Механизм развития туберкулеза

Лечение инфекций мочевыводящих путей

Механизм развития туберкулеза

Механизм развития болезни можно условно разделить три основных этапа: инфицирование, развитие первичного очага в любом органе, прогрессирование заболевания с проявлением новых симптомов.

Начало процессу взаимодействия микро- и макроорганизма даёт проникание микобактерий в первичный очаг. Через 4-8 недель развивается сенсибилизация, становятся положительными туберкулиновые пробы. Формируется «нестерильный» иммунитет. У большинства взрослых и детей развивающиеся защитные реакции организма подавляют инфекционный агент в области первичного аффекта, последний постепенно обызвествляется и фиброзируется. Микобактерии, в противном случае, могут распространиться из первичного очага в близлежащие ткани или дальше, в отдалённые органы по току крови, вызывая в них морфологические прогрессирующие изменения. На начальных этапах, проявлением этого процесса становятся параспецифические, аллергические и аллерго — токсические реакции, которые соответствуют понятию «ранняя туберкулёзная интоксикация».

Особенностью туберкулёзной инфекции является длительное (на протяжении многих лет, а в некоторых случаях и пожизненно) сохранение жизнеспособного возбудителя в лимфатических узлах, очагах диссеминации и в первичном очаге. Ослабление организма и снижение иммунитета при инфекционных (ВИЧ-инфекция, вирусный гепатит, корь) и других заболеваниях приводят к активизации казалось бы полностью «заживших» очагов.

Механизм развития туберкулеза.

В настоящее время установлено, что один бактериовыделитель может заразить в год до 10-12 человек.

Первичное инфицирование проходит через несколько стадий:

1. Внедрение возбудителя через слизистые оболочки дыха­тельных путей, желудочно-кишечного тракта или пла­центу.

2. Бактериемия (распространение возбудителя по лимфати­ческим и кровеносным сосудам).

3. Поражение регионарных (чаще внутригрудных) и пери­ферических лимфатических узлов с развитием в них специфического туберкулезного воспаления.

После внедрения возбудителя в организм развивается первичная бактериемия. Этот период — первичной туберку­лезной инфекции обычно не имеет клинических проявлений, может продолжаться до 6-8 недель в зависимости от массив­ности, вирулентности микобактерий и уровня иммунитета. Циркулируя в крови, микобактерии вызывают иммунологическую перестройку организма ребенка. В это время у ребен­ка обнаруживается вираж туберкулиновых проб, то есть впервые выявленная положительная туберкулиновая проба. Если защитные функции организма оказались достаточными и предотвратили дальнейшее размножение микобактерий, то развитие патологического процесса не происходит и ребенок остается практически здоровым, хотя и инфицированным с виражом туберкулиновых проб. Чем раньше выявлено пер­вичное инфицирование и назначен комплекс профилактиче­ских мероприятий, тем больше вероятность предупредить у ребенка переход инфицирования в заболевание.

При массивном инфицировании, снижении иммунитета появляются клинические проявления болезни, что соответст­вует понятию: «Ранняя туберкулезная интоксикация». Про­цесс завершается микрополиаденитом (уплотнением мелких периферических лимфоузлов). Но у этого, будто бы благопо­лучного исхода, есть обратная сторона — иммунологическая перестройка организма и. ребенок на всю жизнь остается чувствительным к микобактериям туберкулеза.

Позднее, при неблагоприятных условиях может возник­нуть воспаление, которое характеризуется появлением спе­цифических для туберкулеза изменений в пораженных орга­нах.

Выделяют следующие стадии туберкулезного воспале­ния: инфильтрация (формирование туберкулезного очага раз­личного диаметра), творожистый некроз (казеоз), рассасыва­ние (полное, неполное), кальцинация. Кальцинация не явля­ется полным заживлением, т.к. в кальцинатах, как правило, находятся микобактерий, которые спустя даже много лет, могут активизироваться, проникнуть в кровь, вызвать вто­ричный туберкулезный процесс и стать источником самозаражения при неблагоприятных условиях.

Клинико-патологические изменения, возникающие при первичном заражении микобактериями, принято называть первичным туберкулезом.

Основные клинические формы первичного тубер­кулеза у детей и подростков:

1. Первичная туберкулезная интоксикация.

2. Первичный туберкулезный комплекс.

3. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

Предрасполагающие факторы развития первичного тубер­кулеза у детей:

• иммунодефицитное состояние ребенка;

• отсутствие вакцинации против туберкулеза.

Способность детского организма, особенно раннего воз­раста, на сравнительно небольшой очаг туберкулезной ин­фекции отвечать общими функциональными расстройствами, создает условия для возникновения такой детской формы ту­беркулеза, как туберкулезная интоксикация.

ПЕРВИЧНАЯ ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ

Первичная туберкулезная интоксикация развивается часто у детей первых лет жизни в начальном периоде заболе­вания туберкулезом, вскоре после заражения микобактерия­ми.

Основные клинические проявления первичной туберку­лезной интоксикации:

§ нарастают симптомы туберкулезной интоксикации: снижение аппетита, слабость, утомляемость, раздражи­тельность, ухудшение сна;

§ выражены нейровегетативные расстройства: потли­вость, головная боль, тахикардия;

§ выявляется микрополиаденит (умеренное диффузное увеличение периферических лимфатических узлов);

§ появляется вираж туберкулиновых проб (папула 6 и бо­лее мм);

§ иногда отмечается узловатая эритема: на коже голеней по ходу сосудов появляются красные болезненные узел­ки (размерами от горошины до вишни);

§ происходит остановка физиологической прибавки или определяется дефицит массы тела;

§ возникает наклонность к интеркуррентным заболеваниям;

§ наблюдается изменение показателей периферической крови: эозинофилия, нейтрофилез, лейкопения, неболь­шое увеличение СОЭ и иммунологического статуса: снижение уровня Т-лимфоцитов и их активности.

Продолжительность указанных клинических симптомов — от 1 до 4 месяцев. При своевременной диагностике и адек­ватной специфической терапии возможно выздоровление. При неблагоприятном течении происходит развитие локаль­ных форм туберкулеза.

ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ КОМПЛЕКС

Первичный туберкулезный комплекс наблюдается чаще у детей дошкольного и школьного возраста, что связа­но с возросшими контактами, периодами наиболее интенсив­ного роста и развития всех органов и систем, гормональной и иммунологической перестройкой организма.

Частота заболеваемости девочек и мальчиков одинакова. В последние годы первичный туберкулезный комплекс встречается реже по сравнению с прошлыми годами и со­ставляет от 9 до 18%.

Название «первичный комплекс» впервые предложил исследователь Капке, который проследил в механизме разви­тия этой формы заболевания три основных компонента:

1. Внедрение возбудителя через верхние дыхательные пути в периферические отделы легкого (чаще в правое) с после­дующим развитием очага воспаления (первичный очаг спе­цифического воспаления в легочной ткани).

2. Развитие специфического лимфангоита (вовлечение в воспалительный процесс лимфатических сосудов корня лег­ких, при этом отток микобактерий от данного очага происходит по лимфатическим сосудам, идущим к региональным лимфатическим узлам, так называемая «воспалительная до­рожка»).

3. Вовлечение в процесс регионарных лимфатических уз­лов и как следствие — развитие регионального лимфаденита.

В последующем, в центре очага воспаления в легком, а также в соответствующем лимфатическом узле образуется творожистый некроз (казеоз) ткани, по окружности обнару­живается перифокальное неспецифическое воспаление (как следствие аллергической реакции).

Первичный туберкулезный комплекс

Основные клинические проявления первичного тубер­кулезного комплекса.

выражены симптомы интоксикации: повышенная утом­ляемость, потливость, слабость, недомогание, фебрильная лихорадка в течение 1-2 недель, которая сменяется длительным высоким субфебрилитетом;

пальпируются от 7 до 10 групп периферических лимфа­тических узлов, мягко-эластической консистенции, диа­метром от 2 до 10 мм (от просяного зерна до боба) с яв­лениями свежего воспаления в подмышечной группе лимфатических узлов, которые более выражены на сто­роне легочно-железистого воспаления;

• наблюдаются симптомы поражения легких: небольшая одышка, сухой кашель, локальное укорочение перкуторного звука над очагом специфического воспаления, здесь же выслушивается ослабленное дыхание, скудные влаж­ные хрипы;

• выявляются рентгенологические изменения в легких: пер­вичный легочный очаг и железистый компонент с «до­рожкой» (лимфангоитом) между ними, а в фазе кальци­нации — обызвествленный первичный легочный очаг (очаг Гона) и петрифицированные лимфатические узлы корня легкого;

• изменяются показатели периферической крови: анемия, умеренный лейкоцитоз, эозинофилия, увеличение СОЭ до 35 — 40 мм/ч;

туберкулиновые пробы всегда положительные.

Комплексная специфическая терапия приводит, как пра­вило, к клиническому и рентгенологическому выздоровле­нию с образованием мелких петрификатов в легком и лимфатических узлах. Обызвествленные очаги, особенно в лимфатических узлах, содержат микобактерии, сохраняющие вирулентность, которые при неблагоприятных условиях мо­гут стать источником реинфекции с развитием вторичного туберкулеза.

Исходы первичного туберкулезного комплекса:

а- неосложненное течение: образование очага Гона и кальцинатов в лим­фоузлах;

б — осложненное течение:

1 — гематогенная диссеминация;

4 — лимфогенная диссеминация.

ТУБЕРКУЛЕЗ ВНУТРИГРУДНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ (БРОНХОАДЕНИТ)

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (бронхоаденит) занимает самый большой удельный вес — от 70 до 80%, среди всех вновь заболевших туберкулезом орга­нов дыхания детей.

Бронхоаденит характеризуется тем, что первичный очаг формируется во внутригрудных лимфатических узлах: паратрахеальных, трахеобронхиальных, бронхопульмональных. При этой форме туберкулеза могут поражаться как отдель­ные группы, так и все лимфатические узлы корня легкого и средостения.

У детей раннего возраста заболевание протекает, как пра­вило, тяжело. Клинические проявления зависят от степени преобладания инфильтративно-воспалительных или казеозных изменений в лимфоидной ткани.

95.78.192.197 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

Механизм развития туберкулеза

Настоящий анализ развития первичного туберкулеза, по дидактическим причинам до определенной меры схематизирован, отвечает современным познаниям туберкулезного процесса. Этот анализ отвечает действительности, но нам кажется, что он не исчерпывает ее полностью. Туберкулез в детском возрасте, безусловно, не является органовым заболеванием, позволяющим упрощенную локализованную и формальную классификацию, это заболевание всего организма, иногда с трудно разграничиваемой симптоматологией. Одновременно поражаются многие физиологические системы с последующим нарушением их функций.

Часто в эпидемиологическом отношении мы не сомневались в наличии туберкулезной инфекции, в этом нас утверждала и яркая положительная туберкулиновая реакция, но органовая локализация диагностически не удавалась. И хотя мы предполагали скрытый туберкулезный очаг, диагностически тяжело доступный, общие клинические проявления часто значительно превалировали над интенсивностью явлений, наблюдаемых при любой известной локализации туберкулезных процессов. Кисель в 1918 году назвал такую картину хронической туберкулезной интоксикацией.

Предполагается, что туберкулезная инфекция при этом сосредоточивается в лимфатической системе, в узлах, лимфатических сосудах, в некоторых случаях, пожалуй, и без классического морфологического очага, следовательно, сопровождается только незначительными локальными изменениями. Этот клинический очевидный туберкулезный микробизм может перейти в явную морфологическую локализацию, или же ее никогда не удается доказать, а только постоянную положительную туберкулезную реакцию.

Клетки тканевых культур, полученные от животных без туберкулеза, живут, растут и свободно размножаются в культивационной среде, в которую были посеяны живые и размножающиеся туберкулезные палочки или же был примешан туберкулин, словно наличие этих бацилл и туберкулина временно не имеет для них значения. Другие патогенные и непатогенные микроорганизмы, проникшие в стерильные тканевые культуры, обусловливают быструю гибель культивируемых клеток (Максимов 1924, Aronson 1932, Rich 1932 и т. д.).

При обсуждении патогенеза туберкулеза и распространения туберкулезных палочек в легких и из легких необходимо поминть о том, что лимфатические сосуды легких образуют в них очень густую сеть в паренхиме и субплеврально и сбегаются в виде густой сети к легочным лимфатическим узелкам или очагам, с анастомозами в плевре по направлению к гилюсу и вокруг кровеносных сосудов и бронхов. Noduli pulmonales располагаются в углах разветвления бронхов. Лимфатические сосуды отсюда сбегаются к лимфатическим узлам легочных ворот (noduli bronchopulmonales).

Последние соединяются с бифуркационными, трахеобронхиальными и последовательно с парабронхиальными узлами. Лимфоидные очаги и лимфатические узлы, развивающиеся постепенно в ответ на инфекционные импульсы, становятся важными улавливающими и иммунобиологическими структурами. Лимфа легких, узлов и заднего средостения через правый и левый truncus bronchomediastinalis стекает в truncus limphaticus dexter и ductus thoracicus, которые вливаются в angulus venosus в cava superior.

Таким образом из альвеол или других мест в дыхательном аппарате, задержанные или загнездившиеся здесь туберкулезные палочки, пресенсибилизационно или парасенсибилизационно переплавляются по лимфатическим путям и узлам и вновь возвращаются через правое сердце в капиллярную систему легочной артерии, в паренхиму легких. Здесь многие из них задерживаются, но не всегда и не все. Задержка туберкулезных палочек происходит главным образом в тех областях, которые благодаря предыдущим процессам приобрели задерживающие и захватывающие функции. В большой круг кровообращения туберкулезные бациллы из капиллярной сети легочной артерии могут попасть через легочные вены или же в результате прободения в более или менее крупную легочную вену, и таким образом через левое сердце.

Таким образом могут возникнуть внелегочные обсеменения или же временное циркулирование туберкулезных палочек в крови. Эту циркуляцию совершает каждое заразное или вредное вещество, попавшее в легочный круг кровообращения или же попавшее в кровь в другом месте (Kageyama 1925). Следовательно, при каждой инфекции, сопровождающейся бактериемией, вирусемией и токсинемией, важным защитным фактором являются, особенно в детском возрасте, легкие с их интерорецепторной системой, их макро- и микрофаговая активность. Подобным образом служат легким и звездчатые (купферовские) клетки печени, которые в организационном и функциональном отношении находятся перед легкими и которые кроме других назначений служат и для защиты от вредных веществ, которые проходят через портальную систему; обе эти защитные системы действуют при активном содействии со стороны ретикулоэндотелиальной системы селезенки.

Туберкулез

Механизм развития туберкулеза

Механизм развития болезни можно условно разделить три основных этапа: инфицирование, развитие первичного очага в любом органе, прогрессирование заболевания с проявлением новых симптомов.

Начало процессу взаимодействия микро- и макроорганизма даёт проникание микобактерий в первичный очаг. Через 4-8 недель развивается сенсибилизация, становятся положительными туберкулиновые пробы. Формируется «нестерильный» иммунитет. У большинства взрослых и детей развивающиеся защитные реакции организма подавляют инфекционный агент в области первичного аффекта, последний постепенно обызвествляется и фиброзируется. Микобактерии, в противном случае, могут распространиться из первичного очага в близлежащие ткани или дальше, в отдалённые органы по току крови, вызывая в них морфологические прогрессирующие изменения. На начальных этапах, проявлением этого процесса становятся параспецифические, аллергические и аллерго — токсические реакции, которые соответствуют понятию «ранняя туберкулёзная интоксикация».

Особенностью туберкулёзной инфекции является длительное (на протяжении многих лет, а в некоторых случаях и пожизненно) сохранение жизнеспособного возбудителя в лимфатических узлах, очагах диссеминации и в первичном очаге. Ослабление организма и снижение иммунитета при инфекционных (ВИЧ-инфекция, вирусный гепатит, корь) и других заболеваниях приводят к активизации казалось бы полностью «заживших» очагов.

Механизм развития туберкулеза

Патогенез специфического воспалительного процесса постоянно привлекает внимание исследователей, расширяет и углубляет понимание механизмов его возникновения, течения и возможностей регуляции. При специфическом туберкулезном воспалении под влиянием эндотоксина МБТ происходит повреждение клеток и тканей — альтерация. Непосредственное действие эндотоксина вызывает первичную альтерацию. Морфологическими проявлениями ее являются: дистрофия, некробиоз и некроз. Нарушение микроциркуляции, местная гипоксия, ацидоз и обменные нарушения, возникающие при этом, ведут к вторичной альтерации.

Альтернативные, экссудативные и пролиферативные процессы наблюдаются при воспалительной реакции независимо от ее причины и локализации. Течение и исход их зависят как от выраженности местных изменений, так и от состояния реактивности организма в целом.

Развитие туберкулезного поражения в легочной ткани вслед за первичным попаданием в организм МБТ получило название первичного туберкулеза. Он проявляется локальными и безлокальными формами. К безлокальным формам относится туберкулезная интоксикация у детей и подростков. Локальные формы первичного туберкулеза развиваются до 10 % от всех случаев первичного инфицирования. Они проявляются в виде двух основных форм — первичного туберкулезного комплекса и туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.

Кроме того, первичный туберкулез может протекать в виде туберкулезного плеврита и различных изменений в легочной ткани в виде очагов, инфильтратов и туберкулем. Прогрессирование его проявляется милиарным туберкулезом легких, туберкулезным менингитом и первичной казеозной пневмонией с развитием деструктивных изменений в легочной ткани. Чаще всего локальные и осложненные формы первичного туберкулеза возникают и развиваются у неинфицированных, невакцинированных вакциной БЦЖ детей и подростков.

При первичном туберкулезе легких заражение происходит аэрогенным путем. Нарушения функционального состояния системы мукоцилиарного клиренса (МЦК) — функции мерцательного эпителия слизистой оболочки верхних дыхательных путей и тока бронхиального секрета — ускоряет момент встречи МБТ с альвеолярными макрофагами (альвеолоцитами).

Благодаря хемотаксису и иммунологической памяти альвеолоциты фагоцитируют МБТ. Этот процесс начинается с фиксации МБТ на клеточной мембране альвеолярных макрофагов и их инвагинации в клетку. В клетке из инвагината последовательно образуются фагосома и фаголизосома. Ферменты, находящиеся в альвеолоцитах, способствуют процессу разрушения МБТ.

Развитие туберкулезного процесса зависит от степени сопротивления макроорганизма, активности его защитных систем, обеспечивающих результативность организма, а также от вирулентности (агрессивности) и массивности туберкулезной инфекции.

При снижении процессов поглощения и переваривания макрофагами МБТ могут сохраняться внутри клетки и даже размножаться, что ведет к гибели макрофагов и выходу в межклеточное пространство возбудителя туберкулеза. При этом сюда попадают не только МБТ, но и частицы разрушенных МБТ, протеолитические ферменты, медиаторы воспаления.

Альтернативные изменения всегда сопровождаются освобождением и активацией биологически активных веществ (БАВ) — медиаторов воспаления. Важнейшими из них являются: гистамин, серотонин, кинины, простагландины, полипептидная субстанция «Р» и лейкоцитарные факторы. Источником этих аминов в очаге воспаления могут быть также эндотелий сосудов и тромбоциты.

Гистамин и серотонин появляются сразу после повреждения. Они вызывают вазодилатацию и повышение проницаемости сосудов. Из-за быстрого разрушения моноаминооксидазой эти амины действуют кратковременно.

Кинины представляют собой вазоактивные полипептиды, которые расширяют артериолы, прекапиллярные сфинктеры, увеличивают проницаемость капилляров и стимулируют миграцию лейкоцитов. Они образуются в процессе активации кининогенов плазмы и тканей. Сосудистый эффект их по силе и продолжительности выше эффекта гистамина и серотонина. Активации кининов способствует тканевой ацидоз, ведущий к ингибации кининазы, разрушающей кинины.

Простагландины синтезируются во всех органах и тканях. Действие их ограничивается местом образования. Проявляется оно влиянием на тонус сосудов и агрегацию тромбоцитов, что отражается на микроциркуляции в зоне воспаления.

Полипептидная субстанция «Р» обнаруживается при воспалительных процессах во многих тканях. Физиологические эффекты ее сходны с эффектами кининов. Она освобождает и активирует кинины, простагландины, серотонин и гистамин.

Лейкоцитарные факторы играют особую роль в патогенезе специфического воспаления. К ним относятся неферментные катионные белки, лейкокины, лейкотаксический фактор, лейкопоэтические факторы, лейкоцитарный пироген. Эти факторы выделяются гранулоцитами и вызывают активацию выхода клеток из костного мозга. Макрофаги выделяют фактор, который усиливает созревание и выход из костного мозга моноцитов. Неферментные катионные белки способствуют увеличению капиллярной проницаемости.

Лейкокины являются аналогами плазменных кининов.

Лейкотаксигеский фактор усиливает миграцию лейкоцитов и регулирует последовательность выхода различных видов лейкоцитов.

Микроциркуляторные нарушения при воспалении проявляются кратковременными сужениями артериол, расширением венул, венозным и капиллярным стазом, агрегацией форменных элементов, разрывом мелких сосудов, кровоизлияниями. Эти явления имеют зональный характер. В одно и то же время наблюдаются артериальная, венозная гиперемия и стаз. Наряду с изменениями просвета сосудов и скорости кровотока наблюдается увеличение проницаемости капилляров, имеющее решающее значение в механизме экссудации.
Форменные элементы белой крови в очаге воспаления, в основном лимфоциты и моноциты, принимают активное участие в его регуляции.

БАВ макрофагов вызывают воспалительную реакцию в ткани и способствуют притоку в зону воспаления из периферической крови макрофагов и других иммунокомпетентных клеток. Они повторно поглощают МБТ, выделившиеся из разрушенных альвеолоцитов, и осуществляют их фагоцитоз. При разрушениях макрофагов вместе с БАВ во внеклеточное пространство попадают также интерлейкины. Интерлейкин-1 (IL-1) активирует прибывшие в зону воспаления Т-лимфоциты и В-лимфоциты периферической крови.

Активация Th-1 (хелперов), являющихся представителями субпопуляции Т-лимфоцитов, ведет к выделению лимфокинов IL-2, IFN-y и других цитокинов. В-лимфоциты выделяют фактор активации макрофагов, ингибирующий специфический иммуноглобулиновый фактор угнетения их миграции и противотуберкулезные антитела (ПТАТ).

Кооперация иммунокомпетентных клеток является главным процессом в иммунном ответе организма на внедрение МБТ. В связи с этим иммунитет против туберкулеза имеет не только клеточный, но и гуморальный характер. Клеточный и гуморальный характер иммунитета — это единый иммунологический процесс защиты от МБТ. Этот процесс нарастает постепенно. Он задерживается в своем развитии сопротивляющимися и поддерживающими свою жизнеспособность МБТ. По мере активации иммунитета это сопротивление снижается и одновременно уменьшается воспалительный процесс в легочной ткани.
В результате такой кооперации иммунокомпетентных клеток альвеолярные макрофаги устремляются к месту нахождения МБТ во внеклеточном пространстве.

Активированные макрофаги выделяют при этом БАВ, влияющие на состояние микроциркуляции и повышение проницаемости сосудов, что ведет к усилению специфического воспалительного процесса в легочной ткани и развитию гиперчувствительности замедленного типа (ГЧЗТ).

ГЧЗТ при активном туберкулезном процессе нарастает. Она связана с повышенным разрушением альвеолярных макрофагов, выделяющих ферменты, БАВ и медиаторы воспаления. Этому же способствует и субпопуляция Т-лимфоцитов — натуральные киллеры (Т-киллеры). Выявлению у больных состояния ГЧЗТ помогает оценка реакции на туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ, которая проявляется интенсивными реакциями бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ) и реакциями торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ).

Антагонисты Th-1, Т-супрессоры (Th-2) и супрессорные моноциты угнетают иммунный ответ. Их активация происходит при снижении реактивности организма, вызванной массивной вирулентной туберкулезной инфекцией.

В развитии туберкулезного воспалительного процесса в легких принимают участие также вещества разрушенных МБТ. Фактор вирулентности МБТ (кордфактор) активирует развитие специфического воспаления в легких, а в макрофагах нарушает процесс образования фаголизосом. Поскольку внутриклеточное переваривание с участием ферментов нарушается, МБТ в альвеолярных макрофагах не разрушаются, а сохраняются и размножаются. При этом макрофагами выделяется много различных токсических веществ, способствующих экссудации и альтерации с развитием казеозного некроза.

Альтерация на фоне выраженной экссудации способствует быстрому размножению внеклеточно-расположенных МБТ и прогрессированию специфического воспаления.

В случаях, когда вирулентность МБТ снижена, а реактивность организма и функциональная активность альвеолярных макрофагов высокие, в легочной ткани формируются специфические туберкулезные гранулемы. Они состоят из гигантских клеток Лангханса и эпителиоидных клеток, окруженных лимфоцитарным валом. Туберкулезные гранулемы развиваются в ацинусах в месте перехода терминального бронха в альвеолы. Излюбленной первоначальной локализацией гранулем являются задне-базальные отделы легких, преимущественно в верхних долях.

Главная цель гранулематозного процесса — отграничение очага специфического воспаления от здоровой легочной ткани. В дальнейшем при прогрессировании заболевания гематогенно, лимфогенно или спутогенно МБТ могут попадать в другие отделы легких или вызывать тотальное поражение легочной ткани.

После спонтанного или клинического излечения локального первичного туберкулеза в легочной ткани и во внутригрудных лимфатических узлах формируются выраженные или малые ОТИ. У переболевших развивается приобретенный иммунитет против туберкулеза, поддерживаемый персистирующими МБТ в остаточных очагах или во внутригрудных лимфатических узлах (ВГЛУ).

Вторичный туберкулез может развиться двумя путями — путем повторного экзогенного инфицирования МБТ в постпервичном периоде и путем эндогенной реактивации туберкулеза, возникающей вследствие экзацербации заглохшего туберкулеза из постпервичных ОТИ. Иммунный ответ при вторичном туберкулезе практически ничем не отличается от такового при первичном туберкулезе. В нем также важная роль принадлежит альвеолярным макрофагам, Т- и В-лимфоцитам.

Вследствие более выраженного нарушения микроциркуляции в зоне поражения в специфическом воспалении преобладает альтеративный компонент с явлениями некроза в легочной ткани. Такое течение воспаления с поражением сосудов не дает возможности проникнуть агранулоцитам (макрофагам, моноцитам, лимфоцитам) к МВТ, что затрудняет процесс фагоцитоза и рассасывание в зоне воспаления.

Развитие вторичного туберкулеза связано со снижением общей резистентности организма и приобретенного постпервичного противотуберкулезного иммунитета. Такой процесс наблюдается у лиц с развивающимся иммунодефицитом при применении в лечении системных и ингаляционных глюкокортикоидов, иммунодепрессантов, у злоупотребляющих спиртными напитками, при авитаминозах и нарушениях обмена веществ, при голодании, при воздействии радиации, у наркоманов, у больных сахарным диабетом, при беременности, хирургических вмешательствах на органах грудной и брюшной полости, при опухолевой болезни, травмах, огнестрельных ранениях, при СПИДе, лимфогранулематозе, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и при психических заболеваниях.

Вторичный туберкулез, в отличие от первичного, проявляется большим разнообразием клинических разновидностей. Среди них очаговые, инфильтративные изменения в легких с деструкцией и без нее, кавернозные и фиброзно-кавернозные процессы, туберкулемы. При попадании МБТ в ток крови возникают и развиваются диссеминированные острые, подострые и хронические туберкулезные процессы не только в легочной ткани, но и в других органах и системах.

Развитие хронического вторичного туберкулеза, сопровождающееся полирезистентностью МБТ, характеризуется бурным прогрессированием с развитием казеозной пневмонии или генерализованного полиорганного туберкулеза. Эти процессы часто заканчиваются смертельными исходами.