Хронические запоры болевой синдром

Запор – нарушение процесса дефекации, характеризующееся отсутствием стула свыше 48 часов или недостаточным опорожнением кишечника. Проявлениями запора являются урежение привычной частоты дефекации, малые порции стула, ощущение неполного опорожнения кишечника, боли в животе. Запоры вызывают развитие дисбиоза кишечника, хронического колита, вызывают интоксикацию организма. Сильное и частое натуживание при акте дефекации приводит к развитию анальных трещин, геморроя, грыжи. Частые запоры отрицательно влияют на состояние кожи и способствуют ее старению.

Понятие «запор» подразумевает затруднение опорожнения кишечника, отсутствие дефекации более трех дней. Необходимо отличать хронический запор от ситуационного (эпизодического). Ситуационный запор возникает в различных, провоцирующих его у лиц, склонных к затруднению дефекации, ситуациях (беременность, путешествие – «запор туриста», употребление продуктов, затрудняющих транзит кишечных масс, недостаточное употребление жидкости, психо-эмоциональные переживания, стрессы). Кроме того, запоры могут быть вызваны приемом лекарственных препаратов. Ситуационные запоры возникают на непродолжительное время и, как правило, самостоятельно или с помощью приема слабительных средств, успешно разрешаются. Такие состояния не считаются заболеванием.

Хронические запоры представляют собой регулярную задержку дефекации на 48 часов и более. При этом выделяется малое количество плотного и сухого кала. Нередко после дефекации отсутствует ощущение полного опорожнение кишечника. Говорить об имеющем место запоре можно при наличии у больного одного, нескольких или всех этих признаков. Важным диагностическим признаком является изменение привычной частоты и характера дефекаций.

Запор является весьма распространенным среди населения расстройством пищеварения, склонность к запорам может вести к развитию серьезных проктологических заболеваний, поэтому данная проблема имеет высокую степень социальной значимости. В связи со своей распространенностью и выраженным ухудшением качества жизни больных, хронические запоры выделены в самостоятельный синдром, и в настоящее время проблематика запоров активно изучается проктологами, гастроэнтерологами и другими специалистами.

Чаще всего запорами страдают дети младшего возраста и пожилые люди (старше 60-ти лет). Ощущение затруднения опорожнения кишечника, невозможность облегчения, несмотря на упорное натуживание, необходимость применять дополнительные, стимулирующие освобождение прямой кишки от каловых масс, действия (надавливание на промежность, боковые стенки заднего прохода, влагалище).

Постоянное состояние недостаточного опорожнения ампулы прямой кишки приводит нередко к развитию синдрома опущения промежности. Хронический запор диагностируется в случаях, когда частота стула становится реже 3-х раз в неделю, дефекация значительно затруднена и требует выраженных усилий, консистенция стула плотная, бугорчатая, имеет место чувство неполного освобождения прямой кишки от каловых масс.

Причины возникновения хронического запора

Причиной развития хронических запоров могут стать особенности образа жизни, пищевых привычек. Запорам способствует регулярное сдерживание позывов к дефекации, со временем угнетающие рефлекторную деятельность кишечника (продолжительный постельный режим, напряженный рабочий график, частые переезды). Частое применение слабительных средств по причине необоснованного ожидания стула (нормальный ритм дефекаций воспринимается пациентом как недостаточно частый), диета, бедная продуктами, содержащими растительную клетчатку, недостаток суточного потребления жидкости – факторы, способствующие развитию хронических затруднений опорожнения кишечника.

Кроме того, запор является одним из признаков синдрома раздраженного толстого кишечника. При этом патологическом состоянии нарушается моторика кишечника и может возникать неустойчивость стула: запоры с выделением твердого скудного стула (иногда со слизью) могут чередоваться с поносами. Стрессовое состояние в таких случаях только ухудшает функциональную деятельность кишечника.

Запоры могут быть следствием тяжелого состояния, требующего нередко хирургической коррекции: механической кишечной непроходимости, способствующей развитию копростаза. В зависимости от степени сужения просвета кишечника непроходимость может быть полной или частичной. Причинами обтурации кишечного просвета могут быть опухолевые процессы, рубцовые изменения, спайки, дивертикулы толстого кишечника, заворот кишок, глистные инвазии.

Копростаз характеризуется продолжительным отсутствием стула, чувством переполнения в кишечнике, распирающими болями в животе. Иногда жидкое содержимое кишечника может обходить каловую пробку и выходить в виде поноса. Причиной запоров может быть психологический страх перед дефекацией, развивающийся в результате заболеваний прямой кишки, сопровождающихся выраженным болевым синдромом (анальная трещина, острый геморрой, парапроктит).

Неврологические расстройства (стресс, депрессия, нервные потрясения) также могут способствовать развитию хронических нарушений опорожнения кишечника. Кроме того, многие лекарственные средства могут вызывать в качестве побочного эффекта торможение кишечной перистальтики и способствовать запорам. Патологии иннервации кишечной стенки (болезнь Гиршпрунга, рассеянный склероз, травмы и заболевания спинного мозга) также вызывают хронические запоры.

Классификация запоров

Запоры классифицируются по этиологическому фактору и механизму развития: алиментарные (связанные с особенностями диеты), неврогенные (вызванные нарушениями нейро-рефлекторной деятельности), психогенные (связанные с психо-эмоциональным состоянием), запоры при аноректальных заболеваниях (геморрое, анальной трещине, парапроктите), токсические (при отравлении свинцом или ртутью, некоторыми лекарственными средствами, хронической интоксикации), проктогенные (связанные с функциональными нарушениями мышц диафрагмы тазового дна), запоры при механических препятствиях (при опухолях, стриктурах, рубцовых изменениях, полипах, аномалиях развития пищеварительного тракта), ятрогенные запоры (в результате приема медикаментов).

Симптомы хронического запора

Запоры могут сопровождаться многообразными симптомами в зависимости от заболеваний, их вызывающих. В некоторых случаях запор является единственной жалобой больного. Индивидуальный ритм опорожнения кишечника может различаться. В зависимости от изменения привычной частоты дефекации запором может считаться опорожнение от одного раза в 2-3 дня и реже. Дефекация при запоре характеризуется выраженной напряженностью, требует значительных усилий. Кал плотный, сухой, может по форме напоминать сухие шарики, имеет форму бобов, шнура.

В некоторых случаях может отмечаться так называемый запорный понос, когда на фоне длительного отсутствия нормальной дефекации и чувства переполненности в животе имеет место понос жидким стулом со слизью. Жидким калом, содержащим слизь, может разрешаться длительно существующий запор в результате раздражения кишечной стенки.

Запор нередко сопровождается болями и тяжестью в животе, облегчающимися после опорожнения кишечника, выхода кишечных газов. Метеоризм также нередко сопровождает затруднения движения кишечных масс. Повышенное газообразование является следствием деятельности микроорганизмов, населяющих толстый кишечник.

Пациенты, страдающие запорами, могут отмечать снижение аппетита, дурной запах изо рта, отрыжку воздухом. Как правило, длительно существующие хронические запоры способствуют угнетенному настроению, снижению работоспособности, нарушению сна, другим неврастеническим расстройствам.

Осложнения хронического запора

Продолжительные хронические запоры могут способствовать развитию осложнений со стороны пищеварительного тракта. Это могут быть воспалительные заболевания кишечника (колиты, проктосигмоидит), ректоанальные патологии (геморрой, анальная трещина, парапроктит), дивертикулярная болезнь толстого кишечника, увеличение (растяжение в ширину и длину) толстого кишечника – мегаколон.

Одним из наиболее серьезных последствий длительно существующих запоров может быть стойкая непроходимость кишечника, требующая экстренного оперативного вмешательства. Длительно существующая непроходимость способствует развитию ишемии кишечных стенок и может привести к некротизации. В некоторых случаях запоры могут сигнализировать об имеющем место опухолевом процессе, а также быть признаком заболевания, склонного к озлокачествлению.

Алиментарные запоры, связанные с недостаточностью клетчатки в рационе, способствуют образованию канцерогенов в кишечнике, а затруднение прохождения кишечного содержимого позволяет канцерогенам оказывать продолжительное раздражающее действие. У людей старческого возраста и лиц, страдающих психическими расстройствами, может образовываться каловый завал в результате забывчивости и отсутствии контроля над регулярностью дефекации.

Диагностика хронического запора

Диагностику хронических запоров производят поэтапно. На первом этапе оценивают клинические симптомы (жалобы, анамнез, данные физикального осмотра) и рентгенографическую картину, позволяющую оценить состояние толстого кишечника: перистальтику, ширину просвета, имеющие место опухолевые образования, стриктуры, растяжения стенки, врожденные аномалии развития, мегаколон. При ирригоскопии отчетливо выявляется кишечная непроходимость.

Вторым этапом диагностических мероприятий выступают колоноскопия (эндоскопическое обследование толстого кишечника), забор биоптатов слизистых оболочек и их гистологическое и, при необходимости, цитологическое исследование. Затем назначаются методы исследования функционального состояния кишечника в зависимости от предварительных предположений. Это могут быть бактериологические пробы, копрограмма, исследование на предмет выявления скрытой крови, методики манометрии мышечных стенок кишечника (сфинктерометрия, аноректометрия), лабораторные тесты на выявления функциональных нарушений секреторных органов пищеварительного тракта и др.

Назначение тех или иных диагностических методик производится исходя из жалоб, выявленных особенностей работы кишечника, предположений о возможных сопутствующих заболеваний и для выбора тактики лечения.

Лечение хронического запора

Лечение хронических запоров не ограничивается назначением слабительных средств. Недопустимо самолечение, поскольку длительно существующие постоянные запоры могут быть симптомом тяжелого заболевания или способствовать развитию опасных осложнений. Кроме того, самостоятельный прием слабительных средств без учета их особенностей, механизмов действия и возможных побочных эффектов зачастую приводит к формированию стойких проблем с дефекацией в результате снижения моторных функций кишечника. При этом дозировки слабительных средств увеличиваются и со временем эти препараты становятся вовсе неэффективными.

Лечение хронического запора помимо симптоматической терапии, включает меры по выявлению и излечению состояния, которое послужило причиной развития запоров. Зная механизм возникновения хронического запора у пациента, врач назначает лечение с учетом патогенетических факторов, что способствует более эффективному действию симптоматических средств и не вызывает порочного круга, усугубляющего нарушения кишечной моторики.

Рекомендации по лечению функциональных запоров

Функциональные запоры могут быть вызваны различными причинами, но в основе их патогенеза всегда лежат патологии, вмешивающиеся в функциональные характеристики пищеварительного тракта (в отличие от запоров в результате механической непроходимости, когда, как правило, оптимальным является хирургическое лечение).

В терапии запоров важным звеном является диета. В пищевой рацион больных обязательно вводят продукты, богатые растительной клетчаткой (овощи, фрукты, злаки) и большое количество жидкости (не менее двух литров в сутки). В том случае, если на фоне диеты повышается газообразование и развивается метеоризм, назначают препарат Мукофальк. Кроме того, из рациона исключают все продукты, способствующие усугублению запоров.

Питание необходимо осуществлять согласно режиму, не менее пяти раз в день небольшими порциями. Ни в коем случае не допускать длительных перерывов между приемами пищи. Также надо внимательно следить за регулярностью опорожнения кишечника. Желательно почувствовать и восстановить индивидуальный ритм естественной дефекации, избегать сдерживания позывов. В случае приема лекарственных средств, способствующих затруднению транзита кишечных масс (наркотические анальгетики, ганглиоблокаторы, препараты железа, диуретические средства, оральные контрацептивы), необходимо отменить их и, по возможности, заменить на препараты, не оказывающие воздействия на пищеварение.

В качестве стимуляции работы пищеварительного тракта и укрепления тонуса кишечной мускулатуры рекомендован активный образ жизни, прогулки, плавание, занятия аэробикой. Кроме того, активная жизненная позиция положительно влияет на психо-эмоциональный статус и способствует легкому переживанию стрессов.

Слабительные средства назначают только в случае упорных запоров, не поддающихся корректировке диетой и режимом. При этом назначают препарат с учетом механизма развития запора. При назначении слабительных средств необходимо помнить, что продолжительный прием раздражающих кишечную стенку средств, усиливающих перистальтику, чреват развитием синдрома «ленивого кишечника», когда после отмены препарата перистальтическая активность кишечника падает до минимума.

Профилактика запоров

Профилактика запоров – это своевременное выявление и лечение патологий пищеварительного тракта и других заболеваний, способствующих запорам, правильное питание, богатый органической клетчаткой рацион, достаточное количество употребляемой жидкости, а также активный образ жизни и соблюдение режима приемов пищи и опорожнения кишечника.

Анокопчиковый болевой синдром (Кокцигодиния)

Анокопчиковый болевой синдром – патологическое состояние, характеризующееся приступообразными или постоянными болями в области копчика, заднего прохода и прямой кишки при отсутствии в них органической патологии. Болевой синдром выражен больше в покое и по ночам, не связан с актом дефекации. Заболевание носит изнуряющий характер, вызывает бессонницу, депрессивное состояние, расстройство половой жизни, часто приводит к нарушению трудоспособности. У некоторых больных развивается канцерофобия (боязнь рака). Требует длительного, кропотливого лечения у проктолога, невролога.

Анокопчиковый болевой синдром (Кокцигодиния)

Анокопчиковый болевой синдром – заболевание, основным признаком которого является упорная боль в промежности, в области анального отверстия и копчика. Анокопчиковый болевой синдром является полиэтиологическим заболеванием, что говорит о многообразии вероятных факторов его возникновения. Анокопчиковый болевой синдром объединяет в себе такие клинические проявления, как анизм, прокталгии, анальные невралгии, аноректальные боли, кокцигодиния.

Диагностирование кокцигодинии требует тщательного обследования для выявления причины развития синдрома и выбора тактики лечения. В качестве отдельного заболевания рассматривается травматическая кокцигодиния, которая возникает в результате травм копчика, склонного к патологической подвижности. Анокопчиковый болевой синдром характеризуется упорными продолжительными (иногда существующими на протяжении нескольких лет) болями, которые неожиданно возникают и так же неожиданно прекращаются, могут нарастать и ослабевать в зависимости от положения тела, усиливаться при ходьбе, натуживании и надавливании на копчик.

Как правило, боли при кокцигодинии не связаны с изменениями погоды, заболеваниями мочеполовой системы, остеохондрозом и спондилёзом. В связи с определенными трудностями по выявлению причины и выбору мер этиологического лечения, излечение анокопчикового болевого синдрома представляет собой тяжелую, порой неразрешимую задачу.

Причины возникновения кокцигодинии

Анокопчиковая боль может быть следствием травм: ушиба или перелома копчика (как свежих, так и возникших в прошлом, иногда довольно давно), расстройств функционирования нервно-мышечной системы тазового дна и ретроанальной зоны, патологии костей таза и нижнего отдела позвоночника, заболевания позвоночного столба с выраженным неврологическим компонентом, заболевания прямого кишечника (геморрой, анальная трещина, проктит и парапроктит, сигмоидит и др.), в том числе и пролеченные, последствия тяжело протекавших родов, опущение промежности, склонность к длительному сидению в туалете, психо-эмоциональные причины (иногда больным кокцигодинией требуется консультация психотерапевта или психиатрическая помощь). Расстройства стула (хронические запоры или диареи) также могут поспособствовать развитию аноректальной боли.

Анокопчиковый болевой синдром по преимущественной локализации боли подразделяется на непосредственно кокцигодинию (боль в области копчика) и аноректальный болевой синдром (боль преимущественно располагается в области заднего прохода и прямой кишки).

Симптомы кокцигодинии

Анокопчиковый болевой синдром включает в себя следующие клинические симптомы: боль в области копчика (кокцигодиния), в заднем проходе (аноректальные боли), возникающая без видимых причин в любое время суток, может иметь различную продолжительность и также внезапно или постепенно стихать. Боль может носить разнообразный характер: быть тупой или острой, режущей, колющей, постоянной и схваткообразной, пульсирующей. Может иметь место иррадиация боли в ягодичную область, крестец, бедро.

Боль, локализующаяся в прямой кишке (прокталгия), как правило, появляется неожиданно, чаше по ночам, длится 15-30 минут, после чего стихает. Интервалы между приступами прокталгии могут быть довольно длительными. Боль иногда сопровождается спазмированием кишечника. Боли в промежности могут способствовать развитию у мужчин болезненного приапизма. Иногда приступ аноректальной боли может быть спровоцирован половым актом. Нередко анокопчиковый болевой синдром в период острой клиники сопровождается общими нейровегетативными симптомами – бледностью и потливостью кожных покровов.

Кокцигодиния локализуется преимущественно в области копчика, усиливается при надавливании на него, может возрастать после ходьбы. Иногда боль с трудом поддается локализированию, больные высказывают жалобы на болезненность в области прямой кишки, в зоне копчика отмечая чувство тяжести, жжение, дискомфорт.

Аноректальная невралгия представляет собой диффузную болезненность в зоне заднего прохода, иногда с иррадиацией в крестец и ягодицы, бедро и влагалище. Аноректальные невралгии чаще всего возникают у женщин постклимактерического возраста и нередко сопутствуют различным неврастеническим и неврологическим заболеваниям (депрессиям, неврозам, ипохондрии).

Анокопчиковый болевой синдром часто имеет нейрогенный характер. У многих больных продолжительная боль ассоциируется с опасным смертельным заболеванием, нередко развивается упорная канцерофобия, больные требуют лечащего врача произвести максимально полное обследование и назначить хирургическое лечение.

Диагностика кокцигодинии

Диагноз «анокопчиковый синдром» устанавливают только после тщательного обследования и исключения органической природы болезненности. Для этого необходимо произвести диагностические мероприятия для исключения патологий прямой кишки (геморрой, анальная трещина, парапроктит и др.), половых органов (аднексит, эндометрит, простатит), неврологических и ревматологических заболеваний (радикулит, спондилит, ишиас). Исключение (либо выявление и излечение) этих патологий с последующим сохранением болезненных проявлений позволяет диагностировать имеющий место анокопчиковый болевой синдром.

Для анализа болевых ощущений производится осмотр пациента в коленно-локтевой позиции, а затем на гинекологическом кресле. Проктолог производит пальцевое исследование заднего прохода, определяя наличие или отсутствие рубцовых изменений, признаков воспаления, травм копчика и крестцово-копчиковового соединения, спазмирования мышц анального канала или тазового дна. Женщинам рекомендована консультация гинеколога, производится бимануальное исследование влагалища и прямой кишки.

С целью исключения заболеваний конечных отделов толстого кишечника производят ректороманоскопию. Аноскопия (исследование анального канала) и ректороманоскопия дают представление о состоянии слизистой оболочки прямой кишки, позволяют выявить внутренние геморроидальные узлы, полипы прямой кишки и воспаленные анальные сосочки (папиллит).

Рентгенологическое исследование прямой кишки (ирригоскопия) позволяет обнаружить опухоли, сужение просвета толстого кишечника. Рентгенография также применяется для визуализации состояния копчика и крестца, костей таза, тазобедренных суставов. На рентгенограмме можно обнаружить следы перелома копчика, вывихов (подвывихов), участки остеопороза и другие патологии костной ткани.

С целью выявления мышечного спазма производят электрофизиологическое исследование запирательного аппарата прямой кишки и мышечной диафрагмы тазового дна. Кроме того, такое исследование позволяет сформировать представление о типе моторики кишечника и особенностях работы его терминальных отделов. Лабораторные исследования включают копрограмму, бактериологический посев кала, исследование кала на скрытую кровь, общий анализ мочи, при необходимости берут для анализа мазки из влагалища у женщин и секрет простаты у мужчин. Имеющие место интраректальные инвагинации выявляются при ирригоскопии.

Кроме того, производят визуализацию органов малого таза с помощью ультразвукового исследования. Для диагностики анокопчикового болевого синдрома нередко привлекают для консультаций уролога, гинеколога и андролога, травматолога и, в обязательно порядке, проводится неврологическое обследование. Для выявления психо-эмоциональных причин возникновения боли назначается консультация психотерапевта.

Лечение кокцигодинии

Тщательно произведенное обследование и выявление причины болевого синдрома является одним из основных факторов успешности лечения. Терапевтические меры включают в себя этиологическое лечение (устранение причины заболевания), патогенетическую терапию (блокирование механизмов развития патологии) и симптоматические средства (направленные на избавление пациента от боли).

В комплексном лечении кокцигодинии довольно распространено применение физиотерапевтических методик: лазерное излучение низкой интенсивности, ультразвук, УВЧ, воздействие динамическим током, грязелечение, рентгенотерапия. Местно применяют нейроблокады, свечи и микроклизмы с анестезирующими и противовоспалительными средствами. Для снятия спазма с мышц промежности и тазового дна производят их массаж. При необходимости лечение назначают при участии психиатра.

В настоящее время медицина уделяет особое внимание лечению собственно боли. В развитых странах (также и в России) организуется система лечебных учреждений, которые направлены в первую очередь на лечение боли любой, в том числе и неизвестной, этиологии. Предпочтительно осуществлять лечение боли без использования наркотических анальгетиков: применять блокады нервных волокон новокаином, местные анестезирующие средства, грязевые горячие аппликации (пелоидотерапия). Сегодня применение кортизоновых блокад ограничено, поскольку они имеют более низкую эффективность и плохо переносятся пациентами.

Иногда (в случае психогенного характера боли) хороший эффект достигают, применяя плацебо. В случаях повышенной тревожности, депрессии, других невротических состояний назначают лечение с помощью психотерапевтических воздействий и препаратов центрального действия (седативные средства, транквилизаторы, нейролептики и др.).

Травматическая кокцигодиния может стать показанием к оперативному лечению (экстирпации копчика). Резекцию верхушки копчика или ее фиксирование к крестцовой кости производят в случае ее полного или частичного отрыва. Если такового не наблюдается, оперативное вмешательство нецелесообразно и может привести к ухудшению состояния. Планировать хирургические мероприятия возможно только при точном определении травматического происхождения кокцигодинии и исключении других возможных причин болей.

Прогноз при кокцигодинии

Анокопчиковый болевой синдром довольно тяжело поддается терапевтическим мерам и имеет весьма выраженный психо-эмоциональный компонент. Однако, при комплексном подходе и тщательном обследовании правильно выбранная тактика лечения способствует избавлению пациентов от боли и восстановлении качества жизни.

Кокцигодиния и аноректальная болезненность, не связанная с серьезными патологиями костей позвоночника, органов малого таза и промежности, не ведет к развитию осложнений соматического характера и не вызывает летального исхода.

Синдром хронического запора

Для цитирования: Самсонов А.А. Синдром хронического запора // РМЖ. 2009. №4. С. 233

Синдром хронического запора является одним из наиболее распространенных и значительно снижающих качество жизни пациента патологических состояний. По данным США, ежегодно к врачам по по­во­ду запора обращается более 2,5 млн. пациентов, а все­го страдают около 63 млн. человек [1].

Хронические запоры (ХЗ) – распространенная гетерогенная патология, встречающаяся во всех группах населения, частота которой увеличивается с возрастом [1,2]. Этому способствует малоподвижный образ жизни и увеличенный с возрастом прием лекарств. Суще­ству­ют статистические данные, что запорами в развитых странах Запада страдают более 5% детей, а в нашей стране заболеваемость еще выше – на уровне 16–34,3% и имеет тенденцию к дальнейшему росту [3).
Среди причин, приводящих пациентов к врачу общей практики, гастроэнтерологу и проктологу ХЗ находится на одном из первых мест, уступая лишь геморрою. Вместе с тем из–за деликатности патологии больные могут долго не обращаться за медицинской помощью, запускают болезнь, злоупотребляют клизмами, слабительными средствами, принимая их без совета врача, борются подчас не с причиной, а со следствием той или иной скрыто протекающей патологии, вызывающей синдром запора. Все это может вызывать тяжелые осложнения.
Под термином «запор» (констипация, обстипация) понимается стойкое или интермиттирующее нарушение функции опорожнения кишечника, под синдромом запора – интегральный комплекс различных, как правило, субъективных симптомов, связанных с нарушением процесса опорожнения кишечника. Запоры подразделяются на острые и хронические; органические и функциональные; связанные с нарушением структуры и функции ободочной или прямой кишок, смешанные.
Признак хронизации запора – его наличие у пациента на протяжении не менее 12 недель, не обязательно непрерывных, в течение полугода (III Римский консенсус по функциональным заболеваниям ЖКТ).
В настоящее время в научных кругах и практическом здравоохранении наличие запора все еще определяют по нормам, предложенным А.М. Connell c соавт. [4] – частота дефекаций от 3 раз в сутки до 3 раз в неделю, т.е. наличие запора фиксируется при дефекации реже трех раз в неделю. Однако только редкость опорожнения не может быть универсальным и достаточным критерием наличия запора: обязательно должно учитываться наличие неполного опорожнения кишечника, затруднений при дефекации со скудным выделением, как правило, твердого и фрагментированного по типу «овечьего» содержимого кишечника [5–7]. Более половины пациентов с ХЗ могут испытывать необходимость в интенсивном и длительном, а иногда и безрезультатном натуживании, ощущать чувство неполного опорожнения кишечника, неприятные, а подчас и болевые ощущения при дефекации. Причем именно жалобы на необходимость длительного натуживания и мало результативная дефекация являются наиболее показательными и до­сто­верными признаками наличия запора (чувствительность 94%).
III Римским консенсусом по проблемам функциональных заболеваний было предложено под функциональным запором, как наиболее часто встречающейся форме констипации, понимать состояние, которое характеризуется двумя или несколькими основными признаками:
• редкость эвакуации содержимого из кишечника (менее 3 дефекаций в неделю);
• отделение кала большой плотности, сухости, фраг­ментированного (по типу «овечьего»), кала, травмирующего область заднепроходного отверстия (признаки наблюдаются не менее чем в 25% дефекаций);
• отсутствие ощущения полного опорожнения ки­шечника после дефекации (чувство незавершенной эвакуации) не менее чем в 25% дефекаций;
• наличие чувства блокировки содержимого в прямой кишке при потугах (аноректальная обструкция), не менее чем в 25% дефекаций;
• необходимость в сильных потугах, несмотря на на­личие мягкого содержимого прямой кишки и позывов к опорожнению, иногда с необходимо­стью пальцевого удаления содержимого из прямой кишки, поддержки пальцами тазового дна и др., не менее чем в 25% дефекаций;
• самостоятельный стул редко возникает без ис­пользования слабительных средств.
Практикующим врачам следует ориентироваться на то, что самыми достоверными признаками наличия хронического запора, по материалам последних эпидемиологических и клинических исследований, считаются систематически наблюдаемые: анальная блокировка стула во время опорожнения, значительное напряжение больного, длительное натуживание и отделение кала боль­шой плотности [8,9]. Наряду с этим при обычном, смешанном питании самым физиологичным ритмом опорожнения кишечника является ежедневный утренний стул, без каких либо затруднений (одномоментно, быстро и полностью), приносящий ощущение полноценного освобождения толстой кишки от содержимого [8].
Больные ХЗ могут также жаловаться на чувство взду­тия кишечника, явления дискомфорта в области живота, чаще в нижней его части. Нередко (чаще у пациентов с синдромом раздраженного кишечника (СРК)), мо­жет наблюдаться чередование запоров с поносами, так называемый «запорный понос», развивающийся вследствие разжижения содержимого прямой кишки слизью, повышенно образующейся при раздражении кишки содержимым. Иногда, особенно при запущенных случаях, более жидкие каловые массы могут обтекать плотные конгломераты (копролиты), симулируя симптом диареи.
Как правило, синдром хронического запора включает и ряд симптомов поражения многих органов и систем, участвующих в его формировании, являясь своеобразным общим «котлом» для различных симптомов. Симптом запора может быть и важной составляющей клинической картины многих, в том числе серьезных заболеваний. Так, сочетание симптома запора с по­те­рей веса, анемией, появлением в стуле слизи и крови нередко свидетельствует о такой причине констипации, как колоректальный рак.
Следует также иметь в виду, что на параметры частоты опорожнения кишечника влияет большое количество факторов и прежде всего характер принимаемой пищи. Так, при употреблении рафинированной пищи, содержащей малое количество растительной клетчатки и/или ограниченном употреблении жидкости, количество дефекаций может быть значительно реже 3 раз в неделю (алиментарный запор).
Говоря о патологических механизмах, вызывающих ХЗ, следует в первую очередь сказать, что описываемый синдром может возникнуть в результате воздействия большого количества этиологических факторов, имеющих точкой своего приложения одно общее звено в патогенезе – нарушение моторной активности толстой кишки – дискинезию. При дискинезии толстой кишки нарушается нормальное соотношение между пропульсивной и антиперистальтической моторной ак­тив­ностью. Антипер­и­стальтика усиливается, а зона действия ретроградных волн заметно увеличивается по протяженности кишки, активизируются сегментирующие сокращения, возникает переуплотнение каловых масс, его фрагментация. Запоры могут развиваться как на фоне гипо– так и гипертонуса кишечной стенки. ХЗ на фоне гипертонуса кишечной стенки часто наблюдается у молодых лиц и пациентов среднего возраста при СРК с явлениями запора.
Снижение двигательной активности толстой кишки может наблюдаться: у молодых людей при беспокойном образе жизни и привычном подавлении безусловных рефлексов на опорожнение (привычный запор); во время беременности; у пожилых людей; при общей гиподинамии; гипотиреозе; гиперпаратиреозе; гиперкальциемии любого генеза; у больных сахарным диабетом; коллагенозах; при нарушении кровообращения в регионе толстой кишки (застойные явления на фоне сердечной недостаточности, портальной гипертензии). Нередко по гипотоническому типу протекают запоры: при приеме лекарственных препаратов (опиоиды, неселективные спазмолитики, антагонисты кальция, вяжущие препараты, сорбенты, антациды и др.); при отравлениях свинцом, ртутью, таллием; на фоне патологии центральной (ДЦП, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, нарушения мозгового кровообращения, болезнь Альцгеймера) и периферической нервной системы (болезнь Гиршпрунга). Данные виды дискинезии кишки при их длительном течении могут приводить к расширению толстой кишки, дилатации, копростазу, вплоть до развития синдрома «псевдообструкции» (запущенные запоры).
Большое значение в патогенезе ХЗ имеет нарушение структуры (воспалительные, склеротические, опухолевые процессы) и функции прямой кишки (координация деятельности мышц тазового дна со сфинктерным аппаратом прямой кишки). При наличии дисфункции лобково–прямокишечной мышцы и/или наружного сфинктера прямой кишки – диссинергии тазового дна (диссинергическая дефекация) – функциональный вид запора может также появиться расстройство опорожнения, выражающееся в избыточном и мучительном натуживании, чувстве неполного облегчения.
Большое значение в формировании ХЗ, связанного с функцией прямой кишки, имеют наследственно–кон­сти­туциональные особенности и, в частности, синдром соединительнотканной дисплазии. При наличии по­след­него у больных (значительно чаще у женщин) на­блю­даются такие патологические явления, как ректоцеле, частичное или полное выпадение стенки прямой киш­ки [10].
Вызывать нарушение опорожнения, так называемый «вынужденный» запор могут и патологические процессы в области прямой кишки, сопровождающиеся болевым синдромом при акте дефекации (геморрой, криптит, папиллит, трещина анального канала, язвенное поражение анального канала при болезни Крона, ректоанальной локализации сифилиса, туберкулеза, при раке прямой кишки). В этом случае больной сам подавляет позывы к опорожнению, так как каждый акт дефекации при перечисленных заболеваниях приводит к выраженному болевому синдрому. Таким образом, все существующее многообразие форм запора может быть условно разделено на две основные формы:
• запор, причиной которого является замедленное продвижение содержимого по толстой кишке – кологенный запор;
• запор, связанный с нарушением функции прямой кишки и/или анального сфинктера, мышц тазового дна – ректо–перинеальный запор.
Также возможна и третья, смешанная форма. В процентном отношении наиболее представительна, по данным А. Koch и соавт. [11], вторая форма – 85% против 27% больных кологенным запором и 6% пациентов со смешанной его формой. Одновременно у 8% пациентов с явлениями запора нарушений во времени кишечного транзита или в функции прямой кишки и мышц тазового дна не отмечено.
Анализируя весь спектр возможных причин, вызывающих хронический запор их можно сгруппировать следующим образом:
Факторы риска для развития хронического запора:
• дефицит в пищевом рационе пищевых волокон и жидкости;
• гиподинамия (сидячий образ жизни, постельный режим или болезни, которым сопутствует инертность больного), избыточный вес;
• пожилой и старческий возраст [12];
• беспокойный образ жизни, который не создает условий для физиологических отправлений организма, подавление безусловных и утрата условных рефлексов на опорожнение;
• перенесенные кишечные инфекции, антибиотикотерапия;
• гипотиреоз, гиперпаратиреоз, диабет;
• заболевания внутренних органов (хронические заболевания легких, недостаточность кровообращения, хронические болезни печени и ЖВП);
• неврологическая патология (болезнь Паркинсона, рассеянный склероз и повреждения спинного мозга);
• злоупотребление слабительными и клизмами;
• прием лекарственных средств, подавляющих моторную активность мускулатуры толстой кишки;
• хронические интоксикации (свинец);
• женский пол [9]*.
Для постановки предварительного диагноза достаточно данных анамнеза и физикального обследования, однако для окончательного заключения необходимо проведение тщательного лабораторно–инструмен­таль­ного исследования для исключения вторичной природы запора, особенно органических причин его происхождения. В целом комплекс основных и дополнительных лабораторных и инструментальных исследований при ХЗ может выглядеть следующим образом.
Обязательные лабораторные исследования:
• общий анализ крови
• общий анализ мочи
• копрограмма с анализом кала на кишечные патогены (шигеллез, сальмонеллез, иерсиниоз и др.), яйца глистов и паразитов (троекратно)
• концентрация альбумина сыворотки крови
• определение электролитов крови (калий, натрий, кальций)
• протеинограмма
• иммунологическое исследование крови
• уровень гормонов щитовидной железы (Т3, Т4, ТТГ) и глюкозы в крови
Дополнительные лабораторные исследования: полное биохимическое исследование крови; исследование уровня цинка в крови; исследование уровней основных онкомаркеров.
Обязательные инструментальные исследования: молодым (до 45 лет) пациентам с явлениями запора при отсутствии симптомов «тревоги»** до назначения инструментальных методов исследования возможно проведение пробного лечения – диета, богатая пищевыми волокнами, и слабительные средства на основе лактулозы (Дюфалак). При неэффективности пробной терапии проводятся:
• рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ
• УЗИ органов брюшной полости
• ЭГДС
Ирригоскопия на предмет выявления признаков дискинезии, дивертикулов и др. органической патологии толстой кишки. Ректоанальный рефлекс при мегаколон, не связанным с болезнью Гиршпрунга, сохранен (хотя нередко, как и при долихосигме, снижен) и всегда имеется положительная реакция на очистительную клизму. Ко­лоноскопия с биопсией (дифференцировка функциональных нарушений от воспалительных заболеваний кишечника, опухолевой патологии, болезни Гишпрунга и др.).
Дополнительные инструментальные исследования:
• Исследование времени кишечного транзита с рентгенопозитивными маркерами. Ведущим ди­агностическим критерием функционального запора является достоверное увеличение времени кишечного транзита, определяемого с рентгенопозитивными маркерами. При замедленном ки­шечном транзите распределение рентгенопозитивных маркеров по толстой кишке равномерное, в отличие от функциональной обструктивной де­фекации, когда маркеры скапливаются в области прямой кишки.
• Гистохимическое исследование слизистой оболочки при подозрении на болезнь Гиршпрунга в области сужения выявляет положительную реакцию на ацетилхолинэстеразу.
• Проктологическое обследование больного, ис­сле­дование нервно–мышечной координации акта дефекации с помощью дефекографии и анальной манометрии, дающие возможность определить функцию сфинктерного аппарата и мышц та­зового дна пациента.
Выполненная программа обследования позволяет ответить на основной вопрос – вызван ли запор ка­ким–ли­бо заболеванием или является первичным функциональным расстройством. Диагноз форм функционального запора следует ставить только после всестороннего обследования больного и исключения всех кишечных и внекишечных причин ХЗ. Диагноз функционального запора – диагноз исключения.
Основной алгоритм лечения больных с ХЗ.
Шаг первый: освобождение кишечника от содержимого с помощью очистительных клизм или назначения препарата лактулозы (Дюфалак) в следующем режиме: вечером в 18.00 – 19.00 принять 45 мл (3 пакета препарата) запив 1 стаканом воды. В течение следующего дня выпить 2–2,5 литра раствора лактулозы (200 мл Дюфалака развести в 2–2,5 литрах воды). Эффект, как правило, наступает через 1–4 часа от начала приема раствора и легко переносится больными. Данная схема очищения кишечника применяется также при подготовке к колоноскопическому исследованию. После очистительных мероприятий назначается базовая терапия – увеличение употребления жидкости и пищи, содержащей повышенное количество пищевых волокон (диета №3) с дополнительным введением в рацион больного ХЗ диетических отрубей, начиная с одной–двух чайных ложек 3 р./сут., доводя дозу до столовой ложки 3 р./сут., обязательно с достаточным ко­личеством жидкости (2–3 стакана к обычному для больного водному рациону). Хороший эффект увеличения объема содержимого кишечника вызывает прием комбинированных смесей типа «мюсли» и препаратов, содержащих пищевые волокна (микрокристаллическая целлюлоза и пр.).
Шаг второй (назначается при неэффективности первого) – медикаментозная терапия: пребиотики на основе слабоабсорбируемых ди– и олигосахаридов с осмотическим действием: лактулоза (Дюфалак) (внутрь по 30 мл, начальная доза, 1 раз в сутки, утром, ежедневно) или препараты макроголя по 1–2 пакетика, растворив в воде. Если предпринимаемая терапия поддерживает желаемое качество жизни, то в дальнейшем (шаг третий) проводится поддерживающая терапия указанными препаратами с постепенным уменьшением дозы слабительного и далее его отменой.
Назначая лекарственную терапию при ХЗ следует помнить, что происхождение слабительного средства (растительное или синтетическое) не является признаком физиологичности, безопасности или, наоборот, возможной угрозы здоровью. Например, слабительные препараты на основе сенны, имея растительное происхождение, вызывают при длительном приеме серьезное повреждение слизистой толстой кишки и в ряде стран запрещены или ограничены в применении. Вместе с тем синтетический (синтезируемый из подсырной сыворотки) препарат на основе лактулозы (Дюфалак) является безвредным, эффективным и физиологичным лекарственным средством. В целом самыми агрессивными, обладающими высокой токсичностью, являются препараты группы стимуляторов, не­зависимо от их состава. Это лекарственные средства как растительного происхождения (на основе алкалоидов сенны, крушины, ревеня и другого растительного сырья), так и синтетической природы – фенолфталеин, изафенин, бисакодил. Данные препараты требуют при длительном применении повышения дозы, вследствие эффекта привыкания опасны серьезными побочными эффектами и осложнениями в том числе – угрозой развития колоректального рака.
В целом же абсолютными показаниями к применению слабительных препаратов являются:
• вынужденное длительное пребывание на постельном режиме (инфаркт миокарда, скелетное вытяжение, гипсовый корсет и т.д.);
• психогенные причины запора;
• медикаментозный запор при невозможности отмены основного препарата (антагонисты кальция при артериальной гипертонии и т. п.).
Одновременно абсолютными противопоказаниями к назначению слабительных считаются:
• абдоминальный болевой синдром неясной этиологии;
• состояние «острого живота»;
• угроза желудочно–кишечного кровотечения, подозрение на скрытую кровопотерю;
• явления перитонита;
• острый токсический и нетоксический мегаколон;
• паралитическая кишечная непроходимость.
Возвращаясь к разговору о слабительных средствах для базовой терапии запора и особенностях дифференцированного лечения различных его форм, особенно при недостаточной эффективности диеты и средств, увеличивающих объем кишечного содержимого за счет пищевых волокон, следует подробнее остановиться на группе препаратов с пребиотическим и осмотическим действием. Осмотические слабительные в силу вызываемой ими осмотической реакции, способствуют за­держке жидкости в кишке, действуя, таким образом, ана­логично влагосвязывающим балластным веществам, описанным выше. Однако у данных веществ име­ют­ся некоторые особенности, которые делают их при­менение при ХЗ в большинстве случаев более эф­фективным, нежели чем просто монотерапия балласт­ными веществами, приближая данные средства к так называемому «идеальному слабительному». Кри­те­риями последнего являются: появление регулярного, оформленного стула, отсутствие осложнений, привыкания, побочных эффектов и самое главное – предсказуемого времени дефекации. Слабительного, отвечающего абсолютно всем указанным требованиям, в настоящее время нет, однако большие перспективы для использования имеют препараты с пребиотическим и осмотическим действием на основе синтетического дисахарида – лактулозы.
Как указано выше, применение препаратов лактулозы является следующей ступенью лечения ХЗ, рефрактерного к терапии диетой с высоким содержанием балластных веществ и прочим указанным выше мерам. Эффек­тивность лактулозы для лечения ХЗ в настоящее время доказана и конкурирует по положительному эффекту с объемными средствами, в том числе пищевого происхождения (пищевые волокна) [14].
Механизм действия лактулозы у больных ХЗ, основан на ее распаде под влиянием лактатпродуцирующих бак­терий толстой кишки на органические кислоты, обла­дающие низкой молекулярной массой (молочную, уксусную, масляную и пропионовую). В результате возникает, с одной стороны, подкисление содержимого ки­шеч­ника, с другой – повышение осмотического давления в толстой кишке, задержка воды и увеличение объема содержимого.
Применение лактулозы основано на том, что в норме на главные физиологические механизмы, которые обеспечивают деятельность желудочно–кишечного тракта, его моторную активность, влияет не только характер принимаемой пищи. Большое значение в поддержании кишечного транзита имеют вещества, образующиеся в процессе пищеварения (пищевые волокна, жиры, желчные кислоты, вещества, образующиеся в результате ферментации, газы), а также состояние бактериальной флоры толстой кишки – соотношение между амилолитической и протеолитической микрофлорой, рН среды.
Известно, что амилолитическая (сахаролитическая) кишечная микрофлора (бифидо– и лактобактерии, Streptococcus faecalis и др.), гидролизирующая неперевариваемые в тонкой кишке углеводы (полисахариды пищевых волокон, резистентные формы крахмала, неперевариваемые олигосахариды и др.), играет значительную положительную роль в осуществлении транзита кишечного содержимого. Это достигается за счет образования в процессе микробной ферментации амилолитической флорой невсасываемых пищевых субстратов, короткоцепочечных карбоновых кислот алифатического ряда. Данные кислоты обладают уникальным многокомпонентным действием:
а) снижают рН содержимого толстой кишки (в том числе угнетая протеолитическую микрофлору, защелачивающую кишечный субстрат), что стимулирует кишечную моторику;
б) увеличивают объем, за счет повышения осмотического давления (в четыре раза) и задержки жидкости в содержимом кишки (само по себе присутствие в кале воды на уровне 50 и более процентов обеспечивает беспрепятственное его продвижение по кишечнику);
в) обеспечивают эпителий толстой кишки энергией для функционирования и регенерации.
Лактулоза, являясь средством, обладающим умеренным осмотическим действием, ограничивающим вса­сывание воды в толстой кишке, увеличивает объем кишечного содержимого. Одновременно лактулоза благоприятно влияет на микрофлору в качестве пребиотика – средства, обладающего действием подобно неперевариваемым ингредиентам пищи, избирательно стимулирующим рост и метаболическую активность амилолитической микрофлоры толстой кишки. Протео­ли­ти­ческая флора, соответственно, угнетается. Увеличение биомассы бактерий также способствует росту объема содержимого кишки и стимуляции перистальтики.
Дюфалак – дисахарид, являющийся химическим изо­мером лактозы, который отсутствует в природных условиях. В организме человека нет ферментных систем, способных расщеплять лактулозу, в связи с чем данный субстрат проходит неизмененным через верхние отделы ЖКТ, практически не всасываясь и не метаболизируясь в тонкой кишке. В итоге лактулоза ускоряет кишечный транзит и размягчает содержимое кишки, приводя к коррекции ХЗ, практически при любой его форме, при этом не обладая значимыми побочными эффектами и привыканием.
Особо ценно то, что применение лактулозы безо­пасно для поддержания нормального стула на длительный срок. Важно, что применение препарата Дюфалак возможно у грудных детей с первых дней жизни, у беременных и кормящих женщин, у больных пожилого возраста и у тяжелобольных, а также при аноректальной патологии, т.е. во всех случаях, когда необходимо стимулировать дефекацию, получить мягкий стул, уменьшить продолжительность и степень натуживания, что подтверждено данными последних исследований [2]. Кроме того, применение препаратов лактулозы у больных с соматической патологией и физическими дефектами приводит к достоверному уменьшению времени дефекации (с 28 до 10 мин.), значительно улучшив показатели качества жизни у данных больных. Поло­жи­тель­ный эффект достигается и у пациентов с запущенным хро­ническим запором, а также явлениями недержания кала [15].
Среди препаратов лактулозы наиболее распространено лекарственное средство Дюфалак®. Кро­ме того, существуют и другие препараты и пищевые до­бавки, содержащие лактулозу.
Таким образом, в настоящее время лактулоза (Дюфалак) является основным лекарственным препаратом, препаратом первого выбора для лечения запоров у детей и взрослых.
При малой эффективности вышеперечисленной терапии в качестве вынужденной и кратковременной меры возможно назначение слабительных средств стимулянтной группы (антрагликозиды) – препараты листьев и плодов сены и др., а также синтетические химические препараты (бисакодил и натрия пикосульфат) и солевые слабительные. При «вынужденных» запорах (запоры при болезненном акте опорожнения: анальные трещины, геморрой, проктит, криптит, папиллит), а так­же в детской практике показано назначение мягчительных средств (вазелиновое масло) по 1–2 столовые лож­ки в сутки внутрь или внутриректально в виде свечей. При СРК с явлениями запора показано применение се­лективного миотропного спазмолитика мебеверина гидрохлорида (дюспаталин) по 200 мг утром и вечером, до еды, на срок до двух недель.
Применение клизм при ХЗ должно быть ограничено периодическим, разовым применением. Больным с привычным запором показано чередование водно–мас­ля­ных клизм (объемом до 200 мл, ежедневно утром) с очистительными (раз в неделю). Это делается с целью восстановления сниженного или утраченного рефлекса на дефекацию. Если все перечисленные мероприятия не дают эффекта, то необходимо уточнение диагноза.
В любом случае терапия ХЗ требует индивидуального подхода, точной диагностики его причин, а подмена патогенетического, комплексного, этапного лечения длительным применением стимулирующих слабительных, недопустима.

* Женский пол реализует свою предрасположенность к ХЗ
главным образом при низком содержании в рационе питания
пищевых волокон и малоподвижном образе жизни [13]
** Наличие у пациента в возрасте после 45 лет потери в весе за
короткий промежуток времени, короткий анамнез явлений
запора, наличие болевого синдрома, лихорадки, слизистых,
кровянистых выделений при дефекации, анемии, ускорения
СОЭ

Литература
1. Higgins P.D.R., Johanson J.F.J. Epidemiology of constipation in North America: a systematic review. Am. J. Gastroenterol. 2004; 99: 750–759.
2. Bosshard W., Dreher R., Schnegg J.F., Bula C.J. The treatment of chronic constipation in elderly people: an update. Drugs Aging. 2004; 21: 911–930.
3. Цветкова Л.Н. Профилактика и лечение запоров у детей. Вопросы современной педиатрии. 2004; 3: 2–7.
4. Connell A.M., Hilton C., Irvine G., et al. Variation in bowel habit in two population samples. Br. Med. J. 1965; 2: 1095.
5. Парфенов А.И. Энтерология. М., Триада–Х., 2002, 724 с.
6. Drossman D.A., Sandler R.S., McKee D.C., et al: Bowel patterns among subjects not seeking health care. Use of a questionnaire to identify a population with bowel dysfunction. Gastroenterology.1982; 83: 529–534.
7. Леннард–Джонс Дж. Запор: патофизиология, клиническая картина и течение. В кн.: Колопроктология и тазовое дно. Патофизиология и лечение. Под ред. М.М.Генри, М.Своша; пер. с англ. М., Медицина. 1988; 399–430.
8. Bassotti G., Bellini M., Pucciani F., Bocchini R., Bove A., Alduini P., Battaglia E., Bruzzi P. Italian Constipation Study Group. An extended assessment of bowel habits in a general population. World J. Gastroenterol. 2004; 10: 713–716.
9. Garrigues V., Galvez C., Ortiz V., Ponce M., Nos P., Ponce J. Prevalence of constipation: agreement among several criteria and evaluation of the diagnostic accuracy of qualifying symptoms and self–reported definition in a population–based survey in Spain. Am. J. Epidemiol. 2004; 159: 520–526.
10. Reweille M. Запоры. Секреты гастроэнтерологии. Под редакцией Питера МакНелли. 1999: 463–470.
11. Koch A., Voderholzer W.A., Klauser A.G., et al: Symptoms in chronic constipation. Dis. Colon Rectum. 1997; 40: 902–906.
12. Talley N.J., Fleming K.C., Evans J.M., O’Keefe E.A., Weaver A.L., Zinsmeister A.R., Melton L.J. 3rd. Constipation in an elderly community: a study of prevalence and potential risk factors. Am. J. Gastroenterol. 1996; 91: 19–25.
13. Dukas L., Willett W.C., Giovannucci E.L.. Association between physical activity, fiber intake, and other lifestyle variables and constipation in a study of women. Am. J. Gastroenterol. 2003; 98: 1790–1796.
14. Tramonte S.M., Brand M.B., Mulrow C.D., Amato M.G., O’Keefe M.E., Tuteja A.K., Talley N.J., Joos S.K., Woehl J.V., Hickam D.H. Is constipation associated with decreased physical activity in normally active subjects? Am. J. Gastroenterol. 2005; 100: 124–129.
15. Chassagne P., Jego A., Gloc P., Capet C., Trivalle C., Doucet J., Denis P., Bercoff E. Does treatment of constipation improve faecal incontinence in institutionalized elderly patients? Age Ageing. 2000; 29: 159–164.

Наверно, экономический кризис – не самое удачное время для сравнения оригинальных и .