Линденбратен рентгенологические синдромы

Линденбратен рентгенологические синдромы

Рис. 3.8. Обзорная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. Тотальная гомогенная тень высокой интенсивности в левом легочном поле, сливающаяся с куполом диафрагмы. Средостение смещено влево. Рентгенологические признаки ателектаза левого легкого.

Если средостение смещено в сторону, противоположную затемнению, –

это выраженный патологический процесс в плевральной полости. Если тень однородна, то у больного − скопление жидкости в плевральной полости, если неоднородна, то диафрагмальная грыжа. При смещении средостения в сторону поражения возможны пневмосклероз, ателектаз, состояние после пневмонэктомии.

Рис. 3.9. Обзорная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. Слева в легочном поле − сливающаяся с куполом диафрагмы тотальная интенсивная гомогенная тень с четкой косой верхней границей (стрелка). Средостение смещено вправо. Левосторонний экссудативный плеврит.

При ателектазе тень однородная, а при пневмосклерозе неоднородная. При пневмонии средостение не смещено. Скопление жидкости хорошо распознается при УЗИ и КТ. Ограниченное затемнение в легком соответствует поражению доли легкого, одного или нескольких сегментов (3.12), экссудативному и осумкованному плевриту (рис. 3.13 и 3.14), диафрагмальной грыже, опухоли средостения.

Рис. 3.10. Обзорная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. Обширное неоднородное интенсивное затемнение в обоих легочных полях, преимущественно в верхних отделах, за счет наличия множественных плотных очагов, фиброза и плевральных наслоений. Корни легких смещены кверху. Паракостально слева на уровне передних отделов VI-VIII ребер интенсивное, неоднородно кальцинированное затемнение (черная стрелка). Справа купол диафрагмы деформирован плевродиафрагмальными спайками (белая стрелка). Цирротический туберкулез обоих легких. Обызвествление плевры слева.

Рис. 3.11. Обзорная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. В левом легочном поле субтотальная неоднородная тень с просветлениями (стрелка), разделенными линейными тенями (стрелки с ромбами). Легочной рисунок в левом легком усилен. Средостение смещено вправо. Купол диафрагмы слева четко не дифференцируется. Диафрагмальная грыжа слева.

Рис. 3.12. Обзорные рентгенограммы грудной клетки в прямой и боковой проекциях. В проекции переднебазального сегмента нижней доли левого легкого ограниченная тень однородной структуры, треугольной формы (стрелки). Инфаркт переднебазального сегмента нижней доли левого легкого.

Рис. 3.13. Обзорная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. В латеральной зоне левого легочного поля (паракостально) имеется интенсивная ограниченная тень с четкими неровными контурами. Тень более интенсивна в ее латеральном отделе (стрелка). Обызвествление плевры слева.

Рис. 3.14. Обзорная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. Справа в проекции междолевой плевры определяется линзовидная гомогенная тень с четкими контурами. В области правого кардиодиафрагмального синуса гомогенная тень с четким контурами. В области правого кардиодиафрагмального синуса гомогенное затемнение с четкими выпуклыми контурами, распространяющееся до верхнего средостения. Примыкая к левому контуру средостения, определяется значительных размеров гомогенная тень с четким выпуклым контуром. С этой же стороны в области реберно-диафрагмального синуса округлая, неправильной формы, гомогенная тень с четким контуром, примыкающая к грудной стенке. Осумкованные плевриты: междолевой и парамедиастинальный справа; парамедиастинальный и боковой паракостальный слева.

Очаговые тени − тени размером до 1 см. Различают очаги мелкие (до 0,3 см в диаметре), средние (до 0,3-0,5 см), крупные (0,5-1 см в диаметре) (рис. 3. 15).

Рис. 3.15. Прицельная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. В проекции I – II ребер слева крупноочаговые тени средней интенсивности с нечеткими контурами (стрелки). Очаговый туберкулез левого легкого.

В основе очага в легком лежит поражение ацинуса (мелкие очаги — милиарные) или дольки (крупные очаги). Очаговые тени часто бывают множественными (острая пневмония, гематогенно-диссеминированный туберкулез легких, пневмокониоз, метастазы злокачественных опухолей и т.д.) (рис. 3.16).

Рис. 3.16. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. С обеих сторон на всем протяжении легочных полей определяется мелкоочаговая диффузная диссеминация. Гематогенно-диссеминированный (милиарный) туберкулез легких.

Несмотря на то, что патологические изменения в легких чаще характеризуются тенью неопределенной формы, встречаются и геометрически правильной формы тени (круглые, кольцевидные, треугольные, линейные). Шаровидные образования в легких при исследовании в прямой и боковой проекциях характеризуются тенью круглой формы. Среди заболеваний, дающих круглую тень, необходимо выделить периферический рак, туберкулезный инфильтрат, туберкулому, метастазы злокачественных опухолей, эхинококк, опухоль средостения, отодвигающую медиастинальную плевру, доброкачественные опухоли и др. (рис. 3.17).

Рис. 3.17. Обзорная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. На уровнеII межреберья в медиальной зоне левого легкого круглая малой интенсивности тень с нечеткими контурами (стрелка) и «дорожкой» к корню левого легкого. Периферический рак левого легкого.

Кольцевидная тень в легком соответствует полости в легком, содержащей воздух. На рентгенограммах в прямой и боковой проекциях при многоосевой рентгеноскопии определяется замкнутое кольцо. Такой формы тень может быть обусловлена туберкулезной каверной (3.18), распадающейся раковой опухолью, опорожнившимися абсцессами, воздушной кистой (3.19), кистозными бронхоэктазами.

Рис. 3.18. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. В прикорневой зоне левого легкого определяется крупная кольцевидная тень (стрелки) с равномерно толстыми стенками без наличия жидкости. Рентгенологические признаки кавернозного туберкулеза левого легкого.

Рис. 3.19. Прицельная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. В подключичной зоне правого легочного поля круглая тень с четкими гладкими контурами, однородная, средней интенсивности (стрелка). Во втором межреберье правого легочного поля кольцевидная тень с четкими, тонкими, ровными стенками, у нижнего полюса этой тени небольшое скопление жидкости с горизонтальным уровнем (стрелка с ромбом). Заполненная и опорожнившаяся кисты правого легкого.

Сегментарные ателектазы, пневмонии, медиастинальные плевриты, инфаркт легкого характеризуются тенями треугольной формы. Линейные тени в легких могут возникать при хронических воспалительных заболеваниях вследствие разрастания соединительной ткани, при утолщении плевры, при некоторых типах застоя в легких.

В дифференциальном диагнозе заболеваний легких, характеризующих симптом затемнения, имеют значение структура тени, ее интенсивность, состояние контуров.

По структуре тени бывают однородные (гомогенные, бесструктурные) и неоднородные. Ателектаз, экссудативный плеврит, эхинококковая киста, долевая пневмония в стадиях опеченения дают гомогенную тень. Опухоли легких, бронхопневмонии, абсцедирующие пневмонии, хронические пневмонии характеризуются неоднородными тенями.

Интенсивность тени зависит от величины патологического процесса в легком и патоморфологического субстрата. Тень считается интенсивной, если на ее фоне не дифференцируются не только легочный рисунок, но и тени ребер. Тени малой интенсивности характеризуются наличием легочного рисунка на их фоне. Тень средней интенсивности лишена легочного рисунка. Однако на ее фоне дифференцируются тени ребер.

Контуры тени в легком бывают чаще всего нерезкими, размытыми, постепенно переходящими в нормальную легочную ткань. Это наблюдается при острых воспалительных процессах. Четкий гладкий контур имеют эхинококковая киста, нагноившаяся воздушная киста, воспалительный процесс в пределах одной доли, тень которого четко отграничена междолевой щелью. Четкий гладкий контур дают туберкулома, периферический рак легкого.

Повышение прозрачности легкого – гиперпневматоз, встречается при целом ряде заболеваний и может быть диффузным, двусторонним, односторонним или локальным.

Синдром ограниченного просветления представляет собой локальное повышение прозрачности легочного поля. Форма его может быть кольцевидной или неправильной. Внутрилегочными процессами, обусловливающими этот синдром, являются абсцессы (рис. 3.20), эмфизематозные буллы (рис. 3.21), полостная форма периферического рака, деструктивные формы туберкулеза легких. Внелегочные заболевания, проявляющиеся этим синдромом: пневмоторакс, диафрагмальные грыжи. Локальный симптом просветления дает воздушная киста. Так называемые гигантские кисты иногда занимают почти все легкое и вызывают повышение его прозрачности. Полости в легких, содержащие воздух (туберкулезная каверна, распадающийся периферический рак, опорожнившийся абсцесс, кистозные бронхоэктазы, воздух в плевральной полости), обусловливают наличие локального просветления.

Рис. 3.20. Прицельная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. Справа в области I-II межреберий ограниченная неоднородная тень с нечеткими контурами (черная стрелка) и просветлением с горизонтальным уровнем (белая стрелка). Острый абсцесс правого легкого.

Характеристика просветлений проводится по той же схеме и последовательности, что и затемнений.

Характеристика по положению полости имеет значение для топической диагностики (полость находится вне или внутри легкого) и для дифференциальной диагностики.

Характеристика по числу полостей. Одиночные полости характерны для хронического абсцесса легких, распадающегося рака. Множественные полости бывают при бронхоэктазах, кавернозном туберкулезе.

По форме полости могут быть правильной, округлой формы при

Рис. 3.21. Обзорные рентгенограммы легких в прямой (а) и левой боковой проекциях (б). Ограниченное просветление с горизонтальным уровнем жидкости (стрелки) в латеральной зоне левого легочного поля неправильной овальной формы с тонкими четкими стенками, латеральная стенка просветления сливается с грудной стенкой. Гигантская эмфизематозная булла левого легкого.

сформировавшейся туберкулезной каверне и неправильной – при абсцессах, бронхоэктазах.

Размеры полостей. Принято делить полости на мелкие (диаметр 1,5 см), средние (1,5-5 см), крупные (до 8 см) и гигантские (свыше 8 см).

Рисунок (структура) полости. Под этим определением следует понимать состояние стенок, содержимого полости и окружающей ткани. Воздушные полости могут быть без жидкого содержимого и с жидкостью. В последнем случае будет определяться горизонтальный уровень жидкости, над которым располагается воздух (рис. 3.22). Такая картина, как правило, бывает при сформировавшемся абсцессе легкого.

Очень редко при туберкулезе, абсцессе и распадающемся раке в полости, кроме жидкости, может находиться кусочек некротизированной и оторвавшейся от основной массы легочной ткани – секвестр. Воздушные полости без жидкости, как правило, бывают при кистозном легком; при туберкулезе также почти нет жидкости в кавернах.

Состояние стенок полости. Стенки полостного образования могут быть в виде тонкостенных капсул, фиброзных, четко очерченных колец или в виде выраженного воспалительного вала. Если полость тонкостенная и четко

Рис. 3.22. Обзорная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. В проекции нижней доли правого легкого определяется кольцевидная тень с горизонтальным уровнем жидкости. Наружные контуры нечеткие. Корень правого легкого инфильтрирован. Абсцесс верхней доли правого легкого.

очерчена по внутреннему и наружному контуру – это кистозный процесс в легком без признаков воспалительной инфильтрации. Стенка полости в виде очерченного кольца с более или менее широким ободком свидетельствует о фиброзных изменениях ее, что характерно для фиброзно-кавернозного туберкулеза. Воспалительный грануляционный вал вокруг полости – показатель инфильтративных изменений легочной ткани. При абсцессе грануляционный вал обусловлен одним воспалительным явлением, а при распадающемся раке – как тканями сохранившейся опухоли, так и воспалительной перифокальной реакцией.

Наружные контуры полости могут быть в виде резких очертаний, что свидетельствует об отсутствии воспалительной инфильтрации; при наличии последней контуры становятся нечеткими, с тенденцией к постепенному переходу в здоровую легочную ткань. Этот признак является характерным для формирующейся, развивающейся полости различного происхождения. При сформировавшейся полости внутренние и наружные контуры ее становятся ровными и четко очерченными.

Смещаемость полости в акте дыхания, при покашливании вместе с легочной тканью является дополнительным признаком, свидетельствующим об интрапульмональной ее локализации. При отсутствии этой особенности полостного тенеобразования нужно думать о внелегочной ее локализации.

Синдром обширного просветления. Повышение прозрачности одного легкого, доли обусловлено нарушением их вентиляции (клапанная закупорка бронха) или пневмотораксом; при последнем отсутствуют элементы легочного рисунка вообще (рис. 3.23). Тотальное двухстороннее просветление наиболее часто дают эмфизема легких (рис. 3.24) и гиповолемия малого круга кровообращения при некоторых врожденных пороках сердца (тетрада Фалло, стеноз легочной артерии). Изменение легочного рисунка. Большинство заболеваний легких сопровождается изменением легочного рисунка: усилением, обеднением, деформацией.

Рис. 3.23. Обзорная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. Обширное просветление справа, легочной рисунок отсутствует в области просветления. Правосторонний пневмоторакс. Компрессионный ателектаз правого легкого (стрелки).

Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких, Линденбратен Л.Д., Наумов Л.Б., 1972 г.

Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких, Линденбратен Л.Д., Наумов Л.Б., 1972 г.

Структура книги «Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких» Линденбратена Л.Д. и Наумова Л.Б., изданная в 1972 году, необычна. В ней выделены такие разделы, как «Контрольные вопросы», «Программа изучения рентгеновских снимков», «Диагностические задачи». Вместо привычных для книг по пульмонологии глав «Пневмонии», «Туберкулез», «Плевриты» Вы встретите главы под названием «Ограниченное затемнение», «Круглая тень» и т. д. Своеобразны иллюстрации: то пронумерованные схематические зарисовки грудной клетки и легких без всяких пояснений, то фотокопии рентгенограмм с обширным подрисуночным текстом, то такие же фотоотпечатки, но без подписей. Авторы просят Вас отказаться от быстрого прочтения руководства. Истинную пользу получит лишь тот, кто будет упорно, серьезно, терпеливо и последовательно работать над этой книгой с карандашом в руках.

Какие же соображения заставили Линденбратена Л.Д. и Наумова Л.Б. стать на непроторенный путь и в течение нескольких лет, в обстановке страстной полемики друг с другом написать книгу «Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких»? Главной причиной явилось рождение и бурное развитие нового раздела медицины — пульмонологии. Ее создание, равно как и возникновение сходных отраслей медицины — кардиологии, гастроэнтерологии, нефрологии и др., было выражением единства двух противоположных и неизбежных процессов: с одной стороны, продолжающейся дифференциации наук и все более узкой специализации врачей, а с другой стороны — интеграции наук и объединения врачей не столько в рамках отдельных специальностей, сколько в рамках крупнейших медицинских проблем. Небывалое обогащение методик исследования, гигантский рост объема научной информации, разработка многочисленных новых эффективных способов лечения болезней, появление профилированных научно-исследовательских институтов и крупных лечебных центров — вот база, на которой формируются новые «интегративные» дисциплины, складывается невиданная до сих пор тесная кооперация врачей-специалистов.

В годы становления пульмонологии определяется место каждого специалиста в общем комплексе — место морфолога и рентгенолога, терапевта и специалиста по физиологии дыхания, хирурга и вирусолога и т. и. В настоящее время очевидно, что в распознавании большинства заболеваний органов дыхания ведущая роль принадлежит рентгенологии. Роль рентгенодиагностики в пульмонологии за последние годы продолжала усиливаться. Это связано с поистине революционными преобразованиями в рентгеновской технике и методиках исследования, это зависит и от изменения структуры заболеваемости и характера течения болезней. В данное время резко участились вирусные пневмонии, хронические пневмонии, различные пневмосклерозы, опухоли легких и другие скрыто и атипично протекающие заболевания, в диагностике которых рентгенологические данные имеют решающее значение.

Следовательно, крайне своевременна попытка предоставить в распоряжение пульмонологов руководство по рентгенодиагностике заболеваний легких. Однако это руководство не должно копировать прежние книги, написанные в тот период, когда терапевты, рентгенологи и хирурги были слишком далеки друг от друга. Руководство должно отражать реальное положение дел, когда терапевт-пульмонолог и рентгенолог-пульмонолог лучше понимают друг друга, чем терапевт-пульмонолог терапевта-гематолога или рентгенолог-пульмонолог рентгенолога-остеопатолога. Поэтому книга «Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких» имеет ярко выраженную клиническую направленность, в обилии содержит сведения из смежных областей знания и прежде всего из пропедевтики внутренних болезней. Авторы отдавали себе отчет в том, что в руководствах по терапии соответствующие сведения представлены полнее, точнее и квалифицированнее, но они и не стремились вторгаться в «чужую» область, они использовали лишь те клинические данные, без которых уже не существует рентгенодиагностики болезней легких, которые стали для рентгенолога-пульмонолога настолько «своими», насколько основные рентгеновские симптомы освоены и органически вплелись в любую систему терапевтической диагностики.

Особенность книги Линденбратена Л.Д. и Наумова Л.Б. «Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких» объясняется также желанием авторов раскрыть перед читателем всю мыслительную работу рентгенолога-пульмонолога, ввести читателя в творческую лабораторию врача-специалиста, обнажить все «тайные пружины», которые позволяют опытному рентгенологу хорошо распознавать болезни легких. Отсюда пристальное внимание к рентгеновской семиотике, подробное описание рентгеновских симптомов и их совокупностей — синдромов.

Рентгенологические синдромы

Рентгенологические синдромы

Ведущие пульмонологи Ростова — На — Дону

Ануфриев Игорь Иванович пульмонолог — Доцент кафедры фтизиатрии и пульмонологии Ростовского государственного медицинского университета, заведующий отделением пульмонологии Ростовского государственного медицинского университета.

Боханова Елена Григорьевна — Заведующая терапевтическим отделением, кандидат медицинских наук, врач высшей категории, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней РостГМУ, врач-пульмонолог.

Киртанасова Людмила Николаевна — врач — пульмонолог высшей квалификационной категории.

Редактор страницы: Рентгенологические синдромы : Турбеева Е.А.

Книга «Болезни органов дыхания Том 1.» (Автор Н.Р. Палеева).

Алгоритм диагностических исследований в зависимости от рентгенологических синдромов.

Рентгенологические методы исследования играют ведущую роль в диагностике и дифференциальной диагностике внутригрудных патологических процессов. Однако однотипная рентгенологическая картина может быть отображением самых различных патологических процессов.

Более 10 из них могут проявиться как полостное образование в легком, более 70 — как округлая тень, 154 — как диссеминация [Линденбратен Л. Д., Наумов Л. Б., 1972].

С другой стороны, разнообразные болезни легких проявляются сходными клиническими симптомами. Кашель, сухой или с мокротой, одышка, боли в груди, повышение температуры тела, кровохарканье в тех или иных вариантах и сочетаниях имеют место при патологии органов дыхания.

Анализ основных клинических проявлений внутригрудных патологических процессов, проведенный с помощью ЭВМ, позволил Г. И. Лукомскому и соавт. (1982) прийти к заключению, что «клинические признаки болезней органов дыхания непостоянны, различные сочетания их чрезвычайно вариабельны, и только одновременное выявление всех симптомов делает диагноз достоверным. Однако такая ситуация крайне редка и практического значения не имеет».

Многообразие клинических рентгенологических симптомов и большое число заболеваний, проявляющихся этими симптомами, определяют необходимость иметь при дифференциальной диагностике некий отправной пункт. Таким пунктом при верификации интраторакальных патологических процессов является рентгенологический симптомокомплекс, или синдром.

Проведенный нами анализ рентгенограмм 2500 больных с заболеваниями легких, плевры, средостения различного генеза, начиная с воспалительного и опухолевого и кончая врожденными недоразвитиями, показал, что рентгенологические проявления столь многообразных патологических процессов укладываются в восемь основных рентгенологических синдромов:

  • 1) округлое образование и инфильтративная тень;
  • 2) полостное образование;
  • 3) ателектаз;
  • 4) диссеминация;
  • 5) внутригрудная аденопатия;
  • 6) тенеобразование средостения;
  • 7) тотальное и субтотальное затемнение легкого;
  • 8) пристеночное затемнение.

В каждом конкретном случае имел место какой-либо из синдромов в чистом виде или в сочетании с другим симптомокомплексом. Например, округлое образование, диссеминация могут сочетаться с одно-или двусторонней внутригрудной аденопатией, ателектаз — с полостью деструкции. Патологические изменения могут распространяться не только на одно, но и на оба легких.

Из перечисленных выше синдромов не все являются рентгенологическими понятиями. «Инфильтративная тень», как и «внутригрудная аденопатия», или «патология внутригрудных лимфатических узлов» (по Л. Д. Линденбратену),— это скорее патологоморфологические термины. «Ателектаз» отображает нарушения бронхиальной проходимости, а название «пристеночное затемнение» указывает лишь на его локализацию.

Однако манипулирование при описании рентгенологических изменений только чисто рентгенологическими понятиями «затемнение» и «просветление» значительно обеднило бы и обезличило рентгенологическую картину. В связи с этим в рентгенологии наряду с терминами «округлая тень» и «полостное образование» принято использовать вышеперечисленные названия синдромов.

Каждый рентгенологический синдром обусловлен морфологическим субстратом, который относится к той или иной группе общепатологических процессов (опухоль, воспаление, нарушение лимфо- и кровообращения, врожденные аномалии и недоразвития, механические повреждения и т. д.). В свое время известный советский фтизиатр Г. Р. Рубинштейн указывал, что дифференциальная диагностика—это определение морфологического субстрата тенеобразования.

В настоящее время в пульмонологии разработаны специальные методы биопсии, направленные на получение материала из патологического, очага для определения этого субстрата путем цитологического, гистологического и бактериологического исследования [Лукомский Г. И. и др., 1982], о чем подробно сказано в главах 24, 25, 28, 29.

Рентгенологические методы исследования, как рутинные, так и специальные газоконтрастные (пневмоторакс, пневмоперитонеум, пневмомедиастинум), в комплексе с биопсийными методами позволяют в большинстве случаев поставить правильный диагноз бронхолегочной патологии.

Однако обилие рентгенологических и инструментальных методов исследования при внутригрудных патологических процессах создает определенные трудности в выборе оптимального плана диагностики. Неправильный принцип выработки показаний к применению тех или иных диагностических методов с учетом нозологической формы усугубляет эти трудности, ибо одно и то же заболевание рентгенологически может

проявляться различно и в каждом случае предпочтительна определенная диагностическая методика. Например, рак легкого может быть отображен ренгенологически в виде округлого образования, ателектаза, полости, плеврита (рис. 30.1). Для округлого образования оптимальным диагностическим методом является

игловая биопсия, для ателектаза и полости — бронхологическое исследование, а для плеврита — торакоскопия.

Встретившись с той или иной патологией, врач, как правило, в каждом случае создает свою систему дифференциальной диагностики, исходя из собственного опыта и возможностей лечебного учреждения.

Это нередко приводит к низкому качеству диагностики, неоправданному затягиванию ее сроков вследствие применения малоинформативных, но известных врачу или принятых в данном лечебном учреждении методик, нагромождения излишних, но доступных исследований, тогда как диагностически наиболее результативные методы остаются неиспользованными.

Наш опыт дифференциальной диагностики бронхолегочной патологии у 2500 больных с применением специальных ренгенологических и биопсийных методов исследования показал целесообразность выработки алгоритма диагностического обследования на основе рентгенологических синдромов патологического процесса.

Именно эти синдромы, а не набор клинических проявлений (и тем более не название болезни, которая может проявляться в различных формах), обусловливают оптимальный, т. е. наиболее краткий и результативный, ход дифференциальной диагностики.

Поскольку основной целью дифференциальной диагностики является морфологическая верификация патологического процесса, в основе построения алгоритма диагностических исследований, оптимальных для конкретного рентгенологического синдрома, лежат три принципа.

Первый принцип — переход от более простого метода к более сложному, если имеется возможность выбора между одинаково результативными методами. Необходимость перехода определяется неинформативностью или недостаточной информативностью предыдущего метода исследования. Второй принцип заключается в сочетанном одномоментном применении взаимодополняющих диагностических исследований, например разных видов, бронхоскопических биопсий.

Это позволяет избежать повторных бронхоскопий в тех случаях, когда можно ограничиться однократной. В то же время создается возможность получения нескольких различных биоптатов, что существенно обогащает и разнообразит их информативность. Наконец, третий принцип — гибкость тактики обследования, изменяющейся в соответствии с полученными данными о патологическом процессе или с отсутствием результатов проведенного исследования.

Округлое образование в легком. Может быть отображением туберкулеза, различного рода кист, злокачественных и доброкачественных опухолей, дисплазий и аневризм сосудов, абсцессов легких до их вскрытия в просвет бронха, секвестрации легких и т. д. (рис. 30.2). Все эти заболевания и патологические состояния встречаются в повседневной практике не с одинаковой частотой.

Перед тем как перейти к алгоритму диагностических исследований, следует подчеркнуть значение во всех случаях обычного осмотра больного, которое можно подтвердить эксквизитным случаем ложной округлой тени в легком (рис. 30.3).

Округлое образование в легком может быть разных размеров — от едва видимого на рентгеновском снимке до гигайтского, занимающего долю или более значительную часть легкого. Крупные округлые образования в легком встречаются значительно реже, чем образования малых и средних размеров (до 4—6 см), так как для достижения больших размеров требуется много времени. В условиях широкого охвата населения флюорографическими осмотрами такое явление наблюдается нечасто.

Независимо от размеров образования в легком, диагностические исследования следует начинать с бронхофиброскопии. Осмотр бронхиального дерева до глубоких отделов позволяет получить общее представление о патологическом процессе. При этом в бронхах могут обнаруживаться изменения локального характера в виде выбухания стенки, отека, сужения устья бронха, плюс-ткани, патологического расширения шпоры бронха.

Как при наличии, так и в отсутствие этих изменений выполняют биопсию: соскоб, щеточную, чрезбронхиальную биопсию иглой, имеющейся в наборе бронхофиброскопа. Помимо этого, под контролем рентгеновского экрана следует попытаться подвести катетер, щеточку или кусачки к округлому образованию и взять из него материал для цитологического исследования.

Опыт показывает, что если округлое образование в легком имеет диаметр 3 см и меньше, то получить морфологический субстрат из него через бронх можно крайне редко, независимо от того, где оно располагается — в прикорневой зоне или в плаще легкого.

Образование такого размера еще не прорастает, а лишь оттесняет достаточно

крупный бронх, через который можно провести инструмент. Образования подобного размера являются показанием к трансторакальной игловой биопсии, которую надо применить, если бронхофиброскопия с последующими чрезбронхиальными биопсиями не позволяет уточнить диагноз.

Однако надо ли вообще в таком случае начинать исследование с бронхофиброскопии при диагностике округлых образований малых размеров, если с помощью трансторакальной аспирационной биопсии можно сразу получить морфологический субстрат тенеобразования и поставить диагноз?

Надо, так как не исключена возможность дополнительных патологических изменений в одном или обоих легких, не получивших рентгенологического отображения. Если не распознать такое заболевание, то диагностическая концепция будет неверна.

Под синдромом полостного образования подразумевается только наличие полостей, содержащих воздух или воздух и жидкость. В широкой практике наиболее часто приходится дифференцировать три из заболеваний, отображаемых этим синдромом: абсцесс легкого после вскрытия в бронх, полостную форму рака легкого и кавернозную форму туберкулеза.

Рентгенологические методы играют первостепенную роль в диагностике полостных образований в легком, позволяют установить наличие самой полости и построить дифференциально-диагностический ряд исследований.

При этом обычно учитывают количество полостей, их локализацию, размеры, наличие уровня жидкости или включений, характер наружных и внутренних контуров, состояние окружающей легочной ткани и т. д.

Считается, что при полостной форме рака легкого внутренние контуры полости изъеденные, бухтообразные. Однако Л. Д. Линденбратен и Л. Б. Наумов (1972) указывают, что «форма полости гораздо больше говорит о фазе патологического процесса, чем о его природе».

В мышлении врачей, как правило, сформированы определенные штампы. Тонкостенная полость ассоциируется с кистой того или иного генеза, толстостенная полость, имеющая неровный внутренний контур, — с полостной формой рака, а полость, где обнаруживаются включения и краевое серповидное просветление, — с аспергилломой.

В большинстве случаев эти ассоциации совпадают с реальным диагнозом. В то же время с большей или меньшей частотой подобные рентгенологические картины могут быть отображением патологии совсем другой природы и, что самое важное, требующей иного лечения. Успокаивать себя тем, что процент таких расхождений невелик, нельзя, поскольку в каждом конкретном случае жизнь и Здоровье больного — это главное.

В том, насколько такое положение оправдано, убеждают рентгенограммы (рис. 30.4). При полостных образованиях легких начинать исследование надо с бронхоскопии для осмотра бронхиального дерева и выполнить катетербиопсию под контролем рентгеновского экрана с целью получения морфологического субстрата из полости. В отсутствие цитологических результатов следует прибегнуть к трансторакальной аспирационной биопсии. При наличии цитологических данных, свидетельствующих о воспалительном процессе, показана бронхография.

Морфологический субстрат способствует установлению диагноза лишь в том случае, если он имеет патогномоничные признаки какого-либо заболевания (рак, туберкулез, паразитарные и грибковые заболевания и др.).

Если же полость или множественные полости служат проявлением кисты легкого, кистозной гипоплазии, буллезной эмфиземы, ограниченного пневмоторакса, то морфологический материал малоинформативен.

В таких случаях необходимо выполнить:

  • 1) КТ, которая поможет установить точную топику патологических изменений, выявить мелкие полости, не определяемые на обычных рентгенограммах;
  • 2) бронхографию для выявления изменений бронхиального дерева в зоне патологии;
  • 3) ангиопульмонографию с целью определения состояния легочного кровотока в зоне патологии.

Такой комплекс исследований обеспечит достаточную информацию для установления истинной природы полостного образования и решения вопроса о целенаправленном лечении.

Ателектаз. Одним из трех наиболее часто встречающихся рентгенологических синдромов в пульмонологии является ателектаз. Он развивается вследствие нарушения проходимости бронха, обусловленного разнообразными причинами.

Нарушение бронхиальной проходимости сопровождается уменьшением воздухонаполнения альвеол, что рентгенологически проявляется затемнением легочной ткани. Вид затемнения, его размеры и интенсивность зависят от количества вовлеченных в процесс бронхов, их калибра и степени обструкции.

Например, имеется перибронхиальный рост опухоли в верхнедолевом бронхе, который привел к частичному стенозу Вi, сужению с развитием вентильного механизма в Вп и полной обструкции Вш. Соответственно в Si отмечается гиповентиляция, в Sn — обтурационная эмфизема, а в Snl — ателектаз. Рентгенологически эти изменения представляются в виде негомогенного затемнения с участками просветления и уплотнения легочной ткани.

Несмотря на многообразие затемнений, обусловленных нарушением бронхиальной проходимости, они имеют один патогномоничный признак — всегда ограничиваются зоной ветвления данного бронха.

Нарушение бронхиальной проходимости может иметь место при очень многих заболеваниях легких. Рак легкого, хроническая

неспецифическая пневмония, нагноительные заболевания легких, туберкулез, метатуберкулезные изменения, бронхолитиаз, пневмокониозы, грибковые и паразитарные заболевания, инородные тела бронхов, травматический отрыв бронха и т. д. на разных этапах своего развития могут характеризоваться однотипной рентгенологической картиной в виде гиповентиляции или ателектаза.

Разработаны достаточно информативные рентгенологические критерии, позволяющие установить наличие бронхообструкции, однако определить причину ее на основании рентгенологических данных невозможно (рис. 30.5).

Для выявления природы нарушения бронхиальной проходимости с развитием гиповентиляции и ателектаза выполняют бронхологическое исследование — бронхофиброскопию или ригидную бронхоскопию (при сегментарном ателектазе предпочтительнее первая) с биопсией: соскобом, катетербиопсией, чрезбронхиальной внутрилегочной биопсией.

В отсутствие информации производят селективную бронхографию, а в случае ее диагностической неэффективности — трансторакальную аспирационную биопсию.

Диссеминированные процессы. В пульмонологии диссеминированные процессы в легких справедливо считаются одним из наиболее сложных разделов. Ни один рентгенологический синдром не является отображением такого числа заболеваний, как легочные диссеминации.

Туберкулез, саркоидоз, пневмокониозы, вирусные и спирохетные инфекции, бактериальные пневмонии, грибковые и паразитарные поражения, диссеминации, развивающиеся после легочных кровотечений, аспирации пищевых масс, вдыхания паров различных вредных веществ, а также коллагенозы, заболевания крови и многие другие болезни и состояния характеризуются сходной или однотипной рентгенологической картиной.

Различают ограниченные диссеминации, когда очаги занимают площадь до двух межреберных промежутков, и распространенные, рассеянные в одном или обоих легких. Размеры очагов, их форма, количество, так же как определяющий их морфологический субстрат, могут быть различными.

Дифференциальная диагностика диссеминированных процессов в легких рентгенологическими методами практически невозможна. Ни форма и размеры очагов, ни их число и интенсивность, ни контуры их не могут в достаточной мере свидетельствовать в пользу того или иного заболевания (рис. 30.6).

По поводу формы, размеров и контуров очагов Л. Д. Лииденбратен и Л. Б. Наумов (1972) указывают, что «очаги могут казаться совершенно круглыми при туберкулезе, саркоидозе, карциноматозе, в ранней стадии пневмокониоза. В дальнейшем, а в ряде случаев с самого начала очаги имеют неправильную округлую, полигональную или овальную форму.

Для острых воспалительных нетуберкулезных поражений и нарушений крово- и лимфообращения в легких типичны неровные и нерезкие очертания очаговых теней. Узелки при туберкулезе, силикозе, саркоидозе, карциноматозе обладают более четкими очертаниями, хотя нередко неровные».

Большую роль в дифференциальной диагностике диссеминированных процессов играют методы биопсии, позволяющие получить морфологический субстрат очаговых образований.

Бронхологическое исследование является основополагающим

при верификации легочных диссеминаций. Осмотр бронхиального дерева, соскоб слизистой оболочки в области устьев верхнедолевых бронхов могут дать диагностическую информацию. Бронхоскопия должна сочетаться с катетербиопсией и наиболее результативной из эндоскопических биопсий при легочных диссеминациях — чрезбронхиальной внутрилегочной биопсией.

Довольно часто легочные диссеминации сопровождаются увеличением лимфатических узлов средостения. В таком случае показана трансбронхиальная пункция этих узлов.

Если бронхологическое исследование не дало диагностической информации, то показана трансторакальная асгшрационная биопсия. Диагностическая ценность трансторакальной аспирационной биопсии несколько выше, чем чрезбронхиальной внутрилегочной биопсии.

Однако и этот метод не всегда позволяет установить диагноз, так как в более поздних стадиях развития многих заболеваний, проявляющихся легочной диссеминацией, морфологический субстрат очаговых высыпаний замещается фиброзной тканью.

Цитологическое исследование биопсийного материала не позволяет выявить каких-либо патогномоничных клеточных структур помимо фиброза. В этих случаях методом выбора является открытая биопсия легкого, которая представляет наибольшие диагностические возможности в верификации диссеминированных процессов в легких.

В понятие «внутригрудная аденопатия» входят рентгенологические изменения, обусловленные увеличением различных групп лимфатических узлов средостения. Как уже сказано, этот термин можно лишь условно отнести к рентгенологическим синдромам, но он прочно вошел в лексикон пульмонологов, конкретно обозначая рентгенологическую картину патологии лимфатических узлов средостения.

Патологические процессы в этих узлах могут быть первичными и вторичными. К первичным относятся туберкулезный бронхоаденит, медиастинальная форма саркоидоза, лимфолейкоз, лимфосаркоматоз, лимфогранулематоз и ряд других заболеваний. Число заболеваний, приводящих к вторичному увеличению лимфатических узлов средостения, значительно больше.

По существу нет ни одной болезни легких, при которой эти узлы не были бы поражены в той или иной степени. Метастазы злокачественных опухолей, туберкулез, пневмокониозы, нагноительные процессы в легких, грибковые и паразитарные поражения, заболевания крови, инфекционный мононуклеоз, вирусные аденопатии и многие другие патологические процессы вызывают вторичные изменения в лимфатических узлах средостения, проявляющиеся увеличением той или иной группы (рис. 30.7).

Описан случай, когда значительное увеличение таких узлов вследствие сердечной недостаточности было принято за метастазы рака. Дифференциальная диагностика патологических изменений, вызвавших увеличение лимфатических узлов средостения, явля-

ется сложным разделом пульмонологии. Рентгенологические методы исследования, в частности томография, занимают здесь ведущее место, но и они далеко не всегда дают желаемую информацию. Средостение не имеет натуральных контрастов, как воздух в легких, и выявление увеличенных лимфатических узлов становится возможным лишь тогда, когда они выходят за контуры тени средостения.

К тому же различные группы лимфатических узлов неодинаково выявляются рентгенологически.

Неоспоримые преимущества перед рутинными методами исследования имеет КТ. Этот метод позволяет выявлять все группы лимфатических узлов средостения даже при незначительном их увеличении. По шкале Хаунсфилда на основании определения плотности тканей можно высказать предположение о природе изменений.

Однако окончательно ответить на вопрос о том, что явилось причиной увеличения лимфатических узлов средостения, можно лишь на основании биопсии.

Обследование больного с внутригрудной аденопатией следует начинать с пальпации шейных, надключичных, подмышечных лимфатических узлов, так как довольно часто причиной аденопатии может быть системное заболевание с реакцией периферических лимфатических узлов.

При увеличении последних показана биопсия их. В случае отсутствия увеличения периферических лимфатических узлов следует выполнить ригидную бронхоскопию с биопсией слизистой оболочки бронхов в области бифуркации трахеи и в месте локализации увеличенных лимфатических узлов.

После биопсии слизистой оболочки показана трансбронхиальная пункционная биопсия наиболее увеличенной группы лимфатических узлов, а также бифуркационной группы, поскольку наряду с правой трахеобронхиальной группой она является основной станцией лимооттока от органов грудной клетки.

Как альтернатива при достаточном увеличении лимфатических узлов, видимом на телеэкране в положении больного лежа на трохоскопе, возможно выполнение трансторакальной аспирационной биопсии. Информативность этих методик примерно одинакова, однако последняя более чревата осложнениями, в частности пневмотораксом, который при трансторакальной аспирационной биопсии возникает в 12,2 % случаев.

В случае отсутствия результатов исследований показана медиастиноскопия или медиастинотомия. Последняя предпочтительней из-за лучших результатов и меньшего числа осложнений.

Тенеобразование средостения. Обычно опухоли и кисты средостения дают полукруглую тень, примыкающую к тени средостения.
В специальной литературе описано более 100 разновидностей медиастинальных опухолей, кист, гранулем, сосудистых образований. К наиболее часто встречающимся в средостении патологическим процессам, которые поэтому представляют наибольший клинический интерес [Дедков И. П., Захарычев В. X., 1982; Неймарк И. И., 1982; Немиро Е. А. и др., 1982], относятся

новообразования вилочковой железы, кистозные образования средостения, новообразования из жировой, тиреоидной, лимфоретикулярной, нервной ткани, а также сосудистые образования.

Ведущая роль в диагностике новообразований средостения принадлежит рентгенологическим методам исследования (рис. 30.8). Несмотря на определенные успехи, процент ошибок при этом достигает 17—42. Дифференциальная диагностика основывается на знании излюбленной локализации в средостении различных нозологических форм новообразований.

Так, в переднем средостении располагаются тимомы, тератомы, струмы, перикардиальные кисты, в центральном обнаруживают патологию лимфатических узлов, крупных сосудов, а в заднем — нейрогенные опухоли, новообразования пищевода, грыжи диафрагмы.
Высокоинформативным методом выявления и верификации образований средостения является КТ.

Она позволяет получить изображение участков, которые недоступны для исследования другими рентгенологическими методами: области верхней апертуры грудной клетки, ножек диафрагмы, внутриперикардиально расположенных больших сосудов.

При патологических образованиях в переднем средостении КТ позволяет получить диагностическую информацию в 70—75 %, в заднем — в 80 %, в зоне верхней апертуры грудной клетки — в 95 % случаев [Vock P. et al., 1981]. КТ средостения дает возможность решать топические диагностические проблемы, а также уточнить соотношение патологического, образования и окружающих структур.

Однако при определении природы патологии, особенно при дифференциации плотных образований, этот метод имеет ограниченное применение.

Обследование больных с синдромом тенеобразования средостения следует начинать с бронхологического исследования. Это позволяет оценить состояние трахеобронхиального дерева, отметить в ряде случаев вовлечение в опухолевый процесс стенки бронха или трахеи и взять в этом случае соскоб со стенки бронха, установив тем самым морфологическую принадлежность процесса.

Если тенеобразование имеет размеры до 4—6 см и интимно прилежит к трахее или главным бронхам, то рациональнее произвести ригидную бронхоскопию, что даст возможность, помимо соскоба слизистой оболочки, выполнить трансбронхиальную пункцию.

При кардиодиафрагмальной локализации тенеобразование часто обусловлено абдоминомедиастинальной липомой, целомической кистой перикарда, сегментарной гипоплазией диафрагмы или ее грыжей. В связи с этим показаны пневмомедиастинография, пневмоперитонеум, контрастное исследование пищевода в положении больного лежа на трохоскопе.

Эти исследования позволяют выявить настолько типичные для перечисленной выше патологии изменения, что диагноз не вызывает сомнений.

При прочих локализациях тенеобразования показана трансторакальная аспирационная биопсия с целью получения морфологического субстрата. Результативность этого метода достигает 58 %. Если во время аспирации, шприц сразу наполнился кровью, необходимо ввести через иглу контрастное вещество (верографин, урографин, кардиотраст и т. д.), так как тенеобразование может быть обусловлено аневризмой или аномальным сосудом.

При этом контрастное вещество смывается током крови или распространяется локально, как бы расслаивая ткани, на основании чего можно заподозрить расслаивающую аневризму. В том и другом случае показана компьютерная томография, которая позволяет с уверенностью поставить диагноз, так как при аортографии без КТ не всегда выявляется расслаивающая аневризма аорты.

Информативность трансторакальной аспирационной биопсии при различных новообразованиях неодинакова. Неврогенные и саркоматозные опухоли отличаются плотной структурой, поэтому получить материал методом аспирации удается далеко не всегда.

В этих случаях после аспирационной биопсии можно выполнить пункционную биопсию опухоли иглами Сильвермана, Хаузера или Коупа, позволяющими иссечь или вырвать кусочек опухоли.

При отсутствии результатов методами выбора остаются парастернальная медиастинотомия и диагностическая торакотомия. Тотальное или субтотальное затемнение легкого. Может быть обусловлено двумя локализациями патологического процесса — в плевральной полости или в легком. Синдром тотального или

субтотального затемнения, как правило, односторонний (рис. 30.9). Если не считать затемнений у детей раннего возраста, обусловленных двусторонней пневмонией, то исключение составляют больные, у которых вследствие длительного лечения по поводу туберкулеза искусственным пневмотораксом развились мощные плевральные шварты.

Внелегочные патологические процессы, связанные с плевральной полостью и обусловливающие развитие синдрома тотального или субтотального затемнения, немногочисленны. Это в первую очередь жидкость в плевральной полости, затем массивные плевральные наложения, иногда с обызвествлением как следствие перенесенного ранее плеврита, и диафрагмальная грыжа с пенетрацией кишечника и желудка в плевральную полость.

Внутрилегочные процессы, вызывающие синдром тотального или субтотального затемнения, можно условно разделить на патологические изменения, развивающиеся в главном бронхе, и заболевания, возникающие в легочной паренхиме. К первым относятся опухоли бронха злокачественного или доброкачественного характера, вызывающие ателектаз легкого, агенезия легкого и травматический отрыв главного бронха.

Вторые включают остро и хронически текущие воспалительные заболевания как специфической, так и неспецифической природы (казеозная и стафилококковая пневмония, гангрена легкого, цирроз легкого, карнификация).

Исходя из возможных причин развития синдрома тотального и субтотального затемнения легкого, на первом этапе дифференциальной диагностики необходимо решить вопрос о том, какой из факторов — легочный или внелегочный — обусловливает этот синдром.

Начинать исследование надо с применения бронхологического метода, лучше бронхофиброскопии как наименее травматичной процедуры.

Бронхоскопия дает возможность сразу ответить на вопрос, имеется или нет нарушение проходимости главного бронха, и если оно есть, то чем обусловлено, а также выполнить при необходимости биопсию.

При наличии легочного компонента в бронхах определяются признаки воспаления в виде деформации их устьев, гиперемии и отека слизистой, наличия отделяемого. В этих случаях производят катетербиопсию, по показаниям — трансбронхиальную внутрилегочную биопсию.

При отсутствии патологии со стороны бронхов показана пункция плевральной полости, при которой осуществляют аспирацию жидкости, а затем ее цитологическое, бактериальное и биохимическое исследования. Выполняют игловую биопсию плевры, а в случае отсутствия информации — торакоскопию.

Если в плевральной полости экссудат отсутствует, показаны плеврография и последующая бронхография. Пристеночное затемнение — синдром, под которым подразумеваются ограниченные затемнения различной формы и интенсивности, располагающиеся на плевре или субплеврально. Несомненно, что наибольшее число заболеваний, обусловливающих данный синдром, так или иначе связано с плевральными листками.

В первую очередь это пристеночные, осумкованные плевриты различной локализации и этиологии, плевральные наложения и шварты как следствие перенесенных плевритов, а также опухоли плевры первичного или метастатического происхождения. Помимо этого, существуют патологические процессы в грудной стенке, которые могут обусловить подобное тенеобразование: регенераты и синостозы после переломов ребер, первичные опухоли ребер типа остеохондром, доброкачественные опухоли грудной стенки — фибромиомы, нейрофибромы, липомы и т. д. (рис. 30.10).

Следует также помнить, что нередко имеют место комбинации внелегочных и внутрилегочных процессов, на каком-то этапе своего развития вызывающих синдром пристеночного затемнения, например пневмония с парапневмоническим плевритом, нагноение в легком с прорывом в плевральную полость и развитием пиопневмоторакса, туберкулез с плевритом и т. д.

При распознавании синдрома важно определить исходную локализацию процесса, что существенно сокращает дифференциально-диагностический ряд исследований. Но на основании лишь рентгеноскопии и рентгенографии не всегда удается с определенностью установить исходную точку поражения.

Дифференциальную диагностику при синдроме пристеночного затемнения следует начинать с бронхофиброскопии. Зная сегмен-

тарное строение легкого, необходимо осмотреть до глубоких отделов бронхи сегментов, находящихся в проекции затемнения, дополнив осмотр катетербиопсией или трансбронхиальной внутрилегочной биопсией под контролем телеэкрана.

Отсутствие результата свидетельствует о внелегочной локализации затемнения. В этом случае показано применение специальных рентгенологических методов — пневмоторакса, пневмоперитонеума, позволяющих уточнить распространенность поражения (рис. 30.11), после чего — трансторакальной аспирационной биопсии.

При локализации в плевре целесообразно выполнить игловую биопсию плевры, торакоскопию. Выполнение КТ позволяет определить исходную локализацию патологического процесса. Однако для выяснения природы заболевания, вызвавшего пристеночное затемнение, необходима биопсия.

В заключение следует отметить, что при бронхолегочной патологии основное назначение таких исследований, как пункция периферических лимфатических узлов, прескаленная биопсия, пункция грудины с исследованием костного мозга, лапароскопия, заключается в выявлении вторичных изменений в периферических лимфатических узлах, костном мозгу, органах брюшной полости.

Эти методы включаются в алгоритм исследований при онкопатологии с видимыми и пальпируемыми изменениями, подозрительными на метастазы.

Алгоритм диагностических исследований у больных с бронхолегочной патологией в зависимости от рентгенологического симптомокомплекса представлен в табл. 30.1.