Лечение висцерального лейшманиоза

Оглавление:

Лейшманиоз

Кожный лейшманиоз — этиология и патогенез

Симптомы и лечение висцерального лейшманиоза

Возбудители и переносчики лейшманиоза

Заболевание, известное как лейшманиоз, ежегодно поражает свыше миллиона человек, десятки тысяч умирают, но по классификации Всемирной организации здравоохранения болезнь относится к так называемым «забытым». Распространению патологии значительно способствуют плохие условия жизни и питание, а также ослабленный иммунитет, характерные для беднейших регионов планеты.

Экологические проблемы, включая массовое уничтожение лесов, глобальное потепление и другие также входят в список факторов, способствующих распространению этого неприятного заболевания. Передается ли от человека к человеку лейшманиоз и как им не заразиться?

Чем вызывается лейшманиоз?

Лейшманиоз — паразитарное заболевание, вызванное инвазией простейшими паразитами лейшманиями. Источником болезни могут быть около 20-ти разновидностей этих микроорганизмов, которые попадают в человеческий организм с укусами москитов.

Интересный факт: москиты — кровососущие насекомые, похожие на комаров, но с одним существенным отличием — при размножении они откладывают свои яйца не в воду, а во влажную почву. Обитают насекомые в основном в тропиках и субтропиках.

Цикл развития лейшманий предполагает две основные морфологические (связанные со строением) формы:

  • промастиготы — подвижные, способны существовать в организме хозяев-насекомых;
  • амастиготы — неподвижные, обитают во внутриклеточном пространстве позвоночных, включая человека.

Лейшманиозами чаще болеют люди, собаки и грызуны, но болезнь также встречается у кошек и лошадей. В странах Нового Света заражению подвержены опоссумы, броненосцы и ленивцы.

С начала 1990 годов ВОЗ насчитала 12 миллионов случаев лейшманиоза в 88 странах мира. Каждый год отмечается около 1,3 миллиона новых случаев инфекции, которые заканчиваются смертью для 20-30 тысяч людей.

Механизм передачи

Жизненный цикл лейшманий предполагает наличие двух хозяев:

Самки москитов заражаются, питаясь кровью зараженных животных. Вместе с пищей паразиты оказываются в пищеварительном тракте насекомого, где есть необходимые условия для размножения промастигот.

Примерно спустя неделю после заражения, тела паразитов оказываются в верхних отделах пищеварительного тракта насекомого, блокируя его просвет. Так наступает инвазионная стадия в развитии паразита. Ее основное влияние на насекомое-хозяина заключается в том, что самки москита не могут глотать. При попытке питаться у них возникают спазмы, при которых промастиготы отрыгиваются в место укуса. При каждом укусе зараженного москита в тело млекопитающего попадают от 100 до 1000 промастигот.

В организме млекопитающих лейшманий сразу же поглощают нейтрофилы — лейкоциты, отвечающие за борьбу с такими пришельцами. Однако нейтрофилы вскоре гибнут и поглощаются макрофагами, которые становятся домом для паразитов. Внутри них промастиготы лейшманий трансформируются в амастиготы.

Одним из факторов заболеваемости лейшманиозом служит переезд людей без иммунитета в регионы с высокой опасностью заразиться. Среди пациентов достаточно высокий процент людей рабочих специальностей, которые переехали, получив работу.

Вырубка лесов привела к тому, что люди получили более широкий доступ в места обитания переносчиков болезни — москитов.

Изменения климата, связанные с глобальным потеплением, способствуют распространению болезни сразу в нескольких направлениях:

  • из-за засухи люди могут мигрировать в регионы, где распространен лейшманиоз, и увеличивать статистику заболеваемости;
  • изменения температуры и влажности могут влиять на самих паразитов и их переносчиков, меняя размеры популяции, выживаемость, места распространения;
  • даже крошечные перемены в температуре и влажности могут воздействовать на развитие промастигот внутри москитов, что чревато переменами в привычной географии эндемичных регионов.

Разновидности и симптомы заболевания

Существуют три основные формы лейшманиоза:

  • кожная — наиболее распространенная;
  • висцеральная (относящаяся к внутреннему строению организма) — самая тяжелая разновидность, которая без лечения почти всегда приводит к гибели пострадавшего;
  • слизисто-кожная.

Каждая из них имеет свои проявления, характерные особенности и даже отдельные названия. В разных регионах планеты источник инфекции (разновидность лейшманий) отличается, что расширяет классификацию лейшманиоза.

Конкретные виды паразитов — фактор, отличающий различные формы лейшманиоза. Вот почему деление всего лишь на три разновидности можно считать условным, ведь каждая из них имеет свое происхождение (патогенез) и подвиды, они распространены в различных регионах планеты.

Пример: висцеральный лейшманиоз может быть индийским, средиземноморско-среднеазиатским (его также называют детским), восточноафриканским (лихорадка дум-дум).

Кожная форма лейшманиоза относится к наиболее распространенным. Внешне болезнь проявляется в виде поверхностных ран, после которых остаются серьезные шрамы. Во многих случаях кожная форма приводит к инвалидизации, уродуя внешность зараженного человека.

Природная очаговость кожного лейшманиоза ограничена Центральной и Южной Америкой, бассейном Средиземноморья, Ближним Востоком и Средней Азией. Около 90 % случаев заболевания приходится всего на шесть стран: Алжир, Афганистан, Иран, Колумбию и Сирию.

Ежегодно от кожного лейшманиоза страдают 0,7-1,3 миллиона людей.

Висцеральный лейшманиоз

В различных регионах, где распространена эта форма заболевания, она имеет свои названия. Примеры местных названий — кала-азар, лихорадка дум-дум и так далее.

Среди симптомов этой формы:

  • лихорадка, проявляющаяся в виде нерегулярных приступов повышенной температуры и жара;
  • снижение массы тела;
  • увеличение печени и селезенки;
  • анемия.

Подавляющее большинство (90%) случаев болезни приходятся на Бангладеш, Бразилию, Индию, Непал, Судан и Эфиопию. Бедные страны Индостана и Восточной Африки считаются высокоэндемичными регионами по висцеральному лейшманиозу. Форма считается доминирующей в бассейне средиземноморья и Юго-Восточной Азии.

Каждый год эта опаснейшая и зачастую смертельная болезнь поражает 200-400 тысяч человек.

Висцеральный средиземноморско-азиатский лейшманиоз может протекать в трех различных вариантах:

  1. Острая форма, при которой болезнь развивается бурно и часто заканчивается смертью инфицированного человека.
  2. Подострая форма характеризуется тяжелыми проявлениями в течение 5-6 месяцев, встречается чаще острой.
  3. Хронический процесс — наиболее распространенный вариант лейшманиоза. Болезнь может протекать субклинически (без выраженных симптомов, вынуждающих обратиться за помощью) и даже латентно, то есть незаметно.

В терминальной (предшествующей смерти) стадии пациенты крайне истощены физически (кахексия), у них снижается мышечный тонус, истончается кожа, наблюдаются безбелковые отеки и выраженная анемия.

Слизисто-кожный

Первые признаки кожно-слизистой формы лейшманиоза могут проявиться спустя три месяца после заражения. Болезнь начинается с появления кожных язв, которые затем распространяются, затрагивая слизистые оболочки. Это приводит к частичному или полному разрушению структур носа, рта и горла. При распространении инфекции на дыхательные пути заболевание становится смертельным.

Распространение поражения на слизистую оболочку приводит к различным деформациям, особенно заметным на лице.

Болезнь встречается исключительно в Новом Свете, причем 90% всех случаев заболевания приходятся на Боливию, Бразилию и Перу.

Диагностические методы

При постановке диагноза «лейшманиоз» важно провести дифференциальную диагностику, чтобы отличить процесс от ряда других заболеваний, среди которых онкологические патологии крови и лимфатической системы (лейкоз, болезнь Ходжкина), общее заражение организма (сепсис), бактериальные инфекции (бруцеллез), малярия и тифо-паратифозные состояния.

Диагностика происходит в двух основных направлениях:

Первое, что сделает врач — соберет анамнез, чтобы определить, не посещал ли пациент в последнее время регионы, в которых можно заразиться лейшманиозом.

Не менее важно изучить все симптомы, обратив особое внимание на:

  • регулярное повышение температуры тела, сопровождающееся жаром (лихорадку);
  • увеличение лимфоузлов в разных участках тела;
  • снижение массы тела;
  • значительное увеличение селезенки на фоне увеличенной печени (гепатолиенальный синдром);
  • малокровие.

Важно тщательно изучить любые образования на коже, поскольку язвы при лейшманиозе не схожи с кожными проявлениями при других заболеваниях, например, при сифилисе, туберкулезе кожи, лепре (ранее известной как проказа), эпителиоме и других.

Лабораторные исследования при лейшманиозе — это, прежде всего, изучение состава крови.

При этом важно обратить внимание на:

  • общую анемию, выраженную в недостатке в крови гемоглобина;
  • уменьшение количества тромбоцитов;
  • снижение общего числа лейкоцитов, в частности нейтрофилов;
  • увеличение количества лимфоцитов (лимфоцитоз);
  • существенное увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

Обнаружение лейшманий — одна из важных диагностических задач, для выполнения которой:

  • изучают материал из бугорков или язв при кожной разновидности болезни;
  • проводят микроскопическое исследование в мазках и толстых каплях крови при висцеральном лейшманиозе;
  • изучают мазки костного мозга, для чего проводят пункцию — болезненное исследование, эффективное в 95 % случаев заболевания;
  • реже проводят биопсию лимфоузлов, печени, селезенки.

Это неполный список исследований, которые могут помочь врачу поставить диагноз «лейшманиоз».

Лечение заражения

Основные средства при висцеральном лейшманиозе — препараты пятивалентной сурьмы. Среди них Глюкатим, Солюсурьмин, Неостибозан и ряд других наименований. Лекарства вводят ежедневно внутривенно в течение 7-10 дней, постепенно наращивая дозу.

Если лечение не дает результата, назначают долгосрочную терапию Амфотерицином B. Лекарство нужно медленно вводить внутривенно через день в течение продолжительного срока — до двух месяцев.

Большое значение имеет одновременная профилактика присоединения бактериальных инфекций.

Симптомы и лечение висцерального лейшманиоза

Висцеральный лейшманиоз (кала-азар) – тропическое заболевание, вызываемое паразитическим простейшим. Лейшманиозы могут протекать в разных формах. Висцеральная форма, то есть затрагивающая внутренние органы – самая опасная. Каждый год в мире происходит один миллион новых заражений лешманиозом, до 30 тысяч человек умирает.

Переносчиком болезни являются кровососущие насекомые – москиты. Они обитают в тропических странах. Жителям умеренных широт лейшманиоз не грозит, так как в холодном климате нет москитов. Но житель даже самой холодной страны может заразиться лейшманиозом, посетив Африку, Индию или другой теплый регион.

Возбудитель инфекции

Возбудителем заболевания является лейшмания – микроорганизм, относящийся к типу протист. Протисты не относятся к животным, грибам или растениям. Это понятие обозначает особые одноклеточные организмы, имеющие ядро.

В теле человека или теплокровных животных лейшмании концентрируется в клетках кожи, слизистых оболочках, заселяют печень, селезенку, костный мозг. Они редко обнаруживаются в крови и других жидкостях организма, заселяя тканевые клетки. В теле основного переносчика – москита – лейшмании обитают в кишечнике.

Под микроскопом лейшмании выглядят как узкие образования со жгутиком на одном конце (см. фото). Выделенные из человеческих тканей паразиты хорошо размножаются в лабораторных условиях на искусственных средах, окрашиваются в голубой цвет (ядро – в красно-фиолетовый).

Висцеральный лейшманиоз вызывают два вида лейшманий:

Описано несколько случаев болезни, вызванных еще одним видом лейшманий – L.tropica.

Как передается лейшманиоз?

Кала-азар передается при укусе зараженных лейшманиями москитов. Паразиты живут на собаках и на других видах теплокровных животных, которые являются так называемыми резервуарными хозяевами. В качестве резервуарного хозяина может выступать и человек. Один природный очаг может вмещать несколько видов лейшманий, имеющих разных резервуарных хозяев.

Жизненный цикл лейшманий зависит всего от нескольких видов москитов. Насекомые-переносчики часто обитают в гнездах птиц, норах. В городах москиты заселяют влажные подвалы, мусорные скопления.

Москиты активны ночью и на закате. При укусе человека или животного, являющегося носителем инфекции, лейшмании проникают в насекомое. Через несколько суток москит становится инфицированным до конца своей недолгой жизни. Укусив человека или животное, он передаст паразитов дальше.

Жизненный цикл лешманий состоит из двух стадий:

Инвазионная стадия для человека – промастигота. Во время укуса москита в организм человека попадает свыше 1000 промастигот, которые через несколько дней трансформируются в амастиготу. Превращение занимает до 5 дней. Амастиготы живут в клеточных вакуолях и питаются их содержимым.

Основным резервуарным хозяином паразитов являются домашние собаки. Лейшмании заселяют их внутренние органы и кожу, откуда легко попадают в пищеварительный тракт москитов и переносятся к человеку. Люди могут выступать резервуарными хозяевами для лейшманий доновани и тропика. Особенно часто поставщиком лейшманий являются ВИЧ-инфицированные. Эта категория больных играет большую роль в передаче лейшманиоза.

Симптоматика висцерального лейшманиоза и лечение болезни (с фото)

  1. 5
  2. 4
  3. 3
  4. 2
  5. 1

(0 голосов, в среднем: 0 из 5)

Географическое происхождение возбудителей лейшманиозов связано с тропическими и субтропическими лесами Южной и Центральной Америки. Основным благоприятным фактором является наличие постоянной влажности, парниковых условий и москитов. Тропические лейшманиозы вызывают протозойные (простейшие) микроорганизмы, которые паразитируют на внутриклеточном субстрате.

Висцеральный лейшманиоз считается одной из тяжёлых форм. Без серьезного медикаментозного вмешательства велика вероятность летального исхода. Значительное число заболевших висцеральным лейшманиозом замечено в Индии, Китае, Судане. Так как недугу наиболее подвержены дети и молодые люди до 30 лет, его ещё называют детский лейшманиоз (L.dovani infantum). Другие названия – кала-азар (черная лихорадка), тропическая лихорадка, лихорадка «дум-дум».

Что провоцирует болезнь и каковы пути передачи возбудителя?

Возбудитель висцерального лейшманиоза — лейшмании довани L. donovani. Этот простейший микроорганизм имеет две клеточные формы – амастиготы, промастиготы. В теле инфицированного животного или человека присутствуют в основном амастиготы – без жгутиков, круглой формы. Промастиготы – жгутиковая (подвижная) форма появляется в жидкой среде, в основном активна при инвазии кровососущего насекомого.

Первичным источником лихорадки кала-азар являются зараженные животные – собаки, лисицы, дикобразы (другие животные), кровью которых питаются москиты.

Переносчиками возбудителя становятся только кровососущие самки комаров. Самка москита при укусе животного вместе с частичками крови всасывает в себя некоторое количество клеток лейшманий.

Попадая в пищеварительные пути москита, амастиготы лейшмании трансформируются в промастиготы (их тело удлиняется, образуется жгутик). Далее простым делением они начинают размножаться, заполнять пищеварительный тракт насекомого. В процессе увеличения инвазивных масс также выделяется защитное гелеобразное вещество. Глотка комара закупоривается. Со временем инфицированная самка москита не способна всасывать в себя кровь. И при укусе из носика выходит бактериальная жидкость, иногда с забранной кровью – обратно в ранку животного или человека.

Проникнув в организм нового хозяина, бактерия-возбудитель не трансформируются сразу в круглую форму. На месте прокола кожи образуется очаг воспаления, ранка покрывается чешуйчатой папулой. К месту повреждения, проникновения возможного «антигена» передвигаются нейтрофилы. Иммунные клетки заглатывают гелевую пробку вместе с клеточными паразитами, обезвреживая их действие.

Однако лейшмании проявляют защиту против неблагоприятной кислой среды и дожидаются «смерти», распада нейтрофилов. Остатки нейтрофилов вместе с инвазивной субстанцией поглощаются макрофагами, которые обладают более сложным строением. Кроме фагоцитарной функции, могут синтезировать белки, выделять полезные химические элементы. Пройдя внутрь макрофага, лейшмании сливаются с лизосомами, образуя паразитоформную вакуоль. Получают питание и защиту от влияний организма.

Комары активно переносят лейшмании

Симптоматика заболевания

Симптомы лихорадки начинаются после того как возбудитель полностью осваивается внутри макрофагов. Подвижные клетки иммунитета – макрофаги – присутствуют во всех жизненно важных органах. Поэтому поражаются ткани печени, селезенки, лимфатических узлов, легких, подслизистых оболочек. Там, соответственно, возникает локализация неподвижных форм L. Dovani.

После трансформации паразитических единиц и размножения амастигот становится больше. Со временем они распространяются через кровь по всему организму. В процессе засевания все новых и новых частей эндотелиальной ткани клетки разбухают, гибнут. Избыточная регенерация, заполнение бактериальными выделениями жидкой клеточной среды приводит к увеличению одной ткани, вытеснению другой.

Основные видимые симптомы – это, как правило, гипертрофия, гиперплазия органов, отечность. Увеличение пространства брюшной полости. Лейшманиозы могут приводить к внутренним некрозам, кровоизлияниям, тромбозам.

Висцеральный лейшманиоз при поражении организма вызывает следующие симптомы:

  • Увеличиваются органы, лимфоузлы.
  • Отёчность – брюшной асцит, отеки ног.
  • Расширение брюшных вен из-за увеличения печени, селезенки. Признаки разрушения тромбоцитов.
  • Истощение организма на фоне нарушений пищеварения: плохая всасываемость витаминов, питательных веществ.
  • Изменение цвета кожи – серо-землистый. Основным признаком кала-азар является почти черный цвет кожи из-за гиперфункции надпочечников.
  • Изменения состояния крови: анемия (при заселении лейшмании в костный мозг).
  • Высокая температура – 37-40º С.
  • Все лейшманиозы вызывают поражения кожи – пятна, сыпь, язвы.

При висцеральном лейшманиозе внешний вид больного меняется – отмечается большой свесившийся живот. Уменьшение мышечной массы – дистрофия. Кожный покров становится тонким, бледным. Могут наблюдаться слабость, анорексия, адинамия, апатия.

В период от 1 до 5 месяцев после укуса признаки лихорадки развиваются волнообразно, без высоких отметок температуры тела, с периодическими выздоровлениями. На месте укуса – образование язвы, покраснение. Может быть безобразное разъедание кожи.

Как диагностируют болезнь?

Висцеральный лейшманиоз диагностируют с помощью анализов биоматериалов, взятых у больного. Проводят микроскопические исследования на наличие паразитарных форм внутри клетки, свободные формы возбудителя в плазме. Проводят дифференцированный диагноз с помощью проб на туберкулез, сифилис и другие формы тропических болезней.

  1. Используются серные пробы.
  2. Взятие пробного материала у пациента – из костного мозга, селезенки, печени, лимфоузлов. Засевание подготовленного субстрата взятой у больного кровью. Приготовление мазков из биоматериала, окрашивание.
  3. Исследование состава крови и соотношение элементов плазмы. При болезни кала-азар обнаруживается повышенный билирубин – поражается печень. Происходит скопление иммуноглобулинов и неспециализированных Т-клеток, повышается показатель СОЭ.
  4. Проводят рентгенографию, УЗИ внутренних органов.

Диагноз висцерального лейшманиоза подтверждается при помощи микробиологических исследований

В данный момент существует также метод проверки реакции на вакцину, содержащую полуумертвленные бактерии – возбудители кала-азар. Метод, применяемый при проверке на туберкулез.

Методы терапии

Висцеральный лейшманиоз лечится противопротозойными препаратами пятивалентной сурьмы. Химический элемент, который входит в состав инъекций, достаточно токсичный, влияет на функцию почек, печени и других органов. Но и является одним из эффективных препаратов против протозойных форм бактерий. Приготовленный слабый раствор сурьмы впитывается и распределяется по органам. Попадая в ткани, ведет к разрушению клеточной мембраны и самой клетки. Стимулирует иммунный ответ – приводит в активное состояние макрофаги, что вызывает гибель неактивных форм лейшмании (амастигот). Подавляет процесс фагоцитоза иммунными клетками.

Используют препараты Глюкокантим, Меглюмина антимонат. Раствор вводят медленной инъекцией в течение 5-10 минут. Либо вводят суточную дозу капельным путем, раствор делают с помощью 5% глюкозы (50-100мл). Полный курс лечения составляет 30 дней.

Также используется Солюсурмин для лечения лейшманиозов. Препарат выпускается в ампулах 10мл 20% раствора. Его вводят внутривенно, медленно. Курс лечения – от 15 до 20 дней.

Висцеральный лейшманиоз поддается лечению антибиотиком Амфотерицином. Вещество препарата снижает мембранную защиту бактерий, делает доступным их уничтожение. Курс лечения составляет 20-25 дней.

На протяжении всего периода больной помещается на карантин, проводятся анализы до и после лечения. Дополнительно назначаются иммуномодуляторы. Пациентам показана белковая, укрепляющая диета.

Как предупредить инфицирование?

Одна из причин распространения лейшманиозов – это проживание в нищих, грязных районах. Использование неочищенной воды. Скудный рацион питания. Подобный образ жизни в южных, азиатских странах (в рабочих районах) способствует ослаблению иммунитета и быстрому развитию бактериальной инвазии.

Чтобы уменьшить риски заражения, необходимо соблюдать личную гигиену, избегать кожных контактов с дикими, домашними животными. Обрабатывать кожу защитными средствами – репеллентами от насекомых.

Наиболее тяжелыми состояниями организма страдают маленькие дети. В этом возрасте растут риски летального исхода висцерального лейшманиоза. Острое и хроническое течение висцерального лейшманиоза при запоздалом обращении за медицинской помощью также приводит к смерти.

Висцеральный лейшманиоз

Висцеральный лейшманиоз

Висцеральный лейшманиоз, также называемый кала-азар, — это инфекционное протозойное заболевание, встречающееся в Африке, Южной Азии, Южной Америке и некоторых средиземноморских странах. Для данного заболевания характерно хроническое течение, умеренная гепатоспленомегалия, панцитопения и волнообразная лихорадка. Согласно данным статистики, каждый год висцеральный лейшманиоз диагностируется у 500 тысяч человек. В 10% случаев заболевание заканчивается летальным исходом.

Причины возникновения

Висцеральный лейшманиоз вызывается паразитарными организмами из семейства Leishmania, большинство из которых являются зоонозами, то есть их резервуаром и источником являются больные животные, в основном — представители семейства собачьих — лисы, шакалы, собаки. Переносчиками данной инфекции являются москиты, укусившие инфицированное животное.

Симптомы висцерального лейшманиоза

В зависимости от вида заболевания клиническая картина лейшманиоза может немного различаться, однако есть и общие черты. Инкубационный период при висцеральном лейшманиозе может продолжаться от 20 дней до 10 месяцев, но в среднем — 3-5 месяцев. Иногда, особенно у детей, на месте укуса москита может образоваться первичный аффект в виде папулы. На первых этапах заболевания возникает патологическая слабость и потеря аппетита. Затем, спустя некоторое время, постепенно развивается перемежающаяся лихорадка с подъёмом температуры до 40 о С. Также важным характерным симптомом висцерального лейшманиоза является спленомегалия (то есть увеличение селезёнки). В первые 3-6 месяцев заболевания селезёнка увеличивается очень быстро, затем — медленнее. Возможно также увеличение печени. Кроме того, висцеральный лейшманиоз поражает костный мозг, что приводит к резкому развитию анемии. Кожа бледнеет, иногда приобретая фарфоровый вид. При данном заболевании происходит быстрая потеря веса. Возможно возникновение периферических отёков и диареи. Также при висцеральном лейшманиозе часто возникает геморрагический синдром (с внутрикожными кровоизлияниями), носовые кровотечения, некроз миндалин и слизистой оболочки рта, а в некоторых случаях — кровотечение в желудочно-кишечном тракте.

При сильном увеличении селезёнки и, как следствие высокого положения диафрагмы, происходит смещение сердца вправо. Присутствует постоянная тахикардия и периодическое снижение артериального давления. Очень часто к висцеральному лейшманиозу присоединяется пневмония, вызванная вторичной инфекцией. На терминальной стадии висцерального лейшманиоза снижается тонус мышц, происходит истончение кожи и развивается кахексия. Контуры увеличенной селезёнки нередко проступают через брюшную стенку.

Диагностика

Диагностика висцерального лейшманиоза в эндемических районах обычно не затруднена, поскольку клиническая картина заболевания достаточно специфична. Однако в местах, где это заболевание встречается редко порой достаточно сложно распознать висцеральный лейшманиоз. Для подтверждения диагноза проводят пункцию костного мозга (для выявления вне- и внутриклеточных лейшманий). Кроме того, важно установить факт пребывания пациента в одном из эндемических очагов висцерального лейшманиоза. Дифференциальная диагностика данного заболевания проводится с такими заболеваниями как: сепсис, малярия, тиф, бруцеллёз и лимфогранулематоз.

Классификация

Согласно эпидемиологическим особенностям выделяют три основных вида висцерального лейшманиоза:

  • индийский кала-азар (лихорадка дум-дум);
  • среднеземноморский висцеральный лейшманиоз;
  • восточноафриканский висцеральный лейшманиоз.

Действия пациента

При обнаружении симптомов висцерального лейшманиоза рекомендуется незамедлительно обратиться за помощью к врачу.

Лечение висцерального лейшманиоза

Этиотропное лечение висцерального лейшманиоза проводится парентеральным введением препаратов сурьмы. Пациент должен находиться под наблюдением врачей не менее четырёх месяцев, в связи с вероятностью рецидивов. В случае развития вторичной инфекции применяются антибиотики.

Осложнения

В некоторых случаях висцеральный лейшманиоз может осложняться вторичными инфекциями, которые ввиду слабости организма могут быть не менее опасны, чем сам лейшманиоз. Среди наиболее распространённых осложнений — нефрит, пневмония, энтероколит, геморрагический синдром, язвенный стоматит и другие.

Профилактика висцерального лейшманиоза

Находясь в эндемических по данному заболеванию районах необходимо применять репелленты и всячески избегать контактов с насекомыми. Специфическая вакцина пока не разработана.

Профилактика висцерального лейшманиоза на государственном уровне предполагает уничтожение москитов и заражённых животных.

Лейшманиоз

Лейшманиоз – это трансмиссивная зоонозная инфекция, вызываемая простейшими-паразитами рода Лейшмании. Выделяют три типа лейшманиоза, каждому из которых присуща не только морфологическая, но и территориальная специфика. Различают лейшманиоз кожи, слизисто-кожную и висцеральную формы болезни. Болеют этой инфекцией люди, собаки, лошади и более 70 других видов животных, являющихся при этом природным резервуаром лейшманиоза.

Эпидемиология очень сложна, поскольку зависит от разновидности паразита, экологических факторов, вида переносчика, контакта населения с возбудителем в прошлом.

Возбудители инфекции – более 20 видов лейшманий, переносчики – около 90 видов и подвидов москитов Рhlebotomine sandflies, точнее, их самок, поскольку москиты-самцы кровью животных и человека не питаются.

Причины и возбудитель лейшманиоза

Лейшмания – облигатный паразит, имеющий двух хозяев, один из которых млекопитающее (в том числе человек), второй – москит. С кровью инфицированного животного или человека москит всасывает паразитов, которые заселяют среднюю кишку насекомого с образованием так называемой перитрофической матрицы. Примерно за неделю промастиготы размножаются в количестве, достаточном для того, чтобы комочек из их тел закупорил просвет кишки, в результате чего москит не может проглотить очередную порцию высосанной крови. У него возникает рвотный позыв, выталкивающий скопление промастигот в ранку, только что проделанную хоботком москита в коже млекопитающего, так происходит заражение нового хозяина.

Как любое кожное повреждение, ранка от укуса вызывает ответную реакцию организма – к этому месту направляются нейтрофилы, способные «проглатывать» возбудителя, то есть, обладающие свойствами фагоцитов. Однако уничтожить лейшманий фагоциты могут не всегда, от этого и будет зависеть, возникнет ли у человека лейшманиоз. Если промастиготы остаются в этих клетках, то какое-то время обитают в них без дальнейшего развития и размножения, до тех пор, пока фагоциты не достигают фазы апоптоза (часть естественного цикла клетки). На этом этапе отмирающие нейтрофилы с возбудителем внутри поглощаются макрофагами, при этом организм не реагирует на паразитов, поскольку идет процесс утилизации собственных клеток, в итоге иммунная реакция на возбудителя не развивается. Дальнейшее преобразование лейшманий уже в клетках-макрофагах приводит к метаболическим и морфологическим изменениям, укорочению жгутика и трансформации в амастиготы.

Амастиготы сливаются с лизосомами, образуя «паразитарную вакуоль», обеспечивающую лейшманиям питание и защиту, возбудитель начинает размножение.

Первоначальная классификация лейшманий выделяла только два вида: Leishmania donovani как возбудитель висцерального лейшманиоза и Leishmania tropica – возбудитель кожного лейшманиоза. В дальнейшем выделялись все новые разновидности лейшманий, их долго считали подвидами Leishmania tropica, и только с развитием серологической диагностики и метода изоэлектрического фокусирования было распознано 20 самостоятельных видов.

Переносчики лейшманиоза – самки москитов Рhlebotomine sandflies. При отдельных видах этой инфекции только человек может служить источником болезни, в таких случаях лейшманиоз будет сугубо антропонозной инфекцией, так переносятся Leishmania tropica и Leishmania donovani. В других случаях резервуаром и источником бывают грызуны (песчанковые), лейшманиоз носит характер зооноза, таким путем передается Leishmania major. Вид Leishmania infantum москиты заполучают от псовых (шакалов, койотов), ленивцев, дикобразов. На австралийском континенте лейшманиоз регистрировался у кенгуру. Поскольку москиты Рhlebotomine sandflies – переносчики лейшманиоза – имеют ограниченное распространение, то и лейшманиоз регистрируется преимущественно на тех же территориях, встречаясь в 88 странах, четверть которых – государства Старого Света, три четверти – Нового Света. Инфекция присуща экономически слаборазвитым регионам, к тому же только 33 из 88 стран законодательно регистрируют все формы лейшманиоза, поэтому данные о распространении болезни (1,3 млн. заболевших в год) достоверными признать сложно. Активные исследования в районах-эндемиках фиксируют значительно больше случаев болезни, чем указывается в статистических сводках. Количество инфицированных вообще не подлежит регистрации, поскольку не у всех лиц, зараженных лейшманиями при укусах москитов, впоследствии развивается заболевание.

Симптомы и признаки лейшманиоза

Лейшманиоз по клиническому течению разделяют на три формы (кожную, слизисто-кожную, висцеральную), каждая из которых может быть вызвана как зоонозными, так и антропонозными видами лейшманий, что объясняет множество вариантов течения и отличий в симптоматике, распространенности, прогнозе. Развитие инфекции будет иметь отличия даже в связи с ареалом распространения, из-за чего выделяют лейшманиоз Старого Света с преобладанием кожных и висцеральных форм болезни, и лейшманиоз Нового света, для которого характерны кожная и слизисто-кожная формы. Различают также городской (антропонозный и зоонозный) и сельский (только зоонозный) лейшманиоз.

Независимо от формы лейшманиоза, всегда есть первичный очаг – ранка от укуса москита, через которую промастиготы проникают в кожу и превращаются в амастиготы. Вызывая специфический воспалительный ответ в пораженной ткани, инфекция приводит к образованию паразитарной гранулемы, периферическому отеку, гиперемии, реакции лимфатической системы.

Если возбудители остаются в пределах кожи и подкожной клетчатки – развивается кожный лейшманиоз в локализованной или диффузной форме с различными язвенно-некротическими проявлениями. Если же лейшмании проникают в кровоток, то это приведет к их распространению в ретикуло-эндотелиальных тканях, возникает самая грозная форма – висцеральный лейшманиоз.

При вовлечении в процесс слизистых оболочек обычно происходит частичное или полное их разрушение, нередко столь глубокое, что затрагивает хрящевые структуры, а поскольку слизисто-кожная форма лейшманиоза поражает рот, нос и горло, то приводит к обезображиванию и деформации лица, затруднению речи, дыхания, глотания, а также причиняет существенный моральный и косметический урон. Редкие случаи вовлечения в процесс дыхательного тракта часто заканчиваются летально. В целом же слизисто-кожный лейшманиоз встречается только в государствах Нового Света, из-за чего еще называется американским, или эспундией. Как правило, поражает людей, ослабленных бедным питанием, неблагополучным бытом, хроническими болезнями.

Кожный лейшманиоз

Лейшманиоз кожи может быть локализованным или диффузным. Эта форма болезни встречается в Центральной и Средней Азии, Юго-Восточной Европе, Бразилии, Перу, возбудитель кожного лейшманиоза может принадлежать практически к любому из двадцати видов лейшманий.

В месте укуса москита возникает специфическое гранулематозное воспаление с образованием лейшманиомы – округлого уплотнения, состоящего из эпителиоидных, плазматических клеток, большого количества макрофагов (в том числе содержащих амастиготы), другими клетками воспалительного ряда. Гранулему окружает кожа и подкожная клетчатка с признаками отека, этот комплекс называют стадией бугорка, он длится до недели. В дальнейшем в гранулеме развиваются некротические изменения, возникают изъязвления, окруженные приподнятым валиком воспаленной гиперемированной дермы, могут присоединяться региональные лимфангиты и лимфадениты – это язвенная стадия. Спустя 4-5 дней изъязвление очищается от некротических масс, отпадает корка, в области дна язвы начинают образовываться грануляции с постепенным рубцеванием дефекта. На этом локализованный лейшманиоз может завершиться, но может надолго задержаться на язвенной стадии, при этом дефект кожи мокнет, отделяемое имеет серозный или серозно-гнойный характер. Иногда по наружному краю рубца могут образовываться новые мелкие бугорки – процесс принимает хроническое течение, развивается так называемая последовательная лейшманиома.

Диффузный лейшманиоз кожи может возникать у лиц со слабой иммунной защитой, носит первично-хронический характер, проявляется множеством изъязвлений на теле, оставляет глубокие рубцы. У части больных язвы сочетаются с другими кожными элементами – пустулезной и папулезной сыпью.

Нередки случаи мнимого выздоровления, когда после исчезновения проявлений острого процесса в области сформированного рубца вновь образуются бугорки, они мелкие, желтоватые, не имеют тенденции к изъязвлению, такое развитие инфекции получило название туберкулоидного кожного лейшманиоза. Подобное осложнение может развиться и после перенесенного висцерального лейшманиоза, в таких случаях бугорки и папулезная сыпь поражают кожные покровы верхней части тела, возникают через полгода или более после мнимого излечения висцеральной формы. Эта разновидность инфекции получила название поствисцеральный кожный лейшманиоз, страдающие ею пациенты представляют опасность как источник инфекции.

Прогноз лейшманиоза существенно ухудшается при сочетании с ВИЧ-инфекцией, когда кожные формы носят рецидивирующий характер, имеют резкую выраженность симптоматики и высокую летальность.

Висцеральный лейшманиоз

Висцеральный лейшманиоз – самая грозная форма инфекции, при которой лейшмании проникают в кровоток и разносятся по тканям ретикуло-эндотелиальной системы. Встречается по всей территории Индостана, в Эфиопии, Турции, Судане, Южном Кавказе, Юго-Восточной Европе. Вне азиатско-африканского и европейского очагов регистрируется только в Бразилии. Бразильский возбудитель висцерального лейшманиоза – исключительно Leishmania infantum, в Старом Свете инфекцию вызывают Leishmania infantum и Leishmania donovani.

От проникновения лейшманий в кожную ранку до развития проявлений инфекции может пройти больше года. Симптоматика нарастает незаметно, сначала человек может ощущать только утомляемость, иногда тяжесть в брюшной полости. Далее усиливается слабость, теряется аппетит, тревожиться за свое состояние больной начинает обычно лишь тогда, когда происходит заметное увеличение живота. Подъем температуры тела возникает периодически, то до субфебрильных значений, то выше, но какой-либо закономерности нет.

Первичный аффект – место укуса, найти удается не всегда, но у части пациентов это узелок желтоватой окраски или небольшое изъязвление. На коже могут быть мелкие геморрагии, хорошо заметные на ранних этапах, когда кожные покровы бледные. При развернутой симптоматике кожа шелушится, становится темнее, у пациента ломаются и выпадают волосы вплоть до образования мелких проплешин. Лимфатические узлы чаще прощупать не удается, поскольку их увеличение незначительное. Характерный признак – резкое увеличение селезенки, которая может достигать массы 2 кг, и печени, край которой опускается до пупка, но пальпация этих органов безболезненна. Разгар болезни обычно протекает с лихорадкой, иктеричностью склер, накоплением в брюшной полости асцитической жидкости.

Лабораторная диагностика лейшманиоза фиксирует существенные нарушения свертывающих факторов крови, ферментную недостаточность, анемию, повышенный уровень билирубина в крови.

Все эти проявления – результат поражения ретикуло-эндотелиальной системы под воздействием возбудителя. Лейшмании обитают в макрофагах, которые в различных тканях имеют свои специфические функции. Так, в печени возбудитель развивается в звездчатых ретикулоэндотелиоцитах (купферовских клетках), в легких поражает альвеолярных макрофагов, в костях – остеокласты, в нервной ткани – микроглию, а также макрофаги лимфатической, синовиальной, селезеночной, костномозговой ткани. В результате иммунного ответа происходят существенные изменения в органах, в первую очередь в печени, что проявляется не только недостаточностью ее функции, но и портальной гипертензией. Запущенный висцеральный лейшманиоз приводит к комплексному иммунному поражению почек, развитию гломерулонефрита.

Лечение лейшманиоза

Проявления лейшманиоза не имеют такой специфичности, которые позволили бы исключить другие болезни, но для диагностики существует разработанный ВОЗ стандарт определения каждого случая инфекции.

Амастиготные формы лейшманий хорошо визуализируются под микроскопом, для исследования используют аспираты селезенки и костного мозга, лимфоузлов и печени. Обнаружение возбудителя в цитоплазме клеток-макрофагов – достоверный критерий для диагностики висцерального лейшманиоза. Более точная диагностика лейшманиоза – полимеразная цепная реакция, но метод пока доступен специализированным клиникам и центрам, тогда как лейшманиоз – это инфекция экономически отсталых регионов. Серологические тесты более доступны, гораздо дешевле, не менее точны и быстры в постановке, поэтому все шире используются на периферическом уровне.

При кожных формах диагностика лейшманиоза включает дифференцировку с проказой, микозами, опухолевыми процессами и осложненными экзопаразитарными инфекциями. Эталонный стандарт – обнаружение лейшманий в соскобах и отпечатках из язв при микроскопии, а также их культивирования.

Для лечения висцерального лейшманиоза ВОЗ рекомендует липосомальный Амфотерицин-В, препараты пятивалентной сурьмы, Амфотерицин-В дезоксихолат. Висцеральный лейшманиоз при своевременности терапии излечивается, применение рекомендованных лекарственных средств существенно снижает вероятность рецидивов.

Кожный лейшманиоз не относится к угрожающим жизни инфекциям, поэтому применение терапевтических средств должно учитывать не только эффект от применения, но и степень риска медикаментозного вмешательства. В связи с этим предпочтение отдается местному лечению с обязательной обработкой изъязвлений. Но при этом имеются критерии, допускающие только локальную терапию: на кожных покровах пациента не более четырех язвенных поражений, их размер не превышает 5 см, есть возможность регулярного наблюдения за процессом лечения. Если же язвенные проявления выходят за эти пределы, то кожный лейшманиоз нужно лечить одним из пятивалентных препаратов сурьмы.

Профилактика лейшманиозов

Профилактика лейшманиоза – это сложный комплекс мероприятий, объем которого в значительной мере зависит от местных условий района-эндемика, а также от того, является лейшманиоз на данной территории зоонозом или антропонозом.

Антропонозный лейшманиоз можно предупредить путем выявления инфицированных лиц, их лечения и снижения количества рецидивов. В ряде случаев лейшманиоз (особенно висцеральный) длительно протекает без существенных проявлений, не вызывая настороженности у зараженных людей, тогда как они являются инфекционным резервуаром и могут послужить источником новых заболеваний и даже эпидемий. Широко проводимая лабораторная диагностика лейшманиоза в эндемичных зонах способна снизить паразитарную нагрузку при условии доступности лечения для выявленных больных.

Хронический кожный лейшманиоз, передающийся только между людьми, вообще может быть искоренен, если будут внедрены рекомендации ВОЗ по активному выявлению, своевременной терапии и соответствующей просветительской работе. Болеющие хроническими формами лейшманиоза до выздоровления должны спать под пологами, обработанными инсектицидными препаратами, чтобы воспрепятствовать укусам москитов и передаче инфекции.

Зоонозный лейшманиоз контролировать гораздо сложнее, поскольку его источником зачастую являются дикие млекопитающие. Но и домашние питомцы входят в цикл развития многих видов лейшманий, в первую очередь собаки. Скрининг по лейшманиозу проводят серологическими методами, вполне доступными и достоверными, или же непосредственно при ветеринарном обследовании. Выявленные случаи инфекции подлежат незамедлительному лечению, при этом не рекомендуется применение тех препаратов, которые предназначены для лечения лейшманиоза у людей, чтобы не стимулировать привыкания паразита к действующим компонентам лекарств.

Хорошую эффективность в отпугивании москитов показали импрегнированные пиретроидными инсектицидами собачьи ошейники. Применение инсектицидов с местным действием – не только важный фактор снижения заболеваемости лейшманиозом у домашних животных, но и существенное снижение риска передачи болезни человеку.

Для собак разработаны вакцины от некоторых видов лейшманий, но все они эффективны только по отношению к висцеральному лейшманиозу, тогда как специфическая профилактика кожных форм только изучается. Прививки от висцерального лейшманиоза можно совмещать с мероприятиями по предотвращению бешенства.

Профилактика лейшманиоза, передающегося от грызунов (больших песчанок) связана со сложностями обнаружения и истребления этого вида мышей. Весьма эффективна глубокая вспашка, которая разрушает гнезда и подземные лабиринты грызуна. Песчанок травят фосфидом цинка, обработав этим препаратом зерно, однако уничтожение песчанок дает временный эффект – они быстро переселяются из окольных территорий, поэтому такой вид профилактики носит временный характер.

Разумеется, важнейшее направление профилактики лейшманиоза – это борьба с переносчиком – москитами Рhlebotomine sandflies. Обычно такие мероприятия совмещаются с предупреждающими комплексными действиями по другим трансмиссивным инфекциям, к примеру, по малярии. Методы профилактики – это использование противомоскитных химических веществ, применение индивидуальной защиты, а также природоохранная деятельность, направленная на изменение среды обитания переносчиков. Для успешности этих действий нужно досконально знать местную эпидемиологическую ситуацию, антропонозную или зоонозную передачу инфекции, цикл развития данного вида лейшманий, радиус обитания и дальность перелета москитов, места их оседания в фазе покоя, циркадные ритмы и всевозможные сезонные особенности.

Москиты могут быть эндофильными или экзофильными, то есть, они обитают в жилище человека и в непосредственной близости от него или же на расстоянии. От эндофитных переносчиков избавляются обработкой жилых помещений, стен сараев и загонов для животных инсектицидами, распылением их на всей территории домашнего хозяйства. С экзофильными москитами можно бороться с помощью пологов, обработанных противомоскитными средствами, также обрабатывая инсектицидами занавески и защитные сетки.

Каждый отдельный метод профилактики лейшманиоза не может быть достаточным условием для предупреждения болезни, но их сочетание должно компенсировать несовершенство и недостатки того или иного мероприятия.

Лейшманиоз – какой врач поможет ? При наличии или подозрении на лейшманиоз следует незамедлительно обратиться за консультацией к такому врачу как инфекционист.