Ваготомия: виды, стволовая, селективная и селективная проксимальная

28847

Ваготомия. Высокая послеоперационная летальность, большой процент неудовлетворительных результатов после резекции желудка, особенно по методу Бильрот-II, являлись причиной изыскания менее травматических и лучших по функциональным результатам операций. В частности, для снижения кислотопродукции желудочными железами применяют ваготомию. Блуждающие нервы являются секреторными и моторными нервами желудка. Секреторные ветви иннервируют кислотопродуцирующую зону СО тела и фундального отдела желудка, моторные ветви иннервируют антрально-пилорический отдел желудка. В связи с этим в последние годы наряду с резекцией желудка в лечении ЯБ все чаще стали применять органосохраняющие оперативные методы лечения ЯБ желудка и ДПК, операции на БН, при которых возможно излечить язву, сохранив целость желудка. Цель операций на БН — сохранить желудок, предупредить рецидив язвы, снизить чрезмерную секрецию СК и сохранить часть ее для пищеварения, снизить риск для жизни резекции желудка и частоту ее осложнений. Ваготомия, как патофизиологически обоснованное и безопасное оперативное вмешательство, наиболее удачно отвечает основному положению лечебной тактики, обеспечивает лечебный эффект при хронической язве еще до развития тяжелых осложнений ЯБ и полностью сохраняет орган. Ваготомия с антрумэктомией по способу Бильрот-I или Бильрот-II имеет показания у большого числа больных при высокой желудочной секреции, у больных с осложнениями в анамнезе, при отсутствии серьезных сопутствующих заболеваний, делающих оперативный риск крайне высоким. Ваготомия — антрумэктомия с анастомозом по Ру показана при сочетании дуоденальной язвы с выраженными нарушениями дуоденальной проходимости. При этом достигается надежное дренирование ДПК, кроме редких наблюдений, когда ее резкая эктазия и декомпенсация двигательной функции требуют дополнительного дренирования. Другие оперативные вмешательства, производимые при неэффективности консервативного лечения (высокая резекция желудка, ваготомия с дренирующими желудок операциями), не имеют преимуществ перед названными выше. Ваготомия как метод лечения ЯБ получила широкое распространение с 1943 г. после работ Dragstedt. В 1943 г. Dragstedt предложил ваготомию, т.е. пересечение БН, как метод изменения секреции и моторики желудка, приводящий к заживлению язвы. Первый опыт использования СВ дал отрицательные результаты. У оперированных возникали атония желудка, понос, ЯЖ и др. В связи с этим Dragstedt (1946) предложил сочетать ваготомию с дренирующей операцией ГЭА. Wineberg (1947) предложил сочетать ваготомию с пилоропластикой, Smithwick и соавт. (1946) — с резекцией половины желудка, Edwards и соавт. (1947) — с антрумэктомией, Lagrot и соавт. (1959) — с ГДА, Hendry (1961) — с пилоропластикой по Финнею, Kirk (1972) — с удалением СО антральной части желудка. Для устранения неблагоприятных последствий СВ была предложена СЖВ, т.е. ваготомия с сохранением печеночных ветвей левого и чревной ветви правого БН (Jakson, 1947; Franksson, 1948; Barge, 1958). В последнее время широко применяют СПВ. Вскоре ваготомия получила распространение, и непосредственные результаты ее оказались хорошими. Однако при изучении отдаленных результатов оказалось, что пересечение БН приводит к спазму привратника. Кроме того, в связи с задержкой пиши усиливалась вторая фаза желудочного пищеварения, что в ряде случаев приводило к рецидиву. В связи с этим интерес к этой операции заметно снизился. Однако в 50-х гг. вновь появился интерес к ваготомии, но в другом варианте. Оказалось, что сочетание ваготомии с дренирующими операциями дает значительно лучшие результаты. Сущность этой операции заключается в денервации тела и дна желудка, продуцирующих СК, и в сохранении иннервации антральной части желудка. СПВ снижает чувствительность главных и обкладочных клеток к гастрину, существенно не влияя на его продукцию. Эта операция не нарушает иннервации антральной части желудка и позволяет сохранить порционную эвакуацию из желудка. При этом не изменяется механизм ауторегуляции антральной частью желудка секреции СК и не нарушается естественный пассаж по ДПК. Кроме того, сохранение иннервации антральной части желудка делает более эффективной пилоропластику в случае ее необходимости. В отличие от СВ СПВ не нарушает иннервации органов брюшной полости. Благодаря этому мало изменяется функция печени, ЖП, ПЖ и выделение пищеварительных гормонов (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987). СПВ широко применяют при язвах ДПК, при пилородуоденалъных язвах, пилородуоденальных стенозах в сочетании с дренирующей операцией. Выделяют три основных вида ваготомии: 1) двусторонняя СВ; 2) двусторонняя СЖВ; 3) СПВ. Ваготомия: виды, стволовая, селективная и селективная проксимальная Виды ваготомии: а — стволовая; б — селективная желудочная; в — селективная проксимальная Стволовая ваготомия. Различают три вида СВ: 1) трансторакальную (Dragstedt, 1943); 2) трансабдоминальную наддиафрагмалъную (Preri, 1927); 3) трансабдоминальную поддиафрагмальную (Etner, 1911). Обычно применяют поддиафрагмальную ваготомию абдоминальным путем. СВ производится пересечением стволов БН но всей окружности пищевода выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей. СВ нередко дает нежелательные отрицательные последствия (нарушение моторной функции ЖП и желчевыводящих путей, нарушение функций ПЖ, диарея). При СЖВ пересекают все желудочные ветви переднего и заднего стволов БН, сохраняя ветви, идущие к печени и чревному сплетению. После пересечения сначала левого, а потом правого БН тщательно осматривают пищевод для обнаружения и пересечения дополнительных ветвей, которые наблюдаются в 15-20% случаев. Чаще всего дополнительные ветви располагаются у левой полуокружности пищевода. В заключение пересекают продольный слой мышц пищевода с проходящими в нем итрамуральными веточками БН.

Селективная желудочная ваготомия. Различают три варианта СЖВ:

1) передняя стволовая, задняя селективная (Jackson, 1946); 2) передняя селективная, задняя стволовая (Burgе, 1964); 3) двусторонняя селективная (Franksson, 1948). Залогом успешного выполнения СЖВ является полное пересечение всех желудочных веточек БН. Ваготомия: виды, стволовая, селективная и селективная проксимальная Селективная желудочная ваготомия: а — мобилизация левой доли печени; б — рассечение брюшины, покрывающей пищевод; в — пересечение желудочных веточек левого БН; г — пересечение желудочных веточек правого БН Метод СПВ. За последнее время получил широкое распространение как метод лечения язв ДПК. Существует значительное количество вариантов выполнения этой операции. Это частичная денервация желудка (тела и фундального отдела), т.е. отделов, в которых расположены кислотопродуцирующие париетальные клетки. При такой ваготомии сохраняется иннервация антрального отдела, что обеспечивает его нормальную двигательную функцию. При СВ и СЖВ наряду со снижением секреторной функции желудка нарушается его моторная функция. В связи с этим для предупреждения застоя в желудке их дополняют дренирующей операцией: пилоропластикой, гастродуоденостомией, гастроеюностомией. Существуют пилоропластики по Гейнеке—Микуличу и по Финнею. Ваготомия: виды, стволовая, селективная и селективная проксимальная Варианты СПВ (no А.А. Шалимову, В.Ф. Саенко): а — модификация А.А. Шалимова; б — по Hill и Barker; в — по Inberg; г — по Petropoulos; д — по Taylor; е — по Horng—Shi-Chen При общепринятой методике СПВ сохраняются участки СО большой кривизны, секретирующие СК. В связи с этим одни авторы предложили выполнить частичную дснервацию большой кривизны желудка, преимущественно в области синуса, а другие авторы (М.И. Кузин и П.М. Постолов, 1978) предложили в дополнение к денервации желудка вдоль малой кривизны дна выполнить денервацию желудка вдоль большой кривизны, пересекая правую и левую желудочно-сальниковую артерию на расстоянии 4—5 см влево от привратника.

СПВ производится следующим образом. Для осмотра кардиальной части желудка и брюшной части пищевода пересекают левую треугольную связку, а левую долю печени отодвигают вправо с помощью печеночного зеркала.

Потягивая за переднюю стенку желудка вниз, пересекают брюшину (диафрагмально-пищеводную связку) на передней стенке пищевода выше печеночных ветвей, выделяют ствол левого БН (он пальпируется в виде шнура при потягивании за желудок) и берут его на держалку.

Вскрыв ЖОС и потягивая за заднюю стенку желудка книзу, отыскивается и берется на держалку ствол правого БН (он прощупывается в виде шнура между пищеводом, правой ножкой диафрагмы и аортой).

Для определения точки начала пересечения нервных веточек, совпадающей с границей антральной части и тела желудка, используют анатомические ориентиры и некоторые тесты.

Потягивая за желудок книзу, находят передний нерв Латарже в виде белого тонкого шнура под передним листком брюшины малого сальника и его место вхождения в стенку желудка (обычно в 6-7 см от привратника) в виде гусиной лапки, проксимальная веточка ее соответствует границе антральной части и тела желудка по малой кривизне.

Дополнительно используют метод внутрижелудочной рН-метрии для установления границы антралъной части и тела желудка, одновременно уточняя рН по всей кислотопродуцирующей зоне желудка для последующего контрольного сравнения с рН после денервации данной зоны. Через проделанное в ЖОС окно осматривают заднюю поверхность малого сальника, отыскивают окончание заднего нерва Латарже и определяют точку начала пересечения желудочных ветвей этого нерва. Установив место начала ваготомии, захватывают, пересекают и затем перевязывают несколько сосудисто-нервных пучков вместе с участками переднего и заднего листков брюшины малого сальника у самого края малой кривизны желудка. Через одно общее отверстие проводятся две держалки и между стенкой желудка по его малой кривизне и малым сальником накладываются зажимы. Легкое потягивание за держалки желудка вниз и влево, а малого сальника вверх и вправо облегчает дальнейшее отделение малого сальника от желудка. Приближаясь к кардиальной части желудка, следует не упускать из вида нерв Латарже во избежание его повреждения. Достигнув кардиальной части желудка, тщательно пересекают пищеводно-кардиальные нервные ветви, исходящие от левого БН. Позади пищевода на уровне кардиального отверстия проводят держалку. Приподнимая за держалки основной ствол правого БН и пищевод, пересекают множественные нервные стволы, идущие к кардиальной части желудка, пищеводу, скелетизируя пищевод на расстоянии не менее 5-6 см выше кардиального отверстия. Тщательно осматривая левый край кардиальной части желудка и пищевода, пересекают все прямые нервные ветви. С целью более полной денервации циркулярно пересекают продольный мышечный слой пищевода на 1,5-2 см выше кардиального отверстия. Для более полной денервации тела желудка и сохранения иннервации антральной его части предлагают (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987) не расширять денервацию путем пересечения желудочных веточек нерва Латарже дистально, а поперечно пересекать все слои стенки желудка до СО по малой кривизне над «гусиной лапкой» с переходом на переднюю и заднюю стенки желудка на 1,5-2 см; после этого края разреза сшивают продольно, на малую кривизну накладывают отдельные перитонизирующие швы. Для профилактики рефлюкса производят эзофагофундопликацию по Ниссену. Для интраоперационного контроля полноты ваготомии предложено множество методик: I) проба с метиленовым синим (Lee, 1969); 2) внутрижелудочная рН-метрия (Grassi, 1970); 3) проба с конго-красным (Saik et al., 1976); 4) проба с нейтральным красным (Cole, 1972); 5) проба с дезокси-Д-глюкозой (Frank, 1968); 6) электростимуляционный тест (Burge et al., 1958); 7) электрогастромиографический метод (А.А. Шалимов и соавт., 1979) и др.

Читайте также:  Облепиховое масло от запоров: противопоказания и инструкция

Ваготомия с дренирующей операцией. В настоящее время СПВ дополняют дренирующей операцией при пилородуоденальных стенозах.

Правильно выполненная дренирующая операция устраняет стаз в желудке, избыточную стимуляцию гастринпродуцирующих клеток, повышенное выделение гастрина и таким образом способствует заживлению язвы и предупреждению ее рецидива. В качестве дренирующих операций после ваготомии применяют ГЭА, пилоропластику, ГДА.

ГЭА как дренирующую операцию выполняют при грубых деформациях и воспалительных инфильтрациях ДПК, когда пилоропластика невозможна. Пилоропластику обычно выполняют при отсутствии больших воспалительных инфильтратов в области ДПК. Все способы пилоропластики в зависимости от особенностей локализации язвы и техники выполнения разделяют на две группы: 1) с иссечением язвы и 2) с оставлением язвы. В настоящее время в качестве дренирующих операций широко применяют разные методы.

При пилоропластике по Финнею желудок по большой кривизне и ДПК сшивают на протяжении 4-6 см, так, чтобы в верхней части располагался привратник.

Затем просвет обоих органов вскрывают разрезом, переходящим с большой кривизны желудка через привратник на нисходящую часть ДПК. По форме разрез напоминает перевернутую букву «и».

После этого накладывают непрерывный кетгутовый шов взахлестку на заднюю губу анастомоза и вворачивающий скорняжный шов или шов Коннеля на переднюю губу анастомоза, а затем серо-серозные П-образные швы.

ГДА по Жабулэ (Jaboulay). После мобилизации ДПК по Кохеру ее подводят к передней стенке препилорического отдела желудка. Накладывают первый ряд серозно-мышечных швов на протяжении 4—5 см.

Просветы кишки и желудка вскрывают на расстоянии 0,5 см от серо-серозных швов и заднюю губу анастомоза сшивают непрерывным кетгутовым швом. На переднюю губу анастомоза накладывают также непрерывный кетгутовый шов, погружной скорняжный шов или шов Коннеля. Затем накладывают серо-серозные швы.

Таким образом, получается анастомоз по типу бок в бок между антральным отделом желудка и нисходящей частью ДПК вне зоны язвенной инфильтрации стенки кишки.

Ваготомия с антрумэктомией показана при пилородуоденальных язвах с резко повышенной секрецией СК, при дуоденостазе. При этой операции очень важно определить границы протяженности антральной части желудка.

Для этого применяют различные индикаторные способы и используют трансиллюминационную химиотопографическую антрумэктомию, а также внутрижелудочную рН-метрию, ЭИ, селективную внутриартериальную гастрохромоскопию с нейтральным красным.

При невозможности определить границы антральной части выбирают линию пересечения желудка: по малой кривизне — не ниже второй вены по передней стенке желудка и по большой кривизне — на уровне места соединения желудочно-сальниковой артерии.

Одни хирурги (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987; Hariuns, Wyhes, 1963) сочетают ваготомию с полным удалением СО антральной части желудка — источника гастрина, устраняя оба механизма стимуляции секреции, другие (Holle, 1968) считают достаточным частичное удаление СО с сохранением иннервации оставшейся ее части, полагая, что этих мероприятий в сочетании с адекватным дренированием желудка достаточно для снижения желудочной секреции. Ваготомия: виды, стволовая, селективная и селективная проксимальная Варианты пилоропластики (по А.А Шалимову, В.Ф. Саенко): 1 — по Гейнеке—Микуличу; 2—по Финнею; 3 — пo Judd—Horsley; 4 — по Weber—Брайцеву; 5 — по Strauss; 6 — по Раут; 7 — по Deaver—Burden; 8 — по Weinberg; 9 — по Mochel; 10 — по Aust; 11 — по Judd Tanaka; 12— по Ballinger—Solanke; 13 — по Imparto— Hauson; 14 — по Burry. Hill; 15— no Ovist Широко применяют пилоропластику по Финнею и ГДА по Жабулэ, которые создают условия для дренирования наиболее низко расположенных участков желудка и сохраняют непрерывность пищеварительного тракта.

Пилоропластика по Гейнеке—Микуличу заключается в продольном рассечении стенок желудка и ДПК проксимальнее и дистальнее привратника на 2 см и сшивании краев разреза в поперечном направлении.

Гастроеюностомия. Как дренирующая желудок операция, производится в основном при воспалительных инфильтрациях, грубых Рубцовых изменениях ДПК и при низко расположенных язвах, когда пилоропластика не может быть выполнена. Это обусловлено тем, что сам ГЭА нередко вызывает ряд осложнений (застой в приводящей петле, непроходимость анастомоза, желчная рвота и др.).

Источник: https://medbe.ru/materials/khirurgiya-zheludka/vagotomiya-pri-yazvennoy-bolezni-zheludka-i-dpk/

Ваготомия желудка: стволовая, селективная и селективная проксимальная

Ранее методикой терапии язвенных болезней желудка и двенадцатиперстной кишки являлось частичное удаление желудка. Но большой процент летальных исходов вынудил медиков искать альтернативы, и на смену резекции пришла ваготомия.

Ваготомия: виды, стволовая, селективная и селективная проксимальная

Ваготомия желудка — это хирургическая операция в области живота, которая заключается в пересекании ствола блуждающего нерва либо отдельных его ветвей, способствующих вырабатыванию соляной кислоты, для уменьшения общей кислотности пищеварительного тракта.

Данная операция приобрела наибольшее распространение в семидесятых годах прошлого столетия, затем ее частично заменили препараты, снижающие секрецию кислоты, но в отдельных случаях ваготомия — единственный способ избавить пациента от той или иной болезни. Необходимость осуществления, масштабы и вид операции определяются врачом индивидуально на основании имеющихся противопоказаний и текущего состояния больного.

Виды ваготомии

Процедура проводится под общим обезболиванием. Подготовка к ней происходит так же, как и для прочих операций желудочно-кишечного тракта. Выделяют несколько видов операции по степени денервации:

  1. Стволовая. Хирург пересекает ствол блуждающего нерва, вследствие чего происходит денервация не только желудка, но и всех органов, расположенных под диафрагмой. Это приводит к формированию так называемого постваготомического синдрома, который дестабилизирует работу желудка. Данная операция всегда проводится в сочетании с дренирующими операциями, такими, как расширение прохода между желудком и двенадцатиперстной кишкой либо создание искусственного соустья между ними.
  2. Селективная. Характеризуется полной денервацией только желудочной области с сохранением ветвей нерва, идущих к печени и солнечному сплетению. При этом нарушается работоспособность привратника, поэтому хирург также проводит дренирующую операцию. К данному виду прибегают редко, так как он не имеет особых преимуществ перед первым, в то время как, с технической точки зрения, выполнять его гораздо сложнее.
  3. Селективная проксимальная. В рамках данного хирургического вмешательства отсекаются только те ветви нерва, которые идут к верхним отделам пищеварительного органа. Именно этот тип медики оценивают как наиболее оптимальный, поскольку он позволяет не утратить пищеварительные функции и не требует дренажа. Но он и наиболее сложен для выполнения, а также не всегда возможен при серьезных осложнениях.

Ваготомия: виды, стволовая, селективная и селективная проксимальная

Так же выделяют операции по доступу:

  1. Открытая ваготомия.
  2. Лапароскопическая ваготомия.

Показания к хирургическому вмешательству

Хотя к данной операции прибегают не так часто, она является самой оптимальной из хирургических методов вмешательства. Специалист назначает ее проведение в следующих случаях:

  • неэффективность медикаментозного метода лечения;
  • индивидуальная непереносимость применяемых препаратов;
  • отказ больного от продолжительного и дорогостоящего лечения препаратами;
  • непрекращающиеся рецидивы болезни;
  • прободение язвенных образований;
  • кровоизлияние из пептической язвы.

Также проводятся исследования возможности использования ваготомии для борьбы с ожирением. В результате ее использования наблюдается потеря в среднем 18% веса. В зависимости от того, что послужило причиной для назначения процедуры, выбирается один из видов ее проведения.

Противопоказания

Операции на желудке имеют характерный ряд противопоказаний:

  • тяжелое физическое состояние пациента;
  • острые инфекции;
  • плохая свертываемость крови;
  • атония кишечника;
  • язвы с пониженным выделением секрета;
  • ожирение третьей и четвертой степени.

В безотлагательных ситуациях пациента оперируют, несмотря на противопоказания, за исключением случаев, когда вероятность летального исхода слишком высока.

Послеоперационный период

Восстановление после проведения ваготомии происходит без особых отличий от восстановления после других операций желудочно-кишечного тракта. В основном проблемы возникают из-за операций, ее сопровождающих и которые она дополняет: резекции, пилоропластики, анастомоза. После процедуры проводится двенадцатичасовое изучение желудочной секреции, чтобы убедиться, что ваготомия была полной.

В течение недели в пищеводе находится назогастральный зонд, вводится парентеральное питание, производится высасывание содержимого желудка, пока тот не сможет сам проталкивать содержимое дальше по кишечнику.

Затем пациент начинает принимать жидкую пищу умеренными порциями.

Как при язве, необходимо на протяжении месяца строго соблюдать ограниченный рацион с частым питанием, чтобы пищеварительная система приспособилась к новым условиям.

Ваготомия: виды, стволовая, селективная и селективная проксимальная

Осложнения после операции

Наряду со сложностью проведения, весомой причиной отказа от повсеместного использования ваготомии является большой список осложнений, с которыми сталкивались пациенты:

  • расхождение швов в местах проведения пилоропластики;
  • восстановление вырабатывания кислоты;
  • атония желудка и задержка пищи, иногда полная остановка работы ЖКТ;
  • затруднения при глотании;
  • повреждение и некроз стенок желудка;
  • обратный ток желчи;
  • ускоренное выталкивание непереваренной пищи в кишечник;
  • диарея вследствие постваготомического синдрома (наиболее часто встречается при стволовом и селективном видах операции).

Среди более поздних осложнений встречаются:

  • рецидивы язвенных заболеваний (при неполной ваготомии);
  • развитие язвы анастомоза (при проведении гастроеюностомии);
  • учащение случаев желчнокаменной болезни (из-за отсечения ветви нерва, ведущей к желчному пузырю);
  • злокачественные образования в желудочной области.

Согласно разным источникам, постваготомическим синдромом страдают от 5-30% прошедших через операцию больных. Подобные осложнения лечатся медикаментозно, в отдельных же случаях (при рецидивах язвенных образований) необходима повторная операция.

Итак, ваготомия позволяет восстановить работоспособность желудка и помочь избавиться от различных патологий. Но вмешательство в работу внутренних органов может спровоцировать непрогнозируемые осложнения, в том числе рецидив заболевания. Следует строго соблюдать все назначения врача и своевременно обращаться к специалистам в случае возникновения осложнений.

Источник: https://MedOperacii.com/zhkt/vagotomiya-zheludka.html

Ваготомия | Диагностика и лечение в Израиле

Ваготомия: виды, стволовая, селективная и селективная проксимальнаяВаготомия – это операция, заключающаяся в пересечении основного ствола или ветви блуждающего нерва. Этот нерв, являющийся X парой черепно-мозговых нервов, содержит чувствительные и двигательные нервные волокна. Блуждающий нерв разветвляется на два ствола: левый и правый. Левый блуждающий нерв проходит по передней поверхности пищевода, а правый – по задней. В брюшную полость блуждающий нерв проникает через пищеводное или аортальное отверстие в диафрагме. Эти нервные стволы дают ветви к печени, желудку и другим внутренним органам. Спускаясь на желудок, правая и левая ветви блуждающего нерва дают множество веточек, которые распространяются по его поверхности и носят название ветвей Латерже.

В лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки данный вид операций применяется еще с начала XX века. Положительное воздействие на течение заболевания обусловлено снижением стимуляции обкладочных клеток желудка.

В норме эти клетки продуцируют соляную кислоту, необходимую для пищеварения в желудке. Однако при язвенной болезни продукция этого вещества становится избыточной, что провоцирует прогрессирование язвы.

После пересечения блуждающего нерва и его ветвей этот патологический фактор устраняется и создаются благоприятная обстановка для заживления язвенного дефекта.

Ваготомия – Показания

Такая операция как ваготомия может применяться при следующих заболеваниях:

Ваготомия – Противопоказания

При некоторых состояниях проведение ваготомиии не показано или же даже противопоказано:

  • Чрезвычайно высокие показатели кислотпродуцирующей функции желудка (в данном случае ватомия может оказаться просто неэффективной)
  • Расстройства моторно-эвакуаторной функции желудка
  • Перитонит
  • Инфекционные заболевания
  • Кровотечение в брюшной полости
  • Декомпенсированная стадия сердечно-легочных заболеваний
  • Тяжелые коагулопатии
  • Злокачественные новообразования
Читайте также:  Очищение организма от шлаков и токсинов в домашних условиях

Ваготомия – предоперационная подготовка

Предоперационная подготовка при ваготомии заключается в тщательном обследовании пациентов:

  • Эзофагогастродуоденоскопия – необходима при диагностике язвенной болезни для оценки состояния слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, осмотра язвенного дефекта стенки органа, контроля динамики при лечении. Гастродуоденальное зондирование позволяет оценить состояние секреторного аппарата желудка и двенадцатиперстной кишки. Проводятся фракционное зондирование с забором образцов желудочно-кишечного сока натощак, после пробного завтрака, стимуляции секреции.
  • Рентгенологическое исследование желудка – помогает в выявлении язвенных дефектов, оценке моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки.

Ваготомия – Проведение операции

Разработано несколько методик проведения оперативного вмешательства:

  • Стволовая ваготомия – объем операции заключается в пересечении обоих блуждающих нервов. В этом варианте операции нервные стволы выделяются еще на уровне пищевода
  • Селективная ваготомия – при этой варианте операции ветви блуждающего нерва пересекаются после отхождения чревного ствола. Такой способ ваготомии позволяет сохранить влияние вагуса на иннервацию тонкой кишки, угнетая при этом желудочную секрецию.
  • Селективная проксимальная ваготомия или высокоселективная ваготомия  – проводится с сохранением ветвей Латерже, печеночной и чревной ветви блуждающего нерва. Наблюдается вагусная денервация только верхних двух третей желудка, что позволяет достичь требуемого эффекта при малом количестве осложнений.

Классическая операция проводится с применением общей анестезии и выполнением срединного разреза от мечевидного отростка грудины до пупочной области.

Послеоперационный период продолжается 10-14 дней.

В Израиле чаще применяется лапароскопическая ваготомия. Такая операция не требует выполнения такого широкого полостного разреза. Оперативное вмешательство проводится через небольшие проколы в брюшной стенке длиной 2-3 мм. Через 3-4 такие отверстия в брюшную полость вводится осветительная видеоаппаратура, к которой подсоединена видеокамера, транслирующая изображение на экран монитора.

В брюшную полость нагнетается стерильный углекислый газ для формирования рабочего пространства, когда передняя брюшная стенка приподнимается над внутренними органами. Таким образом, хирург манипулирует в брюшной полости с помощью эндоскопических инструментов и видит свои действия на мониторе. Выделяются ветви блуждающих нервов и выполняется их пересечение на требуемом уровне.

Кроме классического пересечения нервных стволов используется также электрокоагулирование и химическая ваготомия. При первом варианте участок блуждающего нерва подвергается воздействию электрокоагулятора, которое нарушает целостность нервных волокон.

При химической ваготомии в область малой кривизны желудка вводится специальный раствор на основе новокаина и этанола.

В результате дегенеративных процессов в области воздействия препарата стимулирующее действие блуждающего нерва на клетки желудка в данной области прекращается.

Ваготомия – Осложнения

Так как при пересечении блуждающих нервов нарушается иннервация не только желудка, наблюдаются некоторые послеоперационные осложнения. Особенно такие послеоперационные состояния выражены при менее избирательных процедурах как стволовая и селективная ваготомии:

  • Постваготомический синдром
  • Рецидивы язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
  • Кровотечения
  • Инфицирование раны

К слову, израильские хирурги отдают предпочтение селективной проксимальной ваготомии как наиболее безопасной.

Ваготомия, проведенная опытными израильскими хирургами, является одним из эффективных методов лечения язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Внимание все поля формы обязательны. Иначе мы не получим вашу информацию. Альтернативно пользуйтесь info@hospital-israel.ru

Источник: https://hospital-israel.ru/xirurgia/procedury/vagotomiya/

Селективная проксимальная ваготомия

Селективная проксимальная ваготомия, предложенная
FiHolleиW.Hart(1964), имеет ряд других
названий, таких как ваготомия париетальных
клеток (С.Griffith),
суперселективная ваготомия (С.Grassi),
высокоселективная ваготомия,
париеталь-ноклеточная, проксимальная
ваготомия [Сибуль У., 1985] и др.

При этой
операции предусматривается парасимпатическая
де-нервация тела и дна желудка при
сохраненной иннервации его антрадьного
отдела.

Авторы операции во всех случаях
сочетают селективную проксимальную
ваготомию с пилоропластикой, од­нако
с течением времени при отсутствии
препятствия в выход­ном отделе желудка
это вмешательство большинство хирургов
стали применять в «чистом» виде, и лишь
при язве двенадцати-

перстной кишки,
осложненной стенозом, оно дополняется
дрени­рующей операцией на желудке.

Прежде чем приступить
к денервации тела и дна желудка, необходимо
обозначить проксимальную границу
антрального от­дела желудка. Методика
определения его протяженности с по­мощью
различных функциональных тестов изложена
в гл. 3. Здесь же укажем, что большинство
хирургов пользуются внеш­ними
анатомическими ориентирами.

На малой
кривизне желудка таким ориентиром
служит место внедрения в стенку желудка в области его угла разветвленных в виде
«гусиной лапки» конечных веточек
переднего нерва Латарже. Кровеносные
сосуды, идущие вместе с нервами, в этом
месте делятся таким же об­разом, что
делает «гусиную лапку» особенно заметной.

На боль­шой кривизне желудка верхняя
граница антрального отдела при- мерно
соответствует так называемой точке
Готема, в которой стыкуются правая и
левая желудочно-сальниковые артерии.
Де-нервация желудка начинается от
«гусиной лапки» и заканчива­ется в
области угла Гиса.

Во избежание сохранения
иннервации кислотопродуцирующей зоны
желудка оставляют непересечен­ными
1—2 дистальные веточки нервов Латарже,
а все остальные ветви «гусиной лапки»
пересекают.

Техника селективной
прокси-мальной ваготомии, как и селективной
ваготомии, состоит в по­этапном
скелетировании малой кривизны желудка
и абдоми­нального отдела пищевода на
протяжении 5—6 см, восстановле­нии
серозного покрова желудка и пищевода,
подшивании малого сальника к желудку
(рис. 3).

Техническая
сложность традиционной селективной
прокси-мальной ваготомии делает ее
почти неприемлемой в неотложной хирургии,
у полных больных, а также у лиц с тяжелыми
сопут­ствующими заболеваниями, для
которых продолжительность операции
имеет немалое значение.

Для упрощения
операции в технику селективной
проксимальной ваготомии разными
авто­рами внесены изменения. Так,
некоторые хирурги пересекают задний
нерв Латарже и сохраняют передний,
считая это доста­точным для адекватной
моторики антрального отдела желудка
(Сенютович Р. В., Алексеенко А. В.

, 1987],
другие комбинируют переднюю селективную
проксимальную ваготомию с задней
ство­ловой (Величко В. М. и др., 1987;
Маневич В. Л. и др., 1987;HillG.,BarkerМ.,
1978].

По мере накопления
опыта и увеличения сроков наблюдения
за больными, подвергшимися проксимальной
ваготомии, стали ( обнаруживаться другие
недостатки этой операции, самым серь­езным
из которых является высокая частота
рецидива язвы. Это обстоятельство
заставило искать пути повышения
эффектив­ности операции. В частности,
отдельные хирурги стали сочетать
селективную проксимальную ваготомию
с сегментарной резек­цией желудка,
включающей

б

Рис. 3. Схема
проксимальной селек­тивной ваготомии.

а — пунктирной
линией обозначена про-кснмальная граница
антрального отдела желудка, стрелками
— зона скелетирова-ния малой кривизны
желудка и абдоми­нального отдела
пищевода; б — малая кривизна желудка
скелетирована с сохра­нением антральных
ветвей блуждающего нерва (нерв Латарже);
в — десерознрован-ная часть малой
кривизны желудка перитонизирована.

прилегающую к
антральному отделу наиболее уязвимую
часть желудка, где чаще всего локализуются
язвы I и П типов по Н. Johnson[Ковальчук Л. А., 1988] (рис. 4).

М. И. Кузин и соавт.

(1980) предложил так называемую рас­ширенную
селективную проксимальную ваготомию,
сущность ко­торой сводится к тому,
что в дополнение к пересечению ветвей
блуждающих нервов, идущих к кислотообразующей
части же­лудка со стороны малой
кривизны, производят мобилизацию большой
кривизны желудка, начиная в 4—5 см от
привратника и до уровня нижнего полюса
селезенки с пересечением обеих
желудочно-сальниковых и 1—2 коротких
артерий желудка (рис. 5). Благодаря такому
усовершенствованию авторам уда­лось
снизить частоту неполных ваготомии с
23 до 6%. Авторы полагают, что эффект
расширенной селективной проксимальной
ваготомии повышается за счет пересечения
ветвей блуждающих нервов, идущих к
желудку со стороны большой его кривизны
вместе с желудочно-сальниковыми сосудами.
Однако здесь необ-

Рис. 4. Схема
проксимальной селективной ваготомии
в сочетании с сегментар-ной резекцией
желудка (по Л. А. Ковальчуку, 1988).

а — граница резекции
желудка вместе с язвой после выполнения
ваготомин; б — вид после формирования
желудочного анастомоза.

ходимо вспомнить
работу Л. 3. Франк-Каменецкого (1948) из
московской клиники В. С.

Левита, в которой
было доказано, что при мобилизации
большой кривизны желудка с пересечением
желудочно-сальниковых артерий происходит
частичная десим-патизация желудка, в
результате которой снижается выработка
свободной соляной кислоты и усиливается
моторно-эвакуаторная функция желудка.
Таким образом, механизм лечебного
действия расширенной селективной
проксимальной ваготомии более слож­ный,
чем при пересечении одних только
блуждающих нервов.

Рис. 5. Схема
расширенной селективной проксимальной
ваготомии (по М. И. Кузину и соавт., 1980).

а — скелетнрованне
малой кривизны желудка и абдоминального
отдела пищевода с сохранением нервов
Латарже; мобилизация большой кривизны
желудка путем рас­сечения
желудочно-ободочной связки; б —
пермтоннэацня малой кривизны желудка
и пищевода, подшиваине желудочыо-ооодочной
связки к желудку.

В конце 70-х годов
нашего столетия проф. Т. Taylorиз Эдин­бурга (1976) разработал новый
вид селективной проксимальной ваготомии,
названный им поверхностной серомиотомией
малой кривизны желудка.

Анатомическим
основанием операции автор считал то,
что желудочные ветви блуждающих нервов
до вне­дрения их в мышечный слой
желудка проходят на протяжении 2—3 см
под серозной оболочкой отдельно от
кровеносных сосу­дов и под более
острым углом и только после этого
погружа­ются в мышечный слой желудочной
стенки.

Парасимпатическая денервация
желудка при таком вмешательстве
достигается пу­тем рассечения серозного
и мышечного слоев его передней и зад­ней
стенок на расстоянии 1—1,5 см от края
малой кривизны и параллельно ей от
проксимальной границы антрального
отдела желудка (угол желудка) до угла
Гиса. При этом пересекают желудочные
веточки блуждающего нерва.

Наиболее
крупные со­суды остаются интактными,
так как они проходят главным об­разом
между передним и задним серозными
листками малого сальника и внедряются
вparsnudaмалой кривизны желудка в наиболее
выпуклой ее части. Мелкие и поверхностные
сосуды перевязывают по ходу разреза.

Целость слизистой оболочки же­лудка
проверяют в конце операции путем введения
воздуха в желудок. Автор не накладывает
швов на края разреза серозно-мышечного
слоя желудка, т. е. поступает так, как
это делается при пилоромиотомии у
новорожденных (Ramstedt, 1912]
или мио-томии пищевода поHeller(1913) при кардиоспазме (рис. 6).

Образовавшуюся
в стенке желудка «канавку» шириной до
1,5— 2 смавтор считает непреодолимым
препятствием для прораста­ния
пересеченных веточек блуждающего нерва.
Некроза стенки желудка при этом не
происходит, так как мало нарушается ее
кровоснабжение. Повреждение нервов
Латарже также исключа­ется, сохраняется
нормальная функция пилорической мышцы,
что делает дренирующую операцию ненужной.

Рис. 6. Схема передней
серо­миотомии тела и дна желудка в
сочетании с задней стволо­вой ваготомией
(стрелка). Объяснение в тексте.

Читайте также:  Характер болей при гастрите желудка

Техника расширенной
серомиотомии [Горбашко А. И., Ива­нов
Н. Н.

, 1988] включает мобилизацию большой
кривизны же­лудка с пересечением
обеих желудочно-сальниковых артерий,
дна желудка и абдоминального отдела
пищевода, рассечение се-розно-мышечного
слоя вдоль малой кривизны желудка, как
это делается при обычной серомиотомии.

Далее серозно-мышечный слой отпрепаровывают
от подслизистого слоя в сторону parsnudae, сохраняя идущие к ней
сосуды. Нервные веточки пересе­кают.
Завершают операцию наложением
серозно-мышечных швов на скелетированную
часть малой кривизны желудка (рис. 7).

Пока еще отсутствуют
сколько-нибудь значительный опыт та­ких
операций и их отдаленные результаты.
Можно говорить лишь о том, что ведутся
непрерывные поиски способов повышения
эффективности ваготомии. В заключение
хотелось бы предо­стеречь молодых
хирургов от неосмотрительного увлечения
только что появившимися и еще не
проверенными опытом мето­диками
ваготомии.

Рис. 7. Схема
расширенной селектив­ной проксимальной
ваготомии по А. И. Горбашко и Н. Н. Иванову
(1988).

  • а — мобилизация
    большой кривизны же­лудка с пересечением
    правой (1) и левой
  • (2) желудочно-сальниковых
    артерий; мо­билизация дна желудка и
    абдоминального отдела пищевода с
    выделением переднего
  • (3) и заднего (4)
    блуждающих нервов;
  • рассечение
    серозно-мышечного слоя малой кривизны
    желудка (6) с сохранением нерва Латарже:
    б — препаровка серозно-мышечного слоя
    в зоне малой кривизны желудка с сохранением
    идущих к ней со­судов (5, 7); в — ушивание
    дефекта се­розно-мышечного слоя (6),
    перитонизация скелетнрованного участка
    малой кривизны желудка, фундопликация; аналогичная операция выполняется на
    задней стенке желудка.

Источник: https://studfile.net/preview/1785692/page:4/

Селективная ваготомия

 Нервы пересекают после того, как передний блуждающий нерв отдает печеночную ветвь (иногда—две печеночные ветви), а задний—чревную ветвь.

Пересечение блуждающих нервов на этом уровне предупреждает развитие функциональных нарушений других органов брюшной полости, получающих парасимпатическую иннервацию: развитие диареи, образование желчных камней и т.д. С другой стороны, селективная ваготомия приводит к выраженным изменениям моторики, что делает дренирующую операцию обязательной.

Для выполнения этой операции применяют такой же разрез, как при стволовой ваготомии, с предосторожностями, описанными ранее. Второй ассистент осуществляет тракцию желудка вместе с зондом Levine, расположенным по внутренней стороне большой кривизны, вниз и влево.

Тракцию следует осуществлять нежно, во избежание разрыва сосудов желудочно-печеночной и желудочно-селезеночной связок, особенно, если последняя короткая, так как можно разорвать капсулу селезенки и тогда потребуется произвести спленэктомию.

Следует избегать выполнения спленэктомии, так как в случае рецидива язвы и необходимости повторной операции (резекции желудка) перевязка коротких сосудов может привести к недостаточности кровоснабжения культи желудка.

Такой вариант развития событий наиболее вероятен в случае отхождения нижней диафрагмальнои артерии от левой желудочной, или венечной, артерии. При тракции желудка, осуществляемой ассистентом, можно увидеть передний ствол блуждающего нерва и его печеночную ветвь.

Пищеводно-диафрагмальную брюшину рассекают, и передний ствол блуждающего нерва, захваченный крючком для ретракции нерва, сдвигают влево, как показано на иллюстрации. Затем находят печеночную ветвь или ветви и оттягивают их вверх крючками'для ретракции нерва во избежание пересечения.

Сегмент переднего ствола блуждающего нерва длиной 3-4 см удален между лигатурами ниже печеночной ветви. Ветвь переднего ствола блуждающего нерва, идущая к передней стенке фундального отдела (передний криминальный нерв Grassi) также может быть видна.

Затем пересекают все ткани, расположенные между передним стволом блуждающего нерва и малой кривизной желудка. Находят задний ствол блуждающего нерза после отхождения чревной ветви.

Иногда при осуществлении тракции заднего блуждающего нерва чрезная ветзь может ощущаться как струна гитары или банджо.

 Передний блуждащии нерв пересечен ниже печеночных ветвей.

Чтобы стало возможным резецировать сегмент заднего ствола блуждающего нерва ниже чревного нерва, необходимо перевязать левую желудочную артерию на ее изгибе.

Затем резецируют сегмент заднего ствола блуждающего нерва длиной 3 см. С помощью тракции крючком для ретракции нерва задний криминальный нерв Grassi выведен так, чтобы его можно было пересечь

 После того, как пересечены блуждающие нервы ниже печеночной и чревной ветвей, а также передний и задний криминальные нервы, освобождают около 5-6 см дистального отдела пищевода в поисках очень тонких ветвей блуждающего нерва, которые иногда очень плотно прилегают к продольному мышечному слою пищевода. Эти небольшие нервы поднимают тонким крючком так, чтобы их можно было пересечь. Не следует использовать электроскальпель, так как это может привести к некрозу или даже перфорации стенки пищевода.

Строение синовиальных влагалищ сухожилий мышц передней поверхности предплечья и кисти. Вскрытие и дренирование клетчаточного пространства Пирогова на предплечье. Топографо-анатомическое обоснование.

В каждом фасциальном ложе предплечья располагаются мышцы, а также нервы и кровеносные сосуды. Наиболее широким является переднее фасциальное ложе, в котором 8 мышц располагаются в 4 слоя.

В поверхностном слое находится 4 мышцы: круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья, локтевой сгибатель запястья и длинная ладонная мышца. Во втором слое лежит поверхностный сгибатель пальцев; в третьем слое — глубокий сгибатель пальцев и длинный сгибатель большого пальца кисти.

В четвертом слое находится одна мышца — квадратный пронатор, занимающий место в дистальном отделе предплечья. В глубине переднего фасциального ложа, между глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца, расположено клетчаточное пространство Пирогова, заполненное рыхлой клетчаткой.

Под мышцами, непосредственно на межкостной перепонке предплечья, лежит сосудисто-нервный пучок, образованный передними межкостными артерией, венами и нервом.

В латеральном фасциальном ложе находится только 3 мышцы: более поверхностно лежит плечелучевая мышца, а под нею — длинный и короткий разгибатели запястья.

В заднем фасциальном ложе располагается 10 мышц, образующих два слоя. В поверхностном слое лежит 3 мышцы: лучевой разгибатель запястья, латеральнее — разгибатель мизинца, еще латеральнее — разгибатель пальцев (кисти).

В глубоком слое заднего фасциального ложа располагается 5 мышц: мышца-супинатор (в проксимальной части предплечья), длинная мышца, отводящая большой палец кисти (возле локтевой кости), короткий разгибатель большого пальца кисти (возле лучевой кости), длинная мышца, отводящая большой палец кисти (позади лучевой кости и межкостной перепонки), и разгибатель указательного пальца (возле локтевой кости). Между поверхностным и глубоким слоями мышц находятся заднее клетчаточное пространство предплечья и глубокая пластинка фасции предплечья, которая в проксимальной части тонкая, а в дистальной более плотная.

Переднее и заднее клетчаточные пространства предплечья сообщаются между собой через отверстия в межкостной перепонке, где проходят межкостные сосуды.

Удерживатель сгибателей, или поперечная связка запястья (retinaculum flexorum, s.lig. carpi transversum-BNA), перекидывается в виде мостика над бороздой запястья, прикрепляясь к гороховидной и крючковидной костям медиально, к ладьевидной и к кости-трапеции — латерально.

Благодаря удерживателю между ним и костями запястья, покрытыми глубокими связками, борозда превращается в канал запястья (canalis carpi). В этом канале проходят 8 сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, срединный нерв и сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти.

Сухожилия сгибателей пальцев расположены в общем синовиальном влагалище сгибателей пальцев кисти (vagina synovialis communis musculorum flexorum).

Сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти находится в собственном одноименном синовиальном влагалище (vagina synovialis tendinis miisculi flexor pollicis longi) Оба синовиальных влагалища простираются на 2-2,5 см проксимальнее удерживателя сгибателей.

В дистальном направлении синовиальное влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца кисти заканчивается на уровне основания его дистальной фаланги.

Общее синовиальное влагалище сгибателей пальцев заканчивается слепо на середине ладони, а с локтевой стороны оно продолжается по ходу сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей.

идущих к V пальцу и достигающих основания его дистальной (ногтевой) фаланги Синовиальные влагалища сухожилий I, II, III и IV пальцев обособлены от общего синовиального влагалища и друг от друга.

Они идут от уровня пястно-фаланговых суставов до основания дистальных (ногтевых) фаланг II-IV пальцев. На уровне от дистальной части пястных костей и до уровня пястно-фаланговых суставов сухожилия сгибателей II-IV пальцев, лишенные синовиальных влагалищ, проходят под ладонным апоневрозом в рыхлой волокнистой соединительной ткани.

Стенками пространства Пароны-Пирогова являются:

— спереди — задняя (глубокая) поверхность m. flexor pollicis longus и m. flexor digitorum profundus;

  • — сзади — membrana interossea и m. pronator quadratus со своей фасцией; — латерально
  •  — передняя лучевая межмышечная перегородка, отделяющая пространство от m. brachioradialis;
  • — медиально — собственная фасция предплечья, сросшаяся с локтевой костью;

— вверху — место прикрепления к межкостной перепонке m. flexor pollicis longus и m. flexor digitorum profundus.

Нижней стенки у пространства Пароны — Пирогова нет: оно переходит в канал запястья, canalis carpi, куда идут сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, а также длинного сгибателя большого пальца кисти.

Это обстоятельство придает пространству большое практическое значение, так как именно сюда распространяются гнойные процессы из латерального и среднего ложа кисти.

Объем пространства Пароны — Пирогова достаточно велик: оно может вместить от 100 до 300 мл жидкости (экссудата).

Техника дренирования пространства Пирогова-Парона. Операционный доступ производится по локтевому краю нижней трети предплечья. Разрез начинается на 2 см выше processus styloudeus ulnae и ведется вверх на 5-7 см к переднему краю локтевой кости.

При разрезе кожи следует избегать повреждения подкожной вены и дорзальной чувствительной ветви локтевого нерва. Обнажается край локтевой кости и апоневроз, покрывающий m. flexor carpi ulnaris. Апоневроз рассекается, и открывается глубокая клетчатка предплечья. Если оттянуть тупым крючком т.

flexor carpi ulnaris и глубокий сгибатель пальцев, то вместе с ними отходят локтевой нерв и локтевая артерия. Нет никакой опасности их ранения. В клетчаточное пространство вводится корнцанг или прямой длинный кровоостанавливающий зажим и, скользя по передней поверхности m. pronator quadratus, проводится до лучевого края пространства.

Инструмент, не встречая препятствий, выходит подкожно над лучевой костью. Над инструментом производится разрез кожи и фасции длиной 2-3 см. Опасности повреждения лучевой артерии и поверхностной ветви лучевого нерва, как при доступе Канавелла, нет.

Бранши зажима разводятся, к ним фиксируется дренажная перфорированная трубка с внутренним диаметром до 0,6-0,8 см и проводится вслед за инструментом через пространство Пирогова-Парона. Дренаж достаточно плотно прижимается мышцами предплечья.

Пространство Пирогова-Парона промывается через дренаж фракционно 2 раза в сутки. Длительность дренирования пространства составляет в среднем 5-6 дней. К этому сроку отделяемое по дренажам становится скудным, прозрачным. Операционные доступы заживают самостоятельно и не требуют наложения швов.

.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: https://studopedia.ru/20_14160_selektivnaya-vagotomiya.html

Ссылка на основную публикацию