Гонорея нижнего отдела мочеполовых органов

6.5. ГОНОРЕЯ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Воспалительные заболевания гонорейной энтиологии изучаются с конца прошлого века, но эта проблема не утратила своей значимости до наших дней, что объясняется распространенностью заболеваний, вызванных гонококком, и широким спектром их ближайших и отдаленных отрицательных последствий. Возбудитель заболеваний — гонококк, открытый А. Нейссером (1879) и выделенный впервые в чистой культуре Э. Буммом (1885), хорошо изучен. Известно, что гонококк состоит из двух половинок (парный кокк), имеющих бобовидную форму, между которыми существует щель. Гонококки имеют капсулоподобную оболочку, по периферии располагаются колбовидные и трубчатые образования, которым приписывают способность передавать генетическую информацию и прикрепляться к поверхности эпителиальных клеток. При электронной микроскопии видна трехслойная наружная стенка, под ней цитоплазматическая мембрана, ядерная вакуоль, мезосома, рибосома, нуклеоид, содержащий нити ДНК. Гонококки при острой гонорее имеют почти одинаковую величину и форму. При хроническом течении заболевания, особенно после нерационального лечения антибиотиками или сульфаниламидными препаратами, наблюдается полиморфизм гонококков, осложняющий их распознавание. Например, возможно образование L-форм гонококков, нечувствительных к лечебным препаратам, патогенных для человека, способных к реверсии и стабилизации.

Для гонококков характерны внутриклеточное расположение (внутри лейкоцитов) и отрицательное отношение к окраске по Граму: они окрашиваются в оранжево-красный цвет (грам- положительные кокки приобретают фиолетовую окраску). Гонококки поглощаются нейтрофильными лейкоцитами, но не погибают, а сохраняют жизнеспособность (эндоцитобиоз). Гонококки могут располагаться и внеклеточно — на поверхности клеток плоского многослойного эпителия; наблюдается фагоцитоз гонококков трихомонадами, что способствует их персистенции при лечении пенициллином, к которому трихомонады нечувствительны.

Гонококки вне организма чувствительны ко многим факторам среды: погибают при высыхании, температуре выше 55°С, действии антибиотиков и ряда химических препаратов (соли серебра, ртуть в минимальных разведениях и др.). Гонококки чувствительны к пенициллину и ряду других антибиотиков. Существуют отдельные штаммы гонококков, нечувствительных к пенициллину. Эта особенность зависит от выработки гонококками ферментов, разрушающих пенициллин (пенициллиназа, р- лактамаза)

Гонококки поражают слизистые оболочки половых органов, покрытые нежным цилиндрическим эпителием. Многослойный плоский эпителий (особенно ороговевающий) является неподходящей средой для внедрения, размножения и жизнедеятельности гонококков.

Обычно поражается цилиндрический эпителий слизистой цер- викального канала, эндометрия и маточных труб. Нередко гонококки внедряются в эпителий выводных протоков больших вестибулярных желез, парауретральных ходов (крипт), мочеиспускательного канала. Многослойный плоский эпителий влагалища резистентен к гонококкам. Гонорея поражает слизистую оболочку влагалища лишь при изменениях в ней, присущих беременности (разрыхление), детскому возрасту (нежный, неороговевающий эпителий) и старческому возрасту (атрофия, ранимость). Для возникновения гонореи не требуется нарушения целости эпителиального покрова («входных ворот») как при септической инфекции: воспалительный процесс развивается в неповрежденной слизистой оболочке.

Иммунитет при заболевании гонореей не образуется: человек, перенесший гонорею, может заразиться повторно, причем, реинфекция протекает с признаками, присущими первичному заражению. У больных могут возникнуть некоторые иммунологические реакции (изменение активности фагоцитоза, содержания лизоцима, пропердина и др.), но они являются неспецифическими и свидетельствуют лишь об изменении защитных сил организма.

Заражение гонореей взрослых происходит при половых контактах. Наиболее частым первичным очагом является эндоцер- викс, несколько реже — уретра. Заболевание парауретральных ходов и больших вестибулярных желез вторичное. Бытовое заражение наблюдается редко, девочки инфицируются внеполо- вым путем, через предметы ухода (полотенце, губки) или во время пребывания в постели матери, больной гонореей.

Гонорея наблюдается в основном у женщин молодого возраста (20—35 лет), чаще у лиц, имевших случайные половые связи и не соблюдающих правила личной гигиены.

Данные о распространенности гонореи неоднородны, что зависит от характера обследованных контингентов, методов выявления гонорейной инфекции, стадии заболевания и др. А. В. Час- тикова и соавт. (1976) диагностировали гонорею у 5,4 % гинекологических больных, посещавших женскую консультацию в связи с воспалительными заболеваниями. А. Ф. Жаркин и С. В. Вдовин (1976) установили гонорейную этиологию заболевания у 14,3 % больных, лечившихся в стационаре по поводу воспалительных процессов.

В ряде других сообщений указываются более высокие или низкие показатели, что объясняется в основном степенью тщательности исследования, стадией заболевания (при хронической форме выявление гонореи труднее, чем в острой), локализацией процесса и другими обстоятельствами.

Клиническая картина. Инкубационный период длится 3—7 дней, реже 10—15 дней и больше в зависимости от степени вирулентности гонококков и реактивности организма, обусловленной разными факторами.

Клиническая картина гонореи женщин неоднородна и зависит от локализации процесса, острой или хронической стадии заболевания, вирулентности возбудителя, возраста (юный, зрелый, пожилой) и реактивности организма больной. Кроме этого, наряду с ярко выраженными клиническими проявлениями гонореи нередко наблюдаются малосимптомные, стертые ее формы. У многих женщин гонорея протекает субъективно бессимптомно [Туранова Е. Н. и др., 1983] и выявляется лишь при активном диспансерном обследовании.

Изучение клинического течения гонореи позволило создать классификацию этого заболевания, учитывающую длительность процесса и реакцию организма на внедрение гонококков. Выделяют две формы гонореи: свежую (длительность заболевания до 2 мес) и хроническую. Свежая гонорея подразделяется на острую, подострую и торпидную. Свежей торпидной считают малосимптомную гонорею, когда при незначительных симптомах обнаруживаются гонококки. К торпидной относится гонорея в случае обнаружения гонококка при отсутствии клинических проявлений инфекции. Подострой формой свежей гонореи является процесс, возникший не более 2 нед назад и характеризующийся нерезко выраженными клиническими проявлениями.

Хронической гонореей принято считать вяло протекающее заболевание продолжительностью более 2 мес или с неустановленным началом. Следует учитывать возможность обострения хронической гонореи под влиянием переохлаждения, нарушения гигиены половой жизни и др.

Различают гонорею нижнего отдела мочеполовых органов и восходящую гонорею, распространяющуюся на верхние отделы половой системы. К первой форме относится гонорея уретры, парауретральных ходов и крипт, вульвы и влагалища, больших вестибулярных желез и шейки матки (эндоцервикс). Восходящей считается гонорея, распространившаяся на матку (в основном эндометрий), маточные трубы, яичники и тазовую брюшину. Гонорея нижних отделов половой системы отграничивается от восходящей областью внутреннего зева канала шейки матки. Каждая из этих форм гонореи имеет свои особенности клинического течения и последствия в отношении расстройств репродуктивной и других функций организма. Гонорея нижних отделов половых органов протекает в основном как местный процесс, без существенных изменений функций важнейших органов и систем. Восходящая гонорея часто сопровождается изменениями в иммунной, эндокринной, кроветворной и других системах. Гонорея нижнего отдела мочеполовых органов наблюдается чаще (60—65 %), чем восходящая (40—35 %).

Чаще всего гонорея является результатом случайных половых связей. Заражение обычно происходит половым путем, поэтому чаще гонококком поражаются половые органы и мочеиспускательный канал.

Это способствует легкому и быстрому проникновению гонококков в верхние отделы половых органов. Если не провести высокоэффективного и целенаправленного лечения, то гонорея перейдет в хроническую стадию.

При гонорее поражаются в основном слизистые оболочки половых органов и мочевой системы. В течение жизни человек болеет гонореей столько раз, сколько инфицируется, т.к. организм бального не вырабатывает иммунитет против гонококка.

При скрытой гонорее имеются осумкованные очаги воспаления со слабопатогенными гонококками, при вскрытии этих очагов гонококки выходят на поверхность слизистых оболочек половых органов и вызывают их воспаление.

бактериальной инфекцией — гонококком, поражающей слизистые оболочки. мочеполовых органов, передающейся во время вагинального, анального или. орального полового сношения. Заразиться гонореей может также новорожденный.

Гонококки могут быть. занесены в половые органы девочек также загрязненными руками матери
температурой. Большей частью одновременно бывает и гонорея половых органов.

Гонорея — высококонтагиозное инфекционное заболевание, вызываемое гонококком Нейссера. Основной путь заражения — половой. В редких случаях возможно бытовое заражение через предметы, бывшие в употреблении больных (постельное белье, ночные горшки, мочалки, губки.

Гонорея нижнего отдела мочеполовых органов

Наиболее часто поражаются уретра (90%) и слизистая оболочка цервикального канала (85—90%). Обычно у больных наблюдается одновременное поражение уретры и шейки матки; изолированное существование указанных очагов инфекции бывает редко. Гонорейное поражение вестибулярных желез, парауретральных ходов наблюдается реже, прямой кишки — редко. В настоящее время свежая гонорея нижнего отдела мочеполовых путей протекает без ярко выраженных клинических симптомов, в связи с чем больные обращаются к врачу несвоевременно.

Гонорейный уретрит. Клинические проявления уретрита обычно мало выражены даже в острой стадии заболевания (свежая, острая гонорея). Отмечаются незначительная боль и жжение в начале мочеиспускания. Некоторые больные проявлений уретрита не ощущают совсем. Хронический уретрит протекает с незначительными дизурическими явлениями. При исследовании больной в острой стадии заболевания обнаруживают гиперемию и отечность слизистой оболочки вокруг наружного отверстия уретры, слизисто-гнойные или гнойныевыделения, нередко содержащие гонококки. Прг распространении инфекции на парауретральные ходы отмечается гиперемия в области их выводных протоков. При хроническом уретрите гиперемия в облаем наружного отверстия уретры мало выражена, выделения мутноватые, необильные. При пальпации через переднюю стенку влагалища отмечается уплотненге уретры.

Гонорейный эндоцервицит. Гонококки позажают неповрежденную слизистую оболочку канала шейки матки. Под веянием гонококкового эндотоксина происходят повреждение и слущивание юкровного эпителия, гонококки проникают в шеечные железы и подэпителиалшый слой, образуя воспалительные инфильтраты. Экссудат в начале заболезания имеет серозно-слизистый характер, а в дальнейшем — слизисто-гпойпый В хронической стадии выделения бывают слизистые и мутные от примеси лейкоцитов и слущивающихся клеток эпителия.
Клиника. В острой стадии заболевания отмечаются обильные выделения из влагалища, иногда незначительные боли вшзу живота. Осмотр шейки матки с помощью зеркал в» этой стадии позволяв: обнаружить слизисто-гноевид-ные выделения из канала шейки матки, покрюнение вокруг наружного зева, иногда небольшую эктопию отечной, гиперещрованной слизистой оболочки. В хронической стадии заболевания жалобы отсутствуют или имеют место мутноватые (слизистые) выделения из половых 1утей. Гиперемия не выражена, вокруг наружного зева нередко наблюдается эзозия и наботовы кисточки. При длительном существовании воспалительного процесса может возникнуть гипертрофия шейки матки (цервицит).

Гонорейный бартолинит. Гонорейное востление больших вестибулярных (бартолиновых) желез. В начале заболевания поражаются выводные протоки желез (капаликулит). При этом возникают гигеремия вокруг наружных отверстий протоков («гонорейные пятна»), незначигельные слизисто-гнойные выделения и чувствительность при пальпации желзз. При вторичном инфицировании (стафилококк, стрептококк, кишечная палэчка) может возникнуть псевдоабсцесс железы, которому сопутствуют температурная реакция, нарушение общего состояния, боль в области наружных головых органов, увеличение и болезненность железы, отечность и гиперемия окружающих тканей. В хронической стадии бартолинита происходит уплотнение ткани желез, уменьшение гиперемии вокруг отверстий выводных протоюв. Иногда происходят закупорка выводного протока и образование ретенциошой кисты.

Гонорейный кольпит, вульвовагинит. Наблюдаются очень редко у детей, беременных и пожилых женщин.

Гонорейный проктит. Сравнительно редкая локализация гонореи. Возникает вследствие затекания из полоиых путей вьцелений, содержащих гонококки. В острой стадии проктит сопровождается богезненными ощущениями, тенез-мами. В хронической стадии жалобы почти полностью отсутствуют.

Лечение гонореи нижнего отдела гениталий

При лечении гонореи внимание должно быть направлено не только на ликвидацию инфекции, но и на повышение защитных сил организма в борьбе с ней.

При гонорее нижнего отдела мочеполовых органов необходимо прежде всего заботиться о предупреждении, восходящей гонореи, т. е. о распространении инфекции за пределы внутреннего зева матки, а также на мочевой пузырь и почки.

С этой целью больной прежде всего запрещается половая жизнь, желателен постельный режим. Необходимо тщательно следить за чистотой белья, предметов ухода и рук. Следует применять обмывания наружных половых органов два раза в день (утром и вечером) слабым раствором марганцовокислого калия 1 : 5000) или применять сидячие ванны. В остром периоде местное лечение не проводится, показаны лишь примочки таким же раствором марганцовокислого калия; в подострой и хронической стадии — смазывания пораженных участков раствором протаргола или колларгола (3—5%), эмульсией синтомицина, растворами ляписа (1—3%).

Параллельно с местным лечением вульвита, проводится лечение других очагов инфекции, если таковые имеются, — вестибулиты, уретриты, вагиниты, эндоцервициты. Оно заключается в местном применении вышеупомянутых лекарственных препаратов в различных видах (промывания, смазывания, вливания), а также в местном применении сульфаниламидов и антибиотиков. В некоторых случаях оказывается эффективной вакцинотерапия (в частности, при эндоцервицитах).

Вакцинотерапию при гонорейных эндоцервицитах большинство клиницистов рекомендуют применять регионарно: в толщу шейки матки или под слизистую оболочку цервикального канала. Применяются обычно средние дозы — от 550 млн. микробных тел, постепенно доводя до 600 млн.

Применение сульфаниламидных препаратов показано при лечении гонореи цервикального канала. Применяются, например, большие дозы норсульфазола по 1,0 каждые 4 ч, на курс—18 — 20 г.

Лечение антибиотиками и сульфаниламидными препаратами показано при всех формах гонореи нижнего отдела гениталий.

Этиология — заражение гонореей женщин происходит половым путем, бытовое заражение наблюдается редко (у детей). Возбудитель гонореи — гонококк, для которого характерны внутриклеточное расположение (внутри лейкоцитов), бобовидная форма и отрицательное отношение к окраске по Граму.

Гонококки могут располагаться и внеклеточно, на поверхности многослойного плоского эпителия: наблюдается также фагоцитоз гонококков трихомонадами. При острой гонорее возбудители имеют почти одинаковую величину и форму, при хроническом течении заболевания или нерациональном лечении антибактериальными препаратами наблюдаются полиморфизм гонококков, образование L-форм, патогенных для человека, но нечувствительных к лечебным препаратам.

Гонококки погибают в закрытых полостях от собственного токсина, при высыхании, температуре выше 5 5 °С, действии антибиотиков и ряда химических препаратов. Гонококк не образует истинного токсина, а имеет лишь эндотоксин, который высвобождается при его гибели.

Гонококковая инфекция избирательно поражает отделы мочеполовой системы, выстланные цилиндрическим эпителием: уретру, парауретральные ходы, выводные протоки бартолиновых желез, цервикальный канал, матку, маточные трубы, покровный эпителий яичников, а также тазовую брюшину и прямую кишку. Многослойный плоский эпителий влагалища резистентен к гонококкам; его поражение происходит лишь при изменениях слизистой оболочки влагалища, присущих беременности, детскому и старческому возрасту.

В отличие от септической инфекции для развития гонореи не требуется нарушения целости эпителиального покрова и «входных ворот».

Клиническая картина гонореии бывает различной. Обычно явные симптомы гонореи начинают проявляться через 3—4 дня после заражения, однако продолжительность инкубационного периода может увеличиваться от 7—15 дней до 3 недель.

Клиническое течение гонореи женщин зависит от локализации процесса, стадии заболевания, вирулентности возбудителя, возраста и реактивности организма. Через 2—3 дня после попадания гонококков на слизистую мочеполового тракта происходит их проникновение в субэпителиальный слой. Высвободившийся при гибели возбудителя эндотоксин вызывает дегенеративно-деструктивные изменения эпителия с последующей регенерацией и пролиферацией соединительной ткани. Если процесс прогрессирует, соединительная ткань переходит в рубцовую, что ведет к непроходимости маточных труб и бесплодию, рубцовым сужениям уретры и нарушению мочеиспускания. Попадая в кровь, эндотоксин может поражать суставы, периферические нервы, клапаны и внутреннюю оболочку сердца. Истинного иммунитета при гонорее нет: перенесшие заболевание могут заражаться повторно. Клинические проявления гонореи могут быть как ярко выраженными, так и мал осимптомными, стертыми. У многих женщин заболевание протекает субъективно бессимптомно и выявляется лишь при клиническом обследовании.

Современная классификация гонореи создана с учетом длительности заболевания, реактивности организма на внедрение гонококков и локализации процесса. По давности заболевания вьделяют две формы гонореи: свежую (длительность заболевания до 2 месяцев) и хроническую . Свежая гонорея подразделяется на острую, подострую и торпидную. К свежей торпидной форме относятся заболевания, протекающие с незначительными симптомами, но у больных обнаруживаются гонококки. При торпидной гонорее клинические проявления инфекции отсутствуют, но обнаруживаются гонококки. Подострой формой свежей гонореи считается процесс, начавшийся не более 2 недель назад и протекающий с нерезко выраженными клиническими проявлениями.

Хронической считают гонорею с продолжительностью заболевания более 2 месяцев или неустановленным началом.

По степени распространения различают две формы гонореи:

1) нижнего отдела мочеполовых органов и

Границей между нижним и верхним отделами является внутренний зев шейки матки. К первой форме относится гонорея уретры, пара-уретральных ходов и крипт, вульвы, влагалища, больших вестибулярных желез и шейки матки (эндоцервикс). Восходящей считается гонорея, распространившаяся на матку (в основном эндометрий), маточные трубы, яичники и тазовую брюшину. Последствия каждой из форм гонореи имеют свои особенности. Так, если гонорея нижних отделов мочеполового тракта протекает в целом как местный процесс, то восходящая гонорея часто приводит к бесплодию, изменениям в иммунной, эндокринной, кроветворной и других системах.

Гонорея нижнего отдела мочеполовых органов наблюдается чаще (60—65%), чем восходящая (40—35%). Гонорея нижнего отдела мочеполовых органов в настоящее время у большинства больных протекает без выраженных клинических проявлений. Уретра и слизистая оболочка цер-викального канала вовлекаются в процесс наиболее часто (90%), причем обычно наблюдается их одновременное поражение.

Гонорейный уретрит протекает с маловыраженными клиническими проявлениями даже в острой стадии заболевания. Основная жалоба — частое мочеиспускание. Боли и жжение в его начале имеют место далеко не у всех больных. При уретроцистите болезненные ощущения возникают и в конце мочеиспускания. При осмотре больной в острой стадии заболевания обнаруживают гиперемию и отечность слизистой оболочки наружного отверстия уретры и слизисто-гнойные или гнойные выделения, нередко содержащие гонококки.Хроническийуретрит проявляется слабо-выраженными симптомами или их отсутствием, скудными выделениями; при пальпации уретра определяется в виде плотного тяжа.

Диагноз гонорейного уретрита ставится на основании клинической картины и обнаружения гонококков в отделяемом уретры.

Парауретрит (скенеит) обычно не вызывает жалоб и только в острый период иногда бывают болезненность и раздражение в области мочеиспускательного канала. При осмотре наблюдается гиперемия выходных отверстий парауретральных ходов, из которых обычно при надавливании выделяется небольшое количество слизисто-гнойного или гнойного отделяемого. При закупорке отверстия парауретральных ходов может образоваться псевдоабсцесс.

Гонорейный вулъвит и вестибулит обычно развиваются вторично в результате длительного раздражающего воздействия патологических выделений из влагалища, уретры, шейки матки. Эти патологические процессы бывают лишь изредка у девочек, беременных и женщин в постменопаузальном периоде. Больные жалуются на жжение, зуд, боль при ходьбе в области наружных половых органов и обильные разъедающие выделения.

В острой стадии заболевания выражены гиперемия тканей и отек вульвы: малые губы отечны, болезненны, покрываются гнойным налетом и склеиваются, поражаются многочисленные крипты и железы, выстланные цилиндрическим эпителием. При закупорке выводных протоков возникают мелкие псевдоабсцессы. В тяжелых случаях развивается паховый лимфаденит, повышается температура, нарушается общее состояние. Острые явления стихают через 5—6 дней. В хронической стадии эти явления выражены незначительно.

Гонорейный бартолинит обычно является вторичной локализацией гонорейной инфекции в результате попадания выделений из уретры и цервикального канала. Сначала патологический процесс поражает выводные протоки (каналикулит) бартолиновых желез, что проявляется гиперемией вокруг их наружных отверстий («гонорейные пятна») и слизисто-гнойными выделениями. При закупорке выводного отверстия проток заполняется патологическим секретом с образованием флюктуирующей опухоли, с нагноением которой образуется так называемый ложный абсцесс бартолиновой железы.

В нижней трети вульвы с одной или обеих сторон определяется крайне болезненная опухоль, которая иногда выпячивает внутреннюю (реже наружную) поверхность большой половой губы; кожа над ней отечна, гиперемирована, но подвижна. Однако при вторичном инфицировании (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка и др.) может нагноиться как сама бартолиновая железа, так и окружающая ее клетчатка с образованием истинного абсцесса. При истинном абсцессе бартолиновой железы состояние больной ухудшается, бели усиливаются, повышается температура, инфильтрация распространяется на всю соответствующую половину вульвы. Нередко бартолинит принимает хроническое течение с частыми повторными обострениями. Закупорка протока в этой стадии ведет к образованию ретенционной кисты.

Гонорейный проктит возникает вследствие затекания в задний проход из половых путей секрета, содержащего гонококки, прорыва в прямую кишку абсцесса бартолиновой железы или перфорации сращенного со стенками прямой кишки пиосальпинкса или пиоовариума. Воспалительный процесс поражает главным образом нижний отдел прямой кишки. Гонорея прямой кишки мало беспокоит больных. Даже в острой стадии только некоторые женщины жалуются на тенезмы, жжение и боль в заднем проходе, слизисто-гнойные выделения, мацерацию кожи вокруг заднего прохода с образованием экземы. При осмотре заднего прохода видны гиперемия, трещины, иногда мацерация и гнойные выделения. При хроническом течении заболевания жалобы почти отсутствуют.

Гонорейный кольпит встречается редко в связи с наличием многослойного плоского эпителия и кислой реакцией влагалищного содержимого. Заболевание наблюдается в отдельных случаях у детей, при беременности, инфантилизме и в период менопаузы. Чаще развивается вторичный кольпит под влиянием отделяемого, истекающего из верхних отделов полового тракта. Симптоматика и клиническое течение данного заболевания существенно не отличаются от неспецифического кольпита.

Гонорейный эндоцервицит (цервицит) является наиболее частым заболеванием гонорейной этиологии. Цилиндрический эпителий слизистой цервикального канала, щелочная среда и глубоко ветвящиеся железы создают благоприятные условия для длительного пребывания и вегетации гонококков.

Острый эндоцервицит характеризуется выраженной воспалительной реакцией нередко со множественными перигландуляр-ными инфильтратами и даже микроабсцессами. При свежем остром процессе больные предъявляютжалобы на обильные выделения из влагалища, иногда непостоянные тупые боли внизу живота. При осмотре в зеркалах влагалищная часть шейки матки обычно отечная, слизистая цервикального канала отечна, гиперемирована и легко кровоточит при дотрагивании.

Вокруг наружного зева отмечается ярко-красный ободок (истинная эрозия), из него вытекают слизисто-гнойные выделения. В хронической стадии воспалительная реакция исчезает или выражена незначительно, жалобы отсутствуют или имеются указания на выделения из влагалища. На влагалищной части шейки матки часто образуются псевдоэрозия и наботовы кисточки, шейка гипертрофируется и уплотняется (цервицит). Хронический эндоцервицит может протекать длительно.

Гонорея верхнего отдела половой системы (восходящая гонорея) является наиболее тяжелым проявлением гонореи у женщин. Распространение инфекции происходит по слизистой оболочке путем непосредственного перехода или по лимфатическим сосудам. Менструация, аборты, роды, половые сношения, внутриматочные вмешательства, переохлаждение, физическое напряжение способствуют распространению гонококковой инфекции в верхние отделы половых органов. По клиническим проявлениям восходящая гонорея существенно не отличается от воспалительных заболеваний матки и придатков неспецифической этиологии, и в то же время существуют характерные для гонореи признаки, помогающие диагностике и своевременной терапии специфического процесса.

Гонорейный эндометрит развивается, как правило, при распространении процесса из шейки матки.

Клиническая картина гонорейного эндометрита почти полностью сходна с аналогичным заболеванием неспецифической этиологии. У большинства больных инфицирование полости матки гонококками не сопровождается выраженными симптомами. В острой стадии заболевания у некоторых пациенток (чаще у нерожавших) появляются боли внизу живота, температура по вышается до 38—39 °С, количество лейкоцитов в крови остается в норме. Однако у многих больных отмечается нарушение менструаций, появление серозно-гнойных или гнойных выделений из матки и повышение СОЭ. При гинекологи

ческом исследовании определяется болезненная увеличенная матка мягковатой консистенции. Отличительной особенностью послеродового гонорейного эндометрита от такого же заболевания септической этиологии является его более позднее проявление (в начале 2-й недели после родов) и наличие обильных гнойных выделений. При хроническом эндометрите клиническая картина напоминает проявления острого периода, но они выражены в меньшей степени. В этой стадии эндометрит нередко является причиной нарушений менструальной функции, зачатия, прерывания беременности, осложнений в родах и послеродовом периоде. Гонорейный процесс матки часто переходит на маточные трубы.

Ряд клинических проявлений с определенной долей достоверности указывает на заболевание гонореей:

1) уретрит в сочетании с двусторонним бартолинитом или каналикулитом;

2) эндоцервицит у женщин с первичным бесплодием, не имевших никаких диагностических и других вмешательств, создающих травмы шейки, «выходные ворота» для неспецифической инфекции;

3) двусторонний сальпингоофорит у женщин, не имевших абортов, родов, внутриматочных манипуляций, особенно в сочетании с эндоцервицитом и уретритом.

Однако только обнаружение гонококка с помощью лабораторных методов исследования дает основание для подтверждения диагноза гонореи. Используют бактериоскопический (основной), культуральный и серологический методы исследования. Забор материала для бактериоскопического исследования производят из канала шейки матки, уретры (парауретральных ходов), наружных отверстий выводных протоков бартолиновых желез и прямой кишки.

В связи с затруднением выявления гонококка бактериоскопическим методом при хронической гонорее применяют различные методы провокации. Химический метод: смазывание уретры на глубину 1—2 см 1—2% раствором нитрата серебра; слизистой оболочки цервикального канала — 2—5% раствором нитрата серебра на глубину 1 — 1,5 см. Биологический метод: внутримышечное введение гоновакцины с 500 млн микробных тел или под слизистую оболочку цервикального канала иуретры — 100 млн микробных тел. Термический метод: ежедневно проводят диатермию или индуктотермию в течение 3 дней. Физиологический метод: мазки берут во время менструации (2—3-й день). Комбинированная провокация: в течение одного дня проводят химическую, биологическую и термическую провокацию. Мазки берут из всех очагов через 24,48 и 72 ч, посевы — через 72 ч. При отрицательных результатах бактериоскопического исследования, но анамнестических и клинических признаках гонореи используют культуральный метод выявления. Серологический метод в диагностике гонореи практического значения не имеет.

Лечение проводится с учетом общего состояния организма , анатомо-физиологических особенностей пораженного органа, длительности заболевания, стадии и характера гонорейного процесса. При острой и подострой гонорее лечение больных проводится в стационаре, при хронической — в поликлинике. Основным средством для лечения гонореи являются антибактериальные препараты. С целью более быстрой ликвидации острого процесса применяют антибиотики широкого спектра действия. Должной терапевтической активностью обладают препараты группы пенициллина, левомицетин, канамицин, олететрин, сигмами-цин, рифампицин, цефалоридин. В случае осложненной и восходящей гонореи, а также смешанной инфекции назначают одновременно несколько антибиотиков.

При их непереносимости или развитии устойчивых к ним гонококков применяют сульфаниламидные препараты. При торпидном течении гонореи, восходящем процессе и хроническом течении заболевания, безуспешном лечении антибиотиками с целью стимуляции защитных сил организма применяются аутогемотерапия, гоновакцина и пи-рогенные препараты. Гоновакцину вводят внутримышечно, однократно, начиная с дозы 200 млн микробных тел. Инъекции повторяют через 2—3 дня с учетом общей, местной и очаговой реакции. Курс лечения состоит из 6—8 инъекций, максимальная суточная доза — не выше 2 млрд микробных тел. Пирогенал применяют в первоначальной дозе 20—25 МПД в виде внутримышечных инъекций, с интервалом 2—3 дня. При невыраженном пирогенном эффекте и слабой местной реакции дозу повышают на 25—50 МПЛ.

Максимальная разовая доза 1000 МПД, курс лечения состоит из 10— 15 инъекций. Гоновакцина и пирогенал противопоказаны при активном туберкулезе, гипертонической болезни, пороках сердца, тяжелых заболеваниях печени и почек, аллергии, выраженной анемии, беременности. Продигиозан применяют при хронических формах гонореи нижнего и верхнего отделов половых органов. Вводят внутримышечно, начиная с 15 мкг, с последующим увеличением дозы на 10— 15 мкг в зависимости от реакции организма. Курс лечения состоит из четырех инъекций, которые чередуются через 4—6 дней; максимальная доза — 7 5 мкг. Продигиозан противопоказан при заболеваниях ЦНС, сердечно-сосудистой патологии, беременности, заболеваниях печени и почек.

Местное лечение гонореи нижнего отдела мочеполовой системы проводят в случае непереносимости антибиотиков или их неэффективности, у больных свежей торпидной и хронической гонореей, а также при рецидивах заболевания. В острой стадии местные процедуры проводятся в ограниченном объеме и весьма осторожно в связи с риском распространения инфекции. В острой и подострой стадии уретрита показано глубокое промывание мочеиспускательного канала раствором калия перманганата (1:10 000), чередуют с инсталляцией 1—2% раствора протаргола, 1—3% раствора колларгола и 0,5% раствора нитрата серебра. В хронической стадии — массаж уретры и после мочеиспускания — смазывание уретры 1% раствором Люголя или 1% раствором нитрата серебра.

В острой и подострой стадии вульвита и парауретрита — теплые сидячие ванны из раствора калия перманганата (1:8000) или отвара ромашки; в хронической стадии — смазывание пораженных участков 10% раствором протаргола в глицерине. При острой и подострой стадии бартолинита — сидячие ванны, место — УВЧ, аутогемотерапия. При нагноении — хирургическое лечение.

В хронической стадии при наличии кисты или рецидивирующего псевдоабсцесса производят удаление железы. При эндоцервиците в острой и подострой стадии — влагалищные ванночки с 3% раствором протаргола или колларгола. В хронической стадии вводят тампоны на 24 ч с 2% раствором пищевой молочной кислоты, проводят диатермокоагуляцию ретенционных кист на шейке матки. При проктите в острой и подострой стадии — микроклизмы с 50 мл 1 % раствора протаргола, свечи с белладонной. В хронической стадии — микроклизмы с 50 мл 3% раствора протаргола; при наличии эрозий — туширование их 5—10% раствором нитрата серебра.

Критерии излеченности гонореи имеют большое значение. При отсутствии гонококков сразу после лечения через 7—10 дней назначают первую комбинированную провокацию: го-новакцина 500 млн микробных тел или гоновакцина с пирогена-лом — 200 МДЦ, смазывание уретры 1% раствором Люголя в глицерине, цервикального канала — 5% раствором нитрата серебра, после которой через 24,48 и 72 ч производят забор отделяемого из всех очагов для исследования. В случае отсутствия гонококков обследование продолжают в течение 2—3 месяцев. В дни менструации берутся мазки, а после ее окончания проводят комбинированную провокацию. Женщину можно считать излеченной при благоприятных результатах клинического и бактериоскопического исследования.

Профилактика гонореи проводится путем пропаганды здорового образа жизни, своевременного выявления и рационального лечения женщины, больной гонореей, а также лиц, имевших с ней половые контакты. Лица, имевшие случайные половые связи, должны в ближайшее время обращаться в пункты противо-венерической помощи.

Гонорея нижнего отдела половых путей

а) гнойный уретрит — основная жалоба — частое мочеиспускание, иногда с болями и жжением в начале. При уретроцистите болезненные ощущения возникают и в конце мочеиспускания. Осмотр: гиперемия и отечность слизистой, наружного отверстия уретры и слизисто-гнойные или гнойные выделения.

б) парауретрит (скениит) — обычно протекает бессимптомно, иногда бывает болезненность и раздражение в области мочеиспускательного канала. При осмотре: гиперемия выходных отверстий парауретральных ходов, при надавливании на которые выделяется небольшое количество слизисто-гнойного или гнойного отделяемого.

в) гонорейный вульвит или вестибулит — обычно развивается вторично в результате длительного раздражающего воздействия патологических выделений из влагалища, уретры, шейки матки. Больные жалуются на жжение, зуд, боль при ходьбе в области наружных половых органов, обильные разъедающие выделения. В тяжелых случаях — паховый лимфаденит, повышается температура тела, нарушается общее состояние. При осмотре: гиперемия тканей и отек вульвы, малые губы отечны, болезненны, покрываются гнойным налетом и склеиваются; поражаются многочисленные крипты и железы, высланные цилиндрическим эпителием.

г) гонорейный бартолинит — процесс поражает выводные протоки бартолиновых желез, что проявляется гиперемией их наружных отверстий (гонорейные пятна) и слизисто-гнойными выделениями. При закупорке выводного отверстия формируется абсцесс.

д) гонорейный проктит — возникает вследствие затекания в задний проход из половых путей секрета, содержащего гонококки, прорыва в прямую кишку абсцесса бартолиновой железы, перфорации сращенного со стенками прямой кишки пиосальпинкса или пиоварума. Жалобы отсутствуют, иногда беспокоят тенезмы, жжение и боль в заднем проходе, слизисто-гнойные выделения, мацерация кожи вокруг заднего прохода с образованием экземы. При осмотре: гиперемия, трещины, мацерации, гнойное выделяемое.

е) гонорейный кольпит — симптоматика не отличается от неспецифического кольпита.

ж) гонорейный эндоцервицит — жалобы на обильные выделения из влагалища, непостоянные тупые боли внизу живота. При осмотре в зеркалах: влагалищная часть шейки матки отечная, слизистая цервикального канала отечна, гиперемирована, легко кровоточит при дотрагивании, вокруг наружного зева — ярко-красный ободок, из которого вытекают слизисто-гнойные выделения.

2. Гонорея верхнего отдела половых путей: распространение процесса происходит по слизистой оболочке путем непосредственного перехода или по лимфатическим сосудам

а) гонорейный эндометрит — боли внизу живота, температура тела повышается до 38-39°С, количество лейкоцитов в крови остается в норме. Характерно нарушение менструаций, появление серозно-гнойных или гнойных выделений из матки. При гинекологическом исследовании: болезненно-увеличенная матка мягкой консистенции.

б) гонорейный сальпингоофорит — клиническая картина во многом сходна с воспалением придатков матки

в) гонорейный пельвиоперитонит — развивается при попадании гонорейной инфекции в брюшную полость с излившимся из маточной трубы гноем или при разрыве пиосальпинкса, пиовара или тубоовариального образования. Возможен перенос инфекции лимфогенным путем. Клинически: резкие боли по всему животу, тошнота, рвота, задержка стула и газов, язык сухой, обложен белым налетом, пульс учащен до 100-120/мин, температура до 40°С и выше, мышцы брюшной стенки напряжены, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. В отличие от подобных процессов другой этиологии боль значительно сильнее. Характерно несоответствие между большой СОЭ (60-70 мм/ч) и относительно небольшим лейкоцитозом. Гинекологическое исследование выполнить не удается из-за резкой болезненности свода влагалища.

Диагностика: анамнез, клиническая картина, лабораторное исследование (бактериоскопия отделяемого: форма гонококков, Гр-, внутриклеточное расположение, высокий лейкоцитоз более 30 в поле зрения, бактериология — посев на асцит-агар, через 24 часа — анализ колоний).

Провокацию проводят в связи с затруднением выявления гонококка бактериоскопическим методом при хронической гонорее:

1) химический метод — смазывание уретры на глубину 1-2 см 1-2% раствором нитрата серебра; смазывание слизистой цервикального канала 2-5% раствором нитрата серебра на глубину 1,0-1,5 см

2) биологический метод — внутримышечное введение гоновакцины с 500 млн микробных тел или под слизистую оболочку цервикального канала или уретры — 100 млн микробных тел.

3) термический метод — ежедневно проводят диатермию или индуктотермию на низ живота или поясницу в течение 3 дней

4) физиологический метод — мазки берут во время менструаций (2-3 день)

5) комбинированная провокация — в течение 1 дня проводят химическую, биологическую и термическую провокации.

Мазки берут из всех очагов через 24, 48 и 72 часа, посевы — через 72 часа.

Лечение: при острой и подострой гонорее проводится в стационаре, при хронической — амбулаторно:

а) антибиотикотерапия: группа пенициллина и цефалоспоринов (цефотаксим), левомицетина, рифампицин, канамицин, фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин). В случае восходящей осложненной гонорее одновременно назначают несколько АБ.

б) при торпидном течении гонореи, восходящем процессе и хроническом течении заболевания, безуспешном лечении АБ с целью стимуляции защитных свойств организма применяют иммуномодулирующее лечение (специфическое — гоновакцина и неспецефическое — пирогенал, продигиозан, аутогемотерапия)

в) местное лечение: применяют осторожно в связи с риском распространения инфекции; в острой и подострой стадии уретрита — глубокое промывание мочеиспускательного канала раствором калия перманганата, чередуемое с инстилляцией 1-2% раствора протаргола, 0,5% нитрата серебра; в хронической стадии уретрита — массаж уретры, после мочеиспускания — смазывание уретры раствором Люголя или нитратом серебра.

В острой и подострой стадии вульвита и парауретрита — тепловые сидячие ванны с р-ром калия перманганата или отвара ромашки, в хронической — смазывание пораженных участков 10% раствором протаргола в глицерине.

При острой и подострой стадии бартолинита — сидячие ванны, местно — УВЧ, аутогемотерапия. В хронической стадии при наличии кисты или рецидивирующего псевдоабсцесса — удаление железы.

При эндоцервиците в острой и подострой стадиях — влагалищные ванночки с раствором протаргола или коларгола, в хронической — тампоны на 24 ч с раствором пищевой молочной кислоты.

г) физиолечение: применяют при отсутствии острого воспалительного процесса в виде УВЧ, магнитотерапия, индуктотермия, электро- и фонофорез лекарственных веществ, лазеротерапия, УФО.

Критерии излеченности: при отсутствии гонококков сразу после лечения, через 7-10 дней назначают первую комбинированную провокацию, после которой через 24, 48 и 72 часа производят забор отделяемого из всех очагов для исследования. В случае отсутствия гонококков обследование продолжают в течение 2-3 месяцев. В дни менструации берут мазки, а после окончания проводят комбинированную провокацию.Женщину можно считать излеченной при благоприятных результатах клинического и бактериологического исследования.

95.78.192.197 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно