История болезни гастроэнтероколитическая форма сальмонеллеза

История болезни сальмонеллез

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Сибирский Государственный Медицинский Университет

Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии

Заведующий кафедрой профессор, д.м.н. Лепехин А. В.

Куратор: студент 5 курса ЛФ гр. 1515

Заподовников Андрей Константинович

Дата поступления: 15 мая 2000 г.

Семейное положение: не женат

Профессия и место работы: студент X курса ТГАСУ, дорожно-строительный факультет

Основное заболевание: Сальмонеллез (Salmonella enteritidis), гастроэнтероколитическая форма, средняя степень тяжести.

II. Анамнез данного заболевания.

1. Жалобы при поступлении:

жидкий, учащенный ( до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи легкая болезненность в левой подвздошной области тяжесть в эпигастрии, однократная рвота желудочным содержимым без патологических примесей слабость, повышенная утомляемость, легкое головокружение, резко сниженный аппетит

2. Начало и дальнейшее развитие заболевания:

12 мая (Пт) во время обеденного перерыва в буфете университета съел пирожное с белковым кремом, запил соком из только что откупоренной упаковки. Дома около 18 часов почувствовал недомогание, измерил температуру тела 37,5 С. Самостоятельно выпил по 1 таблетке ампициллина и ацетилсалициловой кислоты. Самочувствие улучшилось, температура снизилась до 36,6 С. Ночью спал хорошо.

13 мая утром температура тела 36,6 С, позавтракал свежим борщом. В 13 часов вновь появилось недомогание, температура 37,5С, в 18:00 38,5С. По совету матери пациент сделал себе инъекцию ампициллина, после чего температура на непродолжительное время снизилась до 37,5С. Однако в 23 часа у больного появился озноб, температура 40С. Была вызвана бригада “Скорой медицинской помощи”, врачи которой поставили диагноз ОРЗ и сделали внутримышечную инъекцию анальгина с димедролом. Температура тела пациента снизилась до 37,5С. Ближе к 1 часу ночи началась диарея вначале стул был обильным, жидким, пенистым, с зеленоватым оттенком, без резкого запаха, однако, постепенно объем стула стал уменьшаться и приобретать бескаловый слизистый, характер. Позывы к дефекации возникали через каждые 15 -20 минут.

14 мая пациент проконсультировался у знакомого хирурга, который отверг хирургическую патологию и назначил принимать отвар коры дуба, левомицетин, нистатин. В течение суток лечение не привело к какому-либо улучшению. Вечером однократная рвота желудочным содержимым без патологических примесей.

15 мая больной обратился в госпитальные терапевтические клиники, где был поставлен диагноз острая дизентерия, после чего пациент был госпитализирован в инфекционное отделение городской больницы №3, где в настоящее время проходит курс лечения.

Пациент проживает в благоустроенной квартире (горячая\ холодная вода\ канализация). Домашние животные кошка, здорова. Правила гигиены соблюдает мытье рук перед едой, после туалета; зубная щетка индивидуальная. Периодически пьет сырую воду из водопровода. Продукты питания после термической обработки (варка, жарка) хранит в холодильнике, сырые куриные яйца не употребляет. В предшествующий месяц из города не выезжал. Из возможных источников заражения подозревает только съеденное в буфете пирожное с белковым кремом, а также не вымытые руки перед этим. В окружении больного никого с подобными симптомами нет.

“Рыбный анамнез” часто употребляет речную рыбу в вареном и жареном виде.

1. Источник заражения не выявлен.

2. Механизм заражения фекально-оральный;

путь заражения алиментарный;

факторы передачи продукты питания, грязные руки.

III. Анамнез жизни

Пациент единственный ребенок в семье. Рос и развивался нормально, от сверстников не отставал. Детские болезни корь, ветряная оспа.

Окончил среднеобразовательную школу. В настоящее время студент 4 курса дорожно-строительного факультета ТГАСУ.

1996 г. перелом левой лучевой кости.

Оперативных вмешательств не переносил.

Хронические заболевания отрицает.

Пациент материально обеспечен удовлетворительно, длительное время проживает в благоустроенном жилье. Питается не регулярно, без злоупотребления отдельными видами продуктов. Вредных привычек нет.

Родители: отец 48 лет, инженер и мать 49 лет, медсестра, здоровы, проживают в г.Томске отдельно от сына.

III. Аллергологический анамнез:

Аллергических реакций у больного и не отмечалось. Все медикаменты переносит удовлеттворительно.

IV. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ.

1. При поступлении:

Состояние средней степени тяжести

Температура тела 38,6С

Кожа горячая, умеренной влажности, тургор сохранен, чистая

Язык обложен белым налетом

Живот обычной формы, мягкий; при пальпации болезненность в левой подвздошной области, урчание, спазмированная сигмовидная кишка.

Печень нижний край печени по срединноключичной линии совпадает с краем реберной дуги

Стул учащеный до 10 раз\ день, необильный, не зловонный, с примесью слизи.

Профессия и место работы:

Направительный диагноз: пищевая токсикоинфекция.

Жалобы.

На момент курации больная предъявляет жалобы на слабость, головокружение, быструю утомляемость, периодически возникающие схваткообразные боли в верхних отделах живота.

Anamnesis morbi.

Считает себя больной с 14.12.2001, когда вечером появились тошнота, боли в эпигастральной области, жидкий стул (3 раза), озноб. Больная самостоятельно приняла активированный уголь и фталазол, без эффекта.

На 2-ой день от начала заболевания боли в эпигастральной области приобрели схваткообразный характер, многократный жидкий, водянистый стул, озноб, Была вызвана бригада СПМ, но от госпитализации больная отказалась.

На 3-ий день болезни состояние ухудшилось, появилась слабость, головная боль, в связи с тем, что состояние больной ухудшалось, бригада СМП доставила ее в 3 КИБ с диагнозом пищевая токсикоинфекция. При поступлении отмечалось – сухость кожи и слизистых, пониженное АД, температура 38,2 (в предыдущие дни больная температуру не измеряла).

На 4-ый день болезни стул приобрел зеленоватую окраску, температура снизилась до 37,0, больная отметила снижение диуреза.

Эпиданамнез.

Постоянно живет в Москве, в последние 5-6 лет никуда из города не выезжала, в контакт с инфекционными больными не вступала. Заболевание связывает с употреблением в день начала заболевания с утра плохо прожаренной яичницы. Проживает одна, со всеми удобствами, правила личной гигиены соблюдает.

Anamnesis vitae.

Больная родилась и жила постоянно в Москве. Росла и развивалась нормально.

Работала в НИИ химиком.

Вредные привычки: отрицает.

Страдает гипертонической болезнью (рабочее давление 150/80, ИБС стенокардией напряжения 2 ф.к., хроническим гастритом.

Перенесенные заболевания: грипп, ОРЗ, детские инфекции. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.

Отмечает аллергические реакции на антибиотики.

Наследственность – не отягощена.

Общий осмотр.

Состояние удовлетворительное. Т-36,8 С.

Сознание ясное. Положение активное.

Нормостенический конституционный тип. Телосложение правильное. Выражение лица спокойное.

Кожные покровы нормальной окраски, чистые. Пигментация и депигментация отсутствуют. Высыпаний нет. Тургор кожи снижен, кожа пониженной влажности и эластичности. Оволосение по женскому типу.

Ногти овальной формы, розового цвета, ногтевые пластинки не изменены.

Видимые слизистые розовые, влажные, высыпания на слизистых отсутствуют.

Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо (толщина кожно-подкожно-жировой складки на уровне пупка 1.5 см), отеков нет.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Сила мышц сохранена. Болезненности при ощупывании мышц нет.

Деформаций костей нет. Болезненности при ощупывании и поколачивании нет.

Суставы обычной конфигурации, припухлости, болезненности при пальпации суставов нет. Местная температура кожи над суставами не изменена. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Движения в суставах безболезненные.

Сердечно-сосудистая система.

Выпячивания в области сердца, видимой пульсации нет. Набухания шейных вен, “пляски каротид”, положительного венного пульса нет. При пальпации области сердца: верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье по левой срединно-ключичной линии, нормальной силы, площадью 2 кв. см. Другой пульсации и зон гиперестезии и пальпаторной болезненности не выявлено.

Границы относительной сердечной тупости

правая по правому краю грудины в 4 межреберье

левая на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье.

верхняя на 3 ребра у левого края грудины

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ритмичные. Дополнительные шумы не выявляются. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено.

ЧСС удара в минуту. Пульс ритмичный, хорошего наполнения и напряжения пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицит пульса и pulsus diferens не определяются.

Артериальное давление мм.рт.ст.

Набухания шейных вен, видимой пульсации, положительного или отрицательного венного пульса нет.

Система органов дыхания.

Нос нормальной формы, дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и кровотечения нет. Деформации и припухлости в области гортани нет. Голос громкий, чистый. Грудная клетка нормостеническая, правильной формы, обе половины равномерно участвуют в дыхании, боковой размер преобладает над переднезадним. Искривлений позвоночника нет. Дыхание ритмичное, глубокое, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует, тип дыхания грудной, дыхательные движения симметричные. Частота дыхания 16 в минуту. При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание проводится во все отделы грудной клетки.

При сравнительной перкуссии легких над поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук во всех отделах грудной клетки, перкуторно границы не изменены.

Аускультативно дыхание везикулярное во всех отделах грудной клетки.

Бронхофония одинаковая с обеих сторон, не изменена.

Система органов пищеварения.

Слизистая ротовой полости, чистая, язык обложен белым налетом, сухой. Десны не кровоточат, без воспалительных явлений. Живот симметричный, не вздут. Брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет.

При аускультации прослушивается периодическая перистальтика кишечника, шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.

Печень и желчный пузырь.

Нижний край печени из под реберной дуги не выходит за край реберной дуги, пальпируется в правом подреберье, мягкий, эластичный, заостренный, безболезненный.

Границы печени по Курлову 9-8-8

По правой срединно-ключичной линии 9 см.

По передней срединной линии 8 см.

По левой реберной дуге 7 см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Симптом Ортнера отрицательный. Френикус-симптом отрицательный.

Селезенка.

Селезенка не пальпируется.

Мочеполовая система.

Почки пропальпировать не удалось. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное до 0.5 л в сутки. Моча соломенно-желтая. Примеси крови в моче нет.

Нервная система и органы чувств.

Сознание ясное, настроение хорошее ориентирована во времени и пространстве. Интеллект соответствует уровню развития, ослабления памяти и внимания нет. Острота зрения в норме, двоения в глазах, птоза нет движения глазных яблок в полном объеме. Зрачковая реакция на свет содружественная, прямая, живая. Носогубные складки при оскале зубов симметричны. Дисфонии и дисфагии нет. Менингиальные симптомы отрицательные. Судорог, контрактур мышц нет. Объем движений и сила конечностей в норме. Пальпаторная болезненность по ходу нервных стволов и корешков не выявляется. Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности нет. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Кожа — красный дермографизм. Температурной асимметрии, трофических язв, нарушения потоотделения нет.

Предварительный диагноз и обоснование.

На основании жалоб больной, анамнеза и данных объективного обследования можно выделить следующие синдромы:

1) гастроинтестинальный (данные анамнеза о тошноте, многократном жидком стуле водянистым с зеленоватого цвета, данных объективного исследования о болезненности при пальпации в эпигастральной области).

2) интоксикационный (жалобы на общую слабость, дискомфорт в голове, данные анамнеза о появлении слабости и головной боли одновременно с началом заболевания, падении АД, озноб и гипертермия в течении 4 дней).

3) дегидратации (сухость кожи и слизистых, снижение тургора кожи, гипотония, тахикардия, олигоурия)

На основании выделенных синдромов, а также данных анамнеза о предположительно коротком(6-10 часов) инкубационном периоде можно предположить следующий диагноз:

Сальмонеллез. Гастроинтестинальная форма.

Гастроэнтеритический вариант. Среднетяжелое течение.

План обследования.

1) Общий анализ крови с подсчетом форменных элементов

2) Общий анализ мочи

3) Кал на баканализ

4) Биохимическое исследование крови

План лечения.

1) Диета — легко усваиваемая механически не грубая пища с ограничением углеводов.

3) Регидрационная (перораль, глюкосолан, регидрон)

4) Дезинтоксикация (гемодез, поливитамины)

5) Антибактериальная терапия (интетрикс)

6) Стабилизация сердечно-сосудистой деятельности (кордиамин, эринит).

Данные анализов и специальных исследований.

Клинический анализ крови

лейкоциты х 10 в 9 степени на литр

Анализ мочи общий

удельный вес 1015

желчные кислоты abs

лейкоциты 3-4 в п/зр.

эпителий переходный мало

Биохимический анализ крови

Дневники.

19.12.2001. Состояние больной удовлетворительное, жалуется на схваткообразные боли в верхних отделах живота, сохраняются явления интоксикации: головная боль, слабость, живот мягкий, слегка болезненный в эпигастральной области. Стул зеленой окраски 1-2 раза в день. Мочеиспускание снижено. Температура 37,1С.

Sol. Cordiamini 20%-2,0 у/в

Sol. No-Spa 2%-2,0 в/м

Поливитамин 1 драже 3 р/д

20.12.2001 Состояние больной без изменений, температура 36.7С.

Дифференциальный диагноз.

Учитывая выделенные синдромы в круг дифдиагноза можно включить следующие заболевания: сальмонеллез, дизентерия, пищевая токсикоинфекция. Для дизентерии характерен непродолжительный инкубационный период (1-3 дня), острое начало, с резким повышением температуры, возникновением схваткообразных болей по ходу толстого кишечника, ложных позывов, жидкого стула, вначале обильного, затем скудного, с примесью слизи и крови, быстро развивается общая интоксикация, таким образом клиника разгара заболевания не соответствует клинике, имеющейся у данной больной, однако возможен атипичный вариант дизентерии, поэтому окончательно исключить этот диагноз можно после бакисследования кала.

Для пищевых токсикоинфекций характерен очень короткий (2-6 часов) инкубационный период, острое начало, резкое повышение температуры, появление тошноты и многократной рвоты, поноса, характер стула чаще энтерический, также появляются боли в эпигастрии и по ходу тонкого кишечника, общая интоксикация умеренно выражена, затем температура довольно быстро нормализуется, явления гастроэнтерита стихают, таким образом клиника пищевой токсикоинфекции имеет довольно много сходства с клиникой у данной больной, поэтому исключить этот диагноз можно лишь на основании бакисследования кала.

Для сальмонеллеза характерен непродолжительный инкубационный период, острое начало, с резким повышением температуры, интоксикацией, развитием гастроинтестинального синдрома, клиника у данной больной полностью совпадает с клиникой гастроинтестинальной формы сальмонеллеза, так же подтверждением является зеленая окраска кала, однако требуется подтверждение бактериологическим исследованием кала.

Окончательный диагноз и обоснование.

На основании данных жалоб, анамнеза и объективного исследования были выделены следующие симптомы: интоксикационный, гастроинтестинальный, дегидратации. Дифдиагноз проводился с дизентерией, пищевой токсикоинфекцией и сальмонеллезом.

Сальмонеллез. Гастроинтестинальная форма.

Гастроэнтеритический вариант. Среднетяжелое течение.

Этапный эпикриз.

Больная Н., 77 года, поступила 16.12.2001 в 4-е инфекционное отделение 3-й КИБ на машине «Скорой помощи» с направительным диагнозом пищевая токсикоинфекция, жалобами на тошноту, боли в эпигастральной области, жидкий стул, озноб, головную боль, слабость, падение давления. Диагноз при поступлении: пищевая токсикоинфекция. После проведенных объективных, лабораторных исследований поставлен следующий диагноз:

Сальмонеллез. Гастроинтестинальная форма.

Гастроэнтеритический вариант. Среднетяжелое течение.

Больной проводится регидратационная, спазмолитическая терапия, витаминотерапия.

Состояние больной улучшилось, взят кал для бакисследования.

Сальмонеллёз относится к острой кишечной инфекцией, которая характеризуется расстройством органов желудочно-кишечного тракта, появлением интоксикации и обезвоживания организма. Может протекать по тифоподобному или септикопиемическому варианту. По МКБ шифруется сальмонеллез как код А02.

История возникновения такого заболевания, как сальмонеллез началось в 1880 году. Первый кто обнаружил данный вид бактерий, был К. Эберт. У человека, который погиб от брюшного тифа, обнаружен был возбудитель в лимфоидных узелках подвздошной кишки и селезёнке. В 1884 году была выделена чистая культура данной бактерии, благодаря Г. Гаффки. Годом позже Д.Е. Сэльмон и Дж. Т. Смит в эпидемию чумы свиней выделили подобные микроорганизмы. В начале двадцатого века микроорганизму был присвоен род, который включен в семейство Enterobacteriaceae. Название Сальмонелла, было получено в честь врача ветеринара Д.Э Сэльмона. Данный микроорганизм представлен большой группой бактерий, классификация их изменялась по ходу новых открытий их строения и свойств.

Возбудителем сальмонеллеза является грамотрицательная палочка, относящаяся к роду Сальмонелла и семейству Энтеробактерии. Оно объединяет выше 2000 серотипов, которые разделёны по соматическим О-антигенам на 45 серологических групп. По Н-антигену разделяются на 2500 серологических вариантов. Невзирая на такое огромное количество типов бактерий, большая часть болезней от сальмонелл вызвана немногими их вариантами. Наиболее часто встречаются сальмонелла энтеритидис, тифимуриум, инфантис.

Микроорганизм обладает сложным строением антигена, содержащий:

  • О-антиген соматический;
  • Н-антиген жгутиковый;
  • Vi-антиген, у отдельных представителей.

Сальмонеллы могут вызывать болезнь не только у человека, а также животных и птиц.

Палочка сальмонеллы может длительно сохранять свою жизнеспособность в окружающей среде:

  • водная среда около 5 мес;
  • земля – до полутора лет;
  • мясо животных около полугода, в птичьем мясе больше года;
  • молочные продукты — до 20 дней, кисломолочные продукты — 1 месяц, сыр – около года, на яйцах — от 15 до 25 дней
  • в солодовых напитках (пиво) — до 2 мес.

При проведении различных экспериментов было выявлено, если долгое время хранить куриные яйца в холодильнике, например больше месяца, то бактерия может проникнуть сквозь цельную скорлупу. Попадая в желток, начинает там размножаться.

После кипячения выше 70 С палочки погибают за 7-10 мин. Сальмонеллы находящиеся в курином яйце сохраняют свою жизнедеятельность около 5 мин. Они хорошо размножаются в молоке и мясе животного, причем не меняя органолептических свойств данных продуктов.

При солении и копчении продуктов не изменяют свои свойства, а вот если заморозка только продлевает их жизнеспособность. На сегодняшний день существуют госпитальные виды сальмонелл, которые отличаются хорошей устойчивостью к антибактериальным и дезинфицирующим препаратам.

Источники и пути инфекции

Источниками болезни служат различные виды животных и птиц. Заболевание у них протекает как с выраженными признаками, так бессимптомно. Все же главным источником болезни являются сельскохозяйственные животные (свиньи, крупный рогатый скот). Большей опасностью для людей представляют собой носители этой бактерии. У здорового животного сальмонелла не вызовет заболевания, как только организм ослабнет, палочка попадает из пищеварительного тракта в кровеносную систему, где попадает в различные органы. Человек заражается, когда ухаживает за живностью или употребляет продукты от больных животных. Носителями сальмонелл также могут являться кошки, собаки и грызуны. Сальмонеллез встречается у диких птиц, например у голубей, воробьев, чаек и др.

Люди могут служить источником только для сальмонелл рода S. typhimurium и S. Haifa, чаще в стационарных условиях. Заразный человек представляет большую опасность для детей до года, особенно недоношенных. которые отличаются высокой восприимчивостью к данному заболеванию.

Передается данное заболевание несколькими путями:

Первый путь передачи является основным, т.к в основном через пищу животных попадает сальмонелла к человеку. Водный путь характерен для заражения скота на животноводческих фермах.

При контактно-бытовом пути заражение идет через общие предметы обихода (полотенца, игрушки, руки медицинских работников, горшки)

Также выделяют возможность заражения по воздушно-пылевому пути. Например, дикие птицы распространяют сальмонеллы на предметы окружающей среды, загрязняя своими экскрементами, место, где обитает человек.

Сальмонеллёз относится к распространённой инфекцией по всему земному шару, и это приводит к большему росту болезни. Сальмонеллез распространяется часто в больших городах с высокой экономикой, что такое принято считать к «болезням цивилизации». Кишечные инфекции могут регистрироваться как эпидемические вспышки, так и однократные случаи.

Механизм развития

Патогенез такого заболевания как сальмонеллез выглядит следующим образом:

  1. Местом, для колонизации бактерии, является тонкий отдел кишечника
  2. Затем сальмонеллы захватывают макрофаги, где размножаются и преодолевают барьер кишечного эпителия, проникая в кровеносную и лимфатическую систему.
  3. На слизистой тонкого кишечника происходит разрушение палочки, которая производит энтеротоксин и эндотоксин.
  4. Эндотоксин вызывает у человека повышение температуры тела, нарушение кровообращения. Возможно развитие инфекционно-токсического шока.
  5. Энтеротоксин вызывает водянистую диарею, что приводит к обезвоживанию организма. Вплоть до гиповолемического шока.

Клиническая картина сальмонеллеза

  1. Гастроинтестинальная форма включает в себя гастритический, гастроэнтеритический и гастроэнтероколитический варианты
  2. Генерализованная форма протекает по тифоподобному и септическому варианту
  3. Бактериовыделение подразделяют на острое, хроническое и транзиторное.

Гастроэнтерический вариант является самым распространённым. Начинается остро, спустя пару часов после инфицирования. Отравление сальмонеллезом проявляется симптомами интоксикации: лихорадка, озноб, головная боль. Затем появляются боли в животе, тошнота, повторяющаяся рвота, жидкий стул. Испражнения приобретают водянистый, пенистый вид со зловонным запахом и примесью зелени.

Кожный покров бледен, язык сухой с белым налетом.

Гастроэнтероколитический вариант. Начало заболевания протекает также как при гастроэнтеритическом варианте. Однако после нескольких дней заболевания количество стула уменьшается в объеме, появляется слизь, иногда сгустки крови. При осмотре пациента наблюдается болезненность по ходу толстого отдела кишечника. Для данного варианта характерно возникновение болезненных ложных позывов к дефекации ,при отсутствии кала. Такое состояние называется тенезмами.

Гастритический тип наблюдается редко. Начинается также остро, с повторяющейся рвотой, болями в эпигастрии. Интоксикационный синдром незначительный, жидкого стула может и не быть. Прогноз данного варианта в большинстве случаев благоприятный.

Генерализованные формы заболевания могут протекать как по тифоподобному варианту, напоминающие по своей симптоматике тифозные и паратифозные болезни. Так могут протекать и по септическому варианту.

Тифоподобная форма начинается с проявления кишечного синдрома. После того, как диспепсические расстройства стихнут, появляется повышение температуры тела до высоких цифр. В клинике преобладают общие симптомы, проявляющиеся головной болью, бессонницей, вялостью и недомоганием. Отмечается падение артериального давления, уменьшение числа сердечных сокращений. Симптомы бзаболевания схожи с клиникой брюшного тифа, вследствие чего диагностика заболевания становится затруднительной.

Септическая форма характеризуется кишечными симптомами, которые вскоре сменяются длительно текущей лихорадкой. У пациента при осмотре выявляется увеличение печени и селезенки. Протекает данная форма заболевания длительно, с формированием гнойных очагов в различных органах.

После того, как человек перенес сальмонеллез, независимо от типа заболевания, больные могут стать бактериовыделителями.

Бактериовыделение в основном протекает около месяца, называется острым. Но если выделение бактерий протекает больше 3 месяцев, то его называют хроническим. Также существует транзиторное бактериовыделение, это когда сальмонеллы высеиваются в кале 1 или 2 раза, без клинической симптоматике.

Диагноз сальмонеллез проявляется опасным осложнением, таким как инфекционно-токсический шок. Как правило он проявляется отёком головного мозга, острой органной недостаточностью (сердца, почек, печени и.тд)

Диагностика и лечение

Чтобы подтвердить данный диагноз, надо провести бактериологическое и серологическое исследование. Материал для этих исследований берут из испражнений, рвотных масс, промывных вод желудка, крови больного. Инфекционные болезни диагностируются при помощи метода ИФА, непрямой гемагглютинации.
Больных госпитализируют если заболевание протекает тяжёло, существует риск развития осложнений и по эпидпоказаниям. Первым что необходимо сделать, так это провести элиминационные мероприятия, т.е промыть желудок и кишечник. Далее осуществляется нормализация водно-электролитного баланса. При начальной степени обезвоживания назначается дробное применение через рот водно-солевых растворов. При тяжелой степени проводят инфузионную терапию внутривенно.

Проводится дезинтоксикационная терапия. Антибактериальные препараты показаны при генерализации процесса.

При гастроинтестинальной форме назначают ферментные препараты.

В острый период болезни больные должны соблюдать диету No4. Сальмонеллез у взрослых требует соблюдение диеты на протяжении нескольких месяцев. Исключается употребление острой пищи, алкогольных напитков, молочных продуктов и животных жиров.

Профилактика

Основные профилактические мероприятия:

  1. Личная гигиена человека заключается в мытье рук при приготовлении пищи, чистота на кухне
  2. Хорошо мыть все продукты питания, не поддающиеся термической обработке. Это касается в первую очередь овощей, фруктов
  3. Правильно готовить мясные и молочные продукты (яйца варить не меньше 15 минут, мясо не меньше часа)
  4. Не хранить вместе сырые и готовые продукты
  5. Соблюдать правильное хранение продуктов
  6. Употреблять чистую воду для питья и приготовления пищи.

Клинический диагноз:

Сальмонеллез, копрокультура Salmonella группы D1 Enteritidis, энтероколитическая форма, средне-тяжелого течения.

I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество – —.

3. Возраст – 35 лет

4. Постоянное место жительства – Москва

5. Профессия – работник посольства

7. Дата курации – 7.10.2011 г.

6. Дата поступления – 4.10.2011 г.

II. Жалобы на момент поступления

На жидкий стул, слабость, повышенную утомляемость.

Жалобы на момент курации

На слабость, повышенную утомляемость, головную боль.

III. История настоящего заболевания (аnamnesis morbi)

Считает себя больным с 2.10.2011, когда появился жидкий стул 6-8 раз, зловонного запаха, с примесью слизи, тошнота, рвота, повысилась температура до 40 градусов.

В следующие дни жидкий стул продолжался, 4.10.2011 появилось головокружение. Принимал регидрон, без эффекта.

По профессии работник посольства. Проживает в г. Москве, жилищно-бытовые условия удовлетворительные.

Возникновение заболевания связывает с употреблением в пищу шашлыка, красной рыбы, арбуза накануне заболевания.

Выезды за пределы места проживания не совершал.

Поездки в страны с тропическим климатом: с 10 по 20 августа 2010 г. отдыхал на Мальдивских островах.

Наличие парентеральных манипуляций медицинского и немедицинского характера за последние 6 месяцев отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Из близкого окружения заболевших нет.

IV. История жизни (аnamnesis vitae)

Рос и развивался нормально. Наследственность не отягощена.

Перенесенные болезни: в 1992 г. перенес апендэктомию.

Условия труда и быта: профессиональных вредностей не испытывает, живет один в отдельной 2-х-комнатной квартире со всеми удобствами.

Вредные привычки: отрицает.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

V. Настоящее состояние (status praesens)

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние – средней тяжести. Температура тела — 36,3 О С. Телосложение — нормостеническое, рост — 187 см, масса тела — 82 кг.

Кожные покровы чистые, розового цвета, влажные, тургор сохранен, оволосение по мужскому типу. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, отложение равномерное. Периферические лимфоузлы, доступные пальпации не увеличены. Костно-мышечная система: мышцы развиты удовлетворительно, симметрично; кости не деформированы, безболезненны при ощупывании и поколачивании; суставы не изменены, безболезненны.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Грудная клетка нормостеническая, над- и подключичные ямки выполнены, ключицы и лопатки выступают умеренно, межреберные промежутки умеренной ширины, эпигастральный угол прямой, косонисходящий ход реберных дуг, межреберные промежутки умеренные, соотношение переднезаднего и бокового размеров — 1:2. Грудная клетка симметричная, искривления позвоночника нет.

Окружность грудной клетки при спокойном дыхании — 87 см, при глубоком вдохе — 85 см, при максимальном выдохе — 85 см.

Дыхание брюшного типа, отставания одной из половин грудной клетки при дыхании нет. Число дыханий – 16 в минуту в покое. Дыхание глубокое, ритмичное, вдох равен выдоху.

П А Л Ь П А Ц И Я

Грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание проводится одинаково на симметричные участки грудной клетки.

П Е Р К У С С И Я

Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки определяется одинаковый ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия

Верхняя граница легких:

высота стояния верхушек спереди

на 3 см выше ключицы

на 3 см выше ключицы

высота стояния верхушек сзади

на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Ширина полей Кренига

Нижняя граница легких:

lin. axillaris ant.

lin. axillaris med.

lin. axillaris post.

XI грудного позвонка

XI грудного позвонка

Экскурсия нижнего края легких

lin. axillaris post.

А У С К У Л Ь Т А Ц И Я

Основные дыхательные шумы: на симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание.

Побочные дыхательные шумы: не выслушиваются.

Бронхофония определяется одинаковой с обеих сторон на симметричных участках грудной клетки.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Осмотр шеи: без особенностей.

Осмотр области сердца: сердечного горба нет, верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация визуально не определяются.

П А Л Ь П А Ц И Я

Верхушечный толчок определяется в V межреберье слева, на расстоянии 2 см от lin. mediaclavicularis, ширина — 2 см, сила и высота умеренные.

Сердечный толчок не определяется.

Эпигастральная пульсация определяется при пальпации под мечевидным отростком. Пульсации брюшной аорты пальпаторно не определяется.

Дрожания в области сердца на верхушке, на основании сердца не определяется. Пальпаторной болезненности в прекардиальной области нет.

П Е Р К У С С И Я

Относительная тупость сердца.

Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины, левая — на 2 см влево от lin. mediaclavicularis, верхняя — на уровне III ребра.

Поперечник относительной тупости сердца — 12 см, ширина сосудистого пучка — 5 см, конфигурация сердца — нормальная.

Абсолютная тупость сердца.

Границы абсолютной тупости сердца: правая – по левому краю грудины, левая — на 1 см влево от lin. mediaclavicularis, верхняя — на уровне IV ребра.

А У С К У Л Ь Т А Ц И Я

Тоны сердца ритмичные, число сердечных сокращений – 78 в 1 минуту. I тон умеренный, раздвоения нет. Акцента II тона нет. Дополнительные тоны не выслушиваются.

Шумы не выслушиваются.

И С С Л Е Д О В А Н И Е С О С У Д О В

Исследование артерий. Пульсация аорты в яремной ямке не определяется.

Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый справа и слева, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 74 в 1 минуту.

Артериальное давление — 120/80 мм рт ст.

Исследование вен. Вены на стопах и голенях расширены с обеих сторон.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

Аппетит сохранен, отвращения к каким-либо продуктам нет.

Стул в период со 2.10 по 5.10 неоформленный, коричневого цвета, с примесью слизи, зловонного запаха, 6-8 раз в сутки. В период с 6.10 по 7.10 стула не было.

Полость рта санирована. Язык сухой, обложен белым налетом. Десны, мягкое, твердое небо чистые, розового цвета.

Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания; видимой перистальтики, венозных коллатералей нет. Окружность живота на уровне пупка – 85 см.

П Е Р К У С С И Я

Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук.

П А Л Ь П А Ц И Я

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, повышена чувствительность в области толстого кишечника, расхождения прямых мышц, грыж нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде плотноватого цилиндра, диаметром 3 см с ровной поверхностью, безболезненно смещается, не урчит. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, в виде мягкого эластического цилиндра, диметром 3 см, с ровной поверхностью, безболезненна, легко смещается, урчит при пальпации. Восходящая, нисходящая ободочная кишка, привратник не пальпируются.

А У С К У Л Ь Т А Ц И Я

На всей поверхности живота выслушивается живая перистальтика, 1-2 перистальтических шума в 1 сек.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Выбухания в правом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.

П Е Р К У С С И Я

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени по правой срединно-ключичной линии — на уровне V межреберья.

Нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии – на 1 см ниже уровня реберной дуги,

по срединной линии — на середине расстояния от мечевидного отростка до пупка

по левой реберной дуге – на уровне левой парастернальной линии.

Симптом Ортнера отрицательный.

П А Л Ь П А Ц И Я

Край печени пальпируется по правой срединно-ключичной линии на уровне реберной дуги, закруглен, мягкий, безболезненный.

Пальпируемая часть передней поверхности печени гладкая.

Размеры печени по Курлову:

по правой срединно-ключичной линии — 11 см,

по передней срединной линии — 9 см,

по левой реберной дуге — 8 см

Желчный пузырь не пальпируется. Симпты Кера, Мюсси, Лепене — отрицательны.

А У С К У Л Ь Т А Ц И Я

Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

СЕЛЕЗЕНКА

Выбухания в левом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.

П Е Р К У С С И Я

Продольный размер селезенки по ходу X ребра — 7 см,

поперечный размер селезенки — 5 см.

А У С К У Л Ь Т А Ц И Я

Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

П А Л Ь П А Ц И Я

Поджелудочная железа не пальпируется.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Припухлости, выбухания, гиперемии кожи, асимметрии поясничной и надлобковой области нет.

П Е Р К У С С И Я

Поясничная область: симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

П А Л Ь П А Ц И Я

Почки: не пальпируются.

Мочевой пузырь: не пальпируется.

Болезненности при пальпации по ходу мочеточника и в реберно-позвоночной точке не определяются.

ГЛАЗА

Кожа век не изменена. Конъюнктива век и переходных складок бледно-розового цвета, гладкая, блестящая. Положение глазного яблока в орбите правильное, размер обычный, форма шаровидная, движения в полном объеме, безболезненные. Конвергенция симметрична. Конъюнктива глазного яблока прозрачная, блестящая. Зрение бинокулярное.

ЛОР-ОРГАНЫ

Нос: форма носа не изменена, носовое дыхание свободное, отделяемого нет. Пальпация передних и нижних стенок лобных пазух, мест выхода I и II ветвей тройничного нерва, передней стенки верхнечелюстной пазухи безболезненна.

Ротоглотка: дёсны розового цвета, не кровоточат. Слизистые оболочки полости рта и глотки розового цвета, без высыпаний. Зев симметричен, миндалины не выступают из-под передних дужек

Гортань: в области гортани деформации нет. Голос — охриплости, афонии нет.

Слизистые ротоглотки чистые, влажные, розового цвета.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Сознание не нарушено, ориентирован в окружающей обстановке, месте и времени. Интеллект сохранен.

Грубой неврологической симптоматики: диплопии, асимметрии носогубных складок, расстройства глотания, девиации языка не выявляется. Менингеальных симптомов нет, в позе Ромберга устойчив, изменения тонуса и симметрии мышц нет.

VI. Обоснование предварительного диагноза, дифференциальный диагноз

Пищевая токсикоинфекция, энтероколитическая форма.

Диагноз поставлен на основании:

— жалоб на жидкий стул, утомляемость

— данных эпиданамнеза: употребление в пищу шашлыка, красной рыбы, арбуза; внезапное начало болезни, предположительный инкубационный период около 8 часов

— данных анамнеза заболевания: употребление в пищу шашлыка, красной рыбы, арбуза; внезапное начало болезни; проявления в виде жидкого стула до 8 раз в сутки, болей в области толстого кишечника, лихорадки постоянного характера; купирование диарейного синдрома после проведения регидратационной терапии;

— данных физического обследования: болезненность при пальпации в области толстого кишечника.

Необходимо проводить дифференциальный диагноз внутри группы острых кишечных инфекций и с неинфекционными заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

От холеры заболевание отличает отсутствие признаков выраженного обезвоживания, урчания и переливания в животе, отсутствие стула в виде рисового отвара, а также купирование диарейного синдрома после проведения регидратационной терапии. При холере температура обычно нормальная, может быть субнормальная, а у пациента при поступлении отмечалось повышение температуры до 40 градусов.

От острой дизентерии заболевание отличает отсутствие признаков преимущественного поражения дистальных отделов толстой кишки: болей внизу живота, болезненности, уплотнения при пальпации по ходу сигмовидной кишки; также заболевание отличает менее выраженная интоксикация. Отсутствует стул в виде ректального плевка, тенезмы.

От ботулизма заболевание отличает отсутствие назофарингеальных, офтальмоплегических и других неврологических расстройств, длительный диарейный синдром.

От ротавирусного гастроэнтерита заболевание отличает отсутствие поражения ротоглотки в виде в виде зернистости ее задней стенки и мягкого неба, отечности. Также отсутствует гиперемия конъюнктив, склер и не отмечается громкая перистальтика кишечника, усиливающаяся при пальпации.

От энтеровирусной ОКИ заболевание отличает отсутствие внекишечных проявлений в виде кожной сыпи, лимфаденопатии, поражения нервной системы.

От брюшного тифа и паратифозных инфекций заболевание отличает отсутствие выраженной лихорадки, бреда, кожной сыпи.

От пищевой интоксикации заболевание отличает наличие стойкого повышения температуры тела.

От манифестации хронических неспецифических заболеваний толстой кишки заболевание отличает купирование диарейного синдрома после проведения регадратационной терапии.

От аппендицита заболевание отличает первичная манифестация диарейных явлений и отсутствие жалоб на боль.

От холецистопакреатита заболевание отличает отсутствие болезненности в правом подреберье.

От мезентериального тромбоза заболевание отличает наличие перистальтических шумов, иной характер боли.

От странгуляционной кишечной непроходимости заболевание отличает отсутствие характерной перистальтики и расширенных отделов кишечника при глубокой пальпации.

От инфаркта миокарда заболевание отличает отсутствие боли в эпигастральной области, иррадиирующей в сердце и руку.

От кризового течения гипертонической болезни заболевание отличает отсутствие анамнестических данных ГБ, наличие поноса, отсутствие выраженной головной боли.

От алкогольной энтеропатии и абстинентного синдрома наркоманов заболевание отличает отсутствие соответствующих данных в анамнезе.

План дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования, консультаций узких специалистов:

1. Клинический анализ крови.

2. Биохимический анализ крови.

3. Клинический анализ мочи.

4. Бактериологический анализ кала

Анализы крови позволяют определить наличие синдрома интоксикации и тяжесть течение заболевания (признаки воспаления: лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, увеличение СОЭ). Посев кала на бактерии кишечной группы является ключевым элементом диагностического алгоритма, поскольку позволяет установить возбудителя заболевания.

План дальнейшего лечения и его обоснование:

Больному проводилась коррекция водно-электролитного баланса и регидратационная терапия с эффектом. На данном этапе лечения необходимо обеспечить больному покой и создать условия для восстановления нормальной работы желудочно-кишечного тракта и баланса кишечной микрофлоры.

1. Режим полупостельный, полубокс.

2. Диета: стол №4, предусматривающий механическое и химическое щажение слизистой оболочки кишечника.

3. Для восстановления баланса кишечной микрофлоры назначается эубиотик: Аципол по 1 капс. 3 раза в сутки за 30 мин до приема пищи в течение 7 дней

4. Сорбенты для уменьшения синдрома интоксикации.

5. Ферментативные препараты для улучшения процесса переваривания, более полного и быстрого усвоения пищи

6. Кишечные антисептики

VII. Результаты анализов и обследований больного