии сохранялись у 8,3% пациентов (6 человек) и в менее выраженной стенени.

В результате лечения заметно уменьшились п а гиби ом ехан и ч ее к и е нарушения в кинематической цепи позвоночник-таз-конечности, наиболее наглядно представленные в динамике дисфункций с вя з очн о- су ста в н о г о аппарата таза (р5<0,05, рисунок 4).

100.00% -80.00% -60.00% -40.00% -20.00% -0.00% —

1 — функциональные блокады крестцово-подвздошных суставов; 2 — синдром скрученного таза; 3 — укорочение крестцово-бугорных связок; 4 — укорочение крестцово-остистых связок.

Рисунок 4. Динамика нарушений биомеханики таза у пациентов после лечения в процентах.

Данная динамика нашла отражение в результатах стабилометрического

исследования. Суммарные средние показатели площади статокинезиограмм достоверно уменьшились с 395,62±163,28 мм2 до 204±92,76 и приближались к показателям здоровых лиц (1=2,4, р<0,05).

В результате проведенного комплексного восстановительного лечения суммарные средние показатели порога болевой чувствительности у пациентов с невоспалительном СХТБ в нейтральных зонах достоверно приблизились к показателям контрольной группы (156,5±14,2 и 167,5±17,5 соответственно; 1=2,6, р<0,05). В актуальных зонах у пациентов с СХТБ сохранялось снижение показателей ниже нормы, но в значительно меньшей степени - 134,8±13,3 (1=2,81, р<0,05). Таким образом, исследование порога болевой чувствительности показало повышение активности антиноцицептивной системы и сенсорной функции после проведенного лечения.

Отсутствие терапевтического эффекта в результате проведенного лечения наблюдалось лишь в 8,33% случаев, что подтверждает мнение о высокой терапевтической резистентности невоспалительного СХТБ и сложности терапии этого устойчивого патологического состояния. По данным катамнеза отсутствие значимых клинических проявлений заболевания в сроки до 6 месяцев наблюдалось у большинства больных (58,3%). То есть, у большинства пациентов имела место стойкая ремиссия. Достигнутые в процессе лечения выраженные анальгезический и положительный психотропный эффекты

подтверждают целесообразность предложенного нами системного подхода к лечению пациентов с невоспалительным СХТБ.

Таким образом, статистически достоверная положительная динамика клинических и инструментальных методов обследования больных с невоспалительным СХТБ, свидетельствует об эффективности разработанной нами комплексной программы восстановительного лечения, дифференцированной в зависимости от особенностей клинических проявлений и характера психоэмоциональных нарушений.

1. Комплексное клинико-инструментальное неврологическое, нейроортопедическое и урологическое обследование мужчин (72 пациента) с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли позволяет выявить специфичные для данной патологии изменения со стороны урогенитальной сферы, центральной и периферической нервной системы.

2. Патобиомеханические нарушения таза и мышечно-тонические синдромы создают условия для формирования и поддержания невоспалительного синдрома хронической тазовой боли у мужчин.

3. Для пациентов с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли характерны эмоционально-личностные нарушения, проявляющиеся высоким уровнем реактивной и личностной тревожности, умеренным уровнем депрессии.

4. Выявленные у пациентов с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли клинические проявления свидетельствуют о сложном многофакторном характере патогенетических механизмов заболевания при ведущем значении в возникновении и поддержании патологического процесса рефлекторных мышечных синдромов и психоэмоциональных нарушений.

5. Применение комплексного восстановительного лечения у пациентов с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли, включающего мануальную коррекцию с использованием техники «мягких тканей);,

лечебную гимнастику, гомеосиниатрию, на фоне медикаментозной терапии препаратами антидепрессивного действия и миорелаксантами, дает возможность эффективно воздействовать на различные звенья патогенеза заболевания и добиться стойкого терапевтического эффекта в 66,7% и заметного улучшения состояния в 25% случаев.

6. Применение суммарного показателя эффективности лечения пациентов с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли на основе данных визуальной аналоговой шкалы, шкал, оценивающих уровень тревожно-депрессивных и вегетативных, дизурических и сексуальных расстройств, показателей альгометрии, стабилометрии, дает возможность объективной оценки динамики состояния пациентов, и позволяет судить об отдаленных результатах лечения.

1. При диагностике невоспалителыюго синдрома хронической тазовой необходимо учитывать не только особенности клинических проявлений заболевания, но и психофизиологический статус пациентов.

2. Многофакторный характер патогенетических механизмов возникновения боли при невоспалительном синдроме хронической тазовой боли, значительная роль миотонической и психогенной составляющей в формировании заболевания определяют необходимость комплексного подхода к проводимому лечению.

3. Применение на фоне медикаментозной терапии мануальной коррекции таза и позвоночника, лечебной гимнастики и гомеосиниатрии повышает эффективность лечения больных с невоспалительном синдромом хронической тазовой боли.

4. Для объективной оценки эффективности проведенного лечения у пациентов с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли необходимо применение суммарного показателя эффективности лечения, оценивающего динамику болевого и мышечно-тонического синдромов, дизурических, сексуальных и тревожно-депрессивных расстройств.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Извозчиков С.Б., Болотов A.B. Роль дисфункций связочного аппарата таза в формировании хронической тазовой боли при урологической патологии //Андрология и генитальная хирургия. Приложение к журналу //Тезисы научных трудов Международного конгресса по андрологии. — Сочи, Дагомыс, — 24-26 мая 2006. — С. 148.

2. Извозчиков С.Б., Селицкий Г.В., Болотов A.B., Капустина Л.А., Трошина A.B. Патобиомеханические нарушения связочно-суставного аппарата таза у пациентов с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли //Современные аспекты промышленного здравоохранения в системе Федерального медико-биологического агентства: Матер. 2-й научно-практич. конф. (сборник статей, общ. ред. В.В. Уйбы), 24.11.2006. М.: Издательский дом «Форте Пресс»; 2006. С. 113-114.

3. Извозчиков С.Б., Селицкий Г.В., Капустина JI.A., Трошина A.B., Болотов A.B., Слуцковская A.B. Использование комплексного препарата Траумель С методом гомеосиниатрии в лечении невоспалительного синдрома хронической тазовой боли у мужчин //Современные аспекты промышленного здравоохранения в системе Федерального медико-биологического агентства: Матер. 2-й научно-практич. конф. (сборник статей, общ. ред. В.В. Уйбы), 24.11.2006. М.: Издательский дом «Форте Пресс»; 2006. С. 114-115.

4. Селицкий Г.В., Извозчиков С.Б., Болотов A.B., Капустина JI.A., Трошина A.B. Упражнения на релаксацию мышц тазового дна и промежности в лечении невоспалительного синдрома хронической тазовой боли у мужчин //Современные аспекты промышленного здравоохранения в системе Федерального медико-биологического агентства: Матер. 2-й научно-практич. конф. (сборник статей, общ. ред. В.В. Уйбы), 24.11.2006. М.: Издательский дом «Форте Пресс»; 2006. С. 127-128.

5. Болотов A.B., Извозчиков С.Б. Габапентин (нейронтин) в лечении невропатической тазовой боли /пудендоневропатии //Медицинская

реабилитация пациентов с патологией опорно-двигательной и опорной систем: Матер. 7-й городской науч.-практ. конф., 20.12.2006. — Москва,

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему: Синдром хронической тазовой боли при хроническом простатите — патогенез, диагностика и лечение

Оглавление диссертации Кузнецкий, Юрий Яковлевич :: 2006 :: Москва

Г лани 1. Синдром хронической гаювон боли: современное состояние вопроса (обзор литераторы)

1.1- Актуальность проблемы.-.

1.3. Этнология и патогенез ХП/СХТБ

1.4. Проблема дна гностики ХП/СХТБ

1.4.1. Исследова н hi* секрета ггростаты.

1.4.2. Микробиологическая тоническая диаг ностика воспаления нижних мочевых путей.

1.4.3. Исследование эякулята .♦,♦„.

1.5. Психоэмоциональный статус пациентов с Синдромом хронической газовой боли.

1.6. Качество жизни пациентов с синдромом хронической тазовой боли.

1.7. У роди нам ичес кое исследование н диагностике синдрома хронической таловой болн.„».—.„,„„.,„

8. Ультразвуковое исследование а диагностике синдрома хронической тахюой боли.

1.9. Возможности нсйро-фнзиологнческого исследования в днагноогике енндроча хронической тазовой болн.

9.1. Кожнон:нмпатнческис вызванные потенциалы.

МО. Лечение пациентов с ХП/СХТБ

Главе 2. Mmcpiiii.iij и методы исследовании

2.1. Обшая характеристика обследованных групп нацнентон.

2.2. Дизайн исследования.

2.3. Методы исследования.

2.3.1. Пальцевое ректальное исследование.

2.3.2. Методы оценки состояния нервной системы.

2.3.3.Методы экспериментально-психологического обследования и тестирования.

2,3,1. Балльная оценка симптомов ХП по шкале NIH-CPSI.

2.33.2. Международная система суммарной оценки заболеваний простаты в баллах (t-PSS).

2,3.3.3. Международный индекс эректилыюй функции

2-3.3-4. Шкала реактивной и личностной тревожности (по тесту Спилбергера).

2.3.3-5. Степень депрессивных проявлений (по тесту Бека)

2.3.3,6. Субъективная шкала оценки астении (MFI-20)

2,3.3.7. Субъективная оценка качества жизни (опросник SF

2.3.4. Методы лабораторной диагностики .

2,3-4-1. Микроскопия секрета простаты.

2.3,4,2, Исследование отделяемого н соскоба и» злоченснускатедыюго канала.„

2.3.4-3. Исследование мочн.

2,3,4.4, Топическая (микробиологическая) диагностика нос паленин нижних моченых путей.

2.3-5- Уродинами ческое обследование.-.

2.3.6, Ультразвуковая диагностика.

2,3-7.1. Кожные симпатические вызванные потенциалы

2.5, Методы статистической обработки—. „.„.„.„.

Г.шва 3. Результаты iicxu.ihoi о обследовании

3.1. Клиническая характеристика пациентов, данные лабораторных и икструментал ьных методов исследования .

3.1.1. Клиническая характеристика групп пациентов.

3.1.2. Данные лабораторной диагностики.

3.1.2.1 Ми кроскоп и я секрета простаты.

3,1.2.2- Диагностика уретрита.

3.1.2.3. Диагностика инфекции, передаваемых половым путем,.

3.1.2.4. Топическая микробиологическая диагностика воспаления нижних мочевых путей.

3,2- Вазовый диагностический алгоритм в диагностике синдрома хронической тазовой боли.

3.3. Результаты пальцевого ректального исследования.

3.3.1. Параметры ПЖ.

3-3.2. Болезненность ПЖ.

3.3.3. Состояние тонуса сфинктера прямой кншкн.

3.3.4. Трнггерные точки.

3.4. Результаты клин нко-невролотческого обследован ня.

3.5. Результаты экспериментально-психологического обследовании и тестирования,

3.5.1. Балл ьная оцен ка сн мптомов XП но шкале N1H-CPS1.

3.5,3- Международная система суммарной оценки заболеваний простаты в баллах

3.5.4. Международный индекс эректильной функции (МИЭФ).

3.5.5. Шкала тревожности и депрессивных проявлений.13S

3.5.6. Субъективная шкала оценки астении (MF1-20).

3.5.7. Качество жизни (по анкете SF-36).

3.6. Результаты урод инампчес кого обследования.

3.7. Результаты ультразвукового обследования.

3.8. Регул ьтаты нейро-физиолагнчсского обследования.

Глава 4, Р«шьгяш №&следомння. проведенного после лечении

4.1. Данные лабораторной диагностики.

4.1Л. М икроскония секрета проста™. ]

4.1,2. Диагностика уретрита.

4.U. Контроль за излечением ИППП.

4.1.4. Топическая (микробиологическая> днашостнка воспаления нижних мочевых путей.

4.1.5. Исследование спермограммы.

4.2. Результаты паньцевого ректального исследования.

4.2.1. Параметры ПЖ.„.(

4.2.2. Болезненность ПЖ.

4.2.3. Состояние тонуса сфмнк t ера прямой кишки.

4.2.4. Трип ерные точ1ги.„„„,„. „.

4.3. Результаты клинико’ненрологичсского обследования, эксперннмешально-психологического обследования и тестирования.

4-3.1. Балльная оиенка снмгттомов ХГ] по шкале NIH-CPSI.

4.3.3. Международная система суммарной оценки заболеваний простаты в баллах (I-PSS).

4.3.4. Международны й инде кс зректильиой функцн и (МИ’ЗФ).

4.3.5. Опенка тревожности и депрессивных проявлений.

4.3.6. Субъективная шкала опенки астении (MFI-2Q).

4.3.7. Качества жизни (поанкете SF-36).

4.4. Результаты уродннлм лчес кого обследования.

4.5. Результаты ультразвукового обследования.

4.6. Результаты нейрофизиологического обследования.

Глава 5. Обсуждение результатов исследования

5.1 Частота симптоматических форм хронического простатита в структуре тазовой белн».2 Е

5.2. Структура простатических синдромов.2 i

5.3. Клиническая характеристика пациентов с синдромом хронической тазовой боли.„„,.„,„

5.4. Лабораторная диагностика

5.4.1. Значение Б ДА в диагностике ХГТ.

5.4.2, Воспаление мочеиспускательного канала н ИГ1ПП у пациентов с СХТБ.

5.5. Пальцевое ректальное исследование.

5.6. Результаты клннико-неврологического исследования, женеримеитально психологического обследования н тестирования

5.6.1. Оцен клеим ггтомов ХП по шкале N [H-CPSI.

5.6.3. Международная система суммарной оценки заболеваний простаты в балдах (I-PSS).

5.6.4, Международный индекс зректильной функции (МИЭФ).,

5.6.5. Показатели тревожности и депрессивных проявлений.

5.6.6. Субъективная оценка астении (rto шкале МР1*20).

5.6.7, Качество жизни (гто анкете SF-36).„.+.,„,„.

5.7. Результаты уродинамического исследования.„.

5.8. Результаты ультразвукового исследования.

5.9. Результаты нейрофизиологи ноского обслсловякня.

5.П. Корреляционные закономерности.

Введение диссертации по теме «Нервные болезни», Кузнецкий, Юрий Яковлевич, автореферат

Актуальность темы. Хронический простатит (ХП) является широко распространенным заболеванием, занимая первое место срслн воспалительной патологии мужской пазовой сферы. Распространенность ХП в популяции составляет 10-[4%, поражая мужчин всех возрастов и этнических групп [179, 194], чаще выявляется в 36-65 лет. чем в 18-35 лет [173], Только одна нз форм ХП — простатодиння (мевоспалителышй синдром хронической тазовой боли) является причиной более 500 ООО визитов к врачу ежегодно в США [166,114].

Социальная значимость заболевания обусловлена его высокой распространенностью, негативным влиянием на пазовую, репродуктивную и психоэмоциональную сферу [73, 81], значительным ухудшением качества жизни (КЖ) мужчин, которое сопоставимо с состоянием пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, страдающих от болезнн Крона, сердечной недостаточности или сахарного диабета [254, 174].

ХП. несмотря на большое число работ, опубликованных в отечественной и зарубежной медицинской печати, продолжает оставаться малоизученным и трудно поддающимся лечению заболеванием. Неудовлетворительные результаты лечения во многом связаны с недостатком достоверных данных об этнологии н патогенезе [f9Jf, что препятствует разработке адекватного диагностического алгоритма и рациональной лечебной стратегии.

Одной нз вероятных причин неудачи в лечении может быть скрыто протекающее воспаление в предстательной железе (Г1Ж), не выявляемое при рутинном обследовании [78, 28].

Несмотря на то, что при наиболее частой форме ХП — синдроме хронической тазовой боли (СХТЬ) нерелко отмечаются различные депрессивные и тревожные нарушения, истинный удельный вес психоэмоциональных расстройств в большинстве случаев недооценнаается. Маскированные, стертые депрессии, характеризующиеся не столько подавленностью и тоской, сколько чувством собственной неполноценности. утратой прежних интересов н влечений специалистами, как правило, не учитываются [8].

В то же время, KJ. Bgan и J.N. Krieger (1994) считают психоэмоциональные расс1ройстаа специфическими для пациентов с СХТБ. Согласно полученным данным депрессия, сексуальные нарушения, межличностные проблемы были более выражены у пациентов с простатитом Ш категории (СХТБ) в сравнении с больными, жалующимися на боль в поясничной области [137].

Большинство исследователей согласно с мнением J.C. Nickel (2000) о том, что а настоящее время отсутствуют четкие представления об этиологии и патогенезе СХТБ, это не позволяет разработать обоснованную лечебную стратегию» лечение является эмпирическим и малоэффективным [19|], Поэтому актуальным является разработка эффективной терапии заболевания и улучшение ЮК на основе патогенетического подхода и изучения психоэмоционального стату са пациентов с СХТБ.

Оценка н коррекция психоэмоциональных расстройств не является общепринятым стандартом в диагностике и лечении СХТБ, Отсутствие рекомендаций по выявлению психических и эмоциональных нарушений и многофакторному анализу КЖ пациентов явились основанием для проведения собственного исследования.

Выявить клинические проявления и разработать принципы диагностики н этнопатогенстического лечения синдрома хронической тазовой боли при хроническом простатите.

1. Установить клиническую к патогенетическую гетерогенность синдрома хронической тазовой боли у мужчин, ассоциированного с хроническим простатитом.

2. Уточнить влияние инфекций, передаваемых половым путем, на возможность развития синдрома хронической газовой боли на фоне хронического простатита.

3. Выявить с применением усовершенствованной методики расширенного пальцевого ректального исследования характерные для синдрома хронической тазовой болн. ассоциированного с хроническим простатитам, изменения в предстательной железе и парапрос гати чес кнх тканях.

4. Изучить характер изменений показателей уроди нам и ки и злектромиографнческой активности тазовой диафрагмы при нарушении функций нервно-мышечного аппарата урогенитальной зоны у пациентов с синдромом хронической тазовой болн. ассоциированном с хроническим простатитом.

5. Определить параметры кровотока в предстательной железе при синдроме хронической тазовой болн на фоне хронического простатита с помощью транерек-тального ультразвукового дуплексного сканирования.

6. Уточнить клинические особенности поражения нервной системы к личностные психологические характеристики у пациентов с синдромом хронической тазовой боли на фоне хронического простатита.

7. Уточнить ней ропе нходогнческне и нейрофизиологические показатели у пациентов с синдромом хронической тазовой болн на фоне хронического простатита,

8. Разработать патогенетическую комплексную программу лечения для пациентов с синдромом хронической тазовой болн на фоне хронического простатита.

Предложить алгоритм оценки эффективности проводимого лечения и определить эффективность применения разработанных комплексных лечебных программ для пациентов с синдромом хронической тазовой боли на фоне хронического простатита.

Научная ноыина исследовании,

Нпервые осуществлен анализ распространенности синдрома хронической тазовой боли в структуре различных форм хронического простатита.

Изучена н описана семиотика СХТБ, ассоциированного с хроническим простатитом, и уточнен геиез основных клинических проявлений, разработан комплекс диагностических мероприятий, включающий клннкко-лабораториое обследование, стандарт тированную оценку неврологических и урологических симптомов заболевания, изучение психоэмоционального статуса, уродинамнНССкое, ультразвуковое и нейро-фнзнологичсскос обследование, позволяющий получить целостное объективное представление о патологическом процессе, его выраженности, степени вовлеченности различных физиологических систем и анатомических структур.

Доказано, что в развитии СХТБ при хроническом простатите наряду с воспалительными процессами п предстательной железе важная роль принадлежит нарушению функций нервно-мышечного аппарата урогенитальиой зоны, нарушениям вегетативной регуляции и личностным психологическим характеристикам пациента.

С учетом выявленных патогенетических особенностей разработан новый комплексный метод терапии заболевания н предложены доступные объективные показатели для оценки эффективности проводимого лечения.

Практическая значимость исследования,

I) работе представлены данные проведенного комплексного Клинического изучения СХТБ как самостоятельной нозологической формы. Отражены сведения о представленности СХТБ в структуре ХП, что позволит планировать необходимый объем лечебно-профилактических мероприятии при данной патологии, Приведено описание клинических проявлений СХТБ и стандартизирован пая оценка симптомов заболевания, включая нарушения сексуальной функции, анализ результатов клнннко-лабораторного обследования, донные уродинамическото, ультразвукового н нейрофизиологического обследования, результаты психологического тестирования, что способствует совершенствованию подходов к диагностике заболевания. Внедрены рациональная патогенетическая обоснованная терапия СХТБ, позволяющая проводить дифференцированную коррекцию имеющихся нарушений со стороны нервной системы, половой и репродуктивной сферы, психоэмоциональных расстройств, а также алгоритм оценки эффективности проводимого лечения,

Основные положения, выносимые на «пинту.

1. Для синдрома хронической тазовой боли, ассоциированного с хроническим простатитом, характерны специфичные клинические проявления, позволяющие отграничить данную нозологию в структуре различных форм хронического простатита,

2. Применение разработанного комплекса диагностических мероприятий, включающего клиннко-лабораторное обследование, стандартизированную оценку неврологических н урологических симптомов заболевания. изучение психоэмоционального статуса, уроди намическое, ультразвуковое и нейрофизиологическое обследование, позволяет получить целостное объективное представление о характере и степени выраженности основных патофункциональиых нарушений при синдроме хронической тазовой боли на фоне хронического простатита.

3. В формировании синдрома хронической газовой боли наиболее значимая роль принадлежит нарушению функций нервно-мышечного аппарата урогенитальной зоны, вегетативной дисфункции и личностным особенностям пациента, что вместе с тем не исключает значение воспалительных процессов в предстательной железе в i снеге болезни.

4. Выявленный многофакторный характер патогенетических механизмов заболевания, участие дисфункции нервно-мышечного аппарата урогенитальной зоны и психоэмоциональных нарушений в развитии и поддержании патологического процесса у пациентов с синдромом хронической таю вой боли позволяет обосновать лечебную стратегию при данной патологии.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований ИПК ФМБА России и апробирована на совместном заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологин, курса урологии ИПК ФМБА России, врачей неврологов и урологов КБ № 6, № 86 в мае 2006 года.

Основные положения и результаты исследования по теме диссертации обсуждены и доложены на:

Всероссийской научной конференции «Фундаментальные науки -практике здравоохранения»(г. Омск, 2000 г.).

Научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии» (г. Кемерово, 2002 г.).

• Х4″* Всероссийском съезде урологов (г. Москва, 2002 г.),

• Международной Ассамблее «Новые медицинские технологии». «Ацтека -2004», (г. Москва, 2004 г.),

• EI'» Международной медицинской выставке и форуме «Мужское здоровье и долголетие — 2004» (г. Москва, 2004 г.).

Научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии» (г Москва, 2005 г.),

• Всероссийском симпозиуме «Новые диагностические и оздоровительно-реабилитационные технологии восстановительной медицины» (г, Москва, 2005 г.).

1Г» Всероссийской научно-практической конференции «Мужское здоровье» (г Москва, 2005 г.).

IV»»1 Российском научном форуме «Мужское здоровье и долголетие» (г. Москва, 2006 г.). Международном конгрессе но аидрологин (г. Сочи, 2006 г.).

Международном конгрессе «Sexual Health as a Portal to Men’s Health» (Гамбург, Германия, 2006 г>.

Заключение диссертационного исследования на тему «Синдром хронической тазовой боли при хроническом простатите — патогенез, диагностика и лечение»

1. Характерные для синдрома хронической тазовой боли, ассоциированного с хроническим простатитом, симптомы поражения нервной системы, специфические урологические проявления, особенности изменений нейроленхологнческих, нейрофизиологических показателей и показателей уродинами кн. позволяют клинически и патогенетически отграничить данную нозологию в структуре различных форм хронического простатита.

2. Подтверждена прямая взаимосвязь между лабораторными признаками уретрита и воспалительными изменениями в секрете простаты, не выявлено корреляции между уретритом н синдромом хронической тазовой боли, а также МПКДу обнаружением в мазке из уретры инфекций, передаваемых половым путем и синдромом хронической тазовой боли.

3. Усовершенствованная методика расширенного пальцевого ректального исследования позволяет выявлять специфичные для синдрома хронической тазовой боли, ассоциированного с хроническим простатитом, изменения в парапрастатических тканях — активные и латентные трнгтерные точки, нарушение тонуса и силы произвольных сокращений сфинктера прямой кишки, являющиеся Проявлениями дисфункции мышц тазового дна,

4. В 96.6% случаев у пациентов с синдромом хронической тазовой болн на фоне хронического простатита при комплексном уродинамнческом исследовании выявляются характерные нарушения параметров мочеиспускания, дискоординацня деятельности мочевого пузыря и сфинктера мочеиспускательного каната.

5. Трансректальное ультразвуковое дуплексное сканирование простаты малонпформативно в дифференциальной диагностике воспалительного и невоспалительного синдрома хронической тазовой болн, вместе с тем уточнение индивидуальных особенностей гемодинамики в предстательной железе важно для выбора тактики лечения.

6. Для пациентов с синдромом хронической тазовой боли на фоне хронического простатита прн обилии многообразных жалоб свойственны мало выраженные объективные признаки поражения сенсомоторной сферы нервной системы и признаки выраженных изменений вегетативной регуляции.

7. Эмоционально-личностные нарушения у пациентов с синдромом хронической тазовой Соли, ассоциированным с хроническим простатитом, облнгатны и имеют свои особенности: высокий уровень реактивной и личностной тревожности, высокий уровень депрессии и астении, сниженные показатели, характеризующие качество жизни, что соответствуют изменению многах показателей, определяющих функциональное состояние центральной нервной системы, и подтверждается результатами нейрофизиологического обследования.

8. Применение комплексной лечебной программы, в которой наряду с воспалительными процессами и предстательной железе учитываются нарушения функций нервно-мышечного аппарата урогенитальной зоны, расстройства вегетативной регуляции и личностные психологические характеристики пациента, позволяет получить отчетливый терапевтический эффект у большинства пациентов с синдромом хронической тазовой болн на фоне хронического простатита.

П РАКШ ч ЕСКИ Е РЕ ком КМ ДА ци м Разработанный базовый диагностический алгоритм является обязательным к применению у пациентов с СХТБ для выявлений воспалительных изменений и нарушений дренажной функции предстательной железы.

2. V пациентов с СХТБ на фоне хронического простатита для выявления признаков нервно-мышечной тазовой дисфункции, оценки тонуса и силы произвольных сокращений сфинктера прямой кишки, активных и латентных триггерных точек целесообразно выполнять пальцевое ректальное исследование по расширенной методике,

3. Всем пациентам с СХТБ на фоне хронического простатита для установления причины, характера и параметров нарушения мочеиспускания показано проведение урофлоуметрин с одновременной регистрацией ЭМГ-активиостн мыши тазовой диафрагмы.

4. Для объективной оценки многочисленных субъективных проявлений заболевания целесообразно применение экспериментально’ психологического исследования и нейрофизиологического обследования по разработанному алгоритму.

5. Патогенетическая терапия для пациентов с СХТБ, ассоциированным с хроническим простатитом, должна включать; пенхофармакотерапию. курсовое применение антимикробных препаратов, вснотонические и ангиопротскторные препараты, препараты растительного происхождения с противовоспалительным и вазопротекторным действием, альфа-адреиоблокаторы, массаж простаты с воздействием на грнггерные точки, специальную методику лечебной гимнастики, физиотерапевтические процедуры общего седатнвного действия и методы физиолечения, направленные на устранение дисфункции мышц тазового дна, рациональную психотерапию, диету.

ХП/СХТБ продолжает оставаться актуальной проблемой современной урологии. Это сяячано я первую очередь с отсутствием целостного представления об этнологии н патогенезе заболевания, особенно его не вое палител ьи ой формы. Множество теорий, предложенных для объяснения появления и развития заболевания, янатмо-фу национальные особенности ПЖ. днекутабельная роль психоэмоциональных факторов объясняют сложность диагностики, основанной на принципе исключения.

Для определения категории простатита, согласно современной классификации (NIH. 1995), достаточно микроскопического исследования экспрнматов предстательной железы (секрета простаты, мочи, полученной после массажа простаты, эякулята) и одного нэ методов топической диагностики воспаления нижних мочевых путей (4-х стаканная проба Stamey-Mearcs или 2-х стаканная проба Nickel). В то же время эти исследования не позволяют выявить ведущие патогенетические механизмы и, соответственно, разработать рациональную лечебную стратегию.

Лабораторная диагностика является одним из основных составляющих обследования в выяснении формы заболевания, выявлении осложнений, особенностей клинического течения.

Предложенный БДА — последовательность манипуляций и методов исследования зкепрнматов ПЖ для уточнения категории ХП согласно современной классификации (NIH, 1995), является универсальным эффективным инструментом, позволяющим провести дифференциальную диагностику воспалительной и не воспалительной формы заболевания, выявить нарушения оттока секрета простаты, являющегося нередкой (до 40%) особенностью течения воспалительного процесса в ПЖ. Подтверждение обтурационной формы ХП, не только выявляет один из основных патогенетических механизмов, поддерживающих воспаление, но и позволяет обосновать необходимость применения массажа простаты в составе назначаемой терапии.

Обследование наинеи ton основной группы с применением БДА ■ повторная микроскопия секрета простаты, а также исследование эякулята с целью выявления пноспермии у пациентов с отрицательным результатом однократно неследованного секрета простаты, привело к изменению первоначально установленной категории ХП в 37,4% случаев. Воспалительный СХТБ диагностирован у 32,1% пациентов на основании следующих данных: ■ повторной микроскопии секрета простаты — 15%;

• результатов исследования секрета простаты и снермограммы — 12,2%;

• выявление пноспермии при отсутствии воспалительных изменений в секрете простаты — 5,9%,

У 5,3% пациентов категория ХГ1 была изменена с воспалительной на невоспалительную (III А на ШВ).

Учитывая то значение, которое уделяется роли уретрита н ИППП в разит ни ХП/СХТБ. в частности, проведен их анализ среди пациентов с воспалительным и невоспалительным СХТБ, а также мужчин контрольной группы.

Были получены следующие данные о частоте уретрита, а также взаимосвязи воспаления мочеиспускательного канала и ИППП:

5. ИППП выявлены у 25^4% обследованных пациентов основной группы, а среди мужчин с лабораторными признаками уретрита ИППП имели место в 55,4% случаев. Анализ распространенности уретрита и ИППП среди отдельных форм СХТБ показал, что: среди пациентов с ХП/СХТБ ША уретрит диагностирован у 27,4% пациентов, ИППП — у 26,2%, в 54,4% случаев уретрит сочетался с ИППП; среди пациентов с ХП/СХТБ IIIB уретрит выявлен в 16,9% случаев, ИППП — в 24,7%, в 56,8% случаев уретрит сочетался с ИППП.

6. В контрольной группе частота уретрита составила 26,9%, ИППП — 32,7%. сочетание уретрита и ИППП — 53,6%.

Одинаковое по частоте выявление ИППП у пациентов с различными формами XII (воспалительными и нсвоспалнтсльнымн), а также и группе контроля является подтверждающим аргументом за скромную роль микроорганизмов этой группы в развитии ХП и, соответственно, генеэс ХП/СХТБ.

В то же время, некоторое преобладание частоты уретрита срелн пациентов с ХП/СХТБ IIIA может служить подтверждением роли воспаления мочеиспускательного канала в развитии воспалительны х форм ХП. Однако сопоставимая по частоте распространенность уретрита среди пациентов с СХТБ и контрольной группы позволяет заключить, что ин уретрит, ни ИППП не обладают значимым влиянием на развитие болевого синдрома.

Данный вывод был также подтвержден корреляционным анализом, установившим взаимосвязь ИППП и уретрита, и не подтвердившим ее для ИППП и воспаления ПЖ.

ПРИ является обязательным методом исследования ПЖ, которое позволяет не только оценить состояние простаты, но также выявить признаки нервно-мышечной дисфункции, в том числе тригтерные точки, являющиеся одним из ее проявлений. Изучение параметров Г1Ж у пациентов с ХП/СХТБ -структуры, степени болезненности, тонуса сфинктера прямой кишки, силы произвольных сокращений и расслаблений его. а также наличия иди отсутствия активных н латентных ТТ выявило значимые различия в сравнении с контрольной труппой. В то же время у каждого пятого пациента с ХП/СХТБ пальпаторно определяемых патологических (воспалительных) изменений ПЖ не обнаружено. Идентичность данных в группах пациентов с ХП/СХТБ ША и ///В дает основание заключить, что ПРИ не позволяет провести дифференциальную диагностику между воспалительным и не воспалительным ХП/СХТБ, но позволяет определить признаки нервно-мышечной дисфункции у трех из четырех пациентов с ХП/СХТБ.

Эксперимент’!ьно-психологическое тестирование пациентов с целью стандартизации в оценке симптомов заболевания, психоэмоционального статуса, КЖ, а также результатов проведенного лечения, выявило статистически достоверные различия между пациентами основной группы и контролем по всем исследуемым параметрам.

Сравнение подученных данных между группами пациентов с ХП/СХТБ ША и ШВ показало их идентичность по интенсивности болевого синдрома -основного клинического проявления заболевания. По всем остальным тестам большие отклонения от нормы были выявлены у пациентов с невоспадительным ХП/СХТБ, особенно в качестве сексуальной функции, уровне тревожности и депрессии, астении и КЖ. Изучение закономерностей, н том числе с помощью корреляционного анализа, показало, что определяющими КЖ мужчин с ХП/СХТБ факторами являются выраженность болевого синдрома и психоэмоциональных расстройств, а также состояние сексуальной функции,

Нам представляется различным генез основных симптомов ХП (боли и нарушения мочеиспускания) у пациентов с воспалительной и неыос палите л ьной формой ХП/СХТБ, Несмотря на определенную общность (измененное восприятие стимула у значительной части пациентон обеих трупп, свидетельствующую о предрасположенности к болевому синдрому, сниженную габи гуацию и др.), основополагающими все же были следующие отличия,

В основе клинических проявлений у пациентов с ХП/СХТБ III А лежит местная воспалительная реакция в ПЖ. Это подтверждается четкой взаимосвязью интенсивности болевого синдрома с выраженностью нарушений мочеиспускания (обегруктнаньг* симптомов по шкале 1P5S. ЭМГ-активностью мышц тазовой диафрагмы, снижением максимальной и средней объемной скорости мочеиспускания).

Основной причиной расстройств мочеиспускания среди пациентов этой группы является активация альфа-адренорецепторов шейки мочевою пузыря, задней уретры » простаты под воздействием воспалительного процесса я ПЖ, а также вторичный шеечный цистит, нередко выявляемый у пациентов с ХП. Влияние психоэмоциональных факторов у пациентов этой группы было мало выраженным,

Таким образом, клиническая картина у пациентов с воспалительным ХП/СХТБ была обусловлена активным воспалительным процессом в Г1Ж, распивающимся на фоне предрасполагающих особенностей функционирования НС и психоэмоционального статуса.

Воспалительный генез симптомов у пациентов с ХП/СХТБ ШВ маловероятен. поскольку не обнаружено какого-либо значимой, регистрируемой воспалительной реакции в органах мочеполовой системе и простате, в частности, что также подтверждено данными морфологического исследования. Как для болевого синдрома, так и для нарушения мочеиспускания выявлена прямая зависимость от психоэмоционального состояния (уровнем реактивной, личностной тревожности, депрессии и различных видов астении) и выраженности дисфункции иепрвной системы на уровне центрального эвена.

Учитывая данные ультразвукового исследования, выявившие, хоть и в меньшей степени изменения, характерные для воспалительного процесса у пациентов с ХЛЮСТЕ ШВ, весьма вероятен трнттерный (инициирующий) механизм воспаления ПЖ, который со временем утратил свою актуальность, запустив каскад патологических процессов, приведших к нервно-мышечную дисфункции на фоне предрасполагающих особенностей функционирования ЦНС и психоэмоционального статуса.

Результаты экспериментально-психологического тестирования позвал или попять роль психоэмоционального статуса в патогенезе ХП/СХТБ.

Были выявлены характерные личностные особенности пациентов с ХП/СХТБ, заключающиеся в высоком уровне личностной тревожности (48 баллов — в группе пациентов с ХП/СХТБ ША. 52,1 — в группе пациентов с ХП/СХТБ ШВ н 41,8 — в контрале), И если реактивная тревожность и депрессия меняются с течением времени, а также в процессе лечения, то личностная тревожность является неизменной чертой субъекта. Именно с этим, мы связываем отсутствие статистически значимого изменения балльной самооценки личностной тревожности даже прн применении психотропной терапии.

Пациенты с повышенным уровнем тревожности и депрессии обладают меньшей стрессоустойчивостыо и склонностью it хроннзацин боли, и, соответственно, большей вероятностью формирования порочного круга, в котором психоэмоциональные расстройства н хроническая боль поддерживают и индуцируют друг друга.

Острое, «болезненное» восприятие различных раздражителей приводит к истощению ингибнрующих систем, а благодаря пластичности нервной системы — к измененной чувствительности в том числе и к болевым стимулам.

Таким образом, тревожтюегь, как свойство личности, во многом обуславливает не только поведение субъекта, ио н особенности функционирования нервной системы, восприятие болевой информации, в частности. Эти данные позволяют заключить, что психоэмоциональный статус и дисфункция НС являются предрасполагающими, предшествующими развитию ХП/СХТБ н только усугубляются в процессе заболевания.

Уроди нам нчес кос исследование является одним нз основных методов обследования, учитывая то значение, которое отводится патологии мочеиспускания в патогенезе ХП/СХТБ.

В основной группе различные расстройства мочеиспускания выявлены в 89,8% (среди пациентов группы ХП/СХТБ ША — в 84,8%, в группе ХП/СХТБ ШВ — а 95,1%), в контрольной группе — у 26,9% пациентов.

И если средние значения количественных показателей мочеиспускания статистически не различались между подгруппами основной группы, то достоверное отличие отмечено по частоте выявления отклонений различных параметров, большей в группе пациентов с ХП/СХ’ГБ ШВ: снижению максимальной и средней объемной скорости мочеиспускания, удлинению времени до достижения максимальной объемной скорости мочеиспускания.

Снижение максимальной и средней объемной скорости мочеиспускания отмечено у пациентов с ХП/СХТБ III А в 24,7% и 42,8% случаев, а у пациентов с ХП/СХТБ ШВ — н 37,9% и 62,6% случаев соотвегственно. Изменен не этих показателей, как правило, сопровождалось изменением формы кривой урофлоуграммы, удлинением времени до достижения максимальной скорости потока мочи и ЭМГ-актинностью мыши тазовой диафрагмы во время мочеиспускания.

Медленное нарастание объемной скорости мочеиспускания при высокой аномальной активности мыши промежности и сфинктера мочеиспускательного канала свидетельствует о несвоевременном, замедленном (или неполном) раскрытии сфинктера, а также сокращении его во время мочеиспускания. Это препятствует нормальному току мочи, является проявлением детрузорно-сфинктерной диссинергин.

Факультативно выполненное КУДИ пациентам с ХП/СХТБ со сниженной максимальной и/или средней объемной скоростью мочеиспускания, удлинением времени до достижения максимальной объемной скорости мочеиспускания и ЭМГ-актинностыо тазовой диафрагмы выявило нормальную сократительную способность детрузора, повышение максимального внутрнуретрального давления, детрузорно-ефннктерную днееннергию,

Урофлоуметрня с ЭМГ мышц тгоовой диафрагмы позволила выявить изменения параметров мочеиспускания, которые были расценены как функциональные. Основанием для подобного заключения явились следующие данные:

• волнообразный характер нарушений мочеиспускания, как правило, связанных с выраженностью болевого синдрома;

• отсутствие нарушенн й мочеиспускания до начала эаболе ван ня;

• регистрация ЭМГ-актнвности мышц тазовой диафрагмы, свидетельствующей о диссинсргическом характере деятельности детрузора и ефннктера мочеиспускательного канала;

• восстановление нормальных параметров мочеиспускания после применения альфа-адреноблокаторов и препаратов мнорелаксирующего действия.

ЭМГ активность мышц тазовой диафрагмы отмечена а группе пациентов с ХП/СХТБ 111 А — в 74.3%, в группе с ХП/СХТБ ШВ — в 78,2% случаев.

Наличие или усиление электрической активности па фоне сокращения детрузора укатывает на расстройство механизма мочеиспускания за счет нарушения координации в деятельности сфинктера мочеиспускательного канала. Усиление электрической активности мьпнц тазового дна во время урофлоуметрни подтверждает нарушение акта мочеиспускания, и наличие препятствия току мочи JB6>,

Частота регистрации ЭМГ активности мышц тазовой диафрагмы и сфинктера мочеиспускательного канала свидетельствует о значимости этого патологического процесса в нарушении мочеиспускания пациентов обоих подкатегорий ХП/СХТБ,

И если комплексная оценка мочеиспускания и состояния мышц тазовой диафрагмы и наружного сфинктера уретры не выявила различий между группами пациентов с воспалительным н невоспалительным ХП/СХТБ (3.6% и 3,2% соответственно), то нормальная урофлоумстрня чаше регистрировалась у пациентов с ХП/СХТБ ША (21,6% и 12,1% соответственно>.

Таким образом, в результате исходного обследования установлена высокая частота патологии мочеиспускания, выявленная неиивазивнымн методами, что подтверждает роль патологии моченс пускания в патогенезе СХТБ.

Об актуальности психоэмоционального статуса и нарушения функционирования ЦНС, более значимого для пациентов с невос целительным ХГХ/СХТБ (нервно-мышечной дисфункции, в частности) свидетельствует преобладающая эффективность комбинированной терапии в группе больных с ХП/СХТБ ШВ, чем среди пациентов с ХП/СХТБ ША.

Результаты нейрофизиологического обследования пациентов основной группы подтверждают данные других методов обследования, в том числе тестирования, оценивающего психоэмоциональный статус, а также наши предположения о значении дисфункции ЦНС в развитии ХП/СХТБ.

По данным КСВП у пациентов основной группы, в отличие от группы контроля, а также вне зависимости от формы ХП/СХТБ выявлено нарастание симпатической составляющей (А2) и интенсивности вегетативной реакции (А мах). отличие в субъективном н объективном восприятии стимула.

Различие в субъективном и объективном ощущении порога подаваемою стимула (объективный порог возникал позже, чем возникали субъективные ощущения или наоборот) чаше выявлялось в ответе у пациентов с ХП/СХТБ (20%), по сравнению с нормой (1%)- Это указывает на преобладание в основной Группе аугменторов или агравантов болевою ощущения на стимул, что свидетельствует об исходной предрасположенности к болевому синдрому. На зто указывала и сниженная габит>ация (повышенная тревожность) в КСВП.

Отчетливые отличия от группы контроля отмечалось по показателю гомеостатичеекого регулирования (Т), наличию дополнительных колебаний и увеличенной лабильности фона — признаков ухудшения качества регулирования в ВНС

Высокий уровень тревожности среди пациентов с ХП/СХТБ ША и ШВ, выявленный с помощью тестирования, подтверждался снижением уровня габнтуацнн.

По результатам ЭЭГ в состоянии ЦНС были выявлены отчетливые отклонения параметров индекса пароксизмальносги, реакции на гнпервентиляиню н повышенной активации дизицефальиых структур мозга.

Таким образом, по данным нейрофизиологическою обследования (ЭЭГ н КСВП) у основной группы подтверждено нарушение функции НС в целом и вегетативного се звена, в частности.

Эти данные подтверждают причастность центральною звена к нарушениям в вегетативной сфере, а также функции внутренних органон (нервно-мышечной тазовой дисфункции, в частности) и как следствие, к развитию СХТБ,

Обобщение всего объема полученных данных позволило предложить собственное представление о патогенезе ХП/СХТБ и значении психоэмоционального статуса и дисфункции нервной системы ft его развитии (Рис, 57У

Рисунок 57, Патогенез синдрома хронической тазовой боли,

Новый подход в понимании механизмов развития заболевания предопределил иные принципы рациональной лечебной стратегии в лечении пациентов с воспалительным и невоспалнтельным ХП/СХТБ.

Основанием для применения психотропных препаратов (антидепрессантов, анксиолнтнхоа, антиастенических препаратов) явились не сколько международные рекомендации по их использованию в лечении болевого синдрома (главным образом лнтидепрессантов), а наше представление о ХП/СХТБ как о психосоматическом заболевании.

Это позволило обосновать назначение психотропной терапии не только для более эффективного купирования болевою синдрома и коррекции психоэмоциональных расстройств, во многом определяющих КЖ, но и устранения всею комплекса патологических процессов, связанных с функцией анатомических структур органов малою газа,

Воздействием три циклических антидепрессангов на депрессию и другие психические расстройства, в том числе вызванные болевым синдромом (ольгогенный психосиндром), а также обезболивающим эффектом можно объяснить лучшие результаты комбинированной терапии. Антнхолинергичсскнй эффект антидепрессантов, как дополнительный фактор, также оказался полезным в улучшении мочеиспускания у части пациентов с нсобструктнвным типом нарушений за счет снижения сократительной способности дструэора.

Положительное влияние грнинклнчсскнх антидепрессангов определялось:

• выраженным антндепресснвным эффектом, аизииоцицетивным эффектом, связанным с влиянием на нисходящий механизм торможения болевых импульсов, подавлением обратного захвата норадреиалнна и ссротонина