Параноидный и парафренный синдромы

Основные бредовые синдромы

Основные бредовые синдромы. Паранойяльный синдром характеризуется по­степенным формированием систематизированного бреда, вначале он особенно эмо­ционально насыщен и до какой-то степени правдоподобен, лишен явных нелепостей. При этом бреде не бывает галлюцинаций (ни истинных, ни псевдогаллюцинаций). В ряде случаев рассматриваемый вид бреда может формироваться на основе сверх­ценной идеи. По содержанию это чаще всего бред изобретательства, ревности, физического недостатка, любовный, сутяжный. Как правило, он очень стоек.

Галлюцинаторно-параноидный синдром включает в себя бредовые идеи и галлю­цинации. Одной из разновидностей этого синдрома является синдром Кандинского-Клерамбо (синдром психического автоматизма), состоящий из псевдогаллюцинаций, бредовых идей воздействия (психического, физического, гипнотического) и явлений психического автоматизма. Последние выражаются в чувстве неестественности, от­чужденности, «сделанности» собственных движений, поступков, собственного мыш­ления. Все симптомы, составляющие синдром Кандинского-Клерамбо, тесно между собой связаны; псевдогаллюцинации сопровождаются чувством сделанности, т. е. связаны с бредом воздействия, с ним же связаны явления психического автоматизма и такие входящие в состав синдрома нарушения, как «чувство овладения» (больной «не принадлежит себе») и так называемый синдром внутренней открытости — устой­чивое убеждение, что все помыслы человека, в том числе и самые интимные, сейчас же становятся известны всем окружающим. Нередки и такие симптомы, как «эхо мыслей» (как только человек о чем-либо подумает, тут же слышит звучание этих мыс­лей и уверен, что все окружающие это обязательно слышат).

Парафренный (парафренический) синдром состоит из систематизированного бре­да преследования и величия (обычно фантастического характера), а также явлений психического автоматизма и псевдогаллюцинаций. Нередко сочетается с повышен­ным настроением.

Синдром Котара представляет собой сочетание тяжелой депрессии и бреда отри­цания. Однако в состав этого синдрома могут входить и такие бредовые идеи, как бред гибели мира, бред мучительного бессмертия и бред отрицательного величия (бред злого могущества). Бред мучительного бессмертия заключается в убежденно­сти, что больной никогда не умрет, будет вечно жить и вечно мучиться. Бред отрица­тельного величия, или злого могущества, характеризуется стойкой убежденностью, что уже само существование больного приносит всем окружающим, а то и всему миру, огромный вред, непоправимый ущерб.

Синдром дисморфомании-дисморфофобии состоит из идей физического недо­статка, бреда отношения и пониженного настроения, иногда вплоть до тяжелой де­прессии с мыслями о самоубийстве. Сама идея физического недостатка чаще всего является бредом паранойяльного типа (когда мысли об уродстве касаются совершенно правильной части лица или тела), реже — сверхценной идеей (в этом случае неболь­шой дефект, например несколько искривленные ноги, воспринимается как «жуткое уродство»). Больные с дисморфофобией настойчиво стремятся «исправить» мнимые физические недостатки, активно посещают хирургов, добиваясь непоказанной им косметической операции.

Бредовые синдромы не являются чем-то постоянным и неизменным, одна их фор­ма может переходить в другую. В частности, паранойяльный синдром может сменять­ся синдромом Кандинского—Клерамбо, а тот в свою очередь парафренным, что нередко и бывает при параноидной шизофрении.

У детей бредовые идеи возникают очень редко. Им более свойственно патологи­ческое фантазирование, отличающееся от обычной детской склонности к фантазиям определенной нелепостью, несвязанностью с конкретной реальной обстановкой.

Бредовые синдромы

Бредовые синдромы — это психические расстройства, характеризующиеся возникновением не соответствующих действительности умозаключений — бредовых идей, в ошибочности которых больных невозможно переубедить. Эти расстройства склонны прогрессировать по мере развития болезни. Бред является одним из наиболее характерных и часто встречающихся признаков психического заболевания. Содержание бредовых идей может быть самым различным: бред преследования, бред отравления, бред физического воздействия, бред ущерба, бред обвинения, бред ревности, ипохондрический бред, бред самоуничижения, бред величия. Очень часто различные по содержанию виды бреда сочетаются.

Бред никогда не бывает единственным симптомом психического заболевания; как правило, он сочетается с депрессией или маниакальным состоянием, нередко с галлюцинациями и псевдогаллюцинациями (см. Аффективные синдромы, Галлюцинаторные синдромы), помрачением сознания (делириозное, сумеречное состояния). В связи с этим обычно выделяют бредовые синдромы, отличающиеся не только особыми формами бреда, но и характерным сочетанием различных симптомов расстройства психической деятельности.

Паранойяльный синдром характеризуется систематизированным различным по содержанию бредом (изобретения, преследования, ревности, любовным, сутяжным, ипохондрическим). Характерно медленное развитие синдрома с постепенным расширением круга вовлекаемых в бред лиц и событий, сложной системой доказательств.

Если не касаться «больного пункта» мышления, в поведении больных не обнаруживается существенных нарушений. В отношении предмета бредовой идеи больные совершенно некритичны, не поддаются переубеждению, легко зачисляя в лагерь «врагов, преследователей» тех, кто пытается их разубедить. Мышление и речь больных очень обстоятельны, их рассказы о «преследованиях» могут длиться часами, их трудно отвлечь. Настроение нередко несколько приподнятое, больные оптимистичны — уверены в своей правоте, победе «правого дела», однако под влиянием неблагоприятной, с их точки зрения, внешней обстановки они могут становиться злобными, напряженными, совершать социально опасные действия.

При паранойяльном бредовом синдроме не бывает галлюцинаций и псевдогаллюцинаций. Необходимо отличать паранойяльный бредовый синдром от «сверхценной идеи», когда реальная жизненная проблема приобретает в сознании психически здорового человека чрезмерно большое (сверхценное) значение. Паранойяльный бредовый синдром чаще всего встречается при шизофрении (см.), реже при других психических заболеваниях (органические поражения мозга, хронический алкоголизм и др.).

Параноидальный синдром характеризуется систематизированным бредом преследования, физического воздействия с галлюцинациями и псевдогаллюцинациями и явлениями психического автоматизма. Обычно больные считают, что их преследует какая-то организация, члены которой следят за их действиями, мыслями, поступками, так как хотят опозорить их в глазах людей или уничтожить. «Преследователи» действуют особыми аппаратами, излучающими электромагнитные волны или атомную энергию, гипнозом, управляя мыслями, поступками, настроением, деятельностью внутренних органов (явления психического автоматизма). Больные говорят о том, что у них отнимают мысли, вкладывают чужие мысли, «делают» воспоминания, сновидения (идеаторный автоматизм), что у них специально вызывают неприятные болезненные ощущения, боли, учащают или замедляют сердцебиение, мочеиспускание (сенестопатический автоматизм), заставляют совершать различные движения, говорить их языком (моторный автоматизм). При параноидальном бредовом синдроме поведение и мышление больных нарушено. Они перестают работать, пишут многочисленные заявления, требуя оградить их от преследования, нередко сами принимают меры для защиты от лучей, гипноза (особые способы изоляции комнаты, одежды). Борясь против «преследователей», они могут совершать социально опасные действия. Параноидальный бредовый синдром возникает обычно при шизофрении, реже при органических заболеваниях центральной нервной системы (энцефалиты, сифилис мозга и др.).

Парафренный синдром характеризуется бредом преследования, воздействия, явлениями психического автоматизма, сочетающегося с фантастическим бредом величия. Больные говорят о том, что они великие люди, боги, вожди, от них зависит ход мировой истории и судьба страны, в которой они живут. Они рассказывают о встречах со многими великими людьми (бредовые конфабуляции), о невероятных событиях, участниками которых они были; вместе с тем имеются и идеи преследования. Критика, сознание болезни у таких больных совершенно отсутствуют. Парафренный бредовый синдром наблюдается чаще всего при шизофрении, реже при психозах позднего возраста (сосудистых, атрофических).

Острый параноид. При этом типе бредового синдрома преобладает острый, конкретный, образный, чувственный бред преследования с аффектом страха, тревоги, растерянности. Систематизации бредовых идей нет, встречаются аффективные иллюзии (см.), отдельные галлюцинации. Развитию синдрома предшествует период безотчетной тревоги, тревожного ожидания какой-то беды с ощущением неясной опасности (бредовое настроение). Позже больному начинает казаться, что его хотят ограбить, убить, уничтожить его родственников. Бредовые идеи изменчивы, зависят от внешней обстановки. Каждый жест, поступок окружающих вызывает бредовую идею («идет сговор, подают знаки, готовятся к нападению»). Поступки больных определяются страхом, тревогой. Они могут внезапно выбежать из помещения, покинуть поезд, автобус, ищут защиты в милиции, однако после короткого периода успокоения вновь начинается бредовая оценка обстановки в милиции, а ее сотрудников принимают за «членов шайки». Обычно бывает резко нарушен сон, отсутствует аппетит. Характерно резкое обострение бреда вечером и ночью. Поэтому в эти периоды за больными необходим усиленный надзор. Острый параноид может возникать при самых различных психических заболеваниях (шизофрения, алкогольные, реактивные, интоксикационные, сосудистые и другие психозы).

Резидуальный бред — бредовые расстройства, остающиеся по миновании психозов, протекавших с помрачением сознания. Продолжаться может различное время — от нескольких дней до нескольких недель.

Больных с бредовыми синдромами необходимо обязательно направлять к врачу-психиатру в психиатрический диспансер, больных с острым параноидом — в больницу. В направлении нужно изложить достаточно полные объективные сведения (со слов родных, сослуживцев) об особенностях поведения и высказываний больного.

Параноидный и парафренный синдромы

Паранойяльный синдром. Первичный систематизированный бред толкования различного содержания (ревности, изобретательства, преследования, реформаторства и др.), нередко существующий как моносимптом при полном отсутствии других продуктивных расстройств. Если же последние возникают, то бывают расположены на периферии паранойяльной структуры и сюжетно подчинены ей. Характерны паралогическая структура мышления («кривое мышление»), бредовая детализация. Способность к правильным суждениям и умозаключениям по вопросам, не затрагивающим бредовые убеждения, заметно не нарушается, что указывает на кататимные (то есть связанные с неосознаваемым комплексом аффективно окрашенных представлений, а не общим изменением настроения) механизмы бредообразования. Могут иметь место нарушения памяти в виде бредовых конфабуляций («галлюцинаций памяти»). Встречаются, кроме того, галлюцинации воображения, содержание которых связано с доминирующими переживаниями. По мере расширения бреда все более широкий круг явлений становится объектом патологических трактовок. Наблюдается также бредовая интерпретация прошлых событий. Паранойяльный синдром возникает обычно на фоне несколько повышенного настроения (экспансивные бредовые идеи) или субдепрессии (сенситивные, ипохондрические бредовые идеи). Содержание бреда на отдаленных этапах развития может приобретать мегаломанический характер. В отличие от парафрении бред продолжает оставаться интерпретативным и по своим масштабам не выходит за рамки принципиально возможного в действительности («пророки, выдающиеся первооткрыватели, гениальные ученые и писатели, великие реформаторы» и т. д.). Различают хронический, существующий на протяжении ряда и даже десятков лет, и острый варианты паранойяльного синдрома. Хронический паранойяльный бред чаще всего наблюдается при относительно медленно развивающейся бредовой шизофрении. Бред в таких случаях обычно монотематичен, Не исключается возможность того, что существует самостоятельная форма болезни — паранойя. Острые, обычно менее систематизированные паранойяльные состояния встречаются в структуре приступов шубообразной шизофрении. Бредовая концепция при этом является разрыхленной, неустойчивой и может иметь несколько разных тем или центров кристаллизации ложных суждений.

Некоторые авторы считают оправданным разграничение паранойяльного и параноического синдромов (Завилянский с соавт., 1989). Параноическим называют хронический систематизированный сверхценный бред (с началом со сверхценных идей), возникающий под влиянием ключевой для пациента психотравмирующей ситуации. К развитию бреда располагают паранойяльные и эпилептоидные особенности преморбидной личности конституционального, постпроцессуального либо органического генеза. Механизмы бредообразования связывают скорее с психологическими, нежели биологическими нарушениями — «психогенно-реактивное» бредообразование. Параноический синдром в такой интерпретации уместно рассматривать и в рамках патологического развития личности.

Параноидный или галлюцинаторно-параноидный синдром. Включает бредовые идеи персекуторного содержания, галлюцинации, псевдогаллюцинации и другие явления психического автоматизма, аффективные нарушения. Различают острые и хронические галлюцинаторно-параноидные синдромы.

Острый параноид — острый чувственный бред преследования (в виде бреда восприятия) конкретной направленности, сопровождающийся вербальными иллюзиями, галлюцинациями, страхом, тревогой, растерянностью, неправильным поведением, отражающим содержание бредовых идей. Наблюдается при шизофрении, интоксикационных, эпилептических психозах. Острые параноидные состояния могут возникать также в особых ситуациях (длительные переезды, сопряженные С бессонницей, алкогольной интоксикацией, эмоциональным напряжением, соматогениями) — дорожные или ситуационные параноиды, описанные С. Г. Жислиным.

Острый галлюцинаторно-параноидный синдром — острый чувственный бред персекуторного содержания, возникающий на фоне страха, растерянности и сочетающийся с псевдогаллюцинациями, другими явлениями психического автоматизма. Чаще встречается в структуре приступов шубообразной шизофрении, при атипичных алкогольных психозах.

Хронический галлюцинаторно-параноидный синдром (синонимы: синдром Кандинского-Клерамбо, другие эпонимы, синдром психического автоматизма, синдром вторжения, депоссионный синдром, ксенопатический синдром, синдром паразитизма, синдром влияния, синдром внешнего воздействия, синдром отчуждения, синдром овладения, полифрения, ядерный синдром) — различие в названиях отражает несходство во мнениях их авторов относительно того, какие нарушения следует считать определяющими структуру синдрома: психические автоматизмы, расстройства самосознания, переживание открытости или бредовые идеи физического и психического воздействия.

Психические автоматизмы — в своей завершенной форме представляют собой переживание насильственности, вторжения, сделанности собственных психических процессов, поведения, физиологических актов. Различают следующие виды психических автоматизмов.

Ассоциативный или идеаторный автоматизм — нарушения мыслительной деятельности, памяти, восприятия, аффективной сферы, протекающие с переживанием отчуждения и насильственности: наплывы мыслей, безостановочное течение мыслей, состояния блокады мыслительной деятельности, симптомы вкладывания, чтения мыслей, симптом разматывания воспоминаний, псевдогаллюцинаторные псевдовоспоминания, внезапные задержки воспоминаний, явления образного ментизма и др. К проявлениям идеаторного автоматизма относятся, кроме того, слуховые и зрительные псевдогаллюцинации, а также целый ряд аффективных нарушений: «сделанное» настроение, «наведенный» страх гнев, экстаз, «вызванные» печаль или равнодушие и др. К данной группе автоматизмов примыкают «сделанные» сновидения. Включение слуховых вербальных и зрительных псевдогаллюцинаций в группу идеаторных автоматизмов обусловлено их тесной связью с процессами мышления — вербальных псевдогаллюцинаций со словесным, а зрительных — с образным формами мышления.

Сенестопатический или сенсорный автоматизм — разнообразные сенестопатические ощущения, появление которых больные связывают с воздействием внешних сил. Кроме того, сюда относятся обонятельные, вкусовые, тактильные и эндосоматические псевдогаллюцинации. К сенсорному автоматизму причисляются различные изменения аппетита, вкуса, обоняния, полового влечения и физиологических потребностей, а также нарушения сна, вегетативные расстройства (тахикардия, повышенная потливость, рвота, диар-рея и др.), «вызванные», по мнению пациентов, извне.

Кинестетический или моторный автоматизм — побуждения к деятельности, отдельные движения, действия, поступки, выразительные акты, гиперкинезы, возникающие с переживанием насильственности. Рецептивные процессы также могут протекать с явлениями сделанности: «Заставляют смотреть, слушать, нюхать, смотрят моими глазами » и др.

Речедвигательный автоматизм — феномены насильственного говорения, письма, а также кинестетические, вербальные и графические галлюцинации.

Формирование психических автоматизмов совершается в определенной последовательности. На первом этапе развития идеаторного автоматизма появляются «странные, неожиданные, дикие, параллельные, пересекающиеся» мысли, чуждые по содержанию всему строю личности: «Я так никогда не думаю ». Одновременно могут возникать внезапные обрывы нужных мыслей. Отчуждение касается содержания мыслей, но не самого процесса мышления («мысли мои, только очень странные»). Затем утрачивается чувство собственной активности мышления: «Мысли наплывают, идут сами по себе, текут безостановочно », либо возникают состояния блокады мыслительной деятельности. В дальнейшем отчуждение становится тотальным — чувства принадлежности мыслей собственной личности утрачивается полностью: «Мысли не мои, думает кто-то во мне, в голове мысли других людей ». Наконец, возникает чувство, будто мысли «Идут со стороны, внедряются в голову, вкладываются ». Возникают «телепатические» контакты с другими людьми, появляется способность непосредственно читать мысли других, мысленно общаться с окружающими. Одновременно с этим больные могут утверждать, что временами их лишают способности думать или «вытягивают мысли», «воруют».

Развитие вербальных псевдогаллюцинаций может происходить следующим образом. Вначале возникает феномен звучания собственных мыслей: «Мысли шелестят, звучат в голове». Затем в голове начинает слышаться собственный голос, повторяющий мысли. Это можно бы назвать галлюцинациями внутренней речи. Содержание высказываний постепенно расширяется (констатации, комментарии, советы, распоряжения и др.), при этом голос «двоится, умножается». Далее в голове слышатся «чужие голоса». Содержание их высказываний становится все более разнообразным, оторванным от реальности и личности больных. Иначе сказать, отчуждение процесса внутреннего говорения также нарастает в определенной последовательности. Наконец, возникает феномен «сделанных, наведенных голосов». Голоса говорят при этом на самые разные, часто отвлеченные от личных переживаний темы, порою сообщают нелепые и фантастические сведения: «Голоса за ушами говорят на местные темы, а в голове — на государственные». Степень отчуждения сказанного голосами может быть, следовательно, различной.

Динамика кинестетического автоматизма в целом соответствует вышеописанной. Вначале появляются несвойственные ранее порывы к действиям, импульсивные влечения, совершаются странные и неожиданные для самих больных действия и поступки. Субъективно они воспринимаются как принадлежащие собственной личности, хотя и необычные по содержанию. Могут быть короткие остановки действий. В последующем действия и поступки совершаются без чувства собственной активности, непроизвольно: «Делаю, не замечая это, а когда замечу — трудно остановиться». Возникают состояния блокады или «паралича» импульсов к действию. На следующем этапе деятельность протекает с отчетливым переживанием отчуждения собственной активности и насильственности: «Изнутри толкает что-то, подсказывает, не голос, а какая-то внутренняя сила ». Эпизоды перерыва действий также переживаются с оттенком насильственности. На завершающей стадии развития моторных автоматизмов появляется чувство сделанности двигательных актов извне: «Моим телом управляют Моими руками кто-то распоряжается Одна рука принадлежит жене, другая отчиму, ноги — мои Моими глазами смотрит ». С ощущением внешнего воздействия протекают состояния блокады побуждений к действиям.

Аналогичной может быть последовательность развития рече-двигательных автоматизмов. Вначале срываются отдельные слова или фразы, чуждые направлению мыслей больного, абсурдные по содержанию. Часто забываются вдруг отдельные слова или нарушается формулирование мысли. Затем утрачивается чувство собственной активности, сопровождающее речь: «Язык говорит сам по себе, скажу, а потом доходит смысл сказанного Иногда заговариваюсь », Или на короткое время- «язык» останавливается, не слушается». Далее возникает чувство отчуждения и насильственности по отношению к собственной речи: «Как будто не я говорю, а что-то во мне. Языком пользуется мой двойник, и я не в состоянии остановить речь ». Эпизоды мутизма переживаются, как насильственные. Наконец, возникает чувство внешнего овладения речью: «Моим языком говорят посторонние Моим языком читают лекции на международные темы, а я в это время совершенно ни о чем не думаю ». Состояния потери спонтанной речи также связываются с явлениями извне. Развитие рече-двигательных автоматизмов может начинаться с появления кинестетических вербальных галлюцинаций: возникает ощущение движения артикуляционного аппарата, соответствующее речи, и представления о непроизвольном мысленном произношении слов. В последующем внутренний монолог приобретает вербально-акустический оттенок, появляется легкое шевеление языка и губ. На завершающем этапе возникают истинные артикуляционные движения с действительным произнесением слов вслух.

Сенестопатический автоматизм развивается обычно сразу, минуя определенные промежуточные этапы. Лишь в отдельных случаях до его появления можно констатировать феномен отчуждения сенестопатических ощущений: «Страшные головные боли, и в то же время кажется, что это происходит не со мной, а с кем-то другим ».

В структуре психических автоматизмов Клерамбо различал два вида полярных феноменов: положительные и отрицательные. Содержанием первых является патологическая активность какой-либо функциональной системы, вторых — приостановка или блокада деятельности соответствующей системы. Положительными автоматизмами в сфере идеаторных расстройств являются насильственное течение мыслей, симптом вкладывания мыслей, симптом разматывания воспоминаний, сделанные эмоции, наведенные сновидения, вербальные и зрительные псевдогаллюцинации и т. д. Их антиподом, то есть отрицательными автоматизмами могут служить состояния закупорки мыслительной деятельности, симптом отнятия, вытягивания мыслей, внезапные выпадения памяти, эмоциональных реакций, отрицательные слуховые и зрительные галлюцинации, возникающие с чувством сделанности, насильственное лишение сновидений и т. п. В сфере сенестопатического автоматизма это будут соответственно сделанные ощущения и вызванная извне потеря чувствительности, в кинестетическом автоматизме — насильственные действия и состояния задержки двигательных реакций, отнятие способности принимать решения, блокада побуждений к деятельности. В рече-двигательном автоматизме полярными феноменами будут насильственное говорение и внезапные задержки речи. По мнению Клерамбо, шизофрении более свойственны отрицательные феномены, особенно если заболевание начинается в молодом возрасте. В действительности положительные и отрицательные автоматизмы могут сочетаться. Так, насильственному говорению обычно сопутствует состояние блокады умственной деятельности: «Язык говорит, но я в это время ни о чем не думаю, нет никаких мыслей».

Расстройства самосознания, возникающие при синдроме психического автоматизма, выражаются явлениями отчуждения собственных психических процессов, переживанием насильственности их течения, раздвоенностью личности и сознанием внутреннего антагонистического двойника, а в дальнейшем чувства овладения внешними силами. Несмотря на очевидный, казалось бы, характер расстройства, у больных обычно отсутствует критическое отношение к заболеванию, что в свою очередь также может указывать на грубую патологию самосознания. Одновременно с нарастанием явлений отчуждения прогрессирует опустошение сферы личного «Я». Некоторые больные даже «забывают», что это такое. Психических актов, исходящих от имени своего «Я», не остается вовсе, отчуждение распространилось на все стороны «Я». Вместе е тем, благодаря присвоению, личность может «приобретать» новые способности и особенности, ранее ей не присущие. Иногда наблюдается феномен транзитивизма — не только пациент, но и другие (или в основном другие) являются объектом внешнего воздействия и разного рода насильственных манипуляций, собственные ощущения проецируются на окружающих.

Переживание открытости возникает с появлением разнообразных эхо-симптомов. Симптом эхо-мыслей — окружающие, по мнению больного, повторяют вслух то, о чем он только что думал. Галлюцинаторное эхо — голоса повторяют, «дублируют» мысли больного. Симптом звучания собственных мыслей — мысли «шелестят, звучат в голове, их слышат окружающие». Предвосхищающее эхо — голоса предуведомляют больного, о чем он услышит, что увидит, почувствует или сделает спустя некоторое время. Эхо действий — голоса констатируют поступки, намерения больного: «Меня фотографируют, протоколируют мои действия ».

Голоса могут повторять и комментировать побуждения и поведение, давать ему ту или иную оценку, что также сопровождается переживанием открытости: «Все про меня знают, ничего не остается при себе». Эхо письма — голоса повторяют; что больной пишет. Эхо чтения — голоса повторяют, о чем больной читает про себя. Эхо речи — голоса повторяют все сказанное больным кому-то вслух. Иногда голоса заставляют пациента повторить для них то, что он сообщил окружающим, или напротив, мысленно или вслух еще раз сказать о том, что он от кого-то услышал. Вышеупомянутые эхо-феномены могут иметь итеративный характер в виде многократного повторения. Так, у пациента (ему 11 лет) бывают эпизоды по два, три часа, когда сказанное другими людьми три, пять раз чужим голосом повторяется «в голове». Чаще повторяется одно какое-то слово. Во время повторений он хуже воспринимает происходящее, не может смотреть телевизор. Встречаются другие эхо-феномены. Так, речь окружающих может повторяться голосами со стороны или звучащими в голове. Голоса с внешней проекцией иногда дублируются внутренними. Переживание открытости может наблюдаться и при отсутствии эхо-симптомов, возникать самым непосредственным образом: «Чувствую, что мои мысли известны всем Появилось ощущение, будто бог знает обо мне все — я перед ним, как раскрытая книга Голоса молчат, значит подслушивают, что я думаю».

Бред физического и психического воздействия — убеждение в воздействии на тело, соматические и психические процессы различных внешних сил: гипноза, колдовства, лучей, биополей и т. п.

Помимо вышеописанных феноменов отчуждения при синдроме психического автоматизма могут возникать противоположные явления — феномены присвоения, составляющие активный или инвертированный вариант синдрома Кандинского-Клерамбо. В этом случае больные выражают убеждение в том, что сами оказывают гипнотическое воздействие на окружающих, управляют их поведением, способны читать мысли других людей, последние превратились в орудие их власти, ведут себя как куклы, марионетки, петрушки и т. п. Сочетание феноменов отчуждения и присвоения В. И. Аккерман (1936) считал признаком, характерным для шизофрении.

Различают галлюцинаторный и бредовый варианты синдрома психического автоматизма. В первом из них преобладают разнообразные псевдогаллюцинации, что наблюдается преимущественно в течение острых галлюцинаторно-бредовых состояний при шизофрении, во втором — бредовые явления, доминирующие при хронически текущей параноидной шизофрении. При хроническом шизофреническом бредообразовании интерпретативного типа на первый план со временем выходят ассоциативные автоматизмы. В структуре приступов шубообразной шизофрении могут преобладать сенестопатические автоматизмы. В люцидно-кататонических состояниях значительное место занимает кинестетические автоматизмы. Помимо шизофрении явления психического автоматизма могут возникать при экзогенно-органических, острых и хронических эпилептических психозах.

Парафренный синдром. Сочетание систематизированного или фрагментарного бреда преследования и воздействия, явлений психического автоматизма с образным мегаломаническим бредом грандиозного содержания, неправдоподобно нелепого и полностью оторванного от реальности (могущества, величия, богатства и др.), с экспансивным конфабулезом, бредовой деперсонализацией и зачастую несколько повышенным настроением. Парафренный бред может быть достаточно связным — систематизированная парафрения. Стройная, отточенная в деталях парафренная структура создается путем объединения последовательного ряда бредовых озарений и свидетельствует об известной интеллектуальной сохранности пациентов — признак, сближающий ее с паранойяльным синдромом. По аналогии с паранойей предполагается существование самостоятельной болезненной формы — парафрении. Парафренный синдром может возникать на основе прихотливо изменчивого бреда воображения — фантастическая парафрения и фантастических конфабуляций — конфабуляторная парафрения, галлюцинаций мегаломанического содержания — галлюцинаторная парафрения. Различают галлюцинаторный и бредовый варианты парафренного синдрома. Преобладание галлюцинаторных расстройств над бредовыми вообще указывает на более глубокое расстройство психической деятельности, нежели обратное их соотношение. Помимо того, выделяют острый и хронический варианты парафренного синдрома. На высоте острой парафрении с манихейским, метаболическим бредом, бредом особого значения и интерметаморфозы, возникающей обычно на фоне выраженных аффективных нарушений, может развиваться онейроидное помрачение сознания. Парафренные состояния, появляющиеся на фоне маниакального настроения, обозначают экспансивной парафренией, а на фоне депрессии — депрессивной парафренией. Вариантом последней считается синдром Котара.

Систематизированная и экспансивная формы парафрении, как полагают, более свойственны шизофрении (отдаленные этапы течения параноидной шизофрении, аффективно-бредовые приступы шубообразной шизофрении), конфабуляторная и фантастическая парафрении — органическим процессам и поздневозрастным психозам (сенильная парафрения).

Синдром Котара (меланхолическая парафрения). Фантастический бред нигилистического и ипохондрического содержания, формирующийся на фоне тревожно-депрессивного состояния и ажитации («все погибло, все люди мертвы, погибла жизнь, цивилизация, планета, вся Вселенная »). Нередко включает бредовые идеи бессмертия. Больные утверждают, что обречены на бесконечные скитания и вечные мучения — симптом Агасфера. Синдром Котара относится к проявлениям инволюционной меланхолии.

Галлюцинаторные, синдромы. Галлюциноз — состояние, характеризующееся преобладанием галлюцинаций при отсутствии формальных признаков помрачения сознания. Наиболее часто встречаются вербальные галлюцинации, реже — зрительные, тактильные и обонятельные. Обычно доминирует один какой-нибудь вид галлюцинаций, значительно более редки их комбинации. Различают острый и хронический варианты галлюцинаторного синдрома (любого из перечисленных ниже).

Синдром острого вербального галлюциноза. Проявляется многочисленными слуховыми, часто сценоподобными галлюцинациями, порой связанными до такой степени, что может возникнуть ошибочное впечатление о наличии зрительных обманов восприятия. Наблюдаются также галлюцинаторный бред (бред, растворившийся в содержании слуховых обманов, либо проявляющийся бредовой оценкой последних; например, голоса угрожают убить или оцениваются пациентом как «подстроенные», «специальный эксперимент»), страх, растерянность, нарушения поведения. Встречается при шизофрении, интоксикационных, инфекционных психозах.

Синдром хронического вербального галлюциноза. Нередко развивается вслед за острым. На самом деле обманы слуха часто оказываются смешанным феноменом, обладающим признаками истинных (яркая сенсориальность, внешняя проекция) и ложных (сделанность, интимная связь с психическим «Я», бред воздействия) галлюцинаций. Одновременно могут сосуществовать галлюцинации и псевдогаллюцинации. Пациенты «сживаются» с галлюцинаторными персонажами, между ними складываются сложные отношения: конфликты, согласие, субординация, доверие. Чаще эти отношения носят антагонистический характер, причем пациент обычно оказывается в зависимом положении. Голосов бывает несколько. Так, у больной есть три голоса, они называют себя «А», «В» и «С». Голоса любят философствовать, спорить, поучать. Одно время они увлекались темой о любви, так что больной приходилось читать им книги только об этом. Они постоянно провоцируют больную совершать странные поступки. «Я-то знаю зачем — они дотят, чтобы меня считали ненормальной»,— объясняет она сама. Настроение голосов меняется: то они враждебны, то доброжелательны, иногда печальны. Поведение хронически галлюцинирующих больных в целом более упорядочено, нежели при остром галлюцинозе. Чаще отношение к голосам бывает двойственным, возможно появление критического отношения к обманам восприятия. Голоса сами могут говорить, что они — проявление болезни, и что их надо лечить, говорят даже чем,— например, «галоперидолом». Хронический вербальный галлюциноз встречается при галлюцинаторном варианте галлюцинаторно-параноидной шизофрении, хроническом алкогольном психозе, органических заболеваниях головного мозга.

Зрительный галлюциноз. Возникает при полной или значительной утрате зрения (галлюцинации Ш. Боннэ), поражениях ствола мозга, энцефалите Ван-Богарта, интоксикациях, в глубокой старости. Характерны оптические обманы в виде мелких (лилипутных) видений животных, птиц, людей, цветных и подвижных. Пациенты дистанцированы от них, но по ночам, с появлением спутанности сознания и возбуждения, критическое отношение может утрачиваться.

Тактильный галлюциноз. Характеризуется обильными осязательными галлюцинациями, галлюцинаторным бредом одержимости кожными паразитами (дерматозойный бред Экбома, наружная зоопатия). Альгогаллюциноз — непрерывно продолжающиеся фантомные боли, иррадиирущие в отсутствующую часть конечности. Обонятельный галлюциноз Габека. Постоянные обонятельные галлюцинации, нередко с проекцией на собственное тело или внутренние органы. При этом наблюдаются ипохондрический и нигилистический бред, а также сенситивные идеи отношения. При экстрапроекции обонятельных галлюцинаций присоединяются бредовые идеи отравления.

10. Основные бредовые синдромы (паранойяльный, параноидный, парафренный), их динамика, диагностическое значение.

Паранойяльный синдром — первичный интерпретативный бред с высокой степенью систематизации, характеризующийся фабулами преследования, ревности, изобретательства, иногда бредом ипохондрическим, сутяжным, материального ущерба. Галлюцинации при паранойяльном синдроме отсутствуют. Бредовые идеи формируются не на основе ошибок восприятия, а вследствие паралогичного толкования фактов действительности. Нередко манифестации паранойяльного бреда предшествует длительное существование сверхценных идей. Поэтому на начальных этапах болезни такой бред может производить впечатление правдоподобия. Увлеченность больного бредовой идеей выражается обстоятельностью, настойчивостью в изложении фабулы («симптом монолога»). Паранойяльный синдром имеет тенденцию к хроническому течению, плохо поддается терапии психотропными средствами. Он может возникать

не только при шизофрении, но и при инволюционных психозах, декомпенсациях паранойяльной психопатии. Некоторые психиатры описывают его в качестве самостоятельного заболевания. При шизофрении паранойяльный синдром склонен к дальнейшему развитию и переходу в параноидный бред.

Характерный признак параноидного синдрома — присутствие галлюцинаций (чаще псевдогаллюцинаций) наряду с систематизированными идеями преследования.

Возникновение галлюцинаций определяет появление новых фабул бреда — идей воздействия (реже отравления). Признаком якобы осуществляемого воздействия, с точки зрения больных, служит чувство овладения (психический автоматизм). Таким образом, в основных проявлениях параноидный синдром совпадает с понятием синдрома

психического автоматизма Кандинского—Клерамбо. К последнему не относят лишь варианты параноидного синдрома, сопровождающиеся истинными вкусовыми и обонятельными галлюцинациями и бредом отравления. При параноидном синдроме намечается некоторая тенденция к распаду бредовой системы, бред приобретает черты вычурности, нелепости. Особенно выраженными эти его особенности становятся при переходе к парафренному синдрому.

Парафренный синдром — состояние, характеризующееся сочетанием фантастических, нелепых идей величия, благодушного или приподнятого настроения с психическим автоматизмом, бредом воздействия и вербальными псевдогаллюцинациями. Таким образом, в большинстве случаев парафренный синдром можно рассматривать как

заключительный этап развития синдрома психического автоматизма. Больным свойственна не только фантастическая трактовка событий настоящего времени, но и вымышленные воспоминания (конфабуляции). Пациенты проявляют удивительную терпимость к якобы оказываемому на них воздействию, считая это признаком их исключительности, уникальности. Высказывания теряют былую стройность, и у некоторых больных наблюдается распад бредовой системы. При параноидной шизофрении парафренный синдром является заключительным этапом течения психоза. При органических заболеваниях парафренный бред (бред величия) обычно сочетается с грубыми нарушениями интеллекта и памяти. Примером парафренного бреда при органическом заболевании выступают крайне нелепые идеи материального богатства у больных с прогрессивным параличом (сифилитическим менингоэнцефалитом).

Лечение. При лечении бредовых синдромов наиболее эффективны психотропные средства; Основными психотропными средствами являются нейролептики. Показаны нейролептики широкого спектра действия (аминазин, лепонекс), которые способствуют редукции явлений психомоторного возбуждения, тревоги, снижают напряженность бредового аффекта. При наличии интерпретативного бреда, обнаруживающего тенденцию к систематизации, а также стойких галлюцинаторных расстройств и явлений психического автоматизма целесообразно сочетанное применение аминазина (или лепонекса) с обладающими определенной избирательной активностью по отношению к бредовым и галлюцинаторным расстройствам пиперазиновыми производными (трифтазин) и бутирофенонами (галоперидол, триседил). Наличие в структуре бредовых синдромов значительных аффективных (депрессивных) расстройств является

показанием к комбинированному применению нейролептиков и антидепрессантов (амитриптилина, гедифена, пиразидола).

При хронических бредовых и галлюцинаторно-параноидных состояниях длительно используют такие нейролептики, как галоперидол, триседил, трифтазин. При стойких явлениях психического автоматизма и вербального галлюциноза эффект достигается иногда при сочетанием действии психотропных средств: комбинация пиперидиновых производных (неулептил, сонапакс) с галоперидолом, триседилом, лепонексом и другими нейролептиками.

Амбулаторное лечение проводится при значительной редукции психопатологических расстройств (часть из которых может рассматриваться в рамках резидуальною бреда) после завершения в условиях стационара интенсивной терапии.

При отсутствии агрессивных тенденций (в тех случаях, когда бредовая симптоматика рудиментарна и не определяет целиком поведения больного) лечение можно осуществлять амбулаторно; используют те же препараты, что и в условиях стационара, но в средних и низких дозах. При стабилизации процесса возможен переход к препаратам более мягкого действия с ограниченным спектром нейролептической активности (хлорпротиксену, сонапаксу, эглонилу и др.), а также к транквилизаторам. Значительное место в амбулаторной терапии принадлежит нейролептикам продленного действия, которые назначают внутримышечно (модитен-депо, пипортил, флуспирилен-имап, галоперидол-деканоат) или перорально (пенфлюридол-семап, пимозид-орап). Использование препаратов продленного действия (особенно при парентеральном введении) устраняет бесконтрольность приема лекарственных препаратов и тем самым облегчает организацию лечения больных