Лучевая диагностика пневмоний

Оглавление:

Лучевая диагностика заболеваний легких

Хронические пневмонии и ограниченные неспецифические пневмосклерозы

Рентгенологическое исследование позволяет распознать все формы и стадии течения хронических пневмоний. На снимках определяется инфильтрация легочной ткани. Она обусловливает неоднородное затемнение за счет сочетания участков инфильтрации и склероза, грубых фиброзных тяжей, просветов бронхов, окаймленных полосой перибронхиального склероза. Процесс может захватывать часть сегмента, часть доли, целую долю или даже все легкое. В тени инфильтрата могут быть видны отдельные полости, содержащие жидкость и газ. Картину дополняют фиброзная деформация корня легкого и плевральные наслоения вокруг пораженного отдела легкого.

Но врача всегда подстерегает опасность принять за хроническую пневмонию ограниченный неспецифический пневмосклероз, который возникает вследствие перенесенной пневмонии, завершившейся не полным рассасыванием инфильтрации, а развитием фиброзного (рубцового) поля. На рентгенограммах тоже определяется неоднородное затемнение, вызванное сочетанием участков склероза и дольковой эмфиземы. Измененный отдел легкого уменьшен, в нем различимы переплетающиеся тяжи фиброзной ткани, между которыми находятся розеткоподобные светлые участки — вздутые дольки. Но в отличие от пневмонии нет очагов инфильтрации и тем более мелких гнойных полостей, очертания всех теневых элементов резкие, а не расплывчатые, на повторных снимках картина не меняется. Нет и клинико-лабораторных показателей хронического воспалительного процесса, если не считать признаков регионарного бронхита, который порой обостряется в зонах пневмосклероза.

Для суждения о состоянии бронхиального дерева при хронической пневмонии и бронхоэктатической болезни используют искусственное контрастирование — бронхографию. По бронхограммам приходится различать изменения бронхов при указанных заболеваниях Для хронической пневмонии типична нетрафаретная картина. Бронхи в зоне инфильтрации изменены по-разному, неоднотипно, контуры их неровные, сужения и расширения имеют разные размеры. Напротив, при врожденных бронхоэктазах рентгенограммы словно копируют одна другую. Кистозные бронхоэктазы обусловливают множественные тонкостенные полости, не содержащие жидкости. Легочная ткань к периферии от полостей недоразвита, без очагов инфильтрации, легочный рисунок обеднен (“кистозная гипоплазия легкого”). При дизонтогенетических бронхоэктазах недоразвита и уменьшена часть легкого (например, вся нижняя доля). Бронхи в ней собраны в пучок, одинаково расширены и заканчиваются булавовидными вздутиями.

Пневмокониозы

Ранняя диагностика пневмокониозов основывается на анализе рентгеновских снимков высокого качества. В зависимости от характера пыли и реактивности больного первые уловимые симптомы выражаются преимущественно то в интерстициальных, то в очаговых изменениях. Поэтому выделяют три типа заболевания: интерстициальный, узелковый и узловой.

Интерстициальный тип проявляется первоначально в нежной сетчатости легочного рисунка в прикорневых зонах. Постепенно уплотнение межуточной ткани и соответственно перестройка легочного рисунка распространяются по легочным полям с некоторой тенденцией щадить верхушки и основания легких. Впрочем, при асбестозе и талькозе сетчатость рисунка выступает главным образом в нижних отделах. Очаговые образования при асбестозе отсутствуют, но возникают плевральные наслоения, иногда мощные, в которых могут быть отложения извести. Интерстициальные изменения преобладают при пневмокониозе шлифовальщиков, при алюминозе, при вдыхании пыли вольфрама и кобальта, при антракозе.

Развернутая картина силикоза и пневмокониоза шахтеров выражается в наличии множественных очагов на фоне диффузного сетчатого фиброза, т. е. в узелковом типе болезни. Пневмокониотические узелки обусловлены разрастанием соединительной ткани вокруг пылевых частиц. Размеры очагов различны — от 1 до 6—8 мм, форма неправильная, очертания неровные, но резкие. Более густо они расположены в средних и нижних отделах. Корни легких увеличены, фиброзно уплотнены, в них могут быть увеличенные лимфатические узлы (очень показательно краевое, скорлупообразное обызвествление таких узлов). Периферические отделы легких вздуты. Признаком повышения давления в малом круге являются расширение крупных ветвей легочной артерии, небольшие размеры сердечной тени, гипертрофия мышцы правого желудочка, углубление его сокращений. Дальнейшее прогрессирование болезни ведет к большим фиброзным полям и крупным участкам уплотнения (конгломератам). Эту фазу называют узловым типом поражения. Распознавание ее не составляет труда. Необходимо лишь исключить нередкое сочетание конгломеративного пневмокониоза с туберкулезом легких.

Туберкулез легких

Различают две фазы течения туберкулеза: а) инфильтрация, распад, обсеменение; б) рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление, Как видим, клиническая классификация туберкулеза легких основывается на морфологических данных, выявляемых при рентгенологическом исследовании.

Задачи рентгенологического исследования: 1) установить наличие туберкулезного процесса в легких; 2) охарактеризовать морфологические изменения в легких и внутригрудных лимфатических узлах; 3) определить форму и фазу болезни; 4) контролировать динамику процесса и эффективность терапии.

Первичный туберкулезный комплекс — очаг ацинозной или дольковой пневмонии, обычно расположенный субплеврально. От’него тянутся к корню легкого узкие полоски лимфангита. В корне же определяются увеличенные лимфатические узлы — это характерная черта первичного туберкулеза. Видимая на снимках тень в легочном поле состоит из центрального творожистого участка и перифокальной зоны, которая обусловлена серозно-лимфоцитарным пропитыванием тканей. Под влиянием специфической терапии перифокальная зона уменьшается к концу 3—4-й недели и рассасывается за 3—4 мес. Лимфатические узлы постепенно уменьшаются, уплотняются. В течение 2—3 лет в легочный очаг и в лимфатические узлы откладываются соли извести. Обызвествленный первичный очаг получил название очага Гона. Он встречается при проверочных рентгенологических исследованиях у 10—15% здоровых людей.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов — основная форма внутригрудного туберкулеза детского возраста. На рентгенограммах определяется увеличение одного или обоих корней легких и потеря дифференцированности их тени. В одних случаях в корне вырисовываются увеличенные лимфатические узлы, в других их очертания теряются в тени перифокальной инфильтрации. Выявлению гиперплазии лимфатических узлов помогает томография, особенно компьютерная. По мере излечения узлы уменьшаются, в корне остаются фиброзные изменения.

Диссеминированный туберкулез легких встречается в различных формах, так как рассеяние очагов может происходить гематогенным или бронхогенным путем.

При остром гематогенно-диссеминированном туберкулезе в легочных полях определяются множественные равномерно распределенные однотипные очаговые тени. Легкие при этом умеренно вздуты, но прозрачность их снижена, а легочный рисунок частью скрыт за очаговой россыпью.

Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез отличается волнообразным течением, с повторными высыпаниями и частичным рассасыванием очагов. Для него характерно двустороннее поражение верхушек и дорсальных отделов верхних долей. Очаги разнообразны по величине множественные, обычно продуктивные. Они расположены на фоне усиленного легочного рисунка за счет фиброза. Слияние очагов и их распад приводят к возникновению тонкостенных каверн. Они служат источником бронхогенного обсеменения — появления ацинозных или дольковых очагов уплотнения легочной ткани в средних и нижних отделах легких.

Очаговый туберкулез — это фактически сборная группа различных по генезу туберкулезных поражений легких послепервичного периода. Их отличительная черта — наличие неравномерно и асимметрично распределенных очагов разной формы и размера, преимущественно в верхушках и подключичных отделах легочных полей. Общая протяженность поражения не должна превышать на передней рентгенограмме ширины двух межреберных промежутков (не считая верхушек). Иначе, говорят уже не об очаговом, а о диссеминированном процессе.

Инфильтративный туберкулез легких отображается на рентгенограммах как типичное ограниченное затемнение легочного поля. Субстратом затемнения является перифокальное воспаление вокруг вновь образовавшегося или обострившегося старого туберкулезного очага. Протяженность и форма затемнения варьируют в широких пределах: то это округлый фокус в подключичной зоне, то крупная облаковидная тень соответственно какому-либо субсегменту или сегменту, то инфильтрация легочной ткани вблизи междолевой щели (так называемый перисциссурит — от слова “сциссура” — междолевая щель). Динамика инфильтрата различна. В благоприятных случаях перифокальное воспаление полностью рассасывается, а казеозный центр уплотняется. На снимках остается небольшое фиброзное поле или уплотненный очаг. Но наблюдается расплавление инфильтрата с образованием каверны. Иногда весь инфильтрат подвергается творожистому превращению, окружается капсулой и превращается в туберкулему.

Туберкулема легких — один из вариантов прогрессирования легочного очага или инфильтрата. На рентгенограммах выявляется округлая, овальная или не совсем правильная тень с резкими и слегка неровными контурами. Тень интенсивна, иногда в ней выделяются более светлые полулунной формы участки распада или более плотные включения — отложения извести. В легочной ткани вокруг туберкулемы или на расстоянии могут быть видны тени туберкулезных очагов и посттуберкулезных рубцов, что помогает в дифференциальной диагностике с первичным раком легкого.

Кавернозный туберкулез легких возникает как следствие распада легочной ткани при любых формах туберкулеза. Его отличительная рентгенологическая черта — наличие кольцевидной тени в легочном поле. Иногда каверна ясно вырисовывается на обзорных или прицельных рентгенограммах. В других случаях она плохо различима среди тени туберкулезных очагов и склероза легочной ткани. Здесь весьма помогает томография. При свежем кавернозном туберкулезе склеротические явления обычно невелики. Но в дальнейшем наступает сморщивание пораженных отделов, которые пронизаны грубыми тяжами и содержат многочисленные туберкулезные очаги. Процесс переходит в фазу цирроза.

Цирротический туберкулез легких — конечный этап прогрессирующих форм туберкулеза, сопровождающихся распадом легочной ткани. Пораженная часть легкого — это преимущественно верхняя доля — резко уменьшена, склерозирована. Ее тень на снимках неоднородна из-за сочетания участков склероза, деформированных туберкулезных каверн, плотных очагов, отдельных вздутий легочной ткани. Органы средостения смещены в сторону поражения, межреберные промежутки сужены, имеются плевральные наслоения, соседние отделы легких вздуты.

Первичный рак легкого

Основным методом диагностики первичного рака легкого является рентгенография легких в двух проекциях при высоком напряжении на трубке и томография или КТ легких. С их помощью можно обнаружить и распознать обе основные формы рака — центральную и периферическую.

Центральный рак исходит из эпителия сегментарного, долевого или главного бронха. В ранней фазе изображение опухоли трудно заметить из-за ее малой величины и большого числа теней в корне легкого. Поэтому при небольших кровохарканьях неясной природы или необъяснимом кашле более 3 нед показано бронхологическое исследование. Затем при преимущественно эндобронхиальном росте наступают симптомы нарушения вентиляции и кровотока в сегменте или доле, связанных с бронхом, просвет которого сужен опухолью. Рентгенологическая картина этих нарушений — гиповентиляции, обструктивной эмфиземы и, наконец, ателектаза — описана выше. В этих случаях производят томографию. Малейшее сужение бронха, неровность его контуров, дополнительная тень в просвете подкрепляют предположение об опухолевом процессе.

При преимущественно экзобронхиальном росте тень опухоли и местного утолщения стенки бронха появляется на томограммах сравнительно рано, а затем, когда превысит 1—2 см, становится заметной и на рентгенограммах. Сходные признаки наблюдаются и при перибронхиальном узловатом раке. Наоборот, при разветвленном перибронхиальном раке изображение узла опухоли отсутствует. В прикорневой зоне определяется участок усиленного рисунка, составленный из извилистых полосок, радиарно расходящихся в легочное поле и сопровождающих сосудисто-бронхиальные разветвления. Тень корня плохо дифференцирована. На томограммах можно заметить сужение просвета долевого или сегментарного бронха и отходящих от него ветвей. При сцинтиграфии отмечается отчетливое нарушение кровотока в легочном поле. В конце концов при всех вариантах роста центрального рака возникает ателектаз сегмента, доли или легкого.

Рентгенологическим выражением малого периферического рака является одиночный очаг в легком. Его особенности следующие: 1) малая величина (предел различимости на флюорограмме — 4—5 мм, на рентгенограмме — 3 мм); 2) малая интенсивность тени (даже при диаметре 10—15 мм эта тень слабее, чем тень туберкулемы или доброкачественной опухоли); 3) округлая форма, однако, отнюдь не такая правильно-округлая, как тень кисты; встречаются также тени треугольной, ромбовидной и звездчатой формы; 4) относительно нерезкие контуры (тоже по сравнению с тенью кисты или доброкачественной опухоли). Известковые включения наблюдаются редко—лишь в 1% периферических раков.

По мере роста тень опухоли становится более округлой, но края ее тени более фестончатые или просто бугристые, что хорошо определяется на томограммах. Типичны также более выраженная неровность на каком-либо одном участке и втяжение на контуре в том месте, где в опухоль входит бронх. Тень опухоли не вполне однородна. Это объясняется бугристостью ее поверхности. В случае распада в тени опухоли появляются просветления. Они могут иметь вид 2—3 маленьких полостей или одной большой краевой или центрально расположенной полости. Известна и так называемая полостная форма рака, когда на снимках вырисовывается округлая полость, напоминающая каверну или кисту. Раковую ее природу выдает неровность внутренней поверхности и бугристое утолщение на ограниченном участке одной из стенок полости (симптом кольца с перстнем). При опухолях диаметром более 3—4 см нередко определяются “дорожки” к плевре и к корню легкого.

При наличии рентгенограмм, выполненных в разные сроки, можно установить примерный темп роста опухоли. В общем время удвоения ее объема варьирует от 45 до 450 дней. У лиц пожилого возраста опухоль может расти очень медленно, так что ее тень порой почти не меняется в течение 6 мес — 1 года.

Ценные сведения доставляет КТ. Она позволяет уточнить распространенность центрального рака, прорастание его в органы средостения, состояние внутригрудных лимфатических узлов, наличие выпота в полости плевры и перикарда. При периферическом узле в легком КТ дает возможность выделить опухоли, состоящие из жировой ткани. Плотность ракового узла превышает 60 Н. Но если плотность более 140 Н, то это обычно доброкачественная опухоль. По томограммам очень/четко прослеживается прорастание периферического рака в ребро. Кроме того, обнаруживаются раковые узелки, которые по обычным снимкам нелегко заметить (в околомедиастинальных или краевых субплевральных зонах).

Вспомогательным приемом в диагностике рака легкого и его метастазов в лимфатические узлы средостения является сцинтиграфия с РФП цитрата галлия. Внутривенно вводят 100 МБк цитрата галлия. Сцинтиграммы производят через 6, 24, 48 ч. РФП обладает способностью концентрироваться в узлах рака и скоплениях лимфоидной ткани при лимфогранулематозе, лимфосаркоме, лимфолейкозе.

Практически при всех операбельных раках необходима бронхоскопия или трансторакальная пункция для получения кусочка ткани и его микроскопии. Под контролем телевизионной рентгеноскопии удается пунктировать большинство легочных и медиастинальных образований. Но в отдельных случаях, когда трудно попасть в небольшую “мишень” и выбрать оптимальную траекторию иглы, применяют пункцию под контролем КТ. Введение тонкой биопсийной иглы производят по линейному курсору. С помощью нескольких срезов устанавливают, что конец иглы находится в правильном положении.

В плевральной полости здорового человека содержится 3—5 мл “смазочной” жидкости. Это количество лучевыми методами не выявляется. Когда объем жидкости увеличивается до 15—20 мл, ее можно обнаружить с помощью ультразвукового исследования. Для этого лучше всего расположить пациента на больном боку; тогда жидкость скапливается в самом нижнем (наружном) отделе плевральной полости, где и определяется. Точно таким же способом выявляют малое количество свободной плевральной жидкости при рентгенографии, выполняя снимки на боку (латерография) на выдохе. При дальнейшем накоплении жидкости ее рентгенодиагностика не составляет труда.

Любой свободный выпот в плевральной полости на рентгенограммах, произведенных в прямой проекции при вертикальном положении пациента, обусловливает интенсивную тень в наружно-нижнем отделе легочного поля, приблизительно треугольной формы. Тень примыкает двумя сторонами к ребрам и диафрагме, а сверху образует дугообразную границу, косо опускающуюся от бокового отдела грудной клетки по направлению к диафрагме.

Контуры верхней границы нерезкие, так как слой жидкости постепенно истончается кверху. По мере накопления выпота размеры и интенсивность тени нарастают. В среднем при верхней границе на уровне бокового отдела тела V ребра его количество равно 1 л, на уровне IV ребра — 1,5 л, III ребра — 2л.

Чем больше выпот, тем больше в противоположную сторону оттесняются органы средостения.

При наличии сращений, разделяющих плевральную полость на отдельные камеры, образуются ограниченные (осумкованные) выпоты. Запаянные в плевральных листках, они не смещаются при перемене положения тела и медленно рассасываются. Границы тени при осумкованном выпоте становятся резкими и выпуклыми. Форма и положение тени определяются местом осумкования жидкости —около ребер (костальный), между диафрагмой и основанием легкого (диафрагмальный), около средостения (медиастинальный), в междолевой щели (междолевой выпот).

Лучевая диагностика заболеваний легких

Легкие — один из самых частых объектов лучевого исследования. О важной роли рентгенолога в изучении морфологии органов дыхания и распознавании патологических процессов свидетельствует тот факт, что принятые классификации многих заболеваний, например пневмоний, ту­беркулеза, саркоидоза, пневмокониозов, злокачественных опухолей, в большой мере основаны на рентгенологических данных. Известно также, что скрыто протекающие поражения легких выявляют при проверочных флюорографических обследованиях населения.

С развитием компьютерной томографии значение рентгенологического метода в диагностике болезней легких еще более возросло. С ее помощью удается выявить самые ранние изменения в органах грудной полости. Важ­ное место в оценке функциональной патологии легких, в частности нару­шений капиллярного кровотока в них, занял радионуклидный метод.

Показания к рентгенологическому исследованию легких весьма широ­ки: повышение температуры тела, кашель, выделение мокроты, одышка, боли в груди, кровохарканье и многие другие патологические состояния.

Лучевая анатомия легких

На обзорной рентгенограмме в прямой проекции (рис 1) почти на всем протяжении вырисовываются верхние 5-6 пар ребер. У каждого из них можно выделитьтело, передний и задний концы. Нижние ребра частично или полностью скрыты за тенью средостения и органов, рас­положенных в поддиафрагмальном пространстве. Изображение перед­них концов ребер обрывается на расстоянии 2-5 см от грудины, так как реберные хрящи не дают различимой тени на снимках. У лиц стар­ше 17-20 лет в этих хрящах появляются отложения извести в виде уз­ких полосок по краю ребра и островков в центре хряща. Их, разумеется, не следует принимать за уплотнения легочной ткани. На рентгенограм­мах легких имеется также изображение костей плечевого пояса (клю­чиц и лопаток), мягких тканей грудной стенки, молочных желез и ор­ганов, расположенных в грудной полости (легкие, органы средостения).

Рис.1 Передняя обзорная рентге­нограмма органов грудной полости и схема к ней.

1 — передний конец ребра; 2 — трахея и главные бронхи; 3 — тело ребра; 4 -правая нижнедолевая артерия; 5 — диа­фрагма; 6 — задний конец ребра; 7 -корень левого легкого; 8 — контур ле­вой молочной железы.

Оба легких на обзорной прямой рентгенограмме видны раздельно; они образуют так называемые легочные поля, которые пересекаются те­нями ребер. Между легочными полями находится интенсивная тень средостения. Легкие здорового человека заполнены воздухом, поэтому на рентгенограмме представляются очень светлыми. Легочные поля имеют определенную структуру, которую называют легочным рисунком. Он образован тенями артерий и вен легких и в меньшей степени окру­жающей их соединительной тканью. В медиальных отделах легочных полей, между передними концами II и IV ребер, вырисовывается тень корней легких. Главным признаком нормального корня является неоднородность его изображения: в нем можно различить тени отдельных крупных артерий и бронхов. Корень левого легкого расположен не­много выше корня правого, его нижняя (хвостовая) часть скрывается за тенью сердца.

Легочные поля и их структура видны только потому, что в альвеолах и бронхах содержится воздух. У плода и мертворожденного ребенка ни легоч­ные поля, ни их рисунок на снимке не отражаются. Только при первом

вдохе после рождения воздух проникает в легкие, после чего появляется изображение легочных полей и рисунка в них.

Легочные поля делят на верхушки — участки, расположенные выше ключиц, верхние отделы — от верхушки до уровня переднего конца II ребра, средние — между II и IV ребрами, нижние — от IV ребра до диафрагмы. Снизу легочные поля ограничены тенью диафрагмы. Каждая половина ее при исследовании в прямой проекции образует плоскую дугу, идущую от бокового отдела грудной стенки до средостения. Наружный отдел этой дуги составляет с изображением ребер острый реберно-диафрагмальный угол, соответствующий наружному отделу реберно-диафрагмального синуса плевры. Наиболее высокая точка правой половины диафрагмы проецирует­ся на уровне передних концов V-VI ребер (слева — на 1-2 см ниже).

На боковом снимке изображения обеих половин грудной клетки и обоих легких накладываются друг на друга, но структура ближайшего к пленке легкого выражена резче, чем противоположного. Четко выделяются изображение верхушки легкого, тень грудины, контуры обеих лопаток и тени грудных позвонков с их дугами и отростками (рис.2). От позвоночника к грудине в косом направлении вниз и вперед идут ребра.

Рис 2. Обзорная рентгенограм органов грудной полости в боков проекции и схема к ней. 1 — край лопатки (спереди — право сзади — левой); 2 — нисходящая час аорты; 3 — тела ребер левой сторон 4 — задняя поверхность правого легк го; 5 — задняя поверхность левого ле кого; 6 — тела позвонков; 7 — бифурк ция трахеи; 8 — сосуды в корне легк го; 9 — грудина в профиль.

В легочном поле на боковом снимке выделяются два светлых участка: позадигрудинное (ретростернальное) пространство — область между гру­диной и тенью сердца и восходящей аорты, а также позадисердечное (ретрокардиальное) пространство — между сердцем и позвоночником. На фоне легочного поля можно различить рисунок, образованный ар­териями и венами, которые направляются в соответствующие доли лег­ких. Обе половины диафрагмы на боковом снимке имеют вид дугооб­разных линий, идущих от передней грудной стенки до задней. Высшая точка каждой дуги находится примерно на границе ее передней и сред­ней третей. Вентральнее этой точки расположен короткий передний скат диафрагмы, а дорсальнее — длинный задний скат. Оба ската со стенками грудной полости составляют острые углы, соответствующие реберно-диафрагмальному синусу.

Междолевыми щелями легкие делятся на доли: левое на двеверхнюю и нижнюю, правое на три — верхнюю, среднюю и нижнюю. Верхняя доля отде­ляется от другой части легкого косой междолевой щелью. Знание проекции междолевых щелей очень важно для рентгенолога, так как позволяет уста­навливать топографию внутрилегочных очагов, но непосредственно на снимках границы долей не видны. Косые щели направляются от уровня ос­тистого отростка Thnr к месту соединения костной и хрящевой частей IV ребра. Проекция горизонтальной щели идет от точки пересечения правой косой щели и средней подмышечной линии к месту прикрепления к груди­не IV ребра.

Рис. 3. Проекция долей и сегментов легких на рентгенограмме.

Более мелкой структурной единицей легкого является бронхолегочный сегмент. Это участок легкого, вентилируемый отдельным (сегментар­ным) бронхом и получающий питание от отдельной ветви легочной ар­терии. Согласно принятой номенклатуре, в легком выделяют 10 сег­ментов (в левом легком медиальный базальный сегмент часто отсутст­вует).

Элементарной морфологической единицей легкого является ацинус — совокупность разветвлений одной концевой бронхиолы с альвеолярными ходами альвеолами. Несколько ацинусов составляют легочную дольку. Границ нормальных долек на снимках не дифференцируются, но их изображение появляется на рентгенограммах и особенно на компьютерных томограмм; при венозном полнокровии легких и уплотнении интерстициальной ткан легкого.

На обзорных рентгенограммах получается суммационное изображение толщи тканей и органов грудной клетки — тень одних деталей частично или полностью наслаивается на тень других. Для более углубленного изучения структуры легких применяют рентгеновскую томографию

Как уже указывалось, различают два типа рентгеновской томографии-линейную и компьютерную (КТ). Линейная томография может быть выполнена во многих рентгеновских кабинетах. Благодаря доступности и деше­визне она пока еще широко распространена.

Рис.4. Томограмма на уровне срединной фронтальной плоскости грудной клетки.

1 — трахея; 2 — правый главный бронх; 3 — левый главный бронх; 4 — правый верхнедолевой бронх; 5 — промежуточный бронх; 6 — среднедолевой бронх; 7 -левый верхнедолевой бронх.

На линейных томограммахполучается резкое изображение тех образо­ваний, которые находятся в исследуемом слое. Тени структур, лежащих на иной глубине, на снимке нерезкие («размазанные») (рис. III.4). Ос­новные показания к линейной томографии следующие: изучение со­стояния крупных бронхов, выявление участков распада или отложений извести в легочных инфильтратах и опухолевых образованиях, анализ структуры корня легкого, в частности определение состояния лимфа­тических узлов корня и средостения.

Более ценные сведения о морфологии органов грудной полости по­зволяет получить компьютерная томография. В зависимости от цели исследования врач выбирает «ширину окна» при анализе изображения. Тем самым он делает упор на изучение структуры либо легких, либо органов средостения.

В нормальных условиях плотность легочной ткани, по данным денсито-метрии, колеблется от —650 до -850 Н. Такая низкая плотность объясняется тем, что 92 % легочной паренхимы составляет воздух и лишь 8 % — мягкие ткани и кровь в капиллярах. На компьютерных томограммах определяются тени легочных артерий и вен, четко дифференцируются главные, долевые и сегментарные бронхи, а также межсегментарные и междолевые перегородки.

Рис. 5. Компьютерные томограммы легких одного и того же пациента, выпол­ненные при разных технических условиях.

а — для исследования органов средостения; б — для исследования легочной ткани.

Фоном для медиастинальных органов является жировая клетчатка сре­достения. Ее плотность колеблется от -70 до —120 HU. В ней могут быть за­метны лимфатические узлы. В норме они круглой, овальной или треугольной формы. Если величина узла превышает 1 см, то его считают патологически измененным. С помощью срезов на разной глубине получают отображение пре- и паратрахеальных лимфатических узлов, узлов в аортопульмональном «окне», в корнях легких и под бифуркацией трахеи. КТ играет важную роль в оценке состояния органов средостения: она позволяет изучить тонкие детали морфологии легочной ткани (оценка состояния долек и перидольковой ткани, выявление бронхоэктазий, участков бронхиолярной эмфиземы, мел­ких очагов воспаления и опухолевых узелков). КТ часто необходима для ус­тановления отношения обнаруженного в легком образования к пристеноч­ной плевре, перикарду, ребрам, крупным кровеносным сосудам.

Магнитно-резонансную томографию пока реже используют при исследо­вании легких из-за низкого сигнала, который дает легочная ткань. Досто­инство МРТ — возможность выделения слоев в разных плоскостях (акси­альной, сагиттальной, фронтальной и др.).

Ультразвуковое исследование приобрело большое значение при исследо­вании сердца и крупных сосудов грудной полости, но оно позволяет полу­чить немаловажные сведения также о состоянии плевры и поверхностного слоя легкого. С ее помощью небольшое количество экссудата плевральной полости выявляют раньше, чем при рентгенографии.

В связи с развитием КТ и бронхоскопии значительно сузились показа­ния к специальному рентгенологическому исследованию бронхов — брон­хографии. Бронхография заключается в искусственном контрастировании бронхиального дерева рентгеноконтрастными веществами (рис.6). В клинической практике показанием к ее выполнению является подозре­ние на наличие аномалии развития бронхов, а также внутреннего бронхи­ального или бронхоплеврального свища. В качестве контрастного вещества применяют пропилйодон в виде масляной взвеси или водорастворимый йодистый препарат. Исследование проводят преимущественно под местной анестезией дыхательных путей с помощью 1 % раствора дикаина или лидо-каина, но в отдельных случаях, главным образом при выполнении бронхо­графии у маленьких детей, прибегают к внутривенному или ингаляционно­му наркозу. Контрастное вещество вводят через рентгеноконтрастные кате­теры, которые хорошо видны при рентгеноскопии. Некоторые типы катете­ров имеют систему управления концевой частью, что позволяет вводить ка­тетер в любые участки бронхиального дерева.

При анализе бронхограмм идентифицируют каждый контрастированный бронх, определяют положение, форму, калибр и очертания всех брон­хов (рис. 6). Нормальный бронх имеет конусовидную форму, отхо­дит от более крупного ствола под острым углом и под такими же углами от­дает ряд последующих ветвей. В начальной части бронховII и III порядков нередко отмечаются неглубокие циркулярные перетяжки, соответствующие местам расположения физиологических сфинктеров. Контуры тени бронха ровные или слегка волнистые.

Рис.6. Бронхограммы правого легкого и схемы к ним.

а — прямая проекция; б — боковая проекция; 1 — верхушечный бронх 2 — задний — передний, 4 — наружный, 5 — внутренний, 6 — верхний нижней доли 7 — ниж-невнутреннии, 8 — нижнепередний, 9 — нижнёнаружный, 10 — нижнезадний.

Кровоснабжение легких осуществляется легочными и бронхиальными ар­териями. Первые составляют малый круг кровообращения; они выполняют функцию газообмена между воздухом и кровью. Система бронхиальных ар­терий относится к большому кругу кровообращения и обеспечивает пита­ние легких. Бронхиальные артерии на рентгенограммах и томограммах не да­ют изображения, но ветви легочной артерии и легочные вены вырисовыва­ются довольно хорошо. В корне легко­го выделяется тень ветви легочной ар­терии (соответственно правой* или ле­вой), а от нее радиально отходят в ле­гочные поля их долевые и далее сег­ментарные разветвления. Легочные ве­ны не исходят из корня, а пересекают его изображение, направляясь к лево­му предсердию.

Лучевые методы позволяют исследовать морфологию и функцию кро­веносных сосудов легких. С помощью спиральной рентгеновской томо­графии и магнитно-резонансной томографии можно получить изображе­ние начальной и проксимальных частей легочного ствола, его правой и левой ветвей и установить их взаимоотношения с восходящей аортой, верхней полой веной и главными бронхами, проследить ветвление ле­гочной артерии в легочной ткани вплоть до самых мелких подразделе­ний, а также обнаружить дефекты наполнения сосудов при тромбоэм­болии ветвей легочной артерии.

По специальным показаниям проводят рентгенологические исследова­ния, связанные с введением контрастного вещества в сосудистое русло,— ангиопульмонографию, бронхиальную артериографию, венокавографию.

Под ангиопульмонографией понимают исследование системы легочной артерии. После катетеризации вены локтевого сгиба или бедрен­ной вены конец катетера проводят через правое предсердие и правый желу­дочек в легочный ствол. Дальнейший ход процедуры зависит от конкрет­ных задач: если необходимо контрастировать крупные ветви легочной арте­рии, то контрастное вещество вливают непосредственно в легочный ствол или его главные ветви, если же изучению подлежат мелкие сосуды, то кате­тер продвигают в дистальном направлении до желаемого уровня.

Бронхиальная артериография — это контрастирование бронхиальных ар­терий. Для этого тонкий рентгеноконтрастный катетер через бедренную ар­терию вводят в аорту, а из нее — в одну из бронхиальных артерий (их, как известно, несколько с каждой стороны).

Показания к ангиопульмонографии и бронхиальной артериографии б клинической практике не очень широки. Ангиопульмонографию произво­дят при подозрении на аномалию развития артерии (аневризма, стеноз, ар-териовенозный свищ) или тромбоэмболию легочной артерии. Бронхиаль­ная артериография оказывается необходимой при легочном кровотеченвд (кровохарканье), природу которого не удалось установить посредством дру­гих исследований, в том числе при фибробронхоскопии.

Лучевая диагностика внебольничных пневмоний в условиях Крайнего Севера тема диссертации и автореферата по ВАК 14.00.19, кандидат медицинских наук Слепцова, Наталья Михайловна

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Слепцова, Наталья Михайловна

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ КЛИНИКО-ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ПНЕВМОНИЙ И НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ АДАПТАЦИИ КАРДИОРЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ В УСЛОВИЯХ

1.1. Краткая климато — географическая характеристика Якутии и некоторые вопросы адаптации и акклиматизации человека в условиях Крайнего Севера.

1.2. Эпидемиология и клиническое течение пневмонии в условиях КрайнегоСевера.

1.3. Лучевая диагностика пневмоний.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ-ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика больных с внебольничной пневмонией.

2.1:1. Методы клинического и лабораторного обследования.

2.1.2. Методы инструментального обследования .

2.1.3. Лучевые методы обследования (традиционное рентгенологическое исследование, компьютерная томография , ультразвуковое исследование).

2.1.4. Методы верификации обследования.

2.1.5. Методы статистической обработки результатов обследования.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ В УСЛОВИЯХ

3.1. Общая характеристика клинического течения различных форм внебольничных пневмоний в условиях Крайнего Севера (Якутия).

3.2. Лучевая диагностика больных с различными формами внебольничных пневмоний.

3.2.1. Лучевая диагностика больных с долевой формой пневмонии .

3.2.2. Лучевая диагностика больных с очаговой формой пневмонии.

3.2.3. Лучевая диагностика больных с инфильтративно-абсцедирующей формой пневмонии.

3.3. Алгоритм лучевого обследования больных с внебольничной пневмонией .

Введение диссертации (часть автореферата) На тему «Лучевая диагностика внебольничных пневмоний в условиях Крайнего Севера»

Актуальность проблемы. Проблема своевременной диагностики пневмонии является крайне актуальной в связи с высокими показателями заболеваемости и смертности. Заболеваемость внебольничной пневмонией зависит определенным образом от климата той или иной страны. Среди взрослого населения этот показатель составляет: в Испании 1,6-3,6 %, в Великобритании 4,7 %, в Финляндии 10,8 % [182, 188]. По статистическим данным Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ в 1999 г. в России среди лиц старше 18 лет было зарегистрировано более 440 ООО случаев внебольничной пневмонии (3,9 %). При этом смертность от внебольничных пневмоний составила — 5 %, от внутрибольничных (нозокомиальных) — 20 %, среди пожилых — 46 % [53, 151]. Ч

В условиях Крайнего Севера данная проблема стоит особенно остро. Система органов дыхания испытывает у жителей Севера как прямое, так и косвенное воздействие экстремальных факторов внешней среды (низкая температура воздуха, резкие перепады барометрического давления и температуры воздуха в течение года) и подвергается глубокой приспособительной перестройке. Адаптация включает одновременно элементы компенсации, при истощении которых возникает повреждение тканей. Агрессивное воздействие природных факторов приводит к увеличению функции, снижению механизмов местной защиты бронхиального дерева, респираторного отдела, местной воспалительной реакции бронхов, изменению вентиляционной функции легких и может являться пусковым механизмом развития легочной патологии, в частности, возникновения острых воспалений легких [4, 5, 51, 73].

Пневмонии в Якутии чаще всего связаны с обострением хронического бронхита. При этом характерна сезонность с резким подъемом заболеваемости пневмонией в зимнее время года. Факторами, влияющими на течение и исход пневмонии в условиях Севера, считают стаж проживания, профессиональную деятельность (работу вне помещения) и курение [9, 12, 13,76-79].

Известно, что от своевременной диагностики пневмонии зависит течение и исход заболевания, ведущую роль в которых играет рентгенологический метод. Традиционная рентгенография легких в двух проекциях является ведущей методикой в диагностике пневмоний. Однако, вследствие эффекта суперпозиции и супертракции теней при формировании изображения на рентгенограммах отсутствует возможность достоверной оценки анатомических элементов [19, 61, 62]. Эту проблему с успехом решает рентгеновская компьютерная томография (РКТ), которая позволяет выявить малые признаки воспаления легочной ткани. При типичной рентгенологической картине пневмонии целесообразность использования компьютерной томографии сомнительна, тогда как при1 неубедительных рентгенологических проявлениях КТ может сыграть решающую роль обосновании диагноза . Компьютерная томография незаменима при обширных воспалительных изменениях в легких с распадом, когда необходимо уточнить распространенность и топику изменений, формирование абсцесса , наличие или отсутствие бронхиального дренажа , заинтересованность плевральной полости [19, 61, 62, 64, 132, 137, 167, 199].

В доступной литературе имеются ряд работ, посвященных изучению клинических особенностей течения пневмоний в суровых климатических условиях Севера-[9, 12, 16, 23, 37,45, 51 72, 77, 78]. Однако, в них не только отсутствуют сведения о возможностях РКТ , но неполно и недостаточно отражена рентгенологическая семиотика различных форм внебольничных пневмоний . Кроме того, нет четких представлений о последовательности и оптимальном объеме диагностических мероприятий. С целью повышения эффективности лучевой диагностики внебольничных пневмоний актуально изучение особенностей их течения у коренного и миграционного населения Крайнего Севера (Якутии).

Изучить семиотику различных форм внебольничной пневмонии у коренного и миграционного населения Крайнего Севера по данным лучевой диагностики.

1. Изучить рентгенологическую семиотику внебольничных пневмоний, динамику развития и исходы заболевания у коренного населения, постоянно проживающего на Крайнем Севере.

2. Изучить рентгенологическую картину внебольничных пневмоний, динамику развития и исходы заболевания у миграционного населения Крайнего Севера.

3. Определить различия в формах, осложнениях и исходах внебольничных пневмоний у коренного и миграционного населения Крайнего Севера по данным лучевой диагностики.

4. Разработать алгоритм лучевой диагностики внебольничных пневмоний в зависимости от тяжести течения заболевания.

Впервые изучена рентгенологическая и компьютерно-томографическая семиотика внебольничных пневмоний, вариабельность их форм у различных групп населения, проживающих в условиях Крайнего Севера.

Проведена оценка частоты и видов осложнений , а также исходов заболевания в этих группах.

Установлены особенности течения пневмонии у больных в зависимости от длительности их проживания на Севере.

Разработан алгоритм лучевой диагностики пациентов с подозрением на пневмонию в зависимости от тяжести течения заболевания.

Практическая значимость работы

Определены основные формы течения пневмонии у различных групп населения Крайнего Севера по данным лучевой диагностики.

Описаны наиболее часто возникающие осложнения заболевания, варианты его исходов.

Установлено, что более тяжелое течение и неблагоприятные исходы пневмонии характерны для коренного населения и мигрантов, длительно (более 10 лет) проживающих на Севере.

Положения, выносимые на защиту

1. Различные по рентгеноморфологическим формам (долевая, очаговая, инфильтративно-абсцедирующая) внебольничные пневмонии имеют разные частоту и прогностическую значимость у коренного и миграционного населения Крайнего Севера.

2. Затяжное течение, высокая частота осложнений в виде свободного или осумкованного плеврита, эмпиемы плевры превалируют при долевой пневмонии во всех группах обследуемых , а при инфильтративно-абсцедирующей форме — у миграционного населения, проживающего на Крайнем Севере более 10 лет.

3. Для пациентов со стажем проживания на Севере более 10 лет, перенесших внебольничную пневмонию, характерно формирование остаточных изменений в легких в виде участков ограниченного пневмосклероза , пневмофиброза с полостями и бронхоэктазами , плевральных спаек.

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты исследования используются в диагностических целях при обследовании пациентов в ГУ РБ №1-НЦМ (г. Якутск); в научно-практической работе отдела клинической медицины и информационных технологий ЯНЦ СО РАМН; в учебном процессе курса лучевой диагностики кафедр госпитальной хирургии, терапии Медицинского института Якутского государственного университета.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены на Республиканской научно-практической конференции « Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний органов дыхания » (Якутск, 2004), Всероссийской научно-практической конференции « Радиология 2006», (Москва, 2006), Республиканской научно-практической конференции с международным участием « Лучевая диагностика заболеваний органов грудной клетки» (Якутск, 2007), Всероссийском конгрессе лучевых диагностов «Радиология 2007» (Мо сква, 2007), заседании научно-практической конференции ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий » (Москва, 2007).

Результаты исследования опубликованы в 7 научных работах, отражающих основные положения диссертации.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 211 источников (157 отечественных и 54 зарубежных). Текст диссертации изложен на 142 страницах, содержит 41 рисунков, 19 диаграмм, 18 таблиц, 1 схему.

Заключение диссертации по теме «Лучевая диагностика, лучевая терапия», Слепцова, Наталья Михайловна

1. Выявлены З1 рентгеноморфологические формььвнебольничных пневмоний (долевая, очаговая, инфильтративно-абсцедирующая), проявляющиеся разной1 степенью^ и характером инфильтрации легочной ткани, имеющие различную частоту и прогностическую — значимость в зависимости от длительности проживания на Крайнем Севере. Долевая и очаговая * формы пневмонии преобладают у коренного населения. (27,5% и 11,4%), инфильтративно-абсцедирующая’ — у мигрантов со стажем проживания в условиях Крайнего Севера более 10 лет (12,8%).

2. По данным компьютерной томографии основным признаком- долевой’ формы* пневмонии является субплеврально расположенная альвеолярная инфильтрация , на фоне которой хорошо видны просветы бронхов (51,7%). Очаговая форма пневмонии характеризуется наличием множественных полиморфных, центрилобулярных , нередко сливающихся очагов с нечеткими контурами, расположенных перибронхиально , перибронхиолярно (24,8%). Инфильтративно-абсцедирующая- форма пневмонии характеризуется образованием участков» уплотнения неоднородной структуры, обусловленных наличием одной’ или нескольких полостей деструкции, содержащих воздух, гной (23,5%).

3. Осложнения внебольничной пневмонии в виде свободного, осумкованного плеврита, эмпиемы плевры, затяжного течения заболевания преобладают при долевой (26,9%) и инфильтративно-абсцедирующей (15,4%)« формах, при последней — преимущественно у мигрантов с длительностью проживания на Крайнем Севере более 10 лет.

4. Формирование постпневмонических изменений в виде участков ограниченного пневмосклероза , пневмофиброза с полостями и бронхоэктазами , плевральных спаек преобладает при долевой пневмонии (14%) и наблюдается с одинаковой частотой во всех группах, а при инфильтративно — абсцедирующей форме (5,9%) преимущественно у мигрантов со стажем проживания на Крайнем Севере более 10 лет.

5. Разработанный алгоритм лучевой диагностики внебольничных пневмоний в условиях Крайнего Севера позволяет эффективно распознавать изменения макроструктуры легких и отслеживать динамику воспалительной инфильтрации в органе, а также исход заболевания.

1. Степени тяжести течения пневмонии определяются на основании оценки рентгенологических макроструктурных изменений в легких и по клинико-лабораторным данным: легкая, средняя, тяжелая.

2. При легкой степени тяжести течения рентгенологический мониторинг целесообразен на 10-14 сутки заболевания, а в случае выписки больного из стационара с остаточными рентгенологическими изменениями в легких для определения исхода пневмонии — через 3 месяца после клинического выздоровления.

3. При тяжелом течении заболевания и при ухудшении клинико-лабораторных данных целесообразно проведение РКТ легких и средостения в 1-3 сутки поступления пациента в стационар . Дальнейшая тактика лучевого обследования больного определяется по клиническим показаниям. Для оценки исхода заболевания повторное рентгенологическое исследование (преимущественно РКТ) проводится не менее, чем через 3 месяца после клинического выздоровления . В случаях выявления постпневмонических остаточных изменений в последующем рекомендуется РКТ мониторинг 1 раз в год.

4. При стабильном течении пневмонии средней степени тяжести тактика лучевого исследования больного такая же, как при легкой степени тяжести заболевания. При нестабильном течении пневмонии — контроль тот же, что и при тяжелом течении.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Слепцова, Наталья Михайловна, 2008 год

1. Авдеев С.Н. Тяжелая внебольничная пневмония / С.Н., Авдеев, А.Г.Чучалин //Русс.мед.журн.-2001 .-Т.9.-№5 .С. -177-181.

2. Авцын А.П. Введение в географическую патологию . / А. П. Авцын//-М. : Медицина , 1972. 338 с.

3. Авцын А. П. Адаптация и дизадаптация с позиции патолога / А.П. Авцын // Клин.медицина.-1974.-Т.52.-№5.-С.З-15.

4. Авцын А. П. Стадии адаптации легких человека в условиях Крайнего Севера. / А. П. Авцын, А. П. Милованов // Физиология человека. -1982.-№3.-С. 389-398.

5. Агаджанян H.A. Человек в условиях Севера / H.A. Агаджанян., П.Г. Петрова // М.:КРУК. 1996. 208 с.

6. Алекса В.И. Практическая пульмонология /В.И.Алекса, А.И.Шатихин.-М.:Триада-Х.-2005.-695с.

7. Антипин А.Н. Повышение качества и эффективности лечения больных с внебольничными * пневмониями на основе инструментальных средств медицинских технологических процессов: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 2005. — 38 с.

8. Аракчеев А.И. Суточные ритмы дыхания у молодых и здоровых людей в условиях Сибири и Крайнего Севера. / А. И. Аракчеев // Физиология человека. 1983. — Т.9, № 2, — С.290-294.

9. Аргунова А. Н. Клиника и течение внебольничных пневмоний в условиях Якутии: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2001. — 20 с.

10. Байнякшин С. Г. Рентгенодиагностика изменений легких у жителей Севера в процессе адаптации / С. Г. Байнякшин // Автореф.дис. . канд.мед.наук.- Архангельск. 1987.

11. Бангользер П. Ультразвуковая диагностика заболеваний легких // Международная конференция по ультразвуковой диагностике, М., 1997

12. Безродных А. А. К вопросу о возможных исходах острой^ пневмонии. / А. А. Безродных, Е. М. Тареев // 1978. — № 2. — С. 77-81.

13. Безродных А. А. Хронические неспецифические заболевания легких в современной терапевтической клинике. / А. А. Безродных // Иркутск: Издательство Иркутского университета. 1983. — С. 223.

14. Белолюбская P.M. Особенности течения пневмонии в условиях Крайнего Севера / P.M. Белолюбская //Материалы конференции. Норильск.1976.- С.21-26.

15. Белова И.Б. Малодозовая цифровая рентгенография в диагностике неспецифических пневмоний в общей лечебной сети/ И.Б. Белова, Е.С.Бычкова, В.А.Аболмасов, В.М.Китае в//Медицинская визуализация.-2000.-№4.-С.63-68.

16. Бушков П.Н. Хронические неспецифические заболевания легких у жителей Якутии. / Патология человека на Севере/./ П. Н. Бушков // 1978. -С. 125-126.t

17. Бушков П. Н. Хронические неспецифические гнойно-деструктивные заболевания легких в условиях Крайнего Севера (Якутия). / П. Н. Бушков // -Якутск: Якутское книжное издательство. — 2001.- С. 318-319:

18. Виноградов A.B. Дифференциальный диагноз внутренних болезней / A.B. Виноградов //Руководство для врачей.-М.:Медицина.-1988.-С.352-394.

19. Власов П.В. Лучевая диагностика заболеваний органов грудной полости / П.В. Власов. М.: Издательский дом — Видар , 2006. — 312 е.;

20. Воробьев Л.П. Факторы, влияющие на исходы острой пневмонии / Л.П. Воробьев Л.П., Г.А.Бусарова//Пульмонология.-1997.-№1.С.18-24.

21. Габуния Р.И. Компьютерная томография в клинической практике/Р.И.Габуния, И.И.Колесникова.-Москва.-1995.-С.53-131.

22. Гаврилова М. К. Климат Центральной Якутии. / М’. К. Гаврилова // 2-е издание, переработанное и дополненное. — Якутск: Якутское книжное издательство. — 1973. — С. 119.

23. Герасименко С. И. Особенности течения острых пневмоний и этапной реабилитации больных в условиях промышленного предприятия в Заполярье. / С. И. Герасименко: Автореф.Дисс. канд.мед.наук. // Л — 1993.

24. Гиршман Ж. В. Пневмония и абсцесс . / Ж. В. Гиршман, Дж. Ф. Муррей. // Внутренние болезни . Ред. Е.Браунвальд, М., Медицина, 1995, т.6, с.67-71.

25. Гогин Е. Е. Острые пневмонии. / Е. Е. Гогин , Е. С. Тихомиров // Диагностика и лечение внутренних болезней. Под ред. Е.В. Гембицкого . -М.: Медицина, 1991. -Т. 2.-С. 30-90.

26. Давыдова С. П. Опыт применения ультразвуковой диагностики при воспалительных заболеваниях легких и плевры . / С. П. Давыдова, С. М. Федоренко С. М. // Вести, новых мед. технологий 1999.’ 6. N 2. Темат. вып. С. 59-62′.

27. Дворяковский И. В. Сравнительный анализ эхо- и рентгенографии при плевритах и пневмониях у детей. / И. В. Дворяковский , К. Б. Абдрахманов; О. А. Споров // Вестник рентгенологии и радиологии. 1988. — №4′.-С.52-56:

28. Дегтярева И. А. Компьютерная томография в рентгенодиагностике пневмонии/ ША. Дегтярев, В.В.Савченко//Вестник рентгенологии и. радиологии.-1989.-№1.-С.8-13.

29. Деряпа Н. Р. Адаптация человека в полярных районах Земли. / Н. 3. Деряпа, И. Ф. Рябинин // Л.: Медицина, 1977. С. 294-296.

30. Динамические наблюдения за течением и исходами острых пневмоний по данным рентгенологических исследований/В.С.Дружинина, В.М.Фетисов, Г.В.Соломин//Вестник рентгенологии и радиологии.-№4.-С.5-10.

31. Дмитриева Л. И. Принципы лучевой-диагностики интерстициальных заболеваний легких. / Л. И. Дмитриева, Е. И. Шмелев , И. Е. Степанян и др. // Пульмонология , 1999; 4: 11-16.

32. Дуков JI. Г. Диагностические и лечебно-тактические ошибки в пульмонологии . / JI. Г. Дуков, А. И: Ворохов // М.: Медицина, 1988. — 272 С.

33. Есипова И.К. Пневмонии. / И. К. Есипова // Легкое в патологии . -Новосибирск: Наука. 1975 — С. 118-165.

34. Заболеваемость населения1 России/Статистические материалы//М1-2007.-121 с.

35. Замотаев И. П. Острые пневмонии. /И.П.Замотаев // Болезни органов дыхания . Под ред. Н.Г. Палеева. М.: Медицина, 1989.-Т. 2. — С. 17-102.

36. Иванищак Б. Е. Возможности компьютерной томографии в комплексной рентгенологической* диагностике пневмоний : Дисс. канд. мед. наук. / Б. Е. Иванищак // СПб. -1997.

37. Иванов К.П. Биоэнергетика и температурный» гомеостазис /К.П. Иванов.-Л.:Наука, 1972.- 172 с.

38. Иванова В.В. Вирусные инфекции (этиология, клиника , патогенез, диагностика)/В. В. Иванова, Е.Я.Войтинский, Г.А.Подосинникова.-Свердловск.-1980.-С.50-53.

39. Иванова Н. С. Клинико-иммунологические особенности течения острых пневмоний в условиях Севера: автореф. дис. . канд. мед. наук / Н. С. Иванова. Архангельск, 1991. — 20 с.

40. Ильина H.A. Возможности компьютерной томографии- в диагностике воспалительных заболеваний у детей: Автореф. канд.мед.наук / H.A. Ильина-Санкт-Петербург.-2001.-23с.

41. Ищенко Б.И. Лучевая диагностика для торакальных хирургов /Б.И.Ищенко, Л.Н.Бисенков, И.Е.Тюрин.-СПб.: Деан, 2001.-343 с.

42. Казанцев В.А. Пневмония/. В’:А. Казанцев,. Б.Б. Удальцов//СПб.: Спецлит .-2002.-117 с.

43. Катюхин.В. Н. Острая пневмония на Севере. / В! Н. Катюхин , В. А. Карпин, Т. В. Зуевская // Сургут: Дефис. — 2000. С. 89-90.

44. Кирсанов О.Н. Ультразвуковая- диагностика плевритов//Вестник рентгенологии и радиологии.-1989.-№1.-С.69-73.

45. Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония- у взрослых. /Под редакцией Чучалина А.Г., Синопальникова А.И1 — М.: Издательство « Атмосфера », 2005. 200 е., ил.

46. Колпаков В. В. Актуальные вопросы физиологии труда в условиях Крайнего Севера. / В. В. Колпаков // Бюлл . СО АМН СССР. 1982. — № I. -С.34-37.

47. Компьютерная томография в рентгенодиагностике пневмонии /И.А.Дегтярева, В.В.Мамаев, А.П. Савченко//Вестник рентгенологии и радиологии.-1989.-№1-.-С.8-13.

48. Кондратов О.В. Возможности компьютерной* томографии в диагностике пневмоний/ О.В. Кондратов, М.М.Кириллова, В.Н.Приезжева//Тез.докл.Пленума Российской ассоциации радиологов.-М.-1998.-С.24-25.

49. Кондратов О.В. Обоснование тактики клинико-инструментального обследования больных с инфильтративными процессами в легких: Автореферат дисс.канд.мед.наук.-Саратов, 1998.-23 с.

50. Котляров П. М. Значение рентгеновской компьютерной томографии в определении природы образований в легких. / П. М. Котляров // Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания, Киев, 1990, С. 428.

51. Котляров П. М. Лучевая диагностика острых пневмоний. / П. М.

52. Котляров//Materia medica, 1995;4: 19-26.

53. Котляров П. M. Лучевая диагностика острых пневмоний в клинической практике. / П. М. Котляров // Пульмонология.-1997.-№1.-С.7-13.

54. Крылов A.A., Шацкая,- Е.Г. Анализ летальных исходов и пути улучшения диагностики и лечения5 острых пневмоний/ A.A. Крылов, Е.Г. Шацкая//Клиническая медицина.-1995.-№2.-С.26-29.

55. Лазарева Я.В.Компьютерная томографшгвдиагностике пневмонии и пневмонических форм туберкулеза/ Я:В. Лазарева//Пульмонология.-1999.-№4. С.67-71.

56. Лазарева Я.В.Компьютерная томография в диагностике туберкулеза органов дыхания/Я.В. Лазарева: Автореф. д-ра мед.наук.-Москва.-2002.-29 с.

57. Лаптева И. М. Атипичные пневмонии. / И. М. Лаптева // Здравоохранение . -1999.-№ 11 .-С55-56.

58. Лаптева И. М. Современные подходы к диагностике и лечению атипичных пневмоний. / И. М. Лаптева // Медицинские новости.-2000.-№2.-44-45.

59. Линденбратен Л. Д. Хронический обструктивный бронхит : лучевая диагностика. / Л. Д. Линденбратен // Радиология практика, 2000, №10, с.5-9

60. Логвиненко И. И. Хронические неспецифические заболевания легких биологический индикатор экологического благополучия Крайнего Севера. / И. И. Логвиненко // Пульмонология. -1997.-№3. -С.52-54.

61. Луценко М.Т. Механизмы адаптации организма к низким температурам // Морфофункциональные критерии риска при дизадаптации дыхательной системы к факторам внешней среды. Благовещенск, 1984.1. С.6-12.

62. Лященко В.И. Стафилококковые пневмонии/ В.И. Лященко//Сов. медицина.-1988.-№9.-С.80-83.

63. Мазуров А.И. Цифровые технологии в рентгеновской диагностике. / А. И. Мазуров, М. Б Элинсон , А. М. Элинсон // Материалы VII Российского Съезда Фтизиатров 3-5 июня 2003 года

64. Макаров В. М. Заболеваемость, распространенность болезней органов дыхания в республике Саха (Якутия) по обращаемости за 1988-1992г.г. / В. М. Макаров // Пульмонология. -1994.- №2. С.75-79.

65. Макаров В. М. К клиническим особенностям течения острой пневмонии на Севере. / В. М. Макаров, И. Н. Кутукова , Г. Д. Тихонова // Вопросы адаптации человека на Севере. Межвузовскмий сборник научных трудов. Якутск. — 1990. С. 59-60.

66. Макаров В.М. Распространенность хронического бронхита, бронхиальной астмы в климатогеографических условиях Якутии. / В. М. Макаров // Пульмонология.-1994.-Н З.-С. 62-65.

67. Макаров В.М. Хронические неспецифические заболевания легких в экстремальных условиях Якутии /Сборник-резюме: 2-й Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания. / В. М. Макаров, Г. В. Сетынь , А. Н. Кутукова//Челябинск.: Б.и., 1991.-Н 1310.

68. Малевич Э.Е. Клинико-рентгенологические аспекты диагностики острых пневмоний/ Э.Е. Малевич, Т.В. Солдатенко // Матер.научн.конфер, посвящ. 100-летию проф.Соиной Б.И.-Минск.-2003.-С.49-52.

69. Малодозовая цифровая рентгенография в диагностике неспецифических пневмоний в общей лечебной сети / И.Б. Белова , Е.С. Бычкова, В.А.Аболмасов, В.М. Китаев // Медицинская визуализация 2000, №4.- С. 63-68.

70. Марачев А. Г. Морфофункциональные основы адаптации и патологии легких, сердца и красной крови человека в условие Крайнего Севера. Автореферат дисс. докт. мед. наук. / А. Г. Марачев // М., 1980.

71. Мацулевич Т.В. Ультразвуковая диагностика плевритов различной этиологии . / Т. В. Мацулевич, А. Э. Эргетов // Тезисы докладов II Республиканской научно-практической конференции «Возможности современной лучевой диагностики в медицине». М., 1989.

72. Медико-демографические показатели Российской Федерации за2004 г. /Статистические материалы//М.-2005.-175 с.

73. Медико-демографические показатели Российской Федерации за2005 г. /Статистические материалы//М.-2006.-173 с.

74. Медико-демографические показатели Российской Федерации за2006 г. /Статистические материалы//М.-2007.-188 с.

75. Милованов А. П. Адаптация малого круга кровообращения человека в условиях Севера. / А. П. Милованов // Новосибирск: Наука, 1981 — С. 171.

76. Милованов А. П. Климатофизиологическая оценка Северо-Востока СССР с точки зрения адаптации органов дыхания человека. А. П. Милованов // Географические аспекты экологии человека. М., 1975.- С. 180-189.

77. Милованов А. П. Северная легочная артериальная гипертензия. / А. П. Милованов, Б. В. Норейко , Г. И. Мирошниченко // Физиология человека. 1981- Т. 7. № 6. С. 996-1003.

78. Михайлов А. Н. Рентгеносемиотика и диагностика болезней человека. / А. Н. Михайлов // Мн.:Выш.шк.,1989.- С. 608.

79. Михайлов А. Н. Руководство по медицинской визуализации. / А. Н. Михайлов // Мн.: Выш шк., 1996.-506с.

80. Молчанов Н. С. Клиника и лечение острых пневмоний. / Н. С. Молчанов, В. В. Ставская // JI. 1971.

81. Муромский Ю. А. Стафилококковая деструкция легких. / Ю. А. Муромский, А. М. Сазонов , О. И. Котова и др. // Сов. Мед. 1978, №4, с.82-86

82. Никонова Е. В. Пневмонии: эпидемиология, классификация, клинико-диагностические аспекты. / Е. В. Никонова, А. Г. Чучалин , A. JI. Черняев // Русс.мед.журн. Спец. Выпуск. 1997.- Том 5.- № 17.-С.1095-1099.

83. Никонова Е. В. Клинико-диагностические аспекты пневмоний / Е. В. Никонова, A. JL Черняев, А. Г. Чучалин // Пульмонология. -1997.-№1.-С.60-63.

84. Ноников В. Е. Внебольничные пневмонии/ В. Е. Ноников //Consilium medicum.-2000.-T.2.-№10.-C.396-400.

85. Ноников В. Е. Диагностика и лечение атипических пневмоний/ В. Е. HoHHKOB//Consilium medicum.-2001.-T.3.-№3.-C.138-141.

86. Особенности клиники , течения и лечения острых пневмоний у жителей Новосибирска и Новосибирской области / Сидорова Л.Д., Логвиненко А.С., Шанин И.А. и др. Новосибирск, 1980.

87. Пневмонии и их диагностика в стационарах Санкт-Петербурга по данным аутопсий / И.А. Черемисына, А.Л.Черняев, Г.Б.Ковальский, В.А. Грантынь//Пульмонология. 1997. — №1.-С. 13-18.

88. Пневмония : актуальная проблема медицины» (круглый стол). // Пульмонология.-1997.-№1 .-С.75-91.

89. Поникарповская Л’.А. Амбулаторные пневмонии / Л.А. Поникарповская, Н.И.Логвиненко //Бюлл.физиол.и патол.дыхания.-Благовещенск.-2004.-№18.-С.48-51.

90. Портной Л.М. Лучевая диагностика в Российской федерации:современное состояние и перспективы развития. :Методическое пособие для врачей / Л.М. Портной, И-.Е.Тюрин, А.С.Юрьев-М.-2002.-98с.

91. Пушкарев В.Н. Этиология и клиника острой пневмонии в г.Хабаровске/ В.Н. Пушкарев//Физиология и патология механизмов адаптации ч-ка к климат.-геогр., произвол ств-м условиям Сибири, Дальн.Востока и Кр.Севера: сборн. трудов.-Хабаровск.-1980.-С.88-90.

92. Репик В. И. Ультразвуковые исследования в диагностике заболеваний легких и плевры. / В. И. Репик // Медицинская визуализация, 1996, №1.

93. Репик В». И. Комплексная рентгенологическая и ультразвуковая диагностика плеврального выпота . / В: И; Репик // Вестник рентгенологии и радиологии , 1996. №4

94. Репик В. И». Ультразвуковое исследование в диагностике плеврального выпота. / В. И. Репик // Ультразвуковая диагностика, 1996, №3.

95. Репик В. И. Ультразвуковое сканирование в диагностике плеврального выпота. / В. И. Репик, И. Г., Панина // Методы лучевой диагностики в клинической практике: Сборник научных трудов, М., 1990

96. Розенштраух Л. С. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. / Л. С. Розенштраух , Н. И. Рыбакова, М. Г. Винер // М.Медицина. — 1987.

97. Сергеев-Н. В. Пневмонии при некоторых вирусных заболеваниях. / Н. В. Сергеев // Острые ^ пневмонии. Под ред. В.-Х.Василенко и Г.В.Выгодчикова; М4.:Медгиз. — 1961 — С. 120-133.

98. Сидорова Л^ Д1 Актуальные вопросы острых пневмоний в Западной Сибири. / Л. Д. Сидорова // Тер. архив. 1991. — № 3. — С. 22-26.

99. Сидорова Л. Д. Причинно-следственные связш при современной’ пневмонии / Л. Д. Сидорова, А. С. Логвиненко // Актуальные проблемы пульмонологии. Сб. трудов * Всероссийского научного общества пульмонологов 2000.- С. 320-326.

100. Сильвестров В. П. Затяжные пневмонии. / В.* П. Сильвестров II Л.: Медицина. 1981.-С. 288.

101. Сильвестров В. П. Клиника и лечение затяжной пневмонии. ! В. П. Сильвестров // 1986 — С. 288.

102. Сильвестров В: П. Пневмония. / В*. П. Сильвестров, П. И: Федотов» // М.: Медицина. 1987.-248 с.

103. Сильвестров В. П. Об эволюционном развитии учения о пневмонии/ В! П. Сильвестров//Росс.мед.журнал.-2000.-№4.-С.37-40.

104. Синопальников А.И. Атипичная пневмония / А.И. Синопальников//Врач.-1999.-№ 12.С. 17-20.

105. Синопальников^ А.И^ Внебольничная пневмония: современные подходы к диагностике и лечению//Врач.-2002.-С.29-31.

106. Сипу хин Я:М. Компьютерная томография в диагностике хронических неспецифических заболеваний легких /Я.М.Сипухин, В.А.Дубинина, А.В.Мельянкин// Тезисы докл. Пленума российской ассоциации радиологов.-1998.-Москва.-С.44-45.

107. Соколова О.В. Клинико-иммунологическая деструктивных пневмоний и профилактика их возникновения при острых пневмонияхтяжелого1 течения:’ Автореф.дис.канд.мед.наук/ 0:В. Соколова/Юмск,1992.

108. Стандарты (протоколы)» диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких (Приложение к приказу №ЗООМЗ РФ). М.: Универсум Паблищинг, 1999-С.ЗЗ-47.

109. Таточенко В1К. Острые пневмонии у детей / В.К. Таточенко// Чебоксары.-1994.-323 с.

110. Тимофеев А-. А. Ультразвуковое исследование поверхностиьлегких при- острых пневмониях у детей. / А. А. Тимофеев; Р. В. Волынец- // Визуализация в клинике . 1996. — № 8.

111. Тюрин И. Е. Компьютерная томография» в диагностикевоспалительных заболеваний легких: Автореф.дисс. д-ра мед.наук.1. Санкт-Петербург.-1996.

112. Тюрин И*. Е. Значение компьютерной томографии- в дифференциальной диагностике инфильтративных изменений в легких. / И. Е. Тюрин, Б. Е. Иванишак // Вестник рентгенол . и радиол. / -1998.-№2′.-С.38-51.

113. Тюрин И; Е. КТ, высокого разрешения в диагностике заболеваний органов дыхания. / И. Е Тюрин*// Медицинская визуализация. 1999. — №3. -С.36-44.

114. Тюрин И. Е. Компьютерная томография1 заболеваний органов грудной полости/И. Е. Тюрин//СПб.:ЭЛБИ-СПб.-2003.-371 с.

115. Федченко Г. Г. Лучевая и эндоскопическая диагностика пневмоний. / Г. Г. Федченко, Н. Е. Чернеховская , И. Б. Раннев // Вестник рентгенол. и радиол.-2002.-№1-С.21-26.

116. Федченко Г. Г. Рентгеноэндоскопическое исследование вдиагностике и лечении пневмонии у больных хроническим обструктивным бронхитом. / Г. Г. Федченко, HI Е. Чернеховская, В. Г. Андреев , И: Б. Раннев // Пульмонология. 2002. — №3. — С.64-67.

117. Филатов A.A. Современная лучевая диагностика пневмоний/ A.A. Филатов, И.А.Соколина// Медиц.вестник.-2008.-№2(249).-С.16.

118. Харченко В: П. Рентгеновские методы в диагностике хронической обструктивной^ болезни легких. / В. П. Харченко, П. М. Котляров // СПб. — 1998: — С. 145-160 .

119. Харченко В1 П., Котляров. П.М. Методы медицинской визуализации в диагностике заболеваний органов дыхания. // Пульмонология. 1999. — №4. С. 48-51.

120. Черемисин В. М. Диагностика заболеваний органов дыхания. / В. М. Черемисин, И. Е. Тюрин // Компьютерная томография: учебное пособие. -Л.- 1995.-С. 62-112.

121. Черемисина И.А. Частота патологии легких и уровень клинической диагностики в Санкт-Петербурге по данным аутопсий : Автореф.дис. . канд.мед.наук./И.А.Черемисына.-Москва., 2000.

122. Чинаева И. А. Цифровая рентгенография в. дифференциальной диагностике пневмоний /И. А. Чинаева, И. Б. Белова//Материалы VII Российского Съезда Фтизиатров 3-5’июня 2003 года.

123. Чучалин А. Г. Вопросы этиологии, иммунной патологии и терапии острых пневмоний. / А. Г. Чучалин, В. Е. Ноников // Клин. мед. -1991. № 1. — С. 71-74.

124. Чучалин А. Г. Вирусная инфекция в пульмонологии /А. Г. Чучалин, Д. Г. Солдатов // Терапевт, архив. 1992. — №3. — С.3-15.

125. Чучалин А. Г. Пневмонии. / А. Г. Чучалин // Клин, фармакология и терапия. 1995. — № 4. — С. 14-17.

126. Чучалин А. Г. Пневмония. / А. Г. Чучалин // Русский медицинский журнал, 1995, т.1, №4, с. 10-14

127. Чучалин А. Г. Пневмония актуальные проблемы»медицины. II А. Г. Чучалин // Терр. арх.- 1995.-ЖЗ.-С.З-7.

128. Чучалин А.Г. Пневмония: актуальная проблема современной медицины / А. Г. Чучалин // Materia Medica. 1995. — № 4. — С. 5-10.

129. Чучалин А.Г. Клинические формы пневмоний/А. Г. Чучалин// Пульмонология.-1997.-Приложение.-С. 15-18.

130. Чучалин А. Г. Пульмонология в России и пути ее развития. / А. Г. Чучалин // Актуальные проблемы пульмонологии. Сборник трудов Всероссийского научного общества пульмонологов. — 2000. — С. 15-52.

131. Чучалин А. Г. Актуальные вопросы пульмонологии //Русский медицинский журнал.-2000.-Т.8.- № 17.- С. 727-730.

132. Чучалин А. Г. Белая книга. Пульмонология/ А. Г. Чучалин //Москва.-2000.-47с.

133. Чучалин А. Г. Пневмония. / А. Г. Чучалин, А.И. Синопальников , Н.Е. Чернеховская //М.: Экономика и информатика, 2002.

134. Щетинин В.В. Рентгенодиагностика острых пневмоний: Методические рекомендации/ В.В. Щетинин, П.В. Власов-М.: ИПК ФУ « Медбиоэкстрем », 2002.-51 с.

135. Эпидемиология хронического бронхита в центральной Якутии / В. М. Макаров , С. Н. Винокуров, А. Н. Аргунова и др. Пульмонология:-1996.-Приложение: Сборник-резюме: 6-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Новосибирск.- 1996.-№ 2173.

136. Эргешов А. Э. Значение ультразвукового метода исследования во фтизиатрии и пульмонологии. / А. Э. Эргешов , Д. Э. Жуковская // Материалы VII Российского Съезда Фтизиатров. М, 2003.

137. Юдин A. JI. Лучевая диагностика диффузных инфильтративных заболеваний легких (обзор). / A. JI. Юдин, Н. И. Афанасьева , Ю. А. Абович, Е. А. Романова // Радиология-практика.- 2000.

138. Ягья Н. С. Человек и охрана его здоровья на Севере. / Н, С. Ягья, П. А. Петров , В. С. Ягья // Л*.: Медицина. — 1984.- С. 216.

139. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. / M. I. Fine, N. E. Auble, D. M. Vealy, et all. // N. Engle I. Med. -1997. Vol.336.-P. 243-250.

140. American Thoracic Society. Guidelines for the Management of Adults with: Community-Acquired^ Pneumonia. Diagnosis- Assesmeñt of Severity and Antimicrobial Therapy and Prevention // Amer.J. Resp. Grit. Care Med: 2001.-V.163-.-N.7.-P., 1730-1754.

141. Bacterial or nonbacterial pneumonia:, accuracy of radiographic diagnosis/J. Tew, L. Calenoff, B.S. Berlin// Radiology.-1977.-V. 124.-P.607-612.

142. Burgener F. A. Differential: diagnosis in computered tomografhy. / F. A. Burgener, Martti Kormáno // New York, Thieme med. pubK inc., 1996, 184254.

143. Genter for Disease: GontroL and Prevention: Pneumonia and influenza death rates United States, 1979-1994//MMWR’. 1995.- V. 44.- P: 535-537.

144. Chest radiography /C.E.Ravin, G.Harrell, M.S. Ghotas//Radiology.-1997.-V.204.-P.593-600. : . ^ .

145. Glinicopathologic features of usual interstitial pneumonia and its differential diagnosis from-, idiopathic nonspecific interstitial pneumonia / Yi XH, Li HP, He GJ, Shi JY, Zhang Y, Li X. //Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi. 2004 Apr; 33(2). P.100-104.

146. Computed .tomography evaluation; of cavitary necrosis in. complicated childhood;pneumoniae / Pi Kosucu Pfet tl.7/ Australas Radiol. 2004″^^Sep;48(3):P: 318-323. •»‘■ : v

147. Courtoy I. Accuracy of radigraphic differentiation of bacterial from nonbacterial pneumonia. / L Gourtoy, A. E. Lande, Rv B: Turner //-Clin- Pediatr (Phila) 1989. Vol.28.- № 6.- P.261-264.

148. Felson Bi Chest roengenology/ B. Felson//I-st ed.Filadelfia: Saunders.-1973.-P.288-289.

149. Fine M. I. Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneumonia: a met analysis. / M. I. Fine, M. A. Smith, C. A. Carson, (et al.) // Jama. 1996.-P. 275, 134.

150. Freymuth F. Epidemiology and diagnosis of respiratory sincitial virus in adults/F. Freymuth//Rev. Mai. Respir.-2004.-V.21.P.35.

151. Garibaldi R. A. Epidemiology of community-acquired respiratory tract infections in adults: incidence etiology, and impact. / R. A. Garibaldi // Am. I. Med. 1985. — V. 78. P.32-37.

152. Graven D.E. Prevention nosocomial pneumonia:state of the and perspectives for the 1990s / D.E. Graven, K.A.Steger, T.W.Barber//Amer.J.Med.-1991.-V.91.P.44-53.

153. Ground-glass poacity of the lung parenchyma: a guide to analysis with high-resolution CT. / C. E. Engler, J. H. Tashjian, S. W. Trenkner, J. W. Walsh // Am J Roentgen, 1993, vol.160, № 2, p.249-251.

154. Hartman T.E. Nonspecific interstitial pneumonia: variable appearance at high resolution chest CT. / T. E. Hartman, S. J. Swensen, D. L. Hansell (et al.) // Radiology, 2000, vol.217, № 3, p.701-705.

155. High-Resolution computed tomography for the diagnosis of communuty-acqiered pneumonia / H. Syrjala, M.Broas, I. Suramo, et all. // Clin. Infect. Dis. 1998.-V.28.-N.2.- P.358-363.

156. High-Resolution CT of alveolar filing disorders/ Kyung Soo Lee, A.Kim// Radiol, clinics of Nord America.-2001.-V.39.-N.6.-P.1211-1228.

157. Incidence of communuty-acqiered pneumonia in the population of four municipalities in eastern Finland /Jokinen C., Heiskanen L., Juvonen H. (et all.) // Am. J. Epid. 1993. — Vol. 137. — № 9. — P.! 977-988.

158. Incidence of communuty-acqiered pneumonia requiring hospitalization: results of a population based active sur vellance study in Ohio /Marston B, (et all.)//Arch. Intern. Med.-1997.-V.157.-P. 1709.

159. Incidence of communuty-acqiered pneumonia in children caused by Mycoplasma pneumoniae:serological results of a prospective, population basedstudy in primary health care/ Korppi M. (et all.) // Respilogy.-2004.-V.9.P.109.

160. Katzenstein A. L. Nonspecific interstitial pneumonia with fibrosis:radiographic and CT findings in seven patients. / A. L. Katzenstein, R. F. Fiorelli // Radiology, 1995, vol.195, p.645-648.

161. Kauppinen M. Pneumonia Due to Chlamydia pneumoniae: Prevelence, Clinical Features, Diagnosis, fhd Treatment/ M. Kauppinen, P. Saukki// CI. Inf. Disease.-1995;21 .-P.244-249.

162. Koh D. M. Transthoracic US of the chest: clinical uses and applications. / D. M. Koh, S. Burke, N. Davies, S. P. Padley //Radiographics. 2002 Jan-Feb. 22(l):el.

163. Koivula I. Risk factors for pneumonia in the elderly. / I. Koivula, V. Sten, P. H. Macela // Am. J. Med. 1994. — Vol. 96. — № 4. — P. 313-320.

164. Loddenkemper R. European lung white book. /ERSJ LTD, 2003.-V.2.-htpp // www.ersnet.org

165. Macfarlane J. Radiographic features of staphylococcal pneumonia in adults and children/J. Macfarlane, D.Rose//Thorax.-1996.-V.51.-N.-5.-P.530-540.

166. Marrie T.J. Bacteremic pneumococcal pneumoniae continuosly evoling disease/ T.J. Marrie//J.Infect.-1992.-V.24.P.247-255.

167. Marrie T.J: Chlamydia pneumonia/ T.J. Marrie//Thorax.-1993.-V.48.-Nl.-P.l-4.

168. Marrie T.J. Communuty-acqiered pneumonia/ T.J. Marrie//J.Clin. Infect Dis.-1994.-V. 18.-P.501 -505.

169. Melbye H. Pneumonia-a clinical or radiographic diagnosis / H. Melbye, B.P. Berdal, B. Straume et.all.// Scand.J. Infect.Dis.-1992.-V.24.-P.647-655.

170. Nagaoki K. Usefulness of chest CT in diagnosing pneumonia//Nippon Igaku Noshasen Gakkai Zasshi.-1997.-V.57.-N.5.-P.258-264.

171. Nonspesific interstitial pneumonia with fibrosis: radiographic and CT finding in seven patients/G.S.Park, K.S.Lee, J.S. Kim //Radiology.-1995.-V.195.-P.645-648.

172. Pneumatocele formation in adult pneumonia / T.M. McGarry, M.Rohman, C.T. Huang//Chest.-1987.-N92.-P. 717-720.

173. Pomilla P. V. Outpatient treatment of community-acquired pneumoniain adults. / P. V. Pomilla, R. B. Brown // Arch of Inter Med 1994; 154(16): 17931802.198; Pulmonary Diseases and Disorders/SiMFinegold; A.P. Fishman.-New Yorc.-1980.-P.l 152-1163.

174. Schäfer 0?. Hùmam adàptation:health: and« disease // Frans,: Roy. Soc. Can.- 1982′.- N 20.-P:417-427.

175. Supplement Racial, and Ethnic: Health? Dicparites Report CardI New MexicoDepartment of Health, Bureau? of Vital Records and? Health- Statistics, 2003-prelimunary 2005 death iiles-http://www.health.state.nm.us/opmh.

176. Torres A. Pneumonia/ A. Torres, M. Woodhead //European Respiratory Monograf.-1997.-Monograf 2. 262 p.

177. Variation in antibiotic use and costs in patients with community-acquired pneumonia / K. Gilbert, W. N. Kapoor, T. J. Marrie, (et al.) II J. Gen. Intern. Med. 1994 — Vol. 9 — P. 53.