Синдром кровотечения из пищевода

Синдром кровотечения из пищевода

Экстренная эндоскопия — это эндоскопические исследования, выполняемые в течение первых 2 часов от поступления пациента в клинику. Существуют также срочные и плановые эндоскопические исследования. Срочные должны быть выполнены в течение 12 часов от поступления пациента, плановые – в обычном режиме (по заранее произведенной записи).

Ко всем видам исследований существуют строго определенные показания.

Экстренная эндоскопия проводится:

  • в случаях подозрения на желудочно-кишечное кровотечение у больных с нарушением гемодинамики (снижении давления, тахикардия);
  • пациентам с инородными телами желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и дыхательных путей (ДП);
  • при наличии показаний к выполнению экстренной операции (для исключения сопутствующей патологии).

В остальных случаях острых хирургических заболеваний эндоскопические исследования выполняются в срочном порядке.

ФГДС в Медси Санкт-Петербург — 3890 рублей

Консультация гастроэнтеролога — 3890 рублей (в рамках Акции — «Сезон гастроэнтерологии»)

Кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода

Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода (далее — ВРВ) — жизнеугрожающее осложнение синдрома портальной гипертензии, развивающегося в результате цирроза печени. Кровотечения из ВРВ являются основной причиной смерти таких пациентов.

Цирроз печени может развиться по разным причинам, в основном, в результате длительных интоксикаций (гепатиты, алкогольная интоксикация, наркозависимость, лекарственные, химические отравления, обструкция желчных путей с последующей аутоинтоксикацией продуктами распада желчи), а также в результате тромбозов печеночных сосудов разного происхождения. В результате повышенной нагрузки на венозную систему, основные пути венозного оттока не справляются со своей функцией и формируются варикозно-расширенные вены. При наличии ВРВ пищевода, кровотечение развивается в 30% случаев. Летальность при первичном кровотечении из ВРВ пищевода может достигать 30-50%, а при повторном кровотечении 50-90%.

Кровить могут как вены пищевода (чаще), так и вены желудка. Кровотечение развивается из дефекта в стенке варикозного узла (часто на фоне эрозивного процесса) и обычно носит струйный характер. Проявляются варикозные кровотечения рвотой кровью — и в этом случае более характерна именно рвота алой кровью — и черным дегтеобразным стулом. И конечно, другими признаками кровотечения: слабость, потливость, головокружение, сердцебиение, резкое снижение давления. Чем интенсивнее кровотечение, тем быстрее появляются клинические признаки кровотечения.

Диагностика факта кровотечения при наличии диагноза цирроза печени не сложна. Но вот поиск источника и остановка такого, всегда интенсивного кровотечения, требуют от команды врачей подготовленности, быстрых и разумных решений, слаженной и четкой работы. Важны совместная согласованная тактика, опыт и врача-эндоскописта, и хирурга, и анестезиолога-реаниматолога, а также гастроэнтеролога-гепатолога.

Лечение кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода.

При интенсивном продолжающемся кровотечении, остановить его эндоскопически — задача маловероятная. В связи с высоким риском летальности обычно попытки предпринимаются в течение не более 5 минут. Затем в дело вступает хирург. Он добивается временного гемостаза с помощью зонда-обтуратора. Пациент находится в отделении анестезиологии и реанимации, где одновременно с работой эндоскописта и хирурга, восполняется объем кровопотери и врачи-реаниматологи стараются добиться компенсации и стабилизации работы органов и систем организма. Сложность лечения состоит в том, что в отличие от других пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями, у пациентов с циррозом очень быстро развивается декомпенсация и печеночная недостаточность. При достижении относительной стабильности состояния и временной остановки кровотечения, производится надежный эндоскопический гемостаз путем лигирования и/или склерозирования ВРВ. В настоящее время эти методы являются «золотым стандартом» в лечении варикозных кровотечений.

Фото 1. Варикозные расширения вен 2 степени.

Фото 2. Варикозные расширения вен 3 степени.

Лигирование — сущность метода состоит в присасывании варикозного узла и набрасывании резинового кольца на его основание для того, чтобы прервать кровоток. Выполняется с помощью специального устройства лигатора, проводимого через эндоскоп.

Фото 3. Последовательные этапы лигирования.

Фото 4. Последовательные этапы лигирования.

Фото 5. Последовательные этапы лигирования.

Склерозирование выполняется с помощью стандартного эндоскопического инъектора с выдвигающейся 4-миллиметровой иглой, производится введение склерозирующего агента внутрь вены или рядом с ней.

Первое контрольное исследование проводят через 4-5 суток после остановки кровотечения.

Профилактика лечения варикозных кровотечений пищевода.

Необходимо постоянное наблюдение врачом гастроэнтерологом-гепатологом.

Также необходимо пролонгированное эндоскопическое лечение, включающее повторные курсы лигирования через 1 и 3 месяца после первого сеанса с регулярным последующим динамическим контролем каждые 6 месяцев.

При неэффективности эндоскопической эрадикации, с учетом факторов прогрессирования печеночной недостаточности, пациенты направляются в профильный стационар для выполнения одного из вариантов портокавального шунтирования или ортотопической трансплантации печени.

Кровотечение из сосудов пищевода

Кровотечение из пищевода является грозным симптомом. Поэтому при любой его интенсивности, и даже подозрении на него, чрезвычайно важны своевременная диагностика и лечение.

Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода

Опасность кровотечений пищевода в следующем:

  • Может быть интенсивным и внезапным и приводить к летальному исходу за короткое время.
  • Сложность доступа к пищеводу обуславливает большие трудности в остановке кровотечения из него.
  • Высока вероятность рецидивов.
  • Развивается на фоне трофических изменений стенки пищевода и низкой свёртываемости крови при патологиях печени.
  • В стенках пищевода расположены крупные портокавальные анастомозы, повреждение которых приводит к большой кровопотере.

Причины для развития кровотечения из пищевода следующие:

  • Варикозно-расширенные вены пищевода. Именно эта патология вызывает большинство тяжелых кровотечений. Она формируется как проявление поздней стадии разных заболеваний, приводящих к увеличению давления в системе воротной вены. Это приводит к застою крови в венах пищевода, их увеличению, растягиванию, формированию извитости, образованию варикозных узлов. Стенка над варикозно-измененными венами растягивается, истончается, становится легкоранимой. Она может повреждаться даже при бережном проведении осмотра эндоскопом, употреблении даже относительно жёсткой пищи, при рвоте, натуживании, скачках артериального давления. Кроме того, быстро может присоединиться ее воспаление, что делает ее ещё более уязвимой.

В 80% случаев варикоз пищевода формируется как осложнение цирроза печени и печёночной недостаточности. Коварность этой патологии в том, что расширенные вены долго не дают о себе знать и первым проявлением является внезапное массивное кровотечение.

Варикоз вен в пищеводе может быть результатом врождённой их аномалии строения. Но это встречается редко и, как правило, не приводит к такому значительному их увеличению, как при приобретённом варикозе.

При циррозе печени страдают вены в нижней части пищевода, где расположены портокавальные анастомозы. При сердечной недостаточности также формируется варикозное изменение вен. Как правило, вены меняются на всём протяжении пищевода. При злокачественном зобе изменение вен формируется в верхних отделах пищевода.

  • Синдром Мелори-Вейса. Суть его в продольных разрывах пищевода при рвоте. Около 10% всех кровотечений ЖКТ приходится именно на эту патологию.
  • Ранение пищевода при травмах грудной клетки.
  • Ангиома пищевода.
  • Болезнь Рандю-Ослера.
  • Ранение пищевода грубой пищей, инородным телом.
  • Опухоль пищевода с прорастанием ее в стенку сосуда с его повреждением.
  • Ятрогенное повреждение, возможно при обследовании жёстким эндоскопом.
  • Эрозии и язвы пищевода с вовлечением в процесс сосудистой стенки.

Проявления зависят от объема кровопотери и его причины:

  • Ощущение щекотания и першения в горле. Эти симптомы иногда предшествуют кровотечению.
  • Солоноватый привкус во рту. Также может предшествовать рвоте кровью.
  • Рвота кровью. Часто она может быть внезапной, «фонтаном». Кровь при этом алая. Реже темная, цвета «кофейной гущи». Коричневый тёмный цвет говорит о том, что эта кровь уже проникла в желудок и контактировала с желудочным соком.

Рвота кровью – основной симптом пищеводного кровотечения

  • Общие симптомы кровопотери. Их выраженность зависит от того, сколько крови и как быстро было потеряно. Особенно опасна для жизни резкая кровопотеря большого объёма крови. Это общая слабость, разные степени нарушения сознания (от потемнения в глазах и кратковременного обморока до комы), головокружение, учащение сердцебиения, снижение артериального давления вплоть до шока.
  • Самым тяжёлым следствием кровопотери является геморрагический шок. Он характерен резким снижением артериального давления, нарушением жизненно важных функций – сердечной деятельности и дыхания, нарушением сознания. Пульс учащается, становится слабо определяемым. Ощутить его пальцами можно только на крупных сосудах (на шее, в паховых складках).
  • Мелена. Так называют чёрного цвета стул при кровотечении. Появляется она не сразу, а по прошествии некоторого время, когда кровь из пищевода, пройдя через желудок и кишечник, выходит с калом уже потемневшая и почерневшая
  • Анемия. Снижение количества эритроцитов и гемоглобина в крови.

Если кровотечение имеет хроническую форму, и человек теряет значительное количество крови, но постепенно, в течение длительного времени, небольшими порциями, то организм успевает относительно приспособиться к кровопотере благодаря естественным компенсаторным механизмам. Тогда анемия может стать единственным, длительно сохраняющимся симптомом. Кровь в небольших количествах будет поступать из пищевода в желудок, кишечник и выходить с калом. Цвет его при этом становится темным, почти черным.

Далеко не все пациенты внимательны к цвету своего кала, поэтому при хронической кровопотере анемия остается долго единственным проявлением пищеводного кровотечения.

В крови при хронической кровопотере отмечается снижение количества эритроцитов

Диагностика

Заподозрить кровотечение пищевода специалист может уже при осмотре больного и беседе с ним. Важно наличие у больного патологий печени, сердца, геморрагических осложнений в прошлом.

Для определения источника кровотечения применяется фиброэзофагоскопия и рентгенография с контрастированием.

Лабораторные методы (общий и биохимический анализы крови, коагулограмма) позволяют судить о степени кровопотери, состоянии печени, свертывающей системы крови.

Терапия зависит от степени кровотечения, его причины. Направления лечения следующие:

  1. Остановка кровотечения.
  2. Восполнение объема потерянной жидкости и компонентов крови.
  3. Предотвращение рецидивов.
  4. Лечение первопричины изменений в пищеводе.
  5. Симптоматическое лечение.

Сложность выполнения остановки кровотечения объясняется глубоким расположением пищевода в грудной клетке и невозможностью к нему быстрого доступа.

Место кровотечения нельзя прижать, наложить жгут. Для того чтобы обнаружить кровоточащий участок, необходимо время, которого может быть катастрофически мало при острой кровопотере, и наличие специального оборудования.

Пациенту с пищеводным кровотечением нужна срочная госпитализация

Для остановки кровотечения существуют следующие методы:

  1. Применение кровоостанавливающих препаратов. Это эффективно при совсем небольших кровотечениях.
  2. Зонд Блэкмора. Особенностью его является наличие манжетки, которую раздувают, когда зонд проведен в желудок. Манжетка располагается на уровне пищевода. Раздуваясь, она прижимается плотно к его стенкам, останавливая кровотечение.
  3. Эндоскопическая электрокоагуляция. Применяется редко при небольших кровотечениях.
  4. Лигирование, клипирование сосудов. Выполняется эндоскопически. К сожалению, истонченная ткань пищевода над варикозными кровоточащими венами истончена и зачастую воспалена. При наложении швов и клипс она может повреждаться ими. Остается высокий риск возобновления кровотечения.
  5. Склерозирование вен с помощью специальных веществ.
  6. Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIP S). При этом проводится введение стента, соединяющего крупные печеночные вены с ветвями портальной вены.
  7. Деваскуляризирующие хирургические операции.
  8. При синдроме Мэлори-Вейса при неэффективности консервативной терапии и эндоскопического вмешательства выполняется операция Бейе.

Проводится заместительная терапия компонентами крови. Для лечения коагулопатий применяется свежезамороженная плазма, тромбоконцентрат. При развитии геморрагического шока проводится медикаментозная поддержка жизненно важных функций сердечной деятельности и дыхания.

Прогноз при кровотечениях из пищевода зависит от объема кровотечения, первичной патологии, степени цирротического изменения печени и величины давления в портокавальной системе, сопутствующих заболеваний, общего состояния организма.

Прогноз при пищеводном кровотечении зависит от множества факторов

Если причиной является травмирование пищевода жесткой пищей или инородным телом, то прогноз благоприятный в большинстве случаев при условии своевременного удаления инородного тела.

Если значительного расширения вен не обнаруживается и кровотечение небольшое, то оно может прекратиться самостоятельно.

При варикозно-расширенных венах в результате цирроза прогноз напрямую зависит от состояния печени. Кровотечения из расширенных вен, к сожалению, рецидивируют в 50-75% случаев. Сохранение портальной гипертензии сводит эффективность любых методов остановки кровотечения к минимуму.

Профузное кровотечение из варикозных вен пищевода приводит к летальному исходу у 4 больных из 5. Своевременная диагностика и лечение варикозно-измененных вен уменьшают вероятность геморрагических осложнений, однако давать благоприятные прогнозы крайне сложно.

Кровотечение из сосудов пищевода

Кровотечение из пищевода является грозным симптомом. Поэтому при любой его интенсивности, и даже подозрении на него, чрезвычайно важны своевременная диагностика и лечение.

Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода

Опасность кровотечений пищевода в следующем:

  • Может быть интенсивным и внезапным и приводить к летальному исходу за короткое время.
  • Сложность доступа к пищеводу обуславливает большие трудности в остановке кровотечения из него.
  • Высока вероятность рецидивов.
  • Развивается на фоне трофических изменений стенки пищевода и низкой свёртываемости крови при патологиях печени.
  • В стенках пищевода расположены крупные портокавальные анастомозы, повреждение которых приводит к большой кровопотере.

Причины для развития кровотечения из пищевода следующие:

  • Варикозно-расширенные вены пищевода. Именно эта патология вызывает большинство тяжелых кровотечений. Она формируется как проявление поздней стадии разных заболеваний, приводящих к увеличению давления в системе воротной вены. Это приводит к застою крови в венах пищевода, их увеличению, растягиванию, формированию извитости, образованию варикозных узлов. Стенка над варикозно-измененными венами растягивается, истончается, становится легкоранимой. Она может повреждаться даже при бережном проведении осмотра эндоскопом, употреблении даже относительно жёсткой пищи, при рвоте, натуживании, скачках артериального давления. Кроме того, быстро может присоединиться ее воспаление, что делает ее ещё более уязвимой.

В 80% случаев варикоз пищевода формируется как осложнение цирроза печени и печёночной недостаточности. Коварность этой патологии в том, что расширенные вены долго не дают о себе знать и первым проявлением является внезапное массивное кровотечение.

Варикоз вен в пищеводе может быть результатом врождённой их аномалии строения. Но это встречается редко и, как правило, не приводит к такому значительному их увеличению, как при приобретённом варикозе.

При циррозе печени страдают вены в нижней части пищевода, где расположены портокавальные анастомозы. При сердечной недостаточности также формируется варикозное изменение вен. Как правило, вены меняются на всём протяжении пищевода. При злокачественном зобе изменение вен формируется в верхних отделах пищевода.

  • Синдром Мелори-Вейса. Суть его в продольных разрывах пищевода при рвоте. Около 10% всех кровотечений ЖКТ приходится именно на эту патологию.
  • Ранение пищевода при травмах грудной клетки.
  • Ангиома пищевода.
  • Болезнь Рандю-Ослера.
  • Ранение пищевода грубой пищей, инородным телом.
  • Опухоль пищевода с прорастанием ее в стенку сосуда с его повреждением.
  • Ятрогенное повреждение, возможно при обследовании жёстким эндоскопом.
  • Эрозии и язвы пищевода с вовлечением в процесс сосудистой стенки.

Проявления зависят от объема кровопотери и его причины:

  • Ощущение щекотания и першения в горле. Эти симптомы иногда предшествуют кровотечению.
  • Солоноватый привкус во рту. Также может предшествовать рвоте кровью.
  • Рвота кровью. Часто она может быть внезапной, «фонтаном». Кровь при этом алая. Реже темная, цвета «кофейной гущи». Коричневый тёмный цвет говорит о том, что эта кровь уже проникла в желудок и контактировала с желудочным соком.

Рвота кровью – основной симптом пищеводного кровотечения

  • Общие симптомы кровопотери. Их выраженность зависит от того, сколько крови и как быстро было потеряно. Особенно опасна для жизни резкая кровопотеря большого объёма крови. Это общая слабость, разные степени нарушения сознания (от потемнения в глазах и кратковременного обморока до комы), головокружение, учащение сердцебиения, снижение артериального давления вплоть до шока.
  • Самым тяжёлым следствием кровопотери является геморрагический шок. Он характерен резким снижением артериального давления, нарушением жизненно важных функций – сердечной деятельности и дыхания, нарушением сознания. Пульс учащается, становится слабо определяемым. Ощутить его пальцами можно только на крупных сосудах (на шее, в паховых складках).
  • Мелена. Так называют чёрного цвета стул при кровотечении. Появляется она не сразу, а по прошествии некоторого время, когда кровь из пищевода, пройдя через желудок и кишечник, выходит с калом уже потемневшая и почерневшая
  • Анемия. Снижение количества эритроцитов и гемоглобина в крови.

Если кровотечение имеет хроническую форму, и человек теряет значительное количество крови, но постепенно, в течение длительного времени, небольшими порциями, то организм успевает относительно приспособиться к кровопотере благодаря естественным компенсаторным механизмам. Тогда анемия может стать единственным, длительно сохраняющимся симптомом. Кровь в небольших количествах будет поступать из пищевода в желудок, кишечник и выходить с калом. Цвет его при этом становится темным, почти черным.

Далеко не все пациенты внимательны к цвету своего кала, поэтому при хронической кровопотере анемия остается долго единственным проявлением пищеводного кровотечения.

В крови при хронической кровопотере отмечается снижение количества эритроцитов

Диагностика

Заподозрить кровотечение пищевода специалист может уже при осмотре больного и беседе с ним. Важно наличие у больного патологий печени, сердца, геморрагических осложнений в прошлом.

Для определения источника кровотечения применяется фиброэзофагоскопия и рентгенография с контрастированием.

Лабораторные методы (общий и биохимический анализы крови, коагулограмма) позволяют судить о степени кровопотери, состоянии печени, свертывающей системы крови.

Терапия зависит от степени кровотечения, его причины. Направления лечения следующие:

  1. Остановка кровотечения.
  2. Восполнение объема потерянной жидкости и компонентов крови.
  3. Предотвращение рецидивов.
  4. Лечение первопричины изменений в пищеводе.
  5. Симптоматическое лечение.

Сложность выполнения остановки кровотечения объясняется глубоким расположением пищевода в грудной клетке и невозможностью к нему быстрого доступа.

Место кровотечения нельзя прижать, наложить жгут. Для того чтобы обнаружить кровоточащий участок, необходимо время, которого может быть катастрофически мало при острой кровопотере, и наличие специального оборудования.

Пациенту с пищеводным кровотечением нужна срочная госпитализация

Для остановки кровотечения существуют следующие методы:

  1. Применение кровоостанавливающих препаратов. Это эффективно при совсем небольших кровотечениях.
  2. Зонд Блэкмора. Особенностью его является наличие манжетки, которую раздувают, когда зонд проведен в желудок. Манжетка располагается на уровне пищевода. Раздуваясь, она прижимается плотно к его стенкам, останавливая кровотечение.
  3. Эндоскопическая электрокоагуляция. Применяется редко при небольших кровотечениях.
  4. Лигирование, клипирование сосудов. Выполняется эндоскопически. К сожалению, истонченная ткань пищевода над варикозными кровоточащими венами истончена и зачастую воспалена. При наложении швов и клипс она может повреждаться ими. Остается высокий риск возобновления кровотечения.
  5. Склерозирование вен с помощью специальных веществ.
  6. Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIP S). При этом проводится введение стента, соединяющего крупные печеночные вены с ветвями портальной вены.
  7. Деваскуляризирующие хирургические операции.
  8. При синдроме Мэлори-Вейса при неэффективности консервативной терапии и эндоскопического вмешательства выполняется операция Бейе.

Проводится заместительная терапия компонентами крови. Для лечения коагулопатий применяется свежезамороженная плазма, тромбоконцентрат. При развитии геморрагического шока проводится медикаментозная поддержка жизненно важных функций сердечной деятельности и дыхания.

Прогноз при кровотечениях из пищевода зависит от объема кровотечения, первичной патологии, степени цирротического изменения печени и величины давления в портокавальной системе, сопутствующих заболеваний, общего состояния организма.

Прогноз при пищеводном кровотечении зависит от множества факторов

Если причиной является травмирование пищевода жесткой пищей или инородным телом, то прогноз благоприятный в большинстве случаев при условии своевременного удаления инородного тела.

Если значительного расширения вен не обнаруживается и кровотечение небольшое, то оно может прекратиться самостоятельно.

При варикозно-расширенных венах в результате цирроза прогноз напрямую зависит от состояния печени. Кровотечения из расширенных вен, к сожалению, рецидивируют в 50-75% случаев. Сохранение портальной гипертензии сводит эффективность любых методов остановки кровотечения к минимуму.

Профузное кровотечение из варикозных вен пищевода приводит к летальному исходу у 4 больных из 5. Своевременная диагностика и лечение варикозно-измененных вен уменьшают вероятность геморрагических осложнений, однако давать благоприятные прогнозы крайне сложно.

Синдром кровотечения из пищевода

Национальные клинические рекомендации Минздрава России

Эксперт: президент Российского общества хирургов, заведующий кафедрой хирургических болезней Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова, академик РАН Игорь ЗАТЕВАХИН.

— В разработке этих клинических рекомендаций принимали участие 23 специалиста из Москвы, Санкт-Петербурга, Ростова-на-Дону и Екатеринбурга, которые имеют большой клинический опыт лечения больных с портальной гипертензией. Кстати, именно поэтому составление НКР всегда сопровождается серьёзной дискуссией: приводится много точек зрения, исходя из опыта многих врачей, а группа экспертов учитывает все мнения и выбирает лучшее.

НКР по данной патологии, как и по другим заболеваниям, в значительной мере совпадают с общемировыми рекомендациями. Но, учитывая разные технические возможности для оказания медицинской помощи в Европе и регионах России, мы адаптируем общемировые подходы к нашим условиям.

Была ли в принципе насущная необходимость в создании национальных клинических рекомендаций по лечению гастроэзофагеальных кровотечений? Да, была. Не все хирурги досконально знакомы с этой проблемой, а НКР дают врачу знания, указывают маршрут и последовательность действий: с чего начать, что посмотреть, что за чем следует делать. Конечно, существование НКР не исключает творчества, поиска в работе хирурга, поскольку одна и та же болезнь у разных людей течёт по-разному. При нетипичном течении заболевания врач может варьировать свои действия, но понять основную канву тактики лечения ему помогают именно национальные клинические рекомендации. Это — первая причина, по которой следовало их разработать.

Вторая причина — необходимость обеспечить юридическую защиту хирурга. Национальные клинические рекомендации утверждаются Минздравом России и тем самым они становятся «охранной грамотой» врача. В случае судебного разбирательства доказать отсутствие врачебной ошибки значительно проще, когда хирург действует в рамках НКР.

К великому сожалению, в нашей стране крайне мало стационаров, где активно и успешно занимаются хирургическим лечением больных с портальной гипертензией. Принципиально, если мы хотим получить хороший результат, необходимо не экспериментировать, а концентрировать данный контингент больных в определённых клиниках, так как единичные операции не позволяют хирургу наработать достаточный опыт. И дело не в статусе учреждения, это может быть как федеральная или областная, так и муниципальная больница скорой помощи, имеющая технические возможности и специалистов для оказания экстренной и плановой помощи больным с портальной гипертензией.

Потребность в данном виде помощи велика и будет нарастать, учитывая прогрессирующую заболеваемость вирусными гепатитами. Портальная гипертензия является завершающей стадией формирования цирроза печени, и кровотечения здесь просто неизбежны. Наша задача — остановить кровотечение и выполнить операцию, которая поможет снизить портальное давление. Тем самым мы предотвращаем рецидивы кровотечения и даём больному шанс дожить до трансплантации печени.

Огромные преимущества в этом плане имеют малоинвазивные операции. Разрабатывая национальные клинические рекомендации, мы включили туда методику трансъюгулярного внутрипечёночного портосистемного шунтирования. Пока она включена в НКР как альтернатива открытому вмешательству, ведь объективно ею на сегодняшний день владеют не многие российские хирурги. Но со временем именно эндоскопические операции при портальной гипертензии должны стать приоритетными в хирургической практике. Во-первых, они дают меньшее количество осложнений, а во-вторых, с точки зрения последующей пересадки печени эндоскопическое шунтирование предпочтительнее, поскольку делать вторую открытую операцию на брюшной полости после первой открытой операции — уже плохо. А у этих больных только один шанс выжить — пересадка печени, так как речь идёт о прогрессирующем заболевании.

Методика трансъюгулярного внутрипечёночного портосистемного шунтирования представляет собой чрескожный, минимально инвазивный метод создания портокавальных анастомозов для декомпрессии системы воротной вены у тяжёлого контингента пациентов (больные с циррозом печени класса В и С по классификации Чайлда), для которых традиционное хирургическое лечение либо непереносимо, либо связано с высокой интра- и послеоперационной летальностью. Таким образом, у хирурга есть возможность сделать эндоваскулярно всё то, что делалось раньше и ещё сегодня делается во многих клиниках страны очень сложными анастомозами во время открытых операций.

В применении данных НКР я советую врачам обратить внимание, прежде всего, на алгоритм оказания экстренной медицинской помощи для остановки гастроэзофагеального кровотечения. Этот алгоритм чётко расписан, и ему необходимо следовать. Первым этапом устанавливается зонд Блэкмора, причём очень важно делать это правильно. Затем проводится эндоскопическое лигирование варикозных узлов пищевода. И заключительным этапом при наличии показаний выполняется операция, которая позволяет снизить давление в портальной системе. Выбор хирургической тактики для предупреждения рецидива кровотечений у больного с портальной гипертензией зависит уже от возможностей лечебного учреждения.

Любые клинические рекомендации со временем должны и будут пересматриваться. Думаю, с периодичностью раз в 2 года. Почему? Потому что научный поиск и клиническое совершенствование подходов к лечению любого заболевания нельзя остановить, а значит, в хирургии будут появляться новые технологии и модификации уже известных подходов.

РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ХИРУРГОВ

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА

К настоящему времени накоплен существенный опыт ведения и лечения пациентов с кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, который положен в основу представленных рекомендации. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода — завершающее звено в последовательности осложнений цирроза печени, вызванных прогрессирующим фиброзом ткани печени, блоком току крови через ее ткань, развитием синдрома портальной гипертензии, за которым следует сброс крови по путям коллатерального кровообращения в т.ч. прогрессирующее расширение вен пищевода, с последующим их разрывом.

Сегодня усилия врачей направлены на предотвращение развития последовательных стадий портальной гипертензии и на поиск терапевтических и хирургических методов, позволяющих радикально уменьшить давление в системе воротной вены и таким образом предупредить риск развития кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Другим подходом, к предупреждению гастроэзофагеальных кровотечений портального генеза является использование местной эндоскопической терапии направленную на эрадикацию варикозно расширенных вен, с целью профилактики их разрыва.

Группой авторов проведен анализ отечественных и зарубежных работ с целью выработки единых подходов к лечению кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка больных с циррозом печени. В рекомендациях сделан акцент на нерешенных проблемах и перспективах на будущее, открываемых новыми исследовательскими данными.

В настоящее время абсолютно очевиден жизнеугрожающий характер данного осложнения цирроза печени. Варикозно расширенные вены пищевода выявляются у 30-40 % больных компенсированным циррозом печени и у 60% с декомпенсированным циррозом, на момент его диагностики. Частота кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода у больных с циррозом печени составляет в среднем 4% в год. Риск увеличивается до 15% у пациентов с венами средних и крупных размеров.

Риск развития повторного кровотечения очень высок и зависит от тяжести цирроза: в первый год рецидив кровотечения наблюдается у 28% пациентов со степенью А (по Child-Pugh), у 48% — с B, у 68% — с C.

Несмотря на достижения последних десятилетий, кровотечения из ВРВ пищевода и желудка сопровождаются смертностью в 10-20% в течение 6 недель.

Рекомендации по диагностике и лечению пациентов с кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, служат руководством для практических врачей, осуществляющих ведение и лечение таких больных в стационарах различного уровня. Данные рекомендации подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований в этой области.

Рекомендации сопровождаются пояснениями об уровне и доказательности отдельных положений, согласно принятым международным правилам (Оксфордская система) (таблица 1).

Таблица 1. Уровни доказательности приводимых научных утверждений

КРОВОТЕЧЕНИЯ ПИЩЕВОДНЫЕ

Пищеводные кровотечения наблюдаются при многих заболеваниях пищевода: при эзофагитах, пептических язвах, дивертикулите, распадающихся опухолях, травмах и инородных телах пищевода. Они нередки также при пищеводно-желудочных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, варикозном расширении вен пищевода, при прорыве в пищевод аневризмы аорты. Обильные пищеводные кровотечения могут иметь место у больных при продольных надрывах слизистой оболочки терминального отдела пищевода, возникающие при сильной неукротимой рвоте, часто у алкоголиков (синдром Меллори — Вейса).

Иногда заболевание пищевода, явившееся причиной кровотечения, весьма длительное время остается не диагностированным ввиду отсутствия ярких клинических симптомов или ошибочного отнесения этих симптомов за счет сопутствующих заболеваний (холецистит, гастрит и пр.).

Предрасполагают к возникновению пищеводного кровотечения тяжелые физические нагрузки, приступы мучительного кашля, прием крепких алкогольных напитков, рвота, натуживание.

Клиника. Острые пищеводные кровотечения проявляются внезапно наступающей кровавой рвотой, причем кровь в рвотных массах обычно бывает алой, неизмененной (при артериальном кровотечении) или темно-вишневой (при венозном кровотечении). При менее сильном кровотечении кровь может скапливаться в желудке, где под воздействием соляной кислоты желудочного сока гемоглобин крови превращается в солянокислый гематин черного цвета. При этом рвотные массы приобретают вид кофейной гущи, как при желудочных кровотечениях, что затрудняет топическую диагностику кровотечения. Однако и в этом случае в рвотных массах можно отличить примесь неизмененной крови. При тяжелых пищеводных кровотечениях спустя несколько часов или на следующий день кровь начинает выделяться и с каловыми массами (появляется дегтеобразный стул).

В зависимости от заболевания, которое явилось причиной пищеводного кровотечения, оно может быть профузным, в течение ближайших минут приводящим больного к гибели (например, при прорыве аневризмы аорты в пищевод). Но чаще даже обильные пищеводные кровотечения продолжаются несколько часов или суток, что дает возможность оказать больному необходимую медицинскую помощь.

Обильные пищеводные кровотечения сопровождаются общими симптомами кровопотери: возникают бледность, холодный пот, жажда, снижается артериальное давление, могут возникнуть обморочное состояние, коллапс. Если кровотечение остановить не удается, больной может погибнуть в ближайшие часы или дни. Нередко пищеводное кровотечение имеет рецидивиующий или хронический характер. Хронические пищеводные кровотечения не имеют столь яркой симптоматики, как острые, а проявляются лишь прогрессирующей железо-дефицитной анемией и положительными реакциями на скрытую кровь в кале.

Диагноз. Устанавливается на основании клинических данных и анамнестических указаний на наличие заболевания, могущего послужить источником кровотечения. В последние годы доказана целесообразность неотложного рентгенологического и эзофагогастроскопического исследования, когда причина кровотечения не ясна.

Следует помнить, что в первые часы и даже спустя 1 — 1&189; сут после тяжелого кровотечения содержание гемоглобина и эритроцитов в крови может не снижаться или снижаться незначительно, так как возникает рефлекторный спазм сосудов тела. Это может ввести в заблуждение врача и не дать точного представления о степени кровопотери. Лишь в последующие дни наблюдается резкое падение содержания в крови гемоглобина и эритроцитов, т. е. выявляется анемия.

Дифференциальный диагноз проводится в первую очередь с желудочным кровотечением. В ряде случаев при кровавой рвоте подтвердить характер пищеводного кровотечения и исключить желудочное удается с помощью двухбаллонного зонда Сангстакена-Блэкмора, применяемого для остановки пищеводных кровотечений, с дополнительным третьим каналом для отсоса содержимого желудка. Зонд вводят в пищевод на такую глубину, чтобы дистальный баллон округлой формы располагался в желудке, а более проксимальный, удлиненный баллон — в пищеводе. Последний раздувается воздухом, сдавливает слизистую пищевода и варикозные вены, что нередко вызывает остановку кровотечения. После этого проводят повторное отсасывание содержимого и промывание желудка. Если после повторного промывания в промывных водах желудка нет крови, можно считать, что источником кровотечения является пищевод, в противном случае более вероятно кровотечение из слизистой желудка.

Дифференциальный диагноз следует проводить также с кровотечениями из полости носа, гортани. Массивные пищеводные кровотечения в ряде случаев трудно дифференцировать от легочных, однако при последних обычно откашливается ярко-красная пенистая жидкость, хотя может одновременно наблюдаться и кровавая рвота, так как часть крови заглатывается больным, и ее скопление в желудке служит позывом к рвоте.

Лечение. Острые кровотечения из пищевода служат показанием для срочной госпитализации больного и назначения ему строгого постельного режима и голода.

При кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода некоторые авторы рекомендуют приподнимать ножной конец кровати на 25—50 см, что способствует оттоку крови из расширенных вен пищевода и остановке кровотечения. Широко используют для остановки кровотечения двухбаллонный резиновый зонд Сангстакена — Блэкмора, дистальный баллон которого служит для фиксации положения конца зонда, а проксимальный — для сдавления слизистой пищевода и остановки кровотечения. Менее эффективна тугая тампонада пищевода через эзофагоскоп с предварительным прижиганием кровоточащего участка ляписом. В ряде случаев для тампонады применяют материал с тромбином или используют внутрипищеводный баллон, покрытый тромбином.

Одновременно производят кровезаместительную терапию (желательно использование свежезаготовленной крови или непосредственное переливание крови от донора к пациенту, что оказывает кровоостанавливающее действие). Внутривенно вводят кровезамещающие жидкости, растворы хлорида кальция, аминокапроновой или парааминобензойной кислоты, назначают викасол.

При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода рекомендуется также капельное внутривенное вливание питуитрина, который вызывает временное снижение портального давления. Парентерально вводят большое количество витаминов С и группы В. Для предотвращения гнилостного разложения крови, скопившейся в кишечнике, и развития симптомов интоксикации образовавшимися продуктами внутрь назначают антибиотики широкого спектра действия.

Если кровотечение всеми перечисленными мерами быстро устранить не удается, прибегают к хирургическому лечению, характер оперативного вмешательства и оперативный доступ определяются заболеванием, которое привело к пищеводному кровотечению (резекция пищевода при кровоточащей язве, наложение порто-кавального анастомоза и перевязка вен при варикозном расширении вен пищевода и т.д.).