Синдром артериальной гипертензии при заболеваниях почек

Оглавление:

Болезни почек и гипертония

Артериальная гипертензия — самое распространенное сердечно-сосудистое заболевание. По статистике у 10% пациентов диагностируется почечная гипертония, которая возникает по причине заболеваний органа, ответственного за фильтрование крови и выведение жидкости. Подобное состояние нелегко поддается диагностике, тяжело протекает в 25% случаев и приводит к серьезным последствиям. Потому следует подробнее рассмотреть специфику заболевания, особенности его распознавания и терапии.

Что же такое почечная гипертензия?

Это повышение давления вследствие нарушения работы почек и, соответственно, срыва функции регуляции кровообращения. Такую гипертензию также называют вторичной, так как повышение давления в этом случае является симптомом другой болезни, а не самостоятельным процессом, что характерно для диагноза гипертоническая болезнь. Чаще всего страдают от подобного недуга люди пожилого возраста и молодые мужчины вследствие большей массы тела и, соответственно, большего объема сосудистого русла. В случае возобновления функции почек, АД приходит в норму.

Разновидности заболевания

Почечная форма гипертонии делится на 3 группы:

  • Ренопаренхиматозные заболевания с вовлечением в процесс оболочки, которая регулирует ток жидкости. Последствием поражения паренхимы являются отеки, белок в крови, моче за счет обратного кровеносного оттока. К этой категории относятся диабет, камни в почках, пиелонефрит, гломерулонефрит, системные заболевания (такие как красная волчанка, склеродермия), врожденные дефекты строения, туберкулез почек.
  • Реноваскулярная патология — характеризуется сужением просвета одного или нескольких сосудов на 75%. Она менее распространена, но приводит к более тяжелому течению. Причины таких нарушений: атеросклероз (особенно у пожилых людей), сдавливание кровеносных сосудов (гематома, киста), аномалия их развития. При терапии этой группы заболеваний гипотензивные медикаменты неэффективны.
  • Смешанная — синдром артериальной гипертензии вызван повреждением и паренхимы, и сосудов. Подобные изменения могут возникать при заболеваниях почек: нефроптоз, опухоли, кисты.

Вернуться к оглавлению

Причины и патогенез

Гипертония и почки — между ними прослеживается обоюдная связь: из-за повышения давления нарушается функция почек, а, с другой стороны, патология этого органа приводит к артериальной гипертензии. Почечная гипертензия вызывается 3-мя механизмами:

  • Увеличение притока крови приводит к нарушению фильтрации, накоплению воды и ионов натрия. По причине этого активно вырабатывается гормон, способствующий всасыванию натрия, вызывая гипертонус сосудов за счет набухания их стенки. То есть давление поднимается из-за увеличения количества жидкости за пределами клетки и отека стенки артерий.
  • Из-за неправильной работы почек, выделяется ряд биологически активных веществ: ренин выделяется в большем объеме из-за сужения сосудов, и, взаимодействуя с белком, образует ангиотензин-II. Он сам по себе повышает тонус кровеносных сосудов, а также увеличивает выработку альдостерона, который усиливает поглощение натрия и тем самым усугубляет отек артерий.
  • Страдает депрессорная функция органа — запас гормонов, снижающих АД путем выведения натрия из мышц сосудов со временем истощается и стабильно высокое давление становится нормой.

Основания для повышения давления, связанные с почками, соотносятся с видами описываемой патологии, что представлены в таблице:

Почечная артериальная гипертензия: лечение и симптомы

Высокое артериальное давление – серьезная проблема века, так как именно давление крови отражает функциональные возможности сердца и сосудов. Почечной гипертензией (гипертонией) называют артериальную гипертензию, имеющую патогенетическую связь с почечной недостаточностью. Заболевание относят к вторичному типу гипертензий.

Патология встречается в 10-30% от всех диагностируемых случаев гипертензии.

Кроме высокого артериального давления (140/90 мм рт. ст. и выше), синдром артериальной почечной гипертензии сопровождается характерными симптомами: устойчивым повышением диастолического АД, молодым возрастом пациентов, высокой вероятностью злокачественной формы болезни, слабой эффективностью медикаментозной терапии, негативными прогнозами.

Сосудистая форма – это 30% всех случаев быстро прогрессирующих болезней, в 20% консервативное лечение малоэффективно.

Классификация ПГ

Виды нефрогенных гипертензий:

  1. Паренхиматозная ПГ возникает при болезнях, связанных с повреждениями почечной ткани. В группе риска по почечной гипертонии – больные с пиело- и гломерулонефритами, сахарным диабетом, поликистозом почек, туберкулезом, нефропатией у беременных.
  2. Реноваскулярная (вазоренальная) гипертония обусловлена повышенным давлением, связанным с изменением артерий при атеросклерозе, пороках сосудистой системы, тромбозе и аневризме. Эта форма ПГ часто встречается у детей (90% в возрасте до 10 лет), у пожилых пациентов доля вазоренальной ПГ составляет 55%.
  3. Смешанная форма ПГ предполагает сочетание паренхиматозного поражения почек с артериальным. Диагностируется у пациентов с нефроптозом, новообразованиями и кистами, врожденными проблемами почек и аномальными сосудами.

Механизм развития болезни

Нефрогенная гипертензия проявляется устойчивым ростом АД, связанным с проблемами мочевой системы. Каждый третий больной с высоким давлением имеет почечные проблемы. С возрастом процент вероятности развития патологии увеличивается.

Основная функция почек – это фильтрация крови с выводом натрия и воды. Механизм понятен из школьной физики: давление фильтрации создается благодаря различиям в сечении сосудов, которые приносят кровь и тех, которые ее выносят. Чистая кровь снова попадает в артериальную систему.

Пусковым крючком, обеспечивающим старт ПГ, является уменьшение поступления крови к области почек. Скапливаются излишки жидкости, появляются отеки. Натрий вызывает увеличение сосудов, повышается их восприимчивость к сужающим сосуды компонентам (альдостерон, ангиотензин).

Одновременно активизируется РААС (ренин-ангиотензин-альдостерон — система). Ренин, выделяемый для расщепления белков, самостоятельно давления не повышает, но вместе с белком синтезирует ангиотензин, под влиянием которого и активизируется альдостерон, способствующий накоплению натрия.

Параллельно с выработкой веществ, провоцирующих рост АД, уменьшается количество простагландинов, способствующих его понижению.

Все описанные нарушения влияют на нормальную работу сердца и сосудов. ПГ нередко сопровождается серьезными осложнениями, провоцирующими инвалидность, и даже смертельный исход.

Причины ПГ

Причины повышенного почечного давления бывают двух типов.

  • дисплазия, гипоплазия, тромбозы и эмболия;
  • артериовенозная фистула почки;
  • травмы сосудов;
  • аномалии аорты и отделов мочевой системы.
  • атеросклероз артерии;
  • артериовенозная фистула;
  • нефроптоз;
  • аневризма;
  • аортоартериит;
  • сдавленная опухоль, гематомы или кисты артерий.

Патогенез развития ПГ до конца не исследован. Во многих случаях он связан со стенозом артерий, особенно это актуально для пациентов старше 50 лет.

Симптоматика заболевания

Комплекс формируется из симптомов АГ и основного заболевания почек. Проявление признаков зависит от формы болезни: доброкачественная развивается постепенно, злокачественная – стремительно.

Первый вариант характеризуется стабильностью АД с преимущественным ростом диастолического давления. Жалобы на одышку, упадок сил, дискомфорт в сердце.

Второй вариант отличается повышенным давлением, резким ослаблением зрения (вплоть до полной его потери). Это связано с плохим кровообращением в сетчатке. Жалобы на острую головную боль, сопровождающуюся рвотой и головокружением.

Типичные признаки патологии сходны с симптомами артериальной гипертонии: тахикардия, головокружения и головные боли, панические атаки, уменьшение мозговой активности (проблемы с памятью, снижение концентрации внимания).

Почечная гипертензия обычно проявляет себя на фоне повреждения почек при некоторых заболеваниях (пиелонефрит, сахарный диабет, гломерулонефрит), поэтому ее симптомы всегда связаны с основной болезнью.

Среди распространенных жалоб:

  • боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника;
  • частые позывы к мочеиспусканию;
  • двойное увеличение суточной нормы мочи;
  • периодическое повышение температуры;
  • быстрая утомляемость, общее недомогание.

Болезнь начинается внезапно, повышение давления сопровождается болью в поясничном отделе. Склонность к ПГ можно унаследовать от родителей-гипертоников. Обычные лекарства, предназначенные для понижения давления, в таких ситуациях не работают.

Клиническая картина ПГ зависит от степени изменения АД, первоначальным состоянием почек, осложнениями (сердечной недостаточностью, инфарктом, поражением сетчатки глаз и сосудов мозга).

Диагностика почечной гипертонии

Болезнь диагностируют лабораторными методами, урографией, радиоизотопной ренографией, биопсией почки.

При первичном обращении назначают общее обследование. Среди обязательных исследований – анализы мочи и крови из вен почки для выявления энзима, провоцирующего повышение АД.

По результатам анализов выбирают оптимальную схему лечения, включая необходимость оперативного вмешательства.

Для детального изучения причин заболевания и степени повреждения органов проводят УЗИ (данные о размерах и строении почек, возможных опухолях, кистах, признаках воспаления), при подозрении на злокачественные изменения назначают МРТ.

Симптом вазореальной ПГ при прослушивании зоны выше пупка – систолический шум, отдающий назад, к позвоночнику и по бокам живота. Контролируются изменения рисунка сосудов глаз: сетчатка отекает, сосуды уже нормы, наблюдаются кровоизлияния. Падает зрение. Диагностика почечной недостаточности – очень важный этап терапии. Реальная помощь больному возможна только после выявления всех причин повышения АД.

Методы лечения нефрогенной гипертензии

Медикаментозное лечение почечной гипертонии направлено на восстановление нормального АД с параллельной терапией основной болезни. Симптомы почечной АГ говорят о наличии осложнений, вызванных какими-то нарушениями. Для стабилизации АД используют:

  • Тиазидовые диуретики и адреноблокаторы. Лечение продолжительное и непрерывное, с обязательным соблюдением диеты, ограничивающей количество употребляемой соли. Степень проявления почечной недостаточности оценивается по размерам клубочковой фильтрации, которую надо учитывать при разработке схемы лечения.
  • Функции почек укрепляют гипотензивные средства. При вторичной ПГ наиболее эффективны допегит и празорин, защищающие органы до восстановления их нормального функционирования.
  • На терминальной фазе ПГ необходим гемодиализ, в промежутках между процедурой назначают гипотензивное лечение. Курс содержит и средства для укрепления иммунной защиты.

Почечные АГ быстро прогрессируют, выводя из строя не только почки, но и мозг, сердце, поэтому так важно начать лечение сразу же после постановки диагноза.

При недостаточной эффективности медикаментозной терапии, при возникновении кисты и других аномалий рекомендуют оперативное и инвазивное лечение, например, баллонную ангиопластику.

Сосуды расширяются, раздувая баллон с катетером, который вводится в артерию. Вместе с микропротезом таким способом сосуд предохраняют от дальнейшего сужения.

Хирургические методы показаны при сохранении функций почек. Назначают при серьезных стенозах, перекрытых просветах артерий, недостаточной эффективности ангиопластики. При необходимости проводится нефрэктомия. В дальнейшем необходима трансплантация почки.

Профилактика почечной гипертензии

Профилактика болезни направлена не только на нормализацию АД, но и на предупреждение развития почечной патологии. При хронических заболеваниях рекомендуют препараты для поддержки в рабочем состоянии внутренних органов и для восстановления нормального обмена веществ.

При лечении народными средствами надо соблюдать особую осторожность. Некоторые «популярные» рецепты способны спровоцировать волну обострений болезни.

Больным с почечной недостаточностью важно внимательно контролировать симптомы почечной гипертензии, избегать неадекватных нагрузок и переохлаждения. Методы современной медицины позволяют поддерживать АД в нормальном состоянии.

Артериальная гипертония патогенез

Патогенез почечной артериальной гипертензии

Развивается при таких заболеваниях, как хронический пиелонефрит и гломерулонефрит, амилоидоз почек, поражение почек при системных заболеваниях соединительной ткани, мочекаменной болезни, врожденной патологии почечных артерий и некоторых других состояниях. Причина этого явления заключается в активации ренин-ангиотензионовой системы.

Она работает следующим образом: в ответ на ишемию юкстагломерулярного аппарата, представляющего группу особых клеток афферентных почечных артериол, он начинает активно вырабатывать ренин. Ренин воздействует на гипертензиноген, вырабатываемый печенью, и стимулирует превращение его в ангиотензиноген. Ангиотензиноген в свою очередь превращается вангиотензин I, а он – в ангиотензин II. Все эти процессы катализируются специальными ферментными системами. Ангиотензин вызывает повышение артериального давления как самостоятельно, так и воздействуя на кору надпочечников и повышая выработку ими альдостерона. Альдостерон оказывает гипертензивное действие за счет повышения тонуса сосудов – возрастает общее периферическое сопротивление сосудов.

Стоит отметить, что почечная артериальная гипертензия иногда является не просто симптомом заболевания, а вызывает значительные изменения во многих органах, иногда определяя исход болезни.

Артериальная гипертензия — Причины, патогенез и степени

К паренхиматозным заболеваниям почек относят острые и хронические гломерулонефриты, хронические пиелонефриты, обструктивные нефропатии, поликистоз почек, диабетическую нефропатию, гидронефроз, врождённую гипоплазию почек, травмы почек, ренинсекретирующие опухоли, ренопривные состояния, первичную задержку натрия (синдромы Лиддла, Гордона).

Частота выявления артериальной гипертензии при паренхиматозных заболеваниях почек зависит от нозологической формы почечной патологии и состояния функции почек. Практически в 100% случаев синдром артериальной гипертензии сопровождает ренинсекретирующую опухоль почек (рениному) и поражения магистральных почечных сосудов (реноваскулярная гипертензия).

При диффузных заболеваниях почек синдром артериальной гипертензии чаще всего выявляют при заболеваниях почечных клубочков и сосудов: гломерулонефритах первичных, при системных заболеваниях соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия), васкулитах (узелковый периартериит), диабетической нефропатии. Частота артериальной гипертензии при этих заболеваниях и сохранной функции почек колеблется в пределах 30-85%. При хронических гломерулонефритах частота артериальной гипертензии в среднем составляет 50-60% и в значительной степени зависит от морфологического варианта поражения почек. Чаще всего (до 70-85%) артериальную гипертензию выявляют при мезангиокапиллярном варианте гломерулонефрита и фокально-сегментарном гломерулосклерозе, реже встречают при мембранозном, мезангиопролиферативном и IgA-ГН (от 40 до 50%). Реже всего артериальную гипертензию регистрируют при гломерулонефрите с минимальными изменениями. Частота артериальной гипертензии при диабетической нефропатии составляет от 50 до 70%. Значительно реже (около 20%) артериальную гипертензию выявляют при заболеваниях почечных канальцев и интерстиция (амилоидоз почек, интерстициальный, лекарственный нефрит, тубулопатии). По мере снижения функции почек частота артериальной гипертензии резко возрастает, достигая 85-90% в стадии почечной недостаточности при всех заболеваниях почек.

На современном этапе выделяют несколько факторов патогенеза почечной артериальной гипертензии: задержку натрия и воды, дизрегуляцию прессорных и депрессорных гормонов, повышение образования свободных радикалов, ишемию почки, генные нарушения.

Задержка воды и натрия

Наиболее значимым фактором патогенеза артериальной гипертензии при диффузных заболеваниях почек считают задержку натрия, сопровождающуюся увеличением объёма внеклеточной жидкости и величины сердечного выброса. Это самый частый механизм развития почечной артериальной гипертензии. Гипертензию, зависимую от объёма, выявляют у 80-90% больных при остром гломерулонефрите и хронической почечной недостаточности.

В результате задержки натрия происходят изменение содержания электролитов в стенке сосудов (накопление в ней ионов натрия и кальция), её отёк, что приводит к повышению чувствительности сосудов к прессорным влияниям вазоконстрикторных гормонов (ангиотензина II, катехоламинов, вазопрессина, сосудосуживающих гормонов эндотелия). Перечисленные изменения выступают основой развития высокого периферического сопротивления (ОПС) и общего почечного сосудистого сопротивления.

Таким образом, задержка натрия и воды почками оказывает воздействие на оба фактора регуляции АД — величину сердечного выброса и ОПС.

Основные причины задержки натрия при заболеваниях почек — поражение почечных клубочков с последующим снижением массы действующих нефронов, воспаление в паренхиме почек, усиление его реабсорбции в проксимальных, дистальных канальцах и собирательной трубке, первичные тубулоинтерстициальные нарушения.

Представленные данные о роли натрия в механизме развития артериальной гипертензии и существование множества факторов, ведущих к задержке натрия, определяют необходимость при лечении почечной артериальной гипертензии ограничения поваренной соли в диете и, при необходимости, назначение диуретиков.

Дисрегуляция прессорных и депрессорных систем

Почечную артериальную гипертензию, независимую от объёма, выявляют у 5-10% больных. При этом варианте гипертензии ОЦК и сердечный выброс, как правило, сохраняются в пределах нормальных значений. Причина повышения АД — увеличение тонуса сосудов за счёт дизрегуляции прессорных и депрессорных гормональных систем, что приводит к росту ОПС.

Физиологическими регуляторами сосудистого тонуса выступают вазоактивные гормоны: вазоконстрикторные (ангиотензин II, катехоламины, эндотелины) и вазодилатирующие (кинины, простагландины, эндотелий-релаксирующий фактор, кальцитонин-генсвязанный пептид и др.). При заболеваниях почек выявляют нарушение физиологического баланса в системе вазоконстриктор-вазодилататор в пользу вазоконстрикторов.

При заболеваниях почек активация одного из сильнейших вазоконстрикторов — ангиотензина II — наступает при нарушении гемодинамики почек в результате развития острого иммунного воспаления либо склеротических процессов. Помимо усиленного образования системного ангиотензина II, в почках активируется местная РААС с продукцией сосудосуживающего гормона непосредственно в почечной ткани. Сочетанное воздействие активированного системного и почечного ангиотензина II провоцирует сужение как резистивных сосудов (артериолы среднего диаметра), которые в основном и определяют ОПС, так и внутрипочечных сосудов, что приводит к повышению ОПС.

В генезе почечной артериальной гипертензии в последние годы большое значение стали придавать повышению активности симпатической нервной системы. Склеротически изменённая почка выступает источником афферентных сигналов в гипоталамус, под действием которых активируется секреция норадреналина и ранее неизвестного, ещё более сильного, чем норадреналин, катехоламина — вазоактивного нейропептида Y. Нейропептид Y высвобождается вместе с норадреналином в периваскулярных нервных окончаниях. Период его действия более длительный, чем у норадреналина. Этот пептид способствует секреции других вазоактивных гормонов. При заболеваниях почек отмечают прямую зависимость активности секреции ангиотензина II и уровня катехоламинов, что значимо усиливает констрикторное воздействие гормонов. Повышенная активность симпатической нервной системы при заболеваниях почек сопровождается, как правило, вазоконстрикцией и повышением ОПС, а также формированием характерного гиперкинетического типа кровообращения.

Физиологическая система почечных сосудорасширяющих гормонов представлена почечными простагландинами, калликреин-кининовой системой. Их физиологические свойства: расширение сосудов и усиление экскреции натрия — противодействуют развитию артериальной гипертензии. При заболеваниях почек их синтез резко снижен. Могут иметь значение генетические повреждения системы почечных рецепторов калликреин-кининовой системы, что вносит свой вклад в развитие почечной артериальной гипертензии.

Важную роль в развитии артериальной гипертензии играет и снижение продукции мозговым веществом почек сосудорасширяющего липида медуллина, эффекты которого подробно разрабатываются в настоящее время.

Важную роль в генезе почечной артериальной гипертензии играют и гормоны эндотелия: активный вазодилататор N0 и самые мощные из известных эндогенных вазоконстрикторов — эндотелины. В экспериментах показано, что блокада образования N0 приводит к развитию артериальной гипертензии. Усиленный синтез N0 из L-аргинина необходим для развития нормального натрийуретического ответа при нагрузке натрием. У сольчувствительных гипертензиЕных крыс блокада образования N0 приводит к росту артериального давления, а последовательное введение L-аргинина сопровождается нормализацией артериального давления. При хронической почечной недостаточности выявляют резкое увеличение концентрации эндотелина-1 и угнетение высвобождения N0. При заболеваниях почек дисбаланс этой системы со снижением синтеза N0 и увеличением концентрации в крови эндотелинов приводит к развитию артериальной гипертензии за счёт резкого возрастания ОПС, которое усиливается на фоне задержки натрия в организме.

В процессе прогрессирования почечной недостаточности частота и тяжесть артериальной гипертензии возрастают. Увеличивается роль задержки натрия и воды в патогенезе артериальной гипертензии, сохраняет своё значение и большинство других общих для всех артериальных гипертензий механизмов, включая повышенную выработку ренина сморщенными почками, истощение продукции ими депрессорных гормонов и дизрегуляцию гормонов эндотелия. При развитии уремии возникают ещё и дополнительные факторы, которые способствуют возникновению и поддержанию артериальной гипертензии.

Образование свободных радикалов

В последние годы внимание исследователей, изучающих механизмы развития артериальной гипертензии при хронической почечной недостаточности, привлекают к себе активация перекисного окисления липидов и роль метаболита белкового обмена асимметричного диметил-аргинина. При хронической почечной недостаточности резко увеличена активность свободных радикалов, значимо снижена антиоксидантная активность, что может потенцировать артериальную гипертензию, способствуя повышению ОПС за счёт различных механизмов. К ним относят инактивацию продукции NО, усиленное образование вазоконстрикторных метаболитов за счёт окисления арахидоновой кислоты внутри клубочковых мембран, прямое вазоконстрикторное действие свободных кислородных радикалов, усиление фиброза и атеросклероза в сосудах. Накопление асимметричного диметиларгинина при хронической почечной недостаточности приводит к блокаде NO-синтетазы, что вызывает повышение ОПС сосудов и артериального давления.

Ишемия почек

В последние годы активно обсуждают в качестве концепции развития хронической почечной недостаточности и артериальной гипертензии у пожилых больных, ранее не страдавших почечными заболеваниями, роль ишемического повреждения почек. У этой категории больных хронической почечной недостаточностью возникла на фоне генерализованного атеросклероза с поражением почечных артерий (см. «Ишемическая болезнь почек»).

Генные нарушения

Проблема генных нарушений в генезе почечной артериальной гипертензии находится сейчас в стадии активного изучения. Выше уже указывалось на патогенетическую роль экспрессии гена ренина, генных нарушений в рецепции гормонов ККС. Появились сообщения о генных нарушениях фермента NO-синтетазы, рецепторов эндотелинов. Пристальное внимание исследователей привлечено к полиморфизму гена ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), как фактору развития и становления почечной артериальной гипертензии, определяющему её тяжесть, степень поражения органов-мишеней и темп прогрессирования почечной недостаточности.

Обобщая данные о патогенезе почечной артериальной гипертензии, следует подчеркнуть, что каждый из представленных механизмов может быть единственной причиной её развития, однако у большинства больных в патогенезе заболевания задействовано несколько факторов.

Степени артериальной гипертензии

В настоящее время степени артериальной гипертензии проводят по трём основным признакам: уровню АД, этиологическому фактору, степени поражения органов-мишеней.

Уровень артериального давления

Степени артериальной гипертензии по уровню артериального давления у людей в возрасте 18 лет и старше

Причины развития артериальной гипертензии. Патогенез артериальной гипертензии

Новое об одном из ведущих факторов развития артериальной гипертензии установлено в исследованиях лаборатории Ю. В. Постнова в 1975—1977 гг. Согласно его данным, эссенциальная артериальная гипертония расценивается как следствие генетических нарушений мембранного транспорта ионов кальция и натрия в цитоплазму клеток.

Ионотранспортные нарушения при этом носят системный характер, так как выявлены в различных клетках организма (гладкомышечных клетках артериол, эритроцитах, тромбоцитах, клетках жировой ткани). Вазоконстрикция артериол, обусловленная увеличением надпороговой концентрации плазматического кальция в в гладкомыщечных клетках сосудов, в свою очередь стимулирует гиперплазию и гипертрофию мышечных стенок артериол, так как факторы вазоконстрикции являются и стимуляторами роста клеток. Затем развивается гиалиноз микрососудов.

Обнаруживается изменение соотношения толщины стенки к просвету артериолы в сторону преобладания первой. По данным Folkow, это является основой повышения периферического сопротивлений. Ряд авторов считают, что наследуется именно мембранный дефект клеток, который может быть усилен или вызван также и другими факторами.

Большое патогенетическое значение имеет усиление симпатической стимуляции вазомоторов.

Наряду с ростом симпатической стимуляции вазоконстрикции, особенно в начальных стадиях АГ, а также устойчивого и в дальнейшем повышения клеточной чувствительности к этим влияниям (даже при снижении центрального уровня симпатической стимуляции) основную роль в стабилизации и прогрессировании АГ играют изменения функции почек.

Со времен классических исследований Гольдблатта [Goldblatt] установлено, что ишемия даже одной из почек вызывает повышение АД. В этих условиях возбуждается активность юкстагломерулярного аппарата, что включает гуморальный механизм в виде последовательного повышения выделения ренина, ангиотензина II, альдостерона. Одновременно путем обратной связи стимулируется и активность симпатической системы. Эти изменения, обусловленные вазоконст-рикцией почечных сосудов и ишемией почек, имеют вначале защитный характер, направленный на повышение ультрафильтрации за счет повышения АД и задержки воды и натрия. Однако, как при всякой хронической патологии, первично защитный механизм постепенно превращается в патологический.

А. Гайтон показал, что при длительном повышений АД сохранение увеличенного ПС вызывает смещение регуляции, даже если водно-солевой обмен нормализуется. Таким образом, почечный механизм стабилизирует гипертензию. Играют роль и другие факторы. В частности, в сохранении повышенного АД имеет значение усиление работы сердца, рост МО и жесткости крупных артерий.

При включении в комплекс всех указанных факторов АГ делается стабильной и прогрессирует.

Первичная артериальная гипертензия является диастолической гипертонией, то есть определяется повышенным уровнем периферического сопротивления. Даже в начальной стадии, когда играет роль гиперкинетическое состояние кровообращения с повышенным МО, обнаруживается относительное повышение ПС.

Артериальную гипертензию делят на ренин и объемзависимую формы соответственно уровню ренина в крови. Высокий уровень ренина обуславливает гиперпродукцию альдостерона. В последние годы показано, что активный ангиотензин и рениноподобные вещества синтезируются и в тканях, особенно в микрососудах и в миокарде: это определяет устойчивость АД даже при низкоренинной (по уровню в плазме) гипертензии.

Анализ всех факторов развития гипертонии с позиций современных знаний по этой проблеме, к сожалению, не позволяет подойти к прямому этиологическому лечению АГ. Но в то же время необходимость профилактики ее прогрессирования, вероятность обратного развития процессов в органах-мишенях на ранних стадиях делают проблему лечения АГ особенно актуальной.

Оглавление темы «Патология кровообращения»:

Синдром недостаточности питания (мальнутриции) при заболеваниях поджелудочной железы и его лечение

Поджелудочная железа – королева физиологии и патологии пищеварения.
Г.Ф. Коротько

Поджелудочная железа (ПЖ) – один из главных органов, обеспечивающих процесс пищеварения. Без нормального функционирования ПЖ невозможен адекватный гидролиз белков, жиров, углеводов (рис. 1). Она синтезирует более 20 пищеварительных (протеолитических, липолитических, амилолитических, нуклеаз) ферментов, бикарбонаты, более 2 л секрета в сутки [5]. Интенсивность секреторного процесса составляет 1,5 мл секрета в минуту или 20 мл на 1 г массы ПЖ (масса ПЖ составляет 80-100 г). По выходу готового продукта (секрета) на единицу массы органа продуктивность паренхимы ПЖ сравнивают с молочной железой женщины на высоте лактации или с почками, которые продуцируют 1,5 мл мочи в минуту. 20% массы ПЖ приходится на ее ферменты, а по содержанию фосфолипидов ПЖ уступает только головному мозгу [5, 7]. Понятно, что при снижении внешней секреции ПЖ и отсутствии замещения ее функции ферментными препаратами достаточно быстро и рано страдает именно пищеварение, а за этим следует нарушение всех видов обмена, то есть развивается синдром мальнутриции. Этот синдром складывается из синдрома нарушенного переваривания (мальдигестии) и синдрома сниженного всасывания (мальабсорбции). ПЖ является также уникальным эндокринным органом, так как она вырабатывает целый ряд гормонов, многие из которых оказывают противоположное действие, но удерживают метаболизм в состоянии динамического равновесия. Эндокринная недостаточность ПЖ также участвует в нарушениях гомеостаза при мальнутриции [5].
В отличие от первичной недостаточности питания, обусловленной неадекватным потреблением питательных веществ, мальнутриция при хроническом панкреатите (ХП) и других заболеваниях ПЖ (муковисцидозе, раке, крупных кистах ПЖ, синдроме Швахмана и т. д.) связана с нарушением ассимиляции нутриентов. Синдром недостаточности питания подразумевает широкий спектр трофологических нарушений, развивающихся вследствие белковой, витаминной недостаточности, изменений жирового, углеводного, минерального обменов. Клинические проявления в связи с этим также разнообразны: прогрессирующая потеря массы тела, астенический синдром, снижение профессиональной работоспособности, морфофункциональные изменения в органах пищеварения (атрофия слизистых, нарушение состава кишечной флоры и др.), циркуляторная лабильность, иммунодефициты, полигиповитаминоз, синдром эндокринной недостаточности, многочисленные нарушения структуры и функции практически всех органов и систем [3].
Следует иметь в виду, что в формировании симптомов мальнутриции при заболеваниях ПЖ участвует не только сама железа, но и сопутствующая патология других органов пищеварения, которая может предшествовать поражению ПЖ, развиваться параллельно или быть его следствием. В частности, это – органические и функциональные заболевания билиарной системы, гастриты, дуодениты, пептические язвы, гепатиты и циррозы печени, нарушения состава кишечной флоры, абдоминальный ишемический синдром. В этих случаях речь идет о том, что, кроме первичной панкреатической недостаточности, когда имеет место абсолютное снижение продукции ферментов ПЖ (уменьшение объема функционально активной паренхимы), развивается и вторичная панкреатическая недостаточность [6]. Например, при гепатогенной и билиогенной вторичной внешнесекреторной недостаточности ПЖ нарушается переваривание жиров панкреатической липазой при их недостаточном эмульгировании в случае дефицита желчных кислот в дуоденальном просвете.
Гастрогенная вторичная панкреатическая недостаточность формируется при кислотозависимых заболеваниях. При этой патологии закисляется просвет двенадцатиперстной кишки, и рН оказывается ниже уровня, необходимого для реализации активности ферментов ПЖ. При снижении желудочной секреции, напротив, уменьшается секретиновая стимуляция ПЖ и ее внешняя секреция. Атрофия и воспалительно-дистрофические изменения слизистой двенадцатиперстной кишки могут быть причиной недостаточной активации панкреатических протеаз энтерокиназой. При изменениях дуоденальной слизистой уменьшается продукция секретина и холецистокина-панкреозимина, что также приводит к снижению внешней секреции ПЖ (дуоденогенная панкреатическая недостаточность).
Энтерогенная недостаточность ПЖ формируется при синдроме избыточного бактериального роста. Попадание в толстую кишку остатков недостаточно переваренной пищи (в связи с дефицитом панкреатических ферментов) способствует развитию гниения и брожения, стимулирует пролиферацию в ней бактериальной флоры, за счет которой происходит расщепление нутриентов. Результатом является дисбиоз толстой кишки с возможным последующим ретроградным проникновением бактерий в тонкую кишку через баугиниеву заслонку (в норме тонкая кишка содержит незначительное количество микроорганизмов). Формированию цекоилеального рефлюкса способствует повышение давления в полости толстой кишки из-за скопления в ней газов – продуктов расщепления недостаточно гидролизованных нутриентов. Синдром избыточного бактериального роста наблюдается и при снижении желудочной секреции (у больных с атрофическими гастритами, перенесших резекцию желудка) [6]. Продукты бактериального расщепления недостаточно гидролизованных нутриентов (индол, скатол, фенол, крезол, сероводород, углекислый газ, водород, аммиак и т. д.) и эндотоксины бактерий усиливают перистальтику тонкой и толстой кишки, что приводит к ускорению пассажа химуса, уменьшению времени контакта панкреатических ферментов с нутриентами в сфере полостного и мембранного пищеварения. В результате переваривание еще более ухудшается. Это и есть основные механизмы энтерогенной панкреатической недостаточности.
Эндотоксины бактерий, особенно липополисахарид кишечной палочки, всасываясь в кровь, вызывают явления интоксикации и усугубляют воспалительно-деструктивные изменения паренхимы ПЖ, способствуют формированию неалкогольного стеатогепатита [10]. Продукты бактериального расщепления компонентов химуса вызывают органические изменения слизистой кишки (дистрофия, воспаление). Это, в свою очередь, приводит к ухудшению всасывания продуктов гидролиза нутриентов – формируется мальабсорбция. Этому способствуют образующиеся в большом количестве при синдроме избыточного бактериального роста и обсеменении тонкой кишки деконъюгированные желчные кислоты. Они также повреждают слизистую кишки.
Нарушения состава кишечной флоры могут участвовать в усугублении мальнутриции еще одним путем – через снижение синтеза витаминов. Так, эшерихии и бифидобактерии участвуют в синтезе и всасывании витаминов К, группы В, фолиевой и никотиновой кислот. Лидером в отношении способности синтезировать витамины является кишечная палочка, которая участвует в продукции 9 витаминов: тиамина, рибофлавина, никотиновой и пантотеновой кислот, пиридоксина, биотина, фолиевой кислоты, цианкобаламина и витамина К. Бифидобактерии синтезируют аскорбиновую кислоту. Бифидо- и лактобактерии имеют антирахитические свойства, так как способствуют всасыванию кальция и витамина D. Кислая среда в полости толстой кишки, характерная для нормального состава кишечной флоры, способствует усвоению железа. Микрофлора кишечника участвует в поддержании нормального иммунитета. Так, бифидо- и лактобактерии стимулируют лимфоидный аппарат кишки, синтез иммуноглобулинов, интерферона, поддерживают активность лизоцима. В связи с этим развитие кишечного дисбиоза и синдрома избыточного бактериального роста в кишечнике способствует прогрессированию мальнутриции [1]. Все вышеописанные процессы, включающие развитие мальабсорбции при панкреатической недостаточности, синдрома избыточного бактериального роста, интоксикации, объединяются понятием «энтеропанкреатический синдром» (рис. 2).
При абдоминальном ишемическом синдроме к первичной панкреатической недостаточности присоединяется вторичная сосудистая. Так, при атеросклерозе брюшной аорты и ее непарных ветвей прогрессирует хроническая ишемия ПЖ, которая сопровождается замещением фиброзной тканью ацинусов и соответственно снижением внешней секреции органа.
Панкреатическая недостаточность и связанная с ней мальнутриция могут быть достаточно тяжелыми не только при собственно патологии ПЖ, но и при вторичной панкреатической недостаточности. Например, для больных с гастрогенной недостаточностью ПЖ, перенесших резекцию желудка, характерно снижение минеральной плотности костной ткани до уровня остеопении, что свидетельствует о формировании у них вторичного остеодефицита [4].
Все же при ХП и других заболеваниях ПЖ мальнутриция обусловлена в основном мальдигестией и в меньше мере – мальабсорбцией. Другие органы пищеварения: слюнные железы, желудок, тонкая кишка могут частично компенсировать снижение продукции ферментов ПЖ за счет усиления синтеза однотипных ферментов (слюнной амилазы, кишечной липазы и т. д.) [6].
Лечение панкреатогенной мальнутриции следует начинать с диеты.
В настоящее время взгляды на питание больных с мальнутрицией изменились и отрицается существование стандартной панкреатической диеты. В то же время индивидуальная диета, подобранная в зависимости от степени панкреатической недостаточности и, возможно, сопутствующего сахарного диабета, является необходимым компонентом успешной заместительной терапии [17, 18].
При экзокринной панкреатической недостаточности необходима сбалансированная диета. В случае, если у пациента нет нарушения толерантности к глюкозе, следует предпочесть диету, богатую углеводами, но с уменьшенным содержанием белков и особенно жиров. При адекватной заместительной терапии пациент может и должен подобрать то количество жира в рационе, которое не будет вызывать диарею и стеаторею, то есть нет необходимости полностью исключать из рациона жиры. В случае тяжелой мальнутриции и необходимости быстро добиться улучшения состояния пациента к рациону добавляют среднецепочечные триглицериды, которые всасываются в тонкой кишке практически полностью и без предварительной обработки липазой [17].
Основной критерий того, что диета подобрана правильно, – улучшение общего состояния и увеличение массы тела пациента. В случае гастропареза (например, при сахарном диабете) применяют электростимуляцию желудка, которая способствует не только ускорению пассажа пищи, но и улучшению экзокринной функции ПЖ, что подтверждается результатами фекальной панкреатической эластазы-1 [12]. Механизм последнего эффекта электростимуляции до сих пор не выяснен. Но этот метод иногда применяют в случае тяжелой внешнесекреторной недостаточности ПЖ у пациентов, не отвечающих на адекватную заместительную терапию.
Больные должны исключить из рациона бобовые, острые и жареные блюда [15].
При составлении рациона нужно стараться повышать калораж пищи больным с клиникой мальнутриции (маразма) (табл. 1) [14, 17, 20].
В случае длительно существующей тяжелой/нелеченной внешнесекреторной недостаточности ПЖ назначают водо- и жирорастворимые витамины парентерально (табл. 2) [13]. Некоторые пациенты нуждаются в дополнительном назначении микроэлементов (табл. 3).
Иногда прибегают к парентеральному введению специальных питательных смесей несколько раз в неделю. Недавно разработаны пероральные препараты растительного и животного происхождения, которые облегчают усвоение жирорастворимых витаминов, связывая их с линоленовой кислотой или среднецепочечными триглицеридами. Клинический опыт показывает, что витамины в такой форме всасываются легко, хотя рандомизированные испытания по этому поводу не проводились [17].
Если диета подобрана правильно и наступает клиническое улучшение, прием витаминов можно сократить и затем отменить при достаточной компенсации их дефицита пищей [17]. При нечеткой динамике клинических проявлений в случае подобранной по всем правилам диеты и витаминотерапии нужно определять содержание в сыворотке крови витаминов В12, К, каротина, несмотря на дороговизну этих методов. Следует иметь в виду, что нет научно обоснованных аргументов в пользу профилактического назначения витаминов даже при ХП [17].
Основное место в лечении панкреатогенной мальнутриции занимает заместительная терапия ферментными препаратами. Доказано, что нарушение гидролиза жиров со стеатореей развивается только в тех случаях, когда сохраняется 10% и меньше от исходной нормальной внешней секреции ПЖ. Это означает, что для обеспечения достаточного уровня гидролиза и всасывания жиров необходимо, чтобы в дуоденальном просвете после приема пищи было обеспечено наличие не менее 30 тыс. ед FIP-активной липазы. Следовательно, заместительная терапия должна назначаться в такой дозе, чтобы именно указанная выше активность липазы достигла двенадцатиперстной кишки вместе с химусом. Только таким образом можно предотвратить стеаторею и прогрессирование мальнутриции [10]. В связи с этим общепринятая терапия внешнесекреторной недостаточности ПЖ предусматривает назначение 25-40 тыс. ед FIP липазы с каждым основным приемом пищи (завтрак, обед, ужин). С промежуточными приемами пищи (легкая закуска, полдник и др.) пациент должен принимать 10-25 тыс. ед FIP липазы [17] (табл. 4). Ферментные препараты с целью заместительной терапии необходимо принимать во время еды или непосредственно после приема пищи [11].
Необходимость назначения именно таких, то есть высоких, доз ферментных препаратов показана в исследовании J.E. Dominguez-Munoz и соавт. (2007) [8]. Авторы обследовали 29 пациентов с мальдигестией, развившейся вследствие ХП. Контроль эффективности заместительной терапии ферментными препаратами проводили с помощью учета коэффициента абсорбции жира и результатов С13 триглицеридного дыхательного теста. После достижения адекватного клинического ответа на заместительную терапию дозы ферментного препарата были увеличены таким образом, чтобы достичь нормальных показателей дыхательного теста. Только при увеличении дозы липазы, принимаемой пациентами, до нормализации результатов дыхательного теста удалось достичь достоверного роста массы тела, уровней преальбумина и ретинолсвязывающего белка в сыворотке крови. Причем эти показатели становились существенно выше, чем у больных с клиническим улучшением, но без нормализации данных дыхательного теста. Следовательно, только клинического улучшения недостаточно для нормализации трофологического статуса больных, то есть такого статуса, когда отсутствует опасность прогрессирования всех вышеописанных изменений со стороны различных органов и тканей. Именно в связи с этим в мире и принято назначать для заместительной терапии при панкреатогенной мальнутриции высокие дозы Креона, причем препаратом выбора является Креон 40 000.
Учитывая, что основное значение при подборе ферментного препарата имеет активность липазы в нем, важно помнить, что липаза – «нежный» фермент, и необходимо позаботиться о сохранении ее активности в пищеварительном тракте. Основные факторы, снижающие активность липазы ферментного препарата при прохождении через желудок и тонкую кишку, показаны на рисунке 3. Исходя из этих факторов, разработаны способы сохранения активности ферментов, входящих в препарат, и, прежде всего, липазы [10, 16]:
· кислотоустойчивая оболочка;
· параллельное назначение антисекреторных средств (Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы, алюминийсодержащие антациды);
· ферменты растительного и фунгального происхождения;
· увеличение соотношения липаза/протеаза;
· соотношение колипаза/липаза не менее 1;
· ингибирование химотрипсина.
Из всех вышеперечисленных возможностей защиты ферментов от инактивации наиболее эффективным является первый. Параллельное назначение с ферментным препаратом антисекреторных средств при заместительной терапии до недавнего времени было достаточно популярным. Однако назначение антисекреторных средств должно продолжаться в течение такого же времени, сколько проводится прием ферментного препарата. Если идет речь о заместительной терапии, то часто она является пожизненной. В этих условиях при длительном приеме антисекреторных средств увеличивается вероятность развития их побочных эффектов. Кроме того, длительный прием мощных антисекреторных препаратов может усугублять метеоризм, послабление стула, имеющиеся у больных вследствие основного заболевания. В настоящее время преимущество в качестве сопровождения для ферментного препарата отдают алюминийсодержащим антацидам, тогда как антациды, содержащие кальций, усугубляют метеоризм и стеаторею [10].
Ферментный препарат считают эффективным, если соотношение колипаза/липаза выше единицы, так как дефицит колипазы (кофактора липазы) приводит к снижению активности самой липазы. Эталоном в этом отношении является Креон, в котором соотношение колипаза/липаза = 1,9. В липолитическую активность Креона вносят свой вклад карбоксилэстерлипаза и фосфолипаза А2.
Из-за расщепления липазы протеазами ферментные препараты для заместительной терапии должны иметь не только высокую активность липазы, но и значительно более низкую активность протеаз. Например, эталонный препарат для заместительной терапии Креон 40 000 имеет активность липазы 40 000 ед. FIP, а активность протеаз – значительно меньше – 1600 ед FIP (но эта активность протеаз более чем достаточна для реализации анальгетического эффекта Креона). Пути ингибирования химотрипсина, также инактивирующего липазу, еще разрабатываются. Это одно из направлений дальнейшего совершенствования ферментных препаратов для заместительной терапии [9, 16].
Чрезвычайно важна форма выпуска ферментного препарата для заместительной терапии. Необходимо, чтобы препарат был двухоболочечным. При этом капсула, содержащая микросферы, растворяется в кислой среде и высвобождает микросферы уже в полости желудка. Этим обеспечивается хорошее смешивание с химусом уже в желудке. Принципиален малый размер микросфер, так как необходима их беспрепятственная эвакуация из желудка вместе с химусом. Доказано, что при диаметре микросфер более 2,5 мм они задерживаются в желудке, то есть развивается асинхронизм химуса и ферментного препарата [10]. Креон, являющийся золотым стандартом в заместительной терапии, имеет микросферы диаметром 0,7-1,6 мм, причем у 80% из них диаметр не превышает 1,25 мм, в связи с чем микросферы Креона являются мини-микросферами. То, что мини-микросферы Креона имеют меньший диаметр, чем гранулы, микротаблетки других ферментных препаратов, находит свою реализацию в более ранней эвакуации микросфер Креона из желудка по сравнению с другими препаратами. Кроме того, сходный размер подавляющей части мини-микросфер Креона в капсуле способствует тому, что они эвакуируются из желудка все вместе – практически в одно время. Это дает Креону то преимущество, что почти все мини-микросферы, эвакуируясь вместе с химусом, перемешиваются и соприкасаются с ним всей своей поверхностью. Гранулы, микротаблетки других ферментных препаратов эвакуируются из желудка позже и постепенно. В результате часть из них эвакуируется позже химуса и площадь соприкосновения панкреатина с нутриентами оказывается меньшей, чем у Креона (рис. 4). То есть малый размер микросфер, кроме адекватного смешивания ферментного препарата с химусом, обеспечивает большую площадь соприкосновения ферментов с пищевым субстратом.
Микросферы должны иметь собственную кислотоустойчивую оболочку для сохранения активности ферментов в полости желудка. В то же время эта оболочка должна быть энтеросолюбильной, то есть растворяться и освобождать ферменты при рН 5,5-6,0 (рис. 5). Именно такой показатель рН характерен для дуоденального просвета, где ферменты и должны вступать в процесс пищеварения. Важным показателем является скорость высвобождения ферментов из микросфер при дуоденальном рН. Так, Креон обеспечивает высвобождение более 90% ферментов при рН 5,5 и выше в течение 45 мин, в чем превосходит другие препараты [10]. То есть панкреатин Креона высвобождается исключительно в двенадцатиперстной кишке, что обеспечивает максимальное сохранение активности ферментов. Панкреатин же из других ферментных препаратов высвобождается и при более низких значениях рН, то есть в желудке, в результате часть ферментов инактивируется (рис. 6).
Алгоритм проведения ферментной заместительной терапии представлен на рисунке 7.
В лечении больных с панкреатогенной мальнутрицией вряд ли можно обойтись только диетой, ферментными препаратами, витаминами. При гипотрофии необходимы средства адъювантной терапии: анаболические стероиды, лечение анемии, инфузии белковых заменителей и жировых эмульсий, коррекция состава кишечной флоры (при отсутствии диареи особенно целесообразен Дуфалак – лактулоза, так как препарат не только является пребиотиком, но и уменьшает продукцию липополисахарида кишечной палочкой и бактероидами). В ряде случаев показаны пеногасители, препараты, замещающие или стимулирующие желудочную секрецию (при гипоацидности). При панкреатогенном сахарном диабете необходимо проводить коррекцию гликемии.

Выводы
Итак, золотым стандартом ферментного препарата является Креон, причем для устранения даже невыраженных, на первый взгляд безобидных проявлений мальнутриции (астения, мышечная слабость, сонливость и др.), не говоря уже о более тяжелых ее проявлениях (остеопения, гиповитаминозы), необходимо назначать адекватные, то есть высокие, дозы препарата (удобнее и для пациента, и для врача использовать Креон 40 000). Не следует также забывать об адъювантной терапии.

Литература
1. Бабінець Л.С. Роль мікробіоценозу кишечнику в формуванні полінутрієнтної та трофологічної недостатності у хворих на хронічний панкреатит // Вісн. наук. дослідж. – 2006. – № 1. – С. 12-14.
2. Бауман В.К. Всасывание двухвалентных катионов // Физиология всасывания. – Л.: Наука, 1977. – С. 152-222.
3. Доценко В.А., Мосийчук Л.В. Болезни избыточного и недостаточного питания. – СПб.: Фолиант, 2004. – 112 с.
4. Корніцька-Боровик І.О. Операції на шлунку та дванадцятипалій кишці як чинники впливу на мінеральний стан кісткової тканини // Укр. мед. альманах. – 2003. – № 5. – С. 205-207.
5. Коротько Г.Ф. Секреция поджелудочной железы: 2-е изд. – Краснодар: Б. и., 2005. – 312 с.
6. Линевский Ю.В., Линевская К.Ю., Воронин К.А. Синдром мальассимиляции и его лечение у больных хроническим панкреатитом // Мистецтво лікування. – 2006. – № 4. – С. 13-15.
7. Пермяков Н.К., Подольский А.Е., Титова Г.П. Ультраструктурный анализ секреторного цикла поджелудочной железы. – М.: Медицина, 1973. – 240 с.
8. 13C-mixed triglyceride breath test to assess oral enzyme substitution therapy in patients with chronic pancreatitis / Dominguez-Munoz J.E., Iglesias-Garcia J., Vilarino-Insua M., Iglesias-Rey M. // Clin. Gastroenterol. Hepatol. – 2007. – Vol. 5, N 4. – P. 484-488.
9. Chronic Pancreatitis: Novel Concepts in Biology and Therapy / Buchler Ed. M.W., Friess H., Uhl W., Malfertheiner P.- Berlin; Wien: Wissenschafts-Verlag; A Blackwell Publishing Company, 2002. – 614 р.
10. Clinical pancreatology for practicing gastroenterologists and surgeons / Dominguez-Munoz Ed. J.E. – Oxford et al.: A Blackwell Publ. Co., 2005. – 535 р.
11. Effect of the administration schedule on the therapeutic efficacy of oral pancreatic enzyme supplements in patients with exocrine pancreatic insufficiency: a randomized, three-way crossover study / Dominguez-Munoz J.E., Iglesias-Garcia J., Iglesias-Rey M. et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2005. – Vol. 21. – P. 993-1000.
12. Gastric electrical stimulation is associated with improvement in pancreatic exocrine function in humans / Luo J., Al-Juburi A., Rashed H. et al. // Pancreas. – 2004. – Vol. 29. – P. 41-44.
13. Influence of treatment with pancreatic extracts on pancreatic enzyme secretion / Mossner J., Wresky H.P., Kest W. el et al. // Gut. – 1989. – Vol. 30. – P. 1143-1149.
14. Konservativeund interventionelle Therapiemabnahmen bei der chronischen Pankreatitis / Schneider H.T.,
Lohr J.-M., Ell C., Hahn E.G. // Chirurg. Gastroenterol. – 1996. – Vol. 12. – P. 206-212.
15. Lankisch P.G., Lembcke B. Therapy of exocrine pancreatic insufficiency // Dtsch. Med. Wochenschr. – 1984. – Vol. 109. – P. 720-722.
16. Layer P., Groger G. Fate of Pancreatic Enzymes in the Human Intestinal Lumen in Health and Pancreatic Insufficiency // Digestion. 1993. – Vol. 54, Suppl. 2. – P. 10-14.
17. Lohr J.-M. Exocrine pancreatic insufficiency. – 1. ed. – Bremen: UNI-MED, 2007. – 71 p.
18. Mossner J. Chronische Pankreatitis: Ernahrung und Schmerztherapie // Praxis. – 1998. – Vol. 87. – P. 1548-1557.
19. Netter F.H. The Netter collection of medical illustrations. – NY: Colorpress, 2001. – Vol. 3, p. 3: Digestive System. – 200 p.
20. Schwere chronische Pankreatitis / Schneider T., Farnbacher M., Rabenstein T. et al. // Kassenarzt. – 1999. – Vol. 39. – P. 28-32.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

Острая мышечно-скелетная боль (МСБ) – ​ведущий симптом при травматических повреждениях опорно-двигательного аппарата, не сопровождающихся нарушением целостности кожных покровов. .

Респіраторно-синцитіальна інфекція (РСІ) є провідною причиною респіраторних захворювань у ранньому дитячому віці. Щороку через неї виникає 33,8 млн випадків гострої інфекції нижніх дихальних шляхів серед дітей перших п’яти років життя у світі [1].