Диспансерный учет пневмоний

Диспансерный учет пневмоний

Критерии выздоровления: 1) хорошие самочувствие и общее состояние больного; 2) стойкая нормализация температуры тела; 3) ликвидация клинических, лабораторных и рентгенологических признаков Пневмонии ( Пн ).

Прогноз при пневмонии.

Исход Пневмонии ( Пн ) во многом зависит от распространенности воспалительного процесса, наличия или отсутствия осложнений, срока начала и адекватности антибиотикотерапии, состояния организма и других причин.

Пневмония ( Пн ) легкого и среднетяжелого течения с нераспространенным воспалительным процессом заканчивается полным выздоровлением при проведении рациональной терапии в течение 3-4 нед.

Всех больных с распространенным воспалительным процессом, затяжным течением Пневмонии ( Пн ), с нарушением функции внешнего дыхания, иммунной системы, осложненной Пневмонии ( Пн ) необходимо направлять в реабилитационные отделения для долечивания и восстановления как морфологических, так и функциональных показателей.

Период диспансеризации больных, перенесших Пневмонию ( Пн ) без осложнений, может составлять 6 мес, для всех остальных больных Пневмонией ( Пн ) — не менее года.

Профилактика пневмонии.

Профилактические мероприятия направлены на проведение общих санитарно-гигиенических мероприятий (режим труда, борьба с запыленностью, загазованностью, перегреванием и переохлаждением, проветривание помещений и изоляция заболевших и т.д.). Личная профилактика включает закаливание организма, занятия физкультурой и туризмом, полноценное питание, санацию очагов инфекции. Большое значение имеют своевременное и правильное лечение острых респираторных заболеваний и проведение других противоэпидемических мероприятий.
Тем не менне нелзя пренебрегать созданием call-центра для отдаленных от больничных учреждений районов республик, областей, округов страны. Как никогда, в эпоху централизации медицины в профилактике пневмонии увеличивается роль call-центра. Качественный call-центр позволяет снизить до минимума необоснованные выезды врачебных бригад по тем или иным признакам пневмонии.

Особенно важна профилактика Пневмонии ( Пн ) у больных, страдающих хроническими легочными заболеваниями.

Необходимо строгое соблюдение режима и других предписаний врача при заболеваниях, которые могут осложниться Пневмонией ( Пн ) (инфаркт миокарда, инсульт, состояние после хирургического вмешательства и т.д.).

Описание симптомов и лечения нижнедолевой пневмонии

Пневмония – острое инфекционное воспаление с наличием очагов поражения в легочной ткани и внутриальвеолярной экссудацией. Чаще встречается у детей и лиц пожилого возраста, имеющих хроническую сопутствующую патологию.

Строение легких

Легкое — парный орган дыхательной системы. Абсолютной симметричности в грудной клетке не имеет из-за наличия сердечной вырезки в левом легком. Соответственно делению главных бронхов, правое легкое состоит из трех долей, левое – из двух. Структурной единицей легкого, в пределах которой развивается воспалительный процесс, является бронхолегочной сегмент. И правая, и левая нижние доли состоят из пяти сегментов. На грудную стенку проецируются по задней и боковой поверхностям.

При локализации воспалительного процесса в сегментах нижней доли речь идет о пневмонии нижней доли правого или левого легкого. При поражении нижних долей обоих легких говорят о двусторонней нижнедолевой полисегментарной пневмонии.

С практической точки зрения пневмония классифицируется исходя из особенностей инфицирования и условий возникновения заболевания.

Инфекционные агенты и патологии

  1. Наличие заболеваний, сопровождающихся развитием хронической сердечной недостаточности. Это могут быть пороки сердца, ишемическая болезнь сердца, нарушения ритма, гипертоническая болезнь. Застойные явления в базальных отделах легких сопровождаются нарушением вентиляции и способствуют инфицированию застойного экссудата условно-патогенной и патогенной микрофлорой.
  2. Длительное лечение с постельным режимом у пациентов, перенесших инсульт, травмы позвоночника и костей таза, особенно у лиц старше 65 лет.
  3. Анатомические препятствия (симптомы сдавления вентилирующего бронха) и функциональные нарушения у онкологических больных (параканкрозная пневмония).
  4. Выраженная деформация позвоночника (сколиоз 4-й степени) и грудной клетки.
  5. Нарушение дренажной способности бронхов при ХОЗЛ и бронхоэктатической болезни.
  6. Повышение внутрибрюшного давления у хирургических больных с поджатием нижних краев легких.
  7. Деструктивные очаги в брюшной полости.

Все эти факторы также создают условия для перехода воспалительного процесса в затяжное или рецидивирующее течение, увеличивают сроки лечения.

Особенности клинической картины

Помимо типичных признаков пневмонии, кашель, высокая температура, при долевом процессе появляются боли, связанные с дыханием и кашлем (вовлечение в процесс висцеральной плевры). Эквивалентом боли является чувство тяжести с той стороны грудной клетки, где присутствует воспалительный процесс.

Особенности клинической картины обусловлены анатомическим расположением нижних долей легких, а также зависят от развития осложнений.

Симптомы парапневмонического плеврита: появление боли в грудной клетке при вдохе и кашле; определение новой зоны тупого перкуторного звука и шума трения плевры при объективном обследовании. По мере накопления плеврального выпота боль уменьшается, но нарастают симптомы интоксикации и дыхательной недостаточности.

При формировании очага гнойно-некротического расплавления (абсцедирование) нарастают симптомы интоксикации: лихорадка гектического типа с ознобами, усиление сухого кашля, повышенное потоотделение, тошнота, рвота, головокружение, усиление одышкаи, боль в грудной клетке. После прорыва гнойника через бронх – отхождение гнойной мокроты «полным ртом».

При развитии инфекционно-токсического миокардита появляются нарушения ритма сердца, глухость сердечных тонов при аускультации, нарастают симптомы сердечной и легочной недостаточности.

Нередко в клинической картине появляется боль в подреберной области, что свидетельствует о развитии реактивного воспаления желчного пузыря или поджелудочной железы.

Рентгенологические признаки нижнедолевой пневмонии

Рентгенологически определяется зона затемнения (уплотнения) легочной ткани в нижней доле правого или левого легкого. Это может быть гомогенное затемнение нескольких сегментов или целой доли. Может состоять из нескольких негомогенных очагов различной формы и величины в одном или обеих легких. На рентгенограмме также определяют толщину плевры и наличие выпота в синусах.

Классификация нижнедолевой пневмонии включает в себя разделение:

  1. Правосторонняя нижнедолевая пневмония.
  2. Левосторонняя нижнедолевая пневмония.
  3. По наличию осложнений: осложненная плевритом и ателектазом, неосложненная.
  4. По степени тяжести: среднетяжелое течение и тяжелое течение.

Тактика лечения больного

Определяется алгоритмом оценки риска неблагоприятного исхода и выбора места лечения (шкала СRB-65 с изменениями). 1 балл начисляется за наличие каждого из приведенных симптомов.

  • нарушение сознания.
  • частота дыхания ≥ 30/мин.
  • САД 90 или ДАД ≤ 60
  • возраст 65 лет.

Острая пневмония (методическое письмо для врачей-терапевтов)

Данное методическое письмо предназначено прежде всего для участковых врачей-терапевтов и врачей поликлиник. Именно они являются тем «форпостом практической медицины», который, в первую очередь, имеет дело с больным острой пневмонией.

По данным главного терапевта РСФСР профессора А. С. Сметнева (1969 г.), среди больных с заболеваниями органов дыхания в условиях поликлиники 49,2% впервые обращаются к терапевту, 47,2% — к педиатру и лишь немногие остальные к другим специалистам.

Именно от участковых врачей-терапевтов поликлиник, от их достаточно ранней диагностики острой пневмонии, а также от правильной тактики лечения её зависит последующая судьба таких больных. В наши дни она обычно решается в двух аспектах — ликвидируется воспалительный процесс в лёгких полностью или будет «выздоровление с дефектом», т. е. фактически больной перейдёт в разряд «хроников».

В настоящее время у каждых 3–4 из 10 больных с острой пневмонией она приобретает затяжное течение и это внушает тревогу, заставляет вновь и вновь анализировать создавшееся положение и искать пути выхода из него.

Задачей настоящего письма является возможно краткое ознакомление практических врачей с некоторыми клиническими особенностями течения острой пневмонии в настоящее время, а также рациональными схемами лечения таких больных.

I. Социально-гигиеническое значение острой пневмонии

Заболевания органов дыхания, называемые пневмониями и перипневмониями, выделялись ещё во времена Гиппократа за 2000 лет до н. э. Но только введение в практику методов перкуссии и аускультации, а позже — рентгенологического исследования, позволило изучить их более подробно и выделить среди прочих заболеваний лёгких острые воспалительные процессы — острые пневмонии.

В настоящее время удельный вес острой пневмонии среди всех прочих заболеваний внутренних органов остается весьма значительным, составляя 3,1–4,0 на 1000 человек взрослого населения по очаговой пневмонии и 0,3–0,4 на 1000 чел. — по крупозной пневмонии.

Острая пневмония встречается у мужчин примерно в 1,5 раза чаще, чем у женщин. Она особенно учащается в период эпидемий гриппа, когда, по данным некоторых авторов (В. К. Власов, Н. В. Сергеев и др.), она диагностируется у 20% заболевших гриппом.

Смертность от крупозной пневмонии как в нашей стране, так и за рубежом до внедрения в широкую врачебную практику сульфаниламидов и антибиотиков была достаточно высокой (до 24% в 30-е годы и до 12% в 40-е годы, по сводным данным отечественных авторов).

Антибиотики и сульфаниламиды революционизировали лечение больных острой пневмонией, переведя его в полной мере на рельсы этиотропной терапии. В результате этого в послевоенные годы смертность от крупозной пневмонии повсеместно снизилась и составляла, по данным Минздрава СССР, в 1956 г. — 1,2%, в 1960 г. — 0,7% при крупозной пневмонии и, соответственно, — 0,7% (1959 г.) и 0,5% (1960 г.) — при очаговой пневмонии. Во многих лечебных учреждениях смертность от острой пневмонии в настоящее время практически сведена к «О», а единичные её случаи рассматриваются как своего рода «чрезвычайное происшествие (ЧП)».

Невысокая смертность определяет социально-гигиеническое значение острой пневмонии в наши дни. Центр тяжести этой проблемы переместился в иную плоскость. В краткой форме это можно было бы сформулировать так: сейчас от острой пневмонии умирают редко, но эта болезнь часто переходит в хроническую форму .

II. Классификация. Формулировка диагноза. Особенности клинического течения отдельных форм

За период научного изучения острых пневмоний классификация их проделала закономерную эволюцию. Первоначально в её основу был положен анатомический (Laennec, Rokitansky), а в последующем — клинико-анатомический (Н. Я. Чистович) принцип. Успехи бактериологии позволили дифференцировать клиническое течение пневмонии в зависимости от разновидности микроба, в связи с чем ряд зарубежных клиницистов (Finland, Bullowa, Robertson, Reimann и др.) отказались от общепринятого клинико-анатомического деления пневмоний и перешли целиком на позиции их этиологической классификации по виду возбудителя.

Среди современных отечественных клиницистов И. А. Кассирский строит свою классификацию (1960 г.) не только по этиологическому, но и по патогенетическому принципу Н. С. Молчанов в своей классификации (1965 г.) учитывает этиологический и клинико-морфологический признаки, а также особенности их клинического течения.

Представленная ниже классификация острых пневмоний, разработанная ВНИИП МЗ СССР, включает их основные клинико-патогенетические разновидности с учётом характеристики по этиологии, патогенезу, клинико-рентгенологической характеристике и особенностям течения.

I. По этиологическому фактору:

2) вирусные и микоплазматические;

3) сочетанной природы (бактериально-вирусные и др.).

II. По патогенезу:

4) гематогенные (тромбо-эмболические).

III. По клинико-рентгенологической характеристике:

IV. По течению:

2) вялотекущие (затяжные).

В послевоенные годы отчётливо наметились определённые сдвиги в характеристике этиологических , в первую очередь, — бактериальных факторов острой пневмонии. Так, пневмококки первых четырёх типов, оказавшиеся наиболее чувствительными к антибиотикам (особенно — пенициллину) и сульфаниламидам, уступили место менее чувствительным к ним бактериям — стафилококкам и стрептококкам. Относительно повысилась роль микроорганизмов, считавшихся ранее условно патогенными (например, кишечная палочка, вульгарный протей, бацилла Фридлендера). Появились штаммы микробов, резистентных к сульфаниламидам и антибиотикам.

К настоящему времени открыто и описано более 100 различных видов вирусов, вызывающих катаральное состояние верхних дыхательных путей, на фоне которого часто развивается бронхопневмония.

Наблюдениями Института вирусологии установлено, что не менее чем у 25% больных аденовирусными заболеваниями в последующем выявляется пневмония. Исследование крови больных острыми пневмониями в Англии выявило их орнитозную природу в 4,5%, в ГДР — в 9,6%, в Дании — в 15%, в Норвегии — в 12,8%, в ФРГ — в 18,7% (по П. А. Алисову), в СССР — в 12,5% (по данным инфекционных больниц г. Ленинграда в 1958–60 гг.).

В 1944 г. Eaton с соавторами выделили из мокроты больных атипичной пневмонией фильтрующийся агент, получивший наименование «Фактор Итона». В последующем он был отнесён к микроорганизмам рода микоплазмы. По данным зарубежных авторов у взрослых микоплазма является причиной 20–68% всех пневмоний, по данным советских авторов причинная роль микоплазмы при пневмонии выявляется лишь в 20,2% (Д. М. Злыдников, 1969).

Нередко имеет место сочетание различных бактериальных и вирусных этиологических, факторов. Среди них наиболее известны вирусно-бактериальные ассоциации. В период гриппозной эпидемии снижение иммуно-биологических защитных сил организма под влиянием вирусной инфекции часто открывает дорогу бактериальной аутоинфекции.

Подразделение острых пневмоний по патогенезу всегда определялось стремлением клинициста возможно глубже познать механизм развития болезненного процесса во всем его многообразии и индивидуальности, используя это в лечебных целях.

Острые пневмонии обычно вызываются аутоинфекцией и сравнительно редко являются следствием экзогенной инфекции. Наиболее частый бронхогенный путь инфицирования проходит следующие этапы: прорыв защитных механизмов со стороны дыхательных путей, более или менее глубокое поражение бронхов и лёгочной ткани. «Микробное обсеменение» альвеол распространяются от одной к другой через щели Kohn, подобно чернильному пятну на промакательной бумаге. Размах эксудативной реакции при этом определяется интенсивностью защитных сил организма, ограничивающих воспалительный процесс в пределах лёгкого, доли или отдельных сегментов.

Подчёркивая доминирующий бронхогенный путь патогенеза острой пневмонии отметим, что у абсолютного большинства наших больных с острой пневмонией, прошедших через терапевтическое отделение ВНИИП МЗ СССР, ей непосредственно предшествовало катаральное состояние дыхательных путей различной степени выраженности.

Аспирационная пневмония развивается чаще в детском и старческом возрасте в связи с поперхиванием, попаданием в дыхательные пути кусочков инфицированной в ротовой полости пищи и разного рода инородных тел.

Гиповентиляционный патогенез пневмонии чаще имеет место при кардиогенном, венозном застое в лёгких, например, при наличии сочетанного митрального порока сердца с преобладанием стеноза, вынужденным положением больного на правом боку, при застойном увеличении печени и т. д.

Гематогенный (тромбо-эмболический) патогенез прежде всего предполагает наличие эмбологенного субстрата. Наиболее часто это тромбофлебит и особенно флеботромбоз вен нижних конечностей (голеней, реже — вен таза). Предрасполагает этому кардиальная патология, в частности, митральный порок сердца и мерцательная аритмия. Но инфарктная пневмония может быть не только тромбо-эмболического, но и чисто тромбогенного генеза.

Клинико-рентгенологическая характеристика острой пневмонии в наши дни также остается важнейшей составной частью диагноза, определяющего не только клинико-анатомическую картину поражения, его локализацию, распространённость (очаговое или долевое), но и необходимость весьма ответственного для врача дифференциального диагноза сегментарной пневмонии с бронхогенным раком лёгкого.

На глазах нынешнего поколения врачей долевые формы поражения при острой пневмонии уступили место очаговым. При клинико-рентгенологической характеристике распространённости процесса у наших больных острой пневмонией отмечено 5-кратное преобладание очагового характера процесса над долевым (А. Н. Кокосов, Н. И. Александрова).

У лиц старше 55 лет очаговая пневмония обычно развивается па фоне возрастного снижения реактивности и сравнительного уплотнения лёгочной ткани. Она протекает чаще со скудной аускультативной симптоматикой, с преимущественным поражением соединительной ткани. У более молодых больных этому предрасполагает вирусная или микоплазматическая природа инфекционного агента.

Подразделение острых пневмоний по особенностям течения на остротекущую (2,5–3 недели) и вялотекущую затяжную (от 3 недель до 2 месяцев) формы определяется как особенностями микроорганизма, так и особенностями макроорганизма, его реактивностью и имеет большое прогностическое значение. Например, эпителиотропная вирусная инфекция, поражая эпителий дыхательных путей и угнетая его защитные свойства, одновременно угнетает и общую иммуно-биологическую реактивность, что в своей совокупности нередко определяет формирование вялотекущего, затяжного варианта течения, часто переходящего в хроническую пневмонию. С другой стороны, острая пневмония, впервые возникшая в пожилом возрасте, сравнительно чаще приобретает затяжное течение в силу возрастного снижения реактивности с вытекающими отсюда последствиями.

При анализе особенностей клинического течения острой пневмонии у наших больных оказалось, что почти в 3 раза преобладал вялотекущий (затяжной) вариант её (А. Н. Кокосов, Н. И. Александрова).

Формулировка клинического диагноза острой пневмонии должна в определённой мере отражать все разделы вышеприведённой классификации, но, в первую очередь, диагноз её должен быть клиническим, точнее — клинико-анатомическим.

Острая пневмония может фигурировать в качестве основного диагноза, что, по-видимому, не требует пояснений. Но она может также быть сопутствующим заболеванием или осложнением. Например, больной, страдающий гипертонической болезнью I — III стадии и находящийся по этому поводу на лечении в клинике, может заболеть острой пневмонией. Она не связана патогенетически с основным заболеванием и будет сопутствующим заболеванием. С другой стороны, инфарктная пневмония у больного с митральным пороком сердца и мерцательной аритмией является, как правило, осложнением.

Но острая пневмония сама по себе также может привести к некоторым осложнениям. Наиболее частыми среди них являются: 1) коллапс и острая сердечная недостаточность; 2) сухой и выпотной плеврит; 3) кровохарканье; 4) бронхоспазм; 5) острый абсцесс и гангрена лёгкого; 6) лихорадочная альбуминурия и очаговый нефрит.

Примерные формулировки диагноза.

Пример 1-й. Основное заболевание: острая правосторонняя очаговая пневмония (остротекущий вариант).

Поскольку в данном диагнозе не нашла своего отражения этиологическая его сторона, то следует предполагать, что бактериальная природа пневмонии не имела характерной клинической картины, свойственной определённому виду микроба. Это же касается и патогенетической стороны диагноза. При такой его формулировке следует предполагать наиболее частый бронхогенный путь патогенеза.

Пример 2-й: а) основное заболевание: острая правосторонняя нижнедолевая (Фридлендеровская) пневмония, вялотекущий вариант (затяжное течение); б) осложнение: лёгочное кровотечение

Особенности клинического течения отдельных форм острой пневмонии определяются, в первую очередь, особенностями этиологического фактора. Приведём несколько примеров.

1. Стафилококковое воспаление лёгких встречается всё более часто, особенно в детском возрасте. За рубежом даже говорят о стафилококковом бедствии. Этот термин имеет под собой реальную основу, поскольку этот микроб отличается от других устойчивым отношением к антибиотикам (в частности, к пенициллину), большими адаптационными возможностями лёгкой мутацией бактериальных штаммов. Стафилококковое воспаление лёгких часто развивается у лиц, ослабленных, истощённых хроническими заболеваниями, а также во время эпидемий вирусного гриппа (вирусно-бактериальные ассоциации); оно часто осложняется абсцедированием, эмпиемой плевры.

2. Воспаление лёгких, вызванное бациллой Фридлендера , издавна приобрело печальную известность из-за своего злокачественного течения и неблагоприятного прогноза (около 80% смертности до применения химиотерапии). За последнее время его случаи несколько участились. Оно встречается чаще у пожилых, истощенных лиц, алкоголиков и характеризуется обильным воспалительным серозно-желеобразным аксудатом при выраженной интоксикации, большой склонности к абсцедированию, гангренизации и образованию фиброза. Бацилла Фридлендера устойчива к сульфаниламидам и пенициллину, поэтому таких больных следует лечить антибиотиками с широким спектром действия.

3. Стрептококковое воспаление лёгких в последние годы встречается особенно часто. Это в полной мере оправдывает образную характеристику этого микроба как «мастера на все руки». Ведущее значение в воспалении имеют стрептококковые экзотоксины. Но чаще этот микроб выступает не самостоятельно, а в ассоциации с гриппозным вирусом или стафилококком. Болезнь обычно начинается с катара верхних дыхательных путей и протекает в дальнейшем по типу бронхопневмонии, с мелкими взаимносливающимися очагами в нижних отделах лёгких. Применение при стрептококковой пневмонии сульфаниламидов обычно неэффективно, но эти микробы достаточно высоко чувствительны к пенициллину и это определяет сравнительно благоприятный прогноз таких больных.

Особенности клинического течения острой пневмонии определяются также и особенностями патогенеза . Приводим примеры:

1) При силикозе пневмонии возникают в полтора раза чаще, а шахтёры, страдающие силикозом, болеют пневмониями в 2,5 раза чаще, чем шахтеры, свободные от него (Л. И. Эльяшевич). Пневмония у этих больных протекает с преимущественным поражением соединительной ткани лёгкого, для нее характерна скудность аускультативной симптоматики. Ведущее диагностическое значение у этих больных имеет рентгенологическое исследование.

2) Инфарктная пневмония характеризуется острым началом, кровохарканьем, треугольной тенью на рентгенограмме и демонстративным эффектом антикоагулянтной терапии, подтверждающей диагноз ex juvantibus.

3) Своеобразной тяжестью отличается течение пневмонии, особенно при долевом характере поражения, у больных с ревматическим (сочетанным митральным) пороком сердца, на фоне выраженного лёгочного застоя . У них нередко развиваются приступы сердечной астмы, а пневмония с самого начала склонна к затяжному течению и индурации лёгочной ткани.

Наконец, особенности клинического течения острой пневмонии могут определяться и локализацией воспалительного процесса в лёгких.

1) Верхне-долевая пневмония за счёт механического и токсического влияния на сосудисто-нервный пучёк на шее часто обусловливает тяжелое состояние больного с явлениями менингизма, симулируя очаговую симптоматику со стороны головного мозга.

2) Центральная, прикорневая локализация пневмонии, скрывающая воспалительный фокус за тенью сердца, особенно при скудной аускультативной симптоматике, при высокой температуре создает трудности в дифференциальной диагностике с такими инфекционными заболеваниями, например, как тиф, малярия и др. Левосторонняя прикорневая локализация воспалительного процесса с захватом язычковых сегментов при вовлечении в процесс плевры этих отделов может вызывать сильные боли с локализацией в области сердца и за грудиной. У больных пожилого и старческого возраста это может создавать трудности в дифференциальной диагностике со стенокардией и инфарктом миокарда.

III. Лечение больного с острой пневмонией

Оно должно быть комплексным, а также должно учитывать:

1) режим больного;

2) характер его питания;

3) лекарственную терапию (этиологическую, патогенетическую, симптоматическую);

4) физиотерапию и санаторно-курортное лечение.

Под режимом обычно понимают — в каких условиях лечится больной: в стационаре или на дому (в поликлинических условиях), а также собственно режимные ограничения, связанные с пребыванием больного в постели в течение определённого промежутка времени (режим строго постельный, постельный, полупостельный).

Что касается первого, то в стационаре должны лечиться все больные с долевой (крупозной) пневмонией, а также те из больных с очаговой (бронхопневмонией) пневмонией, у которых она протекает сравнительно тяжело (например, сливная, псевдолобарная) или на фоне тяжёлой сопутствующей патологии, определяющей сложность в организации лечения таких больных в домашних условиях (например, инфарктная пневмония у больного с митральным пороком сердца). Идеальным является лечение всех больных с острой пневмонией в стационарных условиях.

В остром периоде болезни режим должен быть постельным, больной должен находиться в хорошо проветриваемой палате (комнате); при наличии дыхательной и сердечной недостаточности с выраженной одышкой (ортопноэ) должно быть поднято изголовье, а в некоторых случаях опущен ножной конец кровати. Функция кишечника должна быть отрегулирована. Употребление алкогольных напитков и курение табака следует категорически запретить.

Характер питания обычно определяется исходным состоянием желудочно-кишечного тракта или сопутствующей патологией, требующей определённых диетических ограничений (например, гастрит с пониженной кислотностью или сахарный диабет). Во всех случаях пища должна быть достаточно калорийной, смешанной по своему характеру, обогащенной витаминами С, В, а при выраженных симптомах поражения бронхов, обязательно витамином А.

Лекарственная терапия должна быть этиологической, патогенетической и симптоматической одновременно. Необходимо подчеркнуть, что больные острой пневмонией являются классическим объектом для этиологической (этиотропной) терапии антибиотиками и сульфаниламидами и она должна носить абортивный характер. Другими словами, мы должны стремиться к абортивному течению острой пневмонии. Правда, наиболее, наглядно это при долевом поражении (крупозная пневмония) и достаточной реактивности организма. Нужно начинать лечение на основании клинического диагноза, а в дальнейшем коррегировать его на основании этиологического диагноза и наблюдения за течением болезни.

Необходимо знать, помнить и строго соблюдать три основных правила этиологической терапии: 1) лечение должно быть возможно ранним; 2) лечение должно проводиться под бактериологическим и клиническим контролем чувствительности микрофлоры к применяемым антибиотикам и др.; 3) лечение должно быть адекватным, т. е. после ударной дозы, поддерживающие дозы должны даваться (вводиться) так часто, чтобы в крови создавалась и поддерживалась лечебная концентрация лекарства.

Порочным является широко принятое на практике лечение по схемам: пенициллин по 100.000 ЕД 4×З×2 раза в день, норсульфазол по 1,0×4 раза в день. Со всей ответственностью необходимо заявить, что такого рода «лечение» плодит пенициллино-сульфаниламидо-резистентные штаммы микробов, «залечивает» больного, превращает его в хроника.

Из (непролонгированных) сульфаниламидов следует применять норсульфазол, сульфадимезин, метилсульфазил, атазол. Одномоментная «ударная» доза их 2,0 г, после которой дают по 1,0 г через 4 часа до падения температуры тела больного, в последующие 2–3 дня — через 6 часов, и, наконец, также 2–3 дня — через 8 часов; от 24 до 28 г на курс лечения.

Естественно, что индивидуальные особенности больного заставляют вносить в лечение соответствующие коррективы. Например, при избыточном весе тела увеличивается разовая и суточная доза, а в случае необходимости — продолжительность лечения.

Из пролонгированно-действующих сульфаниламидов — сульфапиридазин, сульфадиметоксин вводятся по 1,0–2,0 г в первые сутки с поддерживающей дозой 0,5–1,0 г в сутки, в течение всего периода лечения; продолжительность их приёма обычно 1–2 недели, в среднем 7 дней.

Среди сульфаниламидных препаратов для парэнтерального введения следует указать 5–10% норсульфазол (натрия) (10,0), который вводится внутривенно по 10–20 мл (из расчёта 0,5–2,0 г на вливание) 1–2 раза в день, в 5% растворе глюкозы, на протяжении всего лихорадочного периода, с последующим переходом на таблетированные формы сульфаниламидов. Другой препарат — 10–20% этазол (натрия) (5,0) вводится внутримышечно и внутривенно (медленно) по 5,0–10 мл 1–3 раза в сутки.

Для практического осуществления принципов абортивного лечения необходимо сочетанное применение у одного больного сульфаниламидов и антибиотиков , в расчёте на их взаимнопотенцирующее действие, а также наиболее рациональное сочетание различных антибиотиков (см. дальше в тексте).

У каждого больного острой пневмонией антибиотики и сульфамиды должны сочетаться с противовоспалительными и десенсибилизирующими средствами (аспирин, хлористый кальций), средствами, повышающими неспецифический иммунитет (пентоксил, метилурацил и др.), а также препаратами адаптогенного действия (кофеин, женьшень и др., см. дальше в тексте), позволяющими наилучшим образом мобилизировать защитные силы организма на преодоление болезни.

Назначая таким больным средства этиотропной терапии следует помнить, что сульфаниламидные препараты иногда вызывают тошноту, рвоту, кожные сыпи. Их появление должно служить указанием на необходимость снижения дозы, или отмены данного препарата. Сульфаниламиды не следует назначать при анамнестических указаниях на токсико-аллергические реакции при их применении в прошлом, при нарушении функционального состояния печени, почек, лейкопении и при выраженной недостаточности кровообращения. Последнее связано со способностью сульфаниламидов выпадать в осадок в почках и мочевых путях, что требует одновременного введения достаточного количества жидкости, до 1–1,5 литров в сутки, с добавлением питьевой соды. Практически больным в это время не ограничивают питьё жидкости, рекомендуют минеральную воду щелочного характера (Ессентуки, Боржоми и др.), фруктовые соки. Учитывая необходимость специального введения сравнительно большого количества жидкости, сульфаниламиды не следует назначать больным старшего возраста с функциональным отягощением сердечнососудистой системы (пресбикардия), а мужчинам — при гипертрофии предстательной железы.

Применяемые у больных антибиотики следует подразделить па 2 группы: 1-я — антибиотики, эффективные при граммположительной микрофлоре (стафилококки, стрептококки, пневмококки и др.); 2-я — антибиотики широкого спектра антимикробного действия, эффективные как при граммположительной, так и при граммотрицательной микрофлоре (кишечная палочка, вульгарный протей, палочка синезенного гноя и др.). Среди препаратов 1-й группы наиболее эффективными как и прежде остаются препараты пенициллина.

В домашних условиях лечения, по вполне понятным причинам, предпочтительнее таблетированные формы антибиотиков: феноксиметилпенициллин, полусинтетические пенициллины — оксациллин и ампициллин; новобиоцин натрия (разовая доза — 0,5, суточная — 2,0), олеандомицин и др., а также антибиотики тетрациклинового ряда, подавляющие микробную флору en masse. В первые дни болезни, при высокой температуре, их разовые дозы следует назначать через 4 часа, с последующим урежением интервалов приёма, через 6 и через 8 часов, аналогично методике назначения сульфаниламидов (см. выше).

В повседневной лечебной практике мы всё чаще сталкиваемся с аллергическими реакциями к антибиотикам, в первую очередь, к пенициллину и стрептомицину. Их диапазон широкий: от бронхоспазма, крапивницы, лихорадки, полиартралгии, диспептических расстройств до классической картины анафилактического шока, угрожающего жизни больных.

Лечащий врач должен принять все меры для ограждения больного от них. Перед назначением антибиотиков следует тщательно опросить больного в отношении повышенной чувствительности его к различным лекарственным веществам, в том числе — антибиотикам, а при наличии в семейном и личном анамнезе различных проявлений аллергии: бронхиальная астма, сенная лихорадка, ангионевротический отек и др. применять антибиотики «под защитой» десенсибилизирующих и антигистаминных средств (аспирин, хлористый кальций, димедрол, пипольфен и др.). При наличии повышенной чувствительности к определённому антибиотику в анамнезе или появлению её в процессе лечения (например, першение в горле как эквивалент бронхоспазма, крапивница, зуд, нарастающая эозинофилия и пр.) следует отказаться от применения данного антибиотика, а иногда и всей группы, к которой он относится (например, группа пенициллинов).

Если данный антибиотик ранее не применялся, то его назначению следует предпослать определение чувствительности к нему путём внутрикожной пробы: на ладонной поверхности предплечья внутрикожно вводят 0,1 мл физиологического раствора, содержащего от 10 до 100 тысяч единиц антибиотика с контролем местной и общей реакции на протяжении 2 суток (через 6, 12, 24, 48 часов).

Выраженная положительная реакция обычно служит поводом для отказа от применения соответствующего антибиотика, в то время как отрицательная — не может служить абсолютно надежной гарантией безопасности его применения. Кроме того, при наличии неизвестной ранее высокой чувствительности к данному антибиотику указанная проба далеко не безопасная манипуляция. Поэтому для купирования внезапно развившейся анафилактической реакции у медицинского персонала всегда должны быть под рукой стерильные шприц и иглы, а также набор соответствующих медикаментов (адреналин, эфедрин, димедрол, кофеин, кордиамин, атропин, морфин, гидрокортизон).

Взяв анализ мокроты на посев для определения её микрофлоры и чувствительности к антибиотикам, рекомендуется проводить лечение ими по вышеуказанным принципам, а после того, как анализ будет известен, антибиотик может быть сменён, особенно, если этому соответствует и клиническое впечатление об отсутствии его эффективности. Но при этом следует знать, что результаты исследования in vivo и in vitro не всегда совпадают. Во главу угла должна быть поставлена динамическая клиническая картина болезни (Primum clinica, secundum laboratoria).

Применяя широко распространённые на практике антибиотики — пенициллин и стрептомицин, надо помнить, что пневмонии, вызванные граммположительным диплококком, пневмококками, стрептококками, хорошо поддаются лечению пенициллином, в то время как при пневмониях, вызванных бациллой Фридлендера и палочкой Афанасьева–Пфейфера — предпочтительнее стерптомицин.

Натриевую и калиевую соль бензилпенициллина обычно вводят внутримышечно по 100-200 тысяч ЕД через 3–4 часа, до 1,5–2 млн. в сутки. При тяжёлом течении пневмонии, в частности, стафилококковой природы, следует вводить препарат внутривенно, каждые 3–4 часа или непрерывно капельно в течение 6–12 часов, в больших дозах — до 20 и более млн. ЕД в сутки для взрослых.

Применение дюрантных растворов антибиотиков (бензилпенициллина, экмоновоциллина, препаратов бициллина, эфициллина и др.) при острой пневмонии, по сравнению с хронической, менее целесообразно, поскольку в литературе есть указания, что они не создают нужной концентрации антибиотика в крови и дают при острой пневмонии сравнительно худшие терапевтические результаты по сравнению с их обычными — не дюрантными вариантами. Применению дюрантных препаратов также должно предшествовать выявление повышенной чувствительности к ним, поскольку аллергическая реакция на них в процессе лечения будет подкрепляться постоянным поступлением препарата в кровоток из тканевых депо.

Выбор в применении вышеуказанных пенициллинов определяется характером микрофлоры. Например, натриевая и калиевая соли бензилпенициллина при стафилококковой флоре менее эффективны. Средством выбора при этом являются полусинтетические пенициллины, прежде всего метициллин и препараты изоксазолиловой группы (оксациллин и др.) со спектром действия, аналогичным бензилпенициллину.

Взрослым больным метициллин назначают внутримышечно по 1 г с интервалами между введениями 4–6 часов, а при необходимости интенсивной терапии разовую дозу увеличивают до 2 г, а суточную — до 12 г и более (растворы готовят непосредственно перед применением, путём введения во флакон с препаратом 1,5 мл стерильной воды для инъекций).

Оксациллин, по степени антибактериальной активности, превосходит метициллин, в связи с чем внутримышечно его назначают в меньших дозах. В зависимости от тяжести заболевания разовая доза оксациллина колеблется при внутримышечном введении в пределах 0,25–1 г с интервалами 4–6 часов (И. П. Фомина, С. М. Накатин, 1970). Внутрь суточные дозы оксациллина составляют от 4 до 6 г и более.

Необходимо учитывать, что полусинтетические пенициллины являются в настоящее время антибиотиками резерва, назначать которые следует по строгим показаниям при устойчивой стафилококковой инфекции и в случае неудачного лечения другими антибиотиками. При пневмонии, вызываемой чувствительными к бензилпенициллину возбудителями, этот антибиотик остаётся препаратом выбора, перед которым метициллин и оксациллин не обладают преимуществами. При тяжело протекающей стафилококковой пневмонии до выяснения антибиотикограммы возбудителя, целесообразно сочетать бензилпенициллин с метициллином. При чувствительности выделенных штаммов к бензилпенициллину лечение следует продолжать этим антибиотиком, при устойчивости к нему — назначить метициллин или оксациллин.

Спектр антимикробного действия пенициллина расширяется также при сочетании его с другими антибиотиками, в первую очередь со стерптомицином, эффективном в отношении пенициллиноустойчивых форм микробов. Помимо стрептомицина — сульфата в последнее время имеются и другие его формы — стрептомицина — хлоркальциевый комплекс, дигидрострептомицин пантотенат, дигидрострептомицин сульфат, стрептодимицин, пасомицин и др. Суточная доза стрептомицина при его сочетании с пенициллином до 1 млн. ЕД, она обычно вводится внутримышечно, в 2 приёма. Специфическим побочным действием стрептомицина является его токсическое влияние на вестибулярный аппарат с ухудшением слуха, вплоть до полной глухоты. Это необходимо учесть при его назначении, особенно у детей.

В последнее время создан комбинированный препарат — стрептомициллин. Его рекомендуют внутримышечно 1–2 раза в сутки по 900000 ЕД. Возможно этот препарат окажется средством выбора в лечении больных острой пневмонией в условиях поликлиники.

В настоящее время при устойчивости микрофлоры к пенициллину следует применять эритромицин внутрь, в таблетках, по 0,25 г (250 мг) через каждые 4–6 часов; в тяжёлых случаях возможно увеличение разовой дозы до 0,5 г (500 мг). Внутрь эритромицин необходимо применять через 1–1,5 часа после приёма пищи. Этот антибиотик обычно не вызывает дисбактериоза, но при его применении могут возникнуть диспептические расстройства. Для предупреждения резистентности к нему целесообразна комбинация эритромицина с левомицетином, в этом случае дозы каждого препарата следует снизить в 1,5–2 раза. Выпускают также различные лекарственные формы эритромицина для внутривенного введения, например, фосфат и аскорбинат, растворимые в воде. Их следует применять внутривенно лишь при тяжёлом течении заболевания, при необходимости быстрого создания в крови высоких концентраций антибиотика или когда его приём внутрь невозможен. Высшая суточная доза эритромицина для взрослых при внутривенном применении составляет 600 мг (600000 ЕД), в тяжёлых случаях возможно увеличение дозы до 1 г (1 млн. ЕД).

Вышеуказанный левомицетин является уже антибиотиком действительно широкого спектра действия. В связи с возможностью тяжёлых осложнений, в основном со стороны системы крови — лейкопения, ранним проявлением которой является снижение числа ретикулоцитов, левомицетин следует назначать по строгим показаниям, в основном, при пневмонии, вызванной Haemophyllis influenzae. Левомицетин применяется внутрь в таблетках по 0,5–0,75 г на приём 4 раза в сутки. Курс лечения не больше 8 дней, после чего следует сделать перерыв. Левомицетин нельзя сочетать с амидопирином и сульфаниламидами. Для предупреждения вышеуказанного токсического действия этого антибиотика следует одновременно назначать витамин С и витамины группы В. Левомицетин целесообразно комбинировать с пенициллином или стрептомицином в расчёте на их синергизм и возможность снижения дозы.

К перспективным антистафилококковым антибиотикам резерва в настоящее время относится линкомицин, фузидин, ванкомицин и ристомицин. Среди них, линкомицин назначают внутрь по 0,5 г × 3 раза в день, внутримышечно по 600 мг 2 раза в день. Фузидин применяют внутрь в капсулах или таблетках в дозе 500 мг через каждые 8 часов. Ванкомицин и ристомицин — внутривенно, их суточная доза для взрослого 1 — 1,5 млн. ЕД, она вводится с интервалом в 12 часов.

К антибиотикам широкого спектра действия относится вся тетрациклиновая группа — тетрациклин, хлортетрациклин гидрохлорид, террамицин (окситетрациклин), биомицин (гидрохлорид тетрациклина), рондомицин (метациклин) и др. Их следует назначать при резистентности микрофлоры к пенициллину, стрептомицину и левомицетину. Они активно воздействуют на патогенные, условно-патогенные бактерии и некоторые вирусы, резистентность к ним проявляется редко. Они обычно применяются внутрь в таблетках или капсулах, по 1–2 таблетки (капсулы) к дозе 0,1–0,15 г (100–150 тыс. ЕД), за 30–60 минут до еды, через 4 часа, а после падения температуры — через 6 часов. Окситетрациклин (гидрохлорид) можно вводить внутримышечно, для этого содержимое флакона (0,1 г) растворяют в 5 мл 1—2% раствора новокаина или в равных количествах (по 2,5 мл) 1% раствора новокаина и 0,5% экмолина; разовая доза 0,1 г вводится 2–3 раза в сутки.

Из Чехословацкой Социалистической Республики в СССР, в последнее время, поставляется препарат геомицин, соответствующий отечественному окситетрациклину. Он выпускается и ампулах емкостью 5 мл, содержащих по 0,25 г препарата, содержимое ампулы растворяется 2% раствором новокаина. Применяется в дозах, установленных для окситетрациклина.

Для предупреждения кандидозов при длительном применении антибиотиков тетрациклиновой группы их следует сочетать с противогрибковыми средствами — нистатином, леворином и витаминами, особенно группы В. В этом плане заслуживают внимания таблетки окситетрациклина с витаминами под названием «витоксициклин», содержащие 0,1 г антибиотика, 0,05 г аскорбиновой кислоты, 0,005 г тиамина хлорида и 0,002 г рибофлавина.

Выпускаются также таблетки хлортетрациклина с витаминами С, В1, В2. Каждая таблетка содержит 100000 ЕД антибиотика.

Антибактериальный спектр морфоциклина совпадает с таковым тетрациклина. Его целесообразно применять при тяжёлом течении заболевания, когда необходимо создать высокую концентрацию антибиотика в крови и тканях больного. Содержимое 1 флакона (75000–150000 ЕД) морфоциклина непосредственно перед внутривенным вливанием растворяют в 10–20 мл 5% раствора или 40% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия. Внутривенное введение производится медленно, в течение 4–5 минут или капельно. Разовая доза для взрослого — 150000 ЕД. Она вводится с интервалами в 12, 8, 6 часов, в зависимости от тяжести состояния больного. Курс лечения до 10 дней. Через 3–5 дней он может быть повторен. Следует помнить, что спектр действия этого антибиотика включает граммотрицательные бактерии и бациллу Фридлендера. Целесообразно сочетание морфоциклина с левомицетином и эритромицином.

Олеандомицин по своим свойствам близкий к эритромицину, применяется внутрь и внутривенно. При приёме внутрь он хорошо всасывается и даёт меньшие колебания уровня в крови, чем эритромицин. Олеандомицин в таблетках или капсулах назначают по 0,25 г (250 мг) 4–6 раз в сутки, суточная доза 2 г. Внутривенно вводят суточную дозу, разделяя её на 3–4 введения.

Сочетание олеандомицина с представителями группы тетрациклинов следует рассматривать как резервную комбинацию антибиотиков и применять при отсутствии эффекта от лечения широко распространёнными на практике антибиотиками. Среди комбинированных препаратов антибиотиков, сочетающих свойства тетрациклинов и олеандомицина, необходимо указать олететрин и сигмамицин. Среди них, олететрин сочетает в одной таблетке Олеандомицин и окситетрациклин в соотношении 1:2, назначается внутрь в таблетках 0,25 г 4–6 раз в день. Высшая суточная доза 2 г. В свою очередь, сигмамицин сочетает в одной таблетке те же антибиотики, но в другой пропорции — 2:1. Взрослым больным препарат назначают внутрь в дозе 0,25 г 4–6 раз в день, внутримышечно вводят по 0,1 г каждые 8–12 часов, внутривенно капельно (из расчёта 0,001 г на 1 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% глюкозы) вливают по 0,5 г препарата каждые 8—12 часов.

При необходимости парэнтерального введения указанных сочетаний антибиотиков может быть использован тетраолеан: внутримышечно по 1 флакону, разовая доза 0,1, суточная доза — 0,2–0,3 или внутривенно, капельно (специальная модификация препарата), а также сигмамицин для внутримышечного и внутривенного капельного введения (специальные модификации препарата).

При устойчивости микрофлоры ко всем вышеуказанным антибиотикам, при тяжёлом течении пневмонии, при осложнении её нагноением следует использовать антибиотики резерва , к которым следует отнести антибиотики неомициновой группы (неомицин, мономицин, канамицин, ристомицин). Эта группа антибиотиков обладает ото-нефротоксическими свойствами, поэтому их не следует сочетать с антибиотиками, обладающими аналогичными токсическими свойствами, например, стрептомицином и мономицином. Указанные токсические свойства наиболее присущи неомицину, применение которого значительно ограничено.

Среди других антибиотиков этой группы мономицин вводится внутримышечно через 8 часов, разовая доза 250 тысяч ЕД (содержимое флакона, содержащие разовую дозу действующего вещества, разводится в 5 мл 0,5% раствора новокаина). Канамицин (моносульфат) вводится внутримышечно, обычно 2 раза в день по 0,5–1,0 (содержимое флакона, содержащего разовую дозу действующего вещества, разводится в 5 мл 0,5% раствора новокаина). Ристомицин (сульфат) вводится внутривенно, капельно, обычно 2 раза в день по 500–750 тыс. ЕД (содержимое флакона, содержащего 250 или 500 тыс. ЕД, разводят изотоническим раствором хлорида натрия из расчёта 125 мл на 250 тыс. ЕД). Суточная доза до 1500000 ЕД. Ристомицин способен подавлять микробную флору, устойчивую в воздействию пенициллина, стрептомицина, левомицетина и тетрациклина.

Назначая антибиотики неомициновой группы, следует знать, что для всей этой группы в целом характерна ото-нефро-гепатотоксичность, поэтому их применение противопоказано при поражениях слухового нерва, почек, печени; их нельзя также комбинировать с антибиотиками, обладающими аналогичными побочными свойствами (стрептомицин, мономицин, канамицин), а при появлении во время лечения несвойственных больному ранее шума в ушах, белка в моче или каких-либо проявлений поражения печени лечение ими необходимо срочно прервать, назначив обычную в таких случаях дезинтоксикационную терапию (глюкозу, витамины С, группы В и др.).

При наличии к мокроте, выделенной больным острой пневмонией, двух и более микробов-возбудителей (так называемая микробная ассоциация), оправдано сочетанное применение нескольких антибиотиков. Наиболее целесообразные комбинации: пенициллин, стрептомицин, эритромицин или пенициллин, стрептомицин, левомицетин, или пенициллин, стрептомицин, морфоциклин, или пенициллин, эритромицин, левомицетин, морфоциклин, олеандомицин. Подобными сочетаниями антибиотиков можно получить более полный бактерицидный эффект при сравнительно меньших дозах и концентрациях, при которых каждый препарат в отдельности эффекта не даёт. К тому же надо учесть, что устойчивость к группе антибиотиков различного спектра действия — явление редкое.

Например, в момент поступления больного с острой пневмонией в терапевтический стационар ему следует назначить один из сульфаниламидных препаратов (например, сульфадимезин) в сочетании с наиболее распространённым антибиотиком (например, пенициллин и стрептомицин). В соответствии с динамикой клинико-лабораторных показателей болезни, в том числе результатов исследования мокроты на микрофлору и чувствительность её к антибиотикам, в последующем можно, отменив пенициллин и стрептомицин, провести курс лечения левомецитином (5–7 дней), затем последовательно — эритромицином и террамицином или тетрациклином такой же продолжительности.

Внутримышечное введение антибиотиков, особенно в больших дозах, должно обязательно проводиться под местной анестезией. В место предполагаемой инъекции антибиотика предварительно вводится 5,0 мл 0,5% или 1% раствора новокаина и, не вынимая иглы, через 3–5 минут в это же место вводится раствор антибиотика. Это даёт возможность резко уменьшить болевой фактор, что имеет особенно большое значение у ослабленного больного, при длительном течении заболевания. При этом надо иметь в виду и несомненное лечебное значение самого новокаина (Ф. Г. Углов).

При вирусных пневмониях назначение вышеперечисленных антибиотиков, не действующих непосредственно на вирус, является лишь мерой предупреждения вторичной бактериальной пневмонии.

Падение температуры на фоне вышеуказанной антимикробной терапии антибиотиками и сульфаниламидами имеет место, по нашим наблюдениям, на 3–5 день от начала лечения. После падения температуры антибиотики следует продолжать не менее 4–6 дней, из которых в течение первых двух дней обычно сохраняется их прежняя суточная доза. Длительность применения антибиотиков при неосложненном течении острой пневмонии обычно не превышает 2 недель.

Вопрос о нецелесообразности дальнейшего применения того или иного антибиотика решается в течение 3–5 дней наблюдения за больным, с учётом всех клинико-лабораторных показателей.

В период завершения антимикробной терапии целесообразно введение антибиотиков в форме аэрозоля по 5–7 минут ежедневно в течение 5–7 дней. Например, 200000 ЕД пенициллина, растворенного в 5 мл физиологического раствора, на 1 ингаляцию, или 150000 ЕД морфоциклина, растворенного в 3–5 мл 20–30% раствора глицерина, на 1 ингаляцию.

В ряде случаев, под контролем чувствительности микрофлоры, целесообразно применение комбинированных ингалянтов. Например, 50000 ЕД пенициллина, 25000 ЕД стрептомицина, 0,25 г норсульфазола в 10 мл 0,5% раствора новокаина на 1 ингаляцию. При наличии сопутствующего бронхоспазма к ингалянту целесообразно добавить несколько капель 5% раствора эфедрина.

Обязательным условием успешности аэрозольтерапии является распыление лекарства аппаратом, обеспечивающим размер основной массы частиц аэрозоля в пределах 3–5 микрон.

Патогенетическое лечение должно быть направлено на различные звенья патогенеза и является важнейшей составной частью рационального комплекса терапии больного с острой пневмонией.

Противовоспалительные средства должны быть неотъемлемой частью комплексной терапии и включать, в первую очередь, аспирин (по 0,5×3 раза в день, редко — в больших дозах) или салицилловую кислоту (салицилловокислый натрий) по 0,5–1,0×3 раза в день, а также хлористый кальций (10%) или глюконат кальция (1×3).

Сердечно-сосудистые средства . Их назначение является традиционным и определяется ещё известным выражением старого французского клинициста Карвизара «болезнь в лёгких — опасность в сердце», которое в наше время, в связи с введением в лечебную практику активной этиотропной терапии антибиотиками и сульфаниламидами, не являются уже столь актуальным как во времена Боткина и Захарьина, когда больные умирали на 7, 9, 11 день болезни в период «критического» падения температуры, в состоянии коллапса. Тем не менее, назначение сосудистых, например, кофеина (10% — 1,0) утром и камфоры (20% — 2,0–5,0) вечером, а в случае необходимости — несколько раз в день, целесообразно практически всем больным с острой пневмонией, с выраженной температурной реакцией и интоксикацией, вплоть до стойкой нормализации температуры.

Среди указанных средств камфора занимает особое положение ввиду её стимулирующей способности на дыхание и кровообращение, а также известного бактерицидного действия при выделении через дыхательные пути. Для предупреждения нагнаивающихся олеом ампулу с камфорным маслом перед инъекцией необходимо подогреть. В случае необходимости на места инъекций накладываются полуспиртовые рассасывающие компрессы и назначается соответствующая физиотерапия, в частности, токами УВЧ. Для исключения возможности попадания камфорного масла в просвет сосуда с симптомами эмболии запрещается вводить масляный раствор, если иглой поранен сосуд.

При тенденции артериального давления к снижению у больных острой пневмонией в возрасте до 40–45 лет без клинических проявлений коронарной недостаточности целесообразно назначение малых доз стрихнина (1% — 0,2–0,3×2–3) под контролем артериального давления с целью тонизирования сердечнососудистой системы.

У лиц более старшего возраста стрихнин, как и адреналин, противопоказаны из-за возможности перевести латентно протекающий каронаросклероз в клинически манифестный. При наличии у больного в прошлом приступов стенокардии эти препараты тем более не показаны. В таких случаях более целесообразен мезатон (1% — 0,3–0,5×2–3), а также камфора и кордиамин (1,0×2–3).

У всех больных острой пневмонией показано назначение витаминов — С, группы В, А. В период лихорадочного состояния их дозы должны быть увеличены в 1,5–2 раза.

Сердечные глюкозиды типа строфантина, коргликон, а также адонис (адонизид) показаны лишь при симптомах сердечной недостаточности, практически, при достаточно стойкой тахикардии. При наличии сопутствующей сердечной патологии, в частности, при пороке сердца, предпочтение следует отдать препаратам дигиталиса, а иногда и в сочетании с малыми дозами эуфиллина, а также чистым сердечным глюкозидам типа лантозида, кордигита (производство Венгерской народной республики). При угрозе отека лёгких у таких больных целесообразно назначение мочегонных (гипотиазид, лазикс, фурасемид) на фоне предварительного кровопускания до 200 мл крови. Последнее возможно лишь при отсутствии артериальной гипотонии.

Обязательно назначение лечебных доз витаминов в первую очередь — С, группы В, А, можно в форме поливитаминов.

При сопутствующем острой пневмонии бронхоспазме показаны бронхоспазмолитики , среди которых следует отдать предпочтение адреналину и его аналогам — изадрину, новодрину и др., а также эфедрину и теофедрину.

Ингаляции антибиотиков у таких больных необходимо сочетать с ингаляциями новодрина (0,5% — 0,5) и изадрина (1% — 0,5-1,0).

Если бронхоспазмы протекают на фоне относительной артериальной гипертонии, то средством выбора в лечении является эуфиллин: эуфиллин 0,24 в 10 — 20 мл 5% глюкозы медленно — внутривенно; эуфиллин 0,3–0,4 в 30,0 глюкозы, смешанной с крахмалом в микроклизме. Равным образом применяются аналоги эуфиллина — диафиллин, синтафиллин и др.

Для улучшения бронхиального дренажа с целью разжижения, уменьшения вязкости гнойной мокроты и улучшения её отхаркивания необходимо назначение отхаркивающих и разжижающих мокроту средств — настоев ипекакуаны, термопсиса, сенеги, отвара алтея, раствора йодистого калия (1–3%), лучше с молоком. Их назначают обычно столовыми ложками, через каждые 2–3 часа. Этой же цели служит питье горячего чая, горячего молока с содой и медом, некоторых щелочных минеральных вод, например, «Боржоми».

При упорном кашле с трудно отделяемой мокротой показано назначение ферментов: панкреатина (0,05×2–3) внутрь, трипсина (1,0) внутримышечно и путём ингаляций (1 амп., сод. 0,005 кристаллического трипсина в 2–3 мг изотонического раствора) и др.

Физиотерапия первую очередь «подручная» — «домашняя» физиотерапия в виде лампы Минина («синий свет»), сухих банок, полуспиртовых согревающих компрессов, горчичников (горчичных обёртываний в детском возрасте) — показана после (критического или литического) падения температуры, поскольку она рефлекторным путём (кутанно-висцеральные рефлексы) стимулирует гиперемию в лёгких и тем способствует рассасыванию воспалительного эксудата. Применение её в более раннем периоде на фоне высокой температуры и интоксикации патогенетически не оправдано, поскольку может способствовать распространению эксудативной реакции на соседние участки нормальной лёгочной ткани.

То же относится и к аппаратной физиотерапии. Из её многочисленных методов с целью стимуляции рассасывания следует, по нашему опыту, назначать электроионофорез, диатермию, индуктотермию, токи УВЧ. Среди них при крупноочаговом, долевом характере поражения в стадии медленного рассасывания методом выбора является диатермия, а при сопутствующей артериальной гипертонии — индуктотермия или токи УВЧ. При мелкоочаговой пневмонии с клинически отчётливым поражением бронхиального дерена в стадии рассасывания предпочтительнее использовать ионофорез с йодом и алоэ (при упорном кашле с трудно отделяемой мокротой), хлористым кальцием (при стойких влажных хрипах, сравнительно обильной серозной мокроте), дионином и салицилловокислым натрием (при шуме трения плевры и плевральных болях).

Целям улучшения дренажной функции бронхов, лучшего» отхаркивания мокроты и стимуляции рассасывания воспалительного субстрата служит массаж грудной клетки и дыхательная гимнастика . Их следует назначать сразу после падения высокой температуры тела. Сохраняющийся при этом субфебриллитет не является противопоказанием к их назначению.

Симптомы дыхательной недостаточности при острой пневмонии являются показанием к проведению кислородной терапии . Наиболее целесообразна ингаляция 30% увлажненной кислородной смеси из баллона, через маску, носовой катетер и другие рациональные приспособления, позволяющие обеспечить адекватную ингаляционную терапию. В такой форме она является не только заместительной, но и патогенетической терапией, потенцирующей этиотропнодействующие средства.

Терапия стимулирующая рассасывание, по нашему мнению, должна назначаться тотчас после температурного кризиса, свидетельствующего о переломе в болезни и превалировании сил саногенеза. Средствами её выбора являются аутогемотерапия (№6–8–10), инъекции алоэ, стекловидного тела, фипса, плазмола, сыворотки Филатова и др. биологически активных веществ, а также гамма-глобулина, дробных трансфузий крови, по 150–200 мл 1–2 раза в неделю.

При симптомах снижения общий иммунобиологической реактивности организма, особенно после перенесенного гриппа, что выражается например, в слабой температурной реакции, лейкопении, эритропении и др., необходимо назначение средств, стимулирующих неспецифические защитные реакции больного (неспецифический иммунитет). Это, в первую очередь, пиридиновые производные — пентоксил, в таблетках по 0,2 г — 3×4 раза в день (во время еды); метилурацил, в таблетках по 0,5 г — 3×4 раза в день (во время еды или после еды), а также оротат калия, в таблетках, по 0,25 — 0,5 г (за час до еды или через 4 часа после еды).

В этих же случаях особенно при затяжном течении воспалительного процесса с целью повышения общего тонуса, стимулирующего влияния на синтез белков в организме, улучшения аппетита и др. показано применение средств из группы анаболических стероидов, например, метандростенолона, в таблетках по 0,001 г (разовая доза — 0,01 г, суточная — 0,05 г). Аналогичный препарат в таблетках по 0,005 г под названием «нерабол» поставляется в СССР из Венгерской Народной Республики.

Указанные стимулирующие средства следует применять совместно с антибиотиками, сульфаниламидами и противовоспалительными средствами, на всем протяжении заболевания, а в ряде случаев и в периоде реконвалесценции.

Опыт показывает, что больные с острой пневмонией лучше переносят назначение больших доз антибиотиков и сульфаниламидов при их сочетании с кофеином (10–20% раствор по 1,0, или в таблетках по 0,1 г 1–2 раза в день).

Адоптагенными свойствами помимо производимых пурина обладают также пантокрин и глюкоиды, получаемые из растений аралиевых, наиболее известными из которых являются женьшень, и элеутерококк колючий, а также лимонник китайский. Среди них, пантокрин назначают внутрь по 40 капель 3 раза перед едой, в таблетках по 0,15 г (2–3) и инъекциях (покожно и внутримышечно) по 2 мл ежедневно. Женьшень назначают до 4 раз в день, после еды, в виде спиртовой настойки по 25 капель на приём или в виде порошков и таблеток по 0,15–0,3 г на приём. Экстракт элеутерококка назначается по 30 капель 3 раза в день, за полчаса до еды. Настойка (на 70% спирте) семян китайского лимонника назначается по 40 капель на приём 3 раза в день.

Указанные средства обладают общетонизирующим, общестимулирующим свойством, они повышают неспецифическую сопротивляемость организма и их следует применять у больных острой пневмонией, особенно при вялотекущем (затяжном) варианте ее, а также в период реколевалесценции при наличии общеизвестных признаков астенического состояния.

Как известно, некоторые клиницисты (например, И. А. Кассирский, Н. С. Молчанов) рекомендуют малые дозы преднизолона (до 15–20 мг в сутки) при затяжном течении острой пневмонии, обычно «под защитой» антибиотиков.

Имеющиеся в нашем распоряжении данные не позволяют рекомендовать применение стероидных гормонов больным острой пневмонией бактериальной, вирусной и микоплазматической природы.

Особняком в этом отношении стоят сравнительно редко встречающиеся в клинике внутренних болезней неспецифические лёгочные реакции при коллагенозах (системная красная волчанка, узелковый периартериит и др.) в форме васкулитов с геморрагиями, эозинофильных инфильтратов, неспецифических пневмонитов с интеретициальным фиброзом, нарастающей дыхательной недостаточностью и т. д. Аналогичные состояния могут явиться также реакцией на паразитов (при аскаридозе, трихинеллезе и др.), при лекарственной непереносимости. Во всех этих случаях, когда антибиотики и сульфаниламиды не эффективны и даже вредны, применение стероидных гормонов патогенетически оправдано, необходимо и даёт временное улучшение (Е. М. Тарсев, В. А. Насонова и др.).

Всё вышеуказанное характеризует разные звенья индивидуальной патогенетической терапии больного с острой пневмонией. Что же касается симптоматической терапии , то она не играет существенной роли в лечении таких больных. Примером её может служить назначение кодеина при резко выраженном кашлевом рефлексе.

Осложнения острой пневмонии после введения в широкую врачебную практику лечения её антибиотиками и сульфаниламидами встречаются значительно реже. Так, по данным В. И. Стручкова (1958) из 1078 больных нагноение при крупозной пневмонии отмечено в 2,6%, при очаговой — в 1,2% случаев. Совершенно исчезли, по его мнению, такие осложнения как гангрена лёгкого, гнойный плеврит. Значительно реже возникают сухие и выпотные (серозные) плевриты. По данным М. Ю. Ланда выпотной плеврит наблюдался при очаговой пневмонии в 0,7%, а вообще осложнения имели место в 3,5% наблюдений.

В случае осложнения пневмонии абсцедированием особое значение приобретает способ введения антибиотиков. По данным ВНИИП МЗ СССР методами выбора, зависящими в основном от локализации абсцесса, являются: пункционный с дренированием его через грудную клетку (при периферической локализации), повторные лечебные бронхоскопии и катетеризация абсцесса через дренажный бронх. При намечающемся абсцедировании может быть применено внутривенное перманентное введение больших доз антибиотика (до 30–50 млн. пенициллина в сутки).

Заслуживает внимания введение таких же больших доз антибиотика непосредственно в лёгочную артерию (с её окклюзией или без неё) при её перманентной катетеризации на протяжении многих суток (до 15–20) с проведением рентгеноконтрастного катетера через локтевую вену — верхнюю полую вену — правое предсердие — правый желудочек — в лёгочную артерию. Указанный способ введения антибиотиков даёт возможность создать их «пиковую» концентрацию непосредственно у очага поражения и обеспечить restitutio ad integrum у большого числа тяжёлых больных.

Рассматривая прогноз острой пневмонии с общепринятых позиций ad vitam, ad valitudinem, следует подчеркнуть, что и в наши дни она представляет серьёзную опасность для жизни (prognosis ad vitam) детей раннего возраста (до 5 лет) и стариков (особенно, старше 60 лет). В первую очередь это связано с функциональной неполноценностью дыхательной и сердечнососудистой систем в указанном возрасте с невозможностью обеспечения адекватных механизмов саногенеза.

С другой стороны, когда у больного с острой пневмонией с самого начала заболевания отсутствует выраженная температурная реакция, несмотря на массивную терапию антибиотиками, сульфаниламидами и др., отсутствуют признаки абортивного течения заболевания, налицо лейкопения и др. признаки снижения иммунобиологической реактивности организма, то можно предполагать угнетение защитной дренажной функции лёгких со склонностью к затяжному течению пневмонии и переходу её в хроническую (prognosis ad valitudinem).

Особенности лечения больного с затяжным течением пневмонии

В таких случаях целесообразно проведение бронхоскопического исследования с целью определения состояния слизистой бронхиального дерева, воспалительный процесс в котором предрасполагает к затяжному течению острой пневмонии и переходу её в хроническую.

Диагностическая бронхоскопия одновременно может явиться и лечебной, поскольку в это время может быть аспирирован воспалительный секрет из пораженных бронхов, проведено промывание их тёплым раствором с индифферентными или противовоспалительными свойствами (физиологический раствор, 4% раствор новокаина, 3% раствор бикарбоната натрия, 0,5% раствор амидопирина), а также введение антибиотиков, протеолитических ферментов, спазмолитиков и др. непосредственно в бронхи.

При наличии в них воспалительного процесса мы включаем в комплекс мероприятий методы лечения, направленные на восстановление защитной, дренажной функции бронхов, каким является эндобронхиальная санация. Выполнение её в той или иной форме доступно практически каждому лечебному учреждению.

У больных с затянувшимся течением острой пневмонии она включает уже указанную лечебную бронхоскопию, эндотрахеальное введение лекарственных веществ (через носовой катетер или гортанный шприц), а также аэрозольтерапию антибиотиками в сочетании с димедролом, ферментами, 2% содовым раствором, экстрактом алоэ с витаминами, особенно витамином А. Последний в масляном растворе в сочетании с рыбьим жиром улучшает защитную функцию эпителия слизистой дыхательных путей.

При хорошей проходимости носовых ходов, отсутствии искривления носовой перегородки и пр. на основании осмотра ларинголога , эндобронхиальное (эндотрахеальное) введение лекарственных веществ наиболее рационально осуществлять с помощью тонкого резинового катетера (№ 9–12), вводимого через нос. Эта манипуляция проводится обычно по утрам натощак, а её методика заключается в следующем.

Больной сидит на стуле со слегка запрокинутой головой. Слизистая носоглотки анестезируется путём повторного закапывания через, нос 10% раствора новокаина, его общее количество 1–1,5 мл; больной при этом должен втягивать воздух через нос и периодически откашливаться. По мере наступления анестезирующего эффекта в горле у него появляется ощущение «комка» при глотании. Больной должен высунуть язык и удерживать, его конец своей рукой через марлевую салфетку. Промытый, прокипячённый и продутый через шприц катетер смазывают жидким вазелином, вставляют в ноздри и осторожными толчкообразными, полувращательными движениями (вперед — назад) проводят во время глубокого вдоха через нижний носовой ход в глотку и гортань до её голосовых связок. Если дальнейшее продвижение катетера затрудняется спазмом голосовой щели, то через него шприцем добавляют несколько капель анестезирующего вещества (10% раствор новокаина). При этом осиплость голоса, появляющаяся в момент прикосновения катетера к голосовым связкам, свидетельствует о том, что конец его находится у входа в гортань. Провести его в трахею следует на высоте глубокого вдоха. В это время обычно появляется непрерывный кашель с отхождением определённого количества мокроты. В этот момент больной должен наклониться над тазом, будучи заранее предупрежденный о том, что мокроту не следует заглатывать, а необходимо сплюнуть. Когда отхождение мокроты прекратится, через катетер шприцем вводят дополнительно 1 мл 10% раствора новокаина для анестезии трахеи и бронхов с целью подавления кашлевого рефлекса при последующем введении в трахею лекарственных веществ. После этого через катетер шприцем вводят необходимое лекарство, например, раствор антибиотика или фурациллина (1:5000) до 4–5,0 мл. После введения лекарственного вещества катетер осторожно удаляют. По окончании манипуляции ротовую полость следует прополоскать, например, слабым раствором марганцовокислого калия, а ноздри смазать вазелином. После введения антибиотика следует полежать 15–20 минут на стороне поражённого лёгкого.

При острых затянувшихся пневмониях, по нашим данным, чаще всего в крупных (долевых и сегментарных) бронхах встречаются нерезко выраженные воспалительные изменения их слизистой, регистрируются нарушения дренажной функции и скопление секрета в более периферически расположенных бронхиальных стволах. В этих случаях нет необходимости применять частые бронхоскопические санации. Достаточно проведения курса эндотрахеальных введений лекарственных веществ на протяжении 10–14 дней. При наличии строго локализованного сегментарного поражения эндобронхиальная санация производится путём сегментарной катетеризации бронха пораженного сегмента. У таких больных желательна ранняя, в первые 3–5 дней стационарного лечения, диагностическая бронхоскопия, которая обычно документирует лечащему врачу изменения со стороны бронхиального дерева и указывает на необходимость обогащения лечебной тактики бронхологической санацией с дополнительным введением лекарственных веществ непосредственно в бронхи (методика описана выше).

При затяжном течении острой пневмонии, особенно протекающей с резкой слабостью, потливостью, надо обратить специальное внимание на десенсибилизацию организма и на нормализацию витаминов баланса. Для этого больному необходимо провести курс внутривенных вливаний хлористого кальция с глюкозой и витаминов по следующей прописи: Sol. Calcii chlorati 10% — 10,0, Sol. Glucosae 40% — 10,0; витамин «С» 5% — 5–10 мл; витамин В1, — 6% — 1,0; витамин В2 — 1% — 1,0 (внутривенно через день или ежедневно). Указанные лекарства могут вводиться сразу одно за другим (Ф. Г. Углов).

Конечные результаты лечения таких больных следует контролировать бронхографически на стороне поражения . Такая бронхография одновременно служит и целям дифференциального диагноза между затяжным течением острой пневмонии и обострением латентно протекавшей хронической пневмонии.

Критериями выздоровления от острой пневмонии при всех клинико-патогенетических формах её являются: нормализация самочувствия и состояния больного, исчезновение клинических (в основном физикальных), рентгенологических и лабораторных признаков воспалительного процесса. Особое значение среди них следует придавать нормализации рентгенологических и лабораторных показателей.

При затяжном течении пневмонии критерий длительности заболевания — больше 2 месяцев — служит лишь ориентировочным, но неокончательным критерием перехода острой пневмонии в хроническую. Для достоверной диагностики мы рекомендуем провести таким больным бронхологическое исследование (бронхоскопию и бронхографию на стороне поражения). Такое исследование, по нашим данным, достоверно говорит о клинико-анатомическом выздоровлении больного, а при диагностике эндобронхита и деформирующего (сегментарного) бронхита — о переходе острой пневмонии в хроническую. В этом случае больной должен быть выписан лишь в стадии стойкой клинической ремиссии процесса.

При нормализации самочувствия и вышеуказанных клинико-лабораторных показателей больной переводится на полупостельный режим (на несколько дней) и выписывается с открытым больничным листом на срок 3–6 дней. Выписку его на работу целесообразно производить в условиях поликлиники после указанного срока адаптации его к повседневным нагрузкам.

IV. Вопросы диспансеризации больных, перенёсших острую пневмонию

В настоящее время хорошо известно, что своевременное и правильное использование веско комплекса современных лечебных мероприятий позволяет достигнуть полного клинического излечения практически у всех больных острыми пневмониями. Однако в связи с имеющимися недочётами в организации лечения этой группы больных, недостаточным и подчас неправильным использованием современных методов диагностики, а также отсутствием клинически оправданной системы контроля за эффективностью проводимого лечения, нередко констатируется затяжное течение заболевания и переход его в хроническую форму.

Кроме того, литературные данные в последнее время всё чаще свидетельствуют о том, что восстановление нормальной структуры лёгочной ткани, даже при условии энергичной терапии антибиотиками, происходит более медленно, чем до внедрения этих препаратов в широкую врачебную практику. При рассасывании пневмоний у определённой группы больных остаточные изменения в виде уплотнения межуточной ткани вдоль бронхов и сосудов могут сохраняться без клинических проявлений, до 5– 6 месяцев и более. (И. И. Пильгер, 1962; г, В. Ананьина, Т. И. Абрамов, О. г. Золотокрылина, 1969 и др.). В связи с этим постановка вопроса о необходимости широкого внедрения диспансерных методов обслуживания больных острыми и особенно затянувшимися пневмониями в практическую деятельность лечебно-профилактических учреждений является своевременной и необходимой. Диспансерное наблюдение за больными острой пневмонией включает:

а) раннюю диагностику;

б) раннее и адекватное лечение;

в) осуществление в течение всего периода наблюдения постоянного контроля за эффективностью лечения, обеспечивающего клиническое выздоровление больного.

Диагностика и лечение больных острой пневмонией, а также их последующее наблюдение должны осуществляться участковыми терапевтами при обязательной консультации и контроле врача пульмонологического кабинета поликлиники.

Методика обследования больного

Как известно, для диагностики заболевания важное значение тщательно собранный анамнез: характер начала заболевания — острое, подострое, постепенное, жалобы, длительность болезни, степень выраженности явлений интоксикации и т. п.

В общем комплексе обследования, кроме общего осмотра, перкуссии и аускультации органов грудной клетки следует обязательно предусмотреть:

1. Рентгенографию или крупнокадровую флюорографию в прямой и боковых проекциях. Рентгенологическое исследование должно быть произведено во всех случаях при подозрении на острую пневмонию и по возможности в первые дни заболевания. Учитывая, что разрешающая возможность рентгеноскопии в диагностике и последующем динамическом наблюдении за процессом излечения острых пневмоний весьма низкая, следует принять положение, что этот метод диагностики должен быть сведен к минимуму и применяться только в случаях, требующих дополнительного многоосевого исследования.

2. Клиническое исследование крови: количество тромбоцитов, времени кровотечения и свертывания.

3. Исследование мочи.

4. Определение белковых фракций сыворотки крови, протромбина.

5. Исследование мокроты с определением микрофлоры, включая микобактерии туберкулеза всеми доступными методами, а также определение чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам.

6. Лечение антибиотиками следует начинать, не ожидая окончательных результатов исследования. При получении последних дальнейшее лечение больного следует проводить с учётом полученной антибиограммы.

7. Исследование функции внешнего дыхания.

Применение этого метода исследования позволяет своевременно выявить наличие скрытого бронхоспазма, осложняющего острую пневмонию, и применить соответствующее лечение.

Организация лечения больных острой пневмонией

После установления диагноза следует немедленно начинать лечение больных в соответствии с вышеуказанными принципами и схемами его (см. раздел III).

В настоящее время достаточно хорошо известно, что эффективность лечения этих больных в стационарах значительно выше, чем в амбулаторных условиях.

Для госпитализации больных острой и затянувшейся пневмониями в больницах следует выделить специальные отделения или отдельные палаты; лечить этих больных должен врач, прошедший соответствующую подготовку по пульмонологии.

Все больные острой пневмонией должны находиться на стационарном лечении до полного клинического выздоровления, т. е. до исчезновения симптомов интоксикации, изменений перкуторного тона, дыхания, сухих и влажных хрипов в лёгких, нормализации температурной реакции и картины крови, обратного развития или стабилизации рентгенологической картины воспаления лёгких и положительных данных функционального исследования. Больного следует выписать из стационара под наблюдение участкового врача поликлиники. При невозможности госпитализации больного лечение должно быть начато немедленно на дому, амбулаторно и продолжаться без перерыва до помещения больного в стационар, либо проводиться до полного клинического выздоровления в амбулаторных условиях. При этом следует особое внимание обратить на организацию лечения больных на дому до полной ликвидации острого периода заболевания. Эта группа больных должна быть обеспечена постоянным врачебным контролем, медикаментозным лечением, а также обслуживанием медицинского персонала по возможности в условиях, приближающихся к больничному лечению.

В дальнейшем, по мере ликвидации острого периода, уменьшения явлений интоксикации, нормализации или снижения температуры тела до субфебрильных цифр, больные с домашнего режима переводятся на амбулаторное обслуживание.

Лечение больных в амбулаторных условиях так же, как и в стационаре, должно проводиться по строго индивидуальному плану с учётом клинических проявлений заболевания, патологических изменений в лёгких. Необходимо использование всех современных методов лечения, включая сочетанное применение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов, аэрозоль- и физиотерапии, общеукрепляющих и десенсибилизирующих средств, витаминотерапии и лечебной физкультуры. Основным принципом амбулаторного лечения таких больных следует считать — своевременность, достаточную длительность и полноценность.

Лица, перенёсшие острую пневмонию, могут быть признаны трудоспособными только лишь при полном рассасывании воспалительных изменений в лёгочной ткани. Необходимо подчеркнуть важность создания определённого режима во время лечения больного острой пневмонией, который должен состоять из двух периодов — постельного и полупостельного, независимо от того, лечится больной в стационаре или в амбулаторных условиях. Например, для сна больного должно быть отведено 8–10 часов в сутки. При переходе к полупостельному режиму в период выздоровления можно рекомендовать прогулки на свежем воздухе в течение одного–полутора часов.

Эффективность проводимой терапии необходимо контролировать динамически, повторными контрольными исследованиями больного в процессе его лечения. Первое такое исследование должно быть проведено через 10–14 дней после установления диагноза и начала лечения. Оно должно включать рентгенологическое исследование, анализ крови с подсчётом числа лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, РОЭ, а также посев мокроты на микрофлору с определением её чувствительности к антибиотикам, исследование мочи.

К исходу 3-й недели заболевания, принимая во внимание, что к этому сроку при неосложнённом течении острой пневмонии обычно констатируется клиническое выздоровление больных, вышеперечисленные исследования следует повторить. Дополнительно рекомендуется исследование показателей белковых фракций крови и щелочной фосфатазы лейкоцитов, их нормализация имеет благоприятное прогностическое значение. По индивидуальным показаниям целесообразно прослеживание в динамике функций внешнего дыхания по данным спирометрии, спирографии или пневмотахометрии. Нормализация их показателей в процессе такого наблюдения свидетельствует о функциональной реабилитации больного, перенесшего острую пневмонию.

Если она принимает затяжное течение, последующее динамическое исследование и лечение определяется индивидуально для каждого больного вплоть до стойкого излечения острого воспалительного процесса в лёгких, а при переходе его в хронический — до стойкой ремиссии (см. раздел III). В последнем случае рекомендуется использовать возможности курортного лечения, желательно в условиях специализированного санатория (в местных климатических условиях или в южных районах страны, например, Крым, Ялта).

Основой санаторно-курортного лечения, как известно, является гигиено-диетический режим, включающий рационально построенный распорядок дня: лечебное питание, закаливание организма в сочетании с применением физиотерапевтических, медикаментозных и других лечебных средств.

Ведущее место в санаторном лечении должна занимать климатотерапия, основными средствами которой являются природные факторы (аэротерапия, гелиотерапия, бальнеотерапия). Все это проводится на фоне лечебно-охранительного режима.

Отличительной особенностью санаторного лечения является то, что оно обеспечивает наиболее рациональный отдых больного, устраняет влияние на него привычных бытовых и производственных раздражителей, ограждает больного от обычных забот. Это сочетание неспецифического и патогенетического действия и обосновывает применение санаторного лечения, как одного из методов реабилитации нарушенных в результате заболевания функций организма. Чтобы санаторно-курортное лечение было достаточно эффективным и не приводило к осложнениям в состоянии здоровья лиц, перенёсших острую пневмонию, участковый врач должен прежде всего строго придерживаться показаний и противопоказаний к направлению в санаторий. При этом необходимо учитывать характер и тяжесть перенесённого заболевания, особенности течения патологического процесса, а также наличие сопутствующих заболеваний. Для соблюдения преемственности в лечении больных острой пневмонией в условиях стационара и санатория, в выписках из истории болезни и формулировке клинического диагноза должны найти отражение индивидуальные особенности болезни, результаты выполненных исследований, характер проведенной терапии.

Сроки диспансерного наблюдения

За лицами, перенёсшими острую пневмонию, особенно её затяжную форму, следует установить диспансерное наблюдение. Оно должно предусматривать повторные профилактические обследования таких больных и проведение им лечебно-профилактических мероприятий в случае необходимости.

Можно рекомендовать следующие сроки таких контрольных осмотров. Первое контрольное обследование следует провести через 2 недели — 1 месяц после окончания основного курса лечения. Эти лица составят I группу диспансерного наблюдения. Если на протяжении первого месяца наблюдения у этих лиц нет ухудшения в самочувствии, отсутствуют жалобы, указывающие па патологические изменения в лёгких, их следует перевести в следующую — II группу учёта.

Во второй группе диспансерного учёта лица, переболевшие острой пневмонией, должны находиться под наблюдением участкового врача поликлиники не менее пяти месяцев с контрольными обследованиями не реже 1 раза в 2–3 месяца.

Таким образом, лица, перенёсшие острую пневмонию, должны находиться под наблюдением участкового врача поликлиники не менее шести месяцев с момента окончания курса лечения. По окончании этого срока наблюдения они подлежат снятию с диспансерного учёта как практически здоровые лица. Во всех случаях заключение участкового врача о снятии с диспансерного учёта должно быть подтверждено консультацией специалиста-пульмонолога поликлиники после тщательного клинико-рентгенологического обследования. Аналогичным образом следует поступать и при переводе из одной диспансерной группы в другую (см. выше), необходимые при этом исследования должны включать рентгенографию или крупнокадровую флюорографию в прямой и боковых проекциях, клинический анализ крови, исследование функции внешнего дыхания.

В период диспансерного наблюдения лицам, перенёсшим острую пневмонию, следует проводить санацию очагов хронической инфекции, в первую очередь, со стороны носоглотки и ротовой полости, назначать рациональный комплекс лечебной физкультуры и физиотерапии, использовать климатическое санаторно-курортное лечение.

Диспансеризация лиц, перенёсших острую пневмонию, должна предусматривать ряд мер, способствующих укреплению общей неспецифической резистентности организма, повышению его защитных сил и функциональных возможностей. С этой целью следует рекомендовать систематические занятия утренней гигиенической и производственной гимнастикой с превалированием дыхательных упражнений, занятия в группах «здоровья». Необходимо настойчиво пропагандировать пользу закаливающих водных процедур, например, регулярное обтирание грудной клетки и ступней ног водой «комнатной» температуры. Находящимся на диспансерном наблюдении нужно разъяснять вред курения табака и систематической алкоголизации, добиваясь от них преодоления этих вредных привычек.

Лицам, у которых в период диспансерного наблюдения появляются жалобы или симптомы, указывающие на наличие патологических изменений со стороны органов дыхания (кашель, отделение мокроты, хрипы в лёгких и др.), следует повторно провести весь комплекс лечебных мероприятий, включая эндобронхиальные введения антибиотиков и аэрозольтерапию.

Основными медицинскими документами, куда должны заноситься данные, необходимые для оценки состояния здоровья больного в процессе лечения и диспансерного наблюдения за ним, является карта амбулаторного больного (учётная форма №25). Кроме того, на каждого больного острой пневмонией должна заполняться карта диспансерного наблюдения (учётная форма №30). Учёт этих карт ведётся по указанным группам диспансерного наблюдения. Хранить их следует в пульмонологическом кабинете поликлиники. Дубликаты контрольных карт находятся у участковых терапевтов.

Ранняя диагностика, своевременное и полноценно проведённое лечение больных острой пневмонией с последующим планомерным и систематическим диспансерным наблюдением за ними — всё это будет способствовать снижению заболеваемости хроническими неспецифическими заболеваниями лёгких.