Дифференциальная диагностика острого вирусного гепатита с

Биология и медицина

Острый вирусный гепатит: дифференциальная диагностика

Если при гепатите не обнаружены HBsAg , антитела к HBcAg , IgM- антитела к HAAg и антитела к вирусу гепатита С , следует провести определение гетерофильных антител и серологические тесты для выявления токсоплазм , цитомегаловируса , вируса Эпштейна-Барр , вируса простого герпеса и вируса Коксаки , так как эти возбудители могут вызывать поражение печени , сопровождающееся повышением активности аминотрансфераз , реже — уровня билирубина .

Активность аминотрансфераз может повышаться практически при любой системной вирусной инфекции; изредка поражение печени, напоминающее вирусный гепатит , наблюдается при лептоспирозе , кандидозе , бруцеллезе , микобактериальных инфекциях и пневмоцистозе .

Некоторые препараты, включая ингаляционные анестетики, могут вызвать острый токсический гепатит и холестаз , поэтому важно выяснить, какие препараты получал больной.

Узнают, не было ли необъяснимых повторных эпизодов «острого гепатита»: эти эпизоды на самом деле нередко оказываются обострениями хронического гепатита .

Относительно небольшое повышение активности аминотрансфераз в сочетании с признаками алкоголизма и обнаружение жировой дистрофии гепатоцитов , нейтрофильной инфильтрации и телец Меллори в биоптате печени, скорее всего, говорят об алкогольном гепатите .

Острый гепатит может начаться с боли в правом подреберье , тошноты , рвоты , лихорадки и желтухи ; в этом случае иногда ставят ошибочный диагноз острого холецистита , холедохолитиаза или восходящего холангита .

Чтобы избежать неоправданного хирургического вмешательства, которое тем более недопустимо, что у больных гепатитом оно может привести к резкому ухудшению состояния, перед лапаротомией следует уточнить диагноз, в сомнительных случаях прибегают к биопсии печени. У пожилых часто приходится проводить дифференциальный диагноз с механической желтухой , обусловленной раком поджелудочной железы или холедохолитиазом . Острый гепатит у пожилых нередко протекает тяжело, и операция может привести к смертельному исходу, поэтому перед тем, как решиться на нее, нужно провести тщательное обследование: биохимический анализ крови, холангиографию, а при необходимости — и биопсию печени.

Иногда подозрение на острый вирусный гепатит возникает при правожелудочковой недостаточности с венозным застоем в печени, при ишемическом гепатите на фоне шока, тяжелой артериальной гипотонии или острой левожелудочковой недостаточности , а также при любой болезни, при которой нарушается венозный возврат ( миксоме правого предсердия , констриктивном перикардите , синдроме Бадда-Киари и веноокклюзивной болезни ).

В большинстве подобных случаев для постановки диагноза бывает достаточно клинической картины.

Заболевания печени у беременных ( острая жировая дистрофия печени , холестаз беременных , эклампсия и синдром HELLP ) тоже иногда путают с вирусным гепатитом.

Метастазы в печень изредка могут имитировать острый и даже молниеносный вирусный гепатит.

Дифференциальная диагностика вирусных гепатитов

Дифференциальная диагностика вирусных гепатитов

В.Ф. Учайкин.
Российский Государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва

В настоящее время известны 7 этиологически самостоятельных вирусных гепатитов, которые принято обозначать буквами латинского алфавита: A, B, C, D, E, G, TTV. В детском возрасте ведущее значение по-прежнему занимает гепатит A: на его долю приходится около 80% всех острых вирусных гепатитов. Доля гепатита B в структуре острых вирусных гепатитов постоянно снижается и в настоящее время составляет не более 5-10%, однако в структуре хронических гепатитов и поражений печени у соматических больных HBV-инфекция по-прежнему составляет не менее 50%. Снижение доли гепатита B в структуре острых вирусных гепатитов обусловлено повсеместным использованием одноразового медицинского инструментария, тестированием препаратов крови на маркеры гепатита B высокочувствительными методами и, несомненно, вакцинопрофилактикой, как наиболее действенным способом борьбы с гепатитом B. Что же касается детей в возрасте от 14 до 18 лет, то здесь, наоборот, отмечается быстрый рост числа заболевших гепатитом B в связи с распространением наркомании.

Удельный вес гепатита D в структуре острых и хронических гепатитов резко уменьшился. Если раньше (до 1992 года) доля гепатита D в структуре острых вирусных гепатитов составляла 2%, хронических вирусных гепатитов — 10%, то в настоящее время коинфекция B и D практически не встречается, а суперинфекция вирусом D имеет место лишь у 1% больных с хроническим гепатитом B и носителей HBV.

Гепатит C в этиологической структуре острых вирусных гепатитов у детей до 14 лет составляет не более 1%, хронических вирусных гепатитов — 41%, вирусных гепатитов у соматических больных — 49%.

Гепатит E в средней полосе России у детей практически не встречается, а гепатиты G и TTV регистрируются только в структуре хронических заболеваний печени, где их удельный вес не превышает 1-5%.

Этиологическая диагностика вирусных гепатитов основывается на совокупных клинико-лабораторных данных (табл. 1).

Представленные критерии следует считать ориентировочными, так как на их основе можно провести дифференциальный диагноз лишь при групповом анализе. При этом клинические признаки можно отнести к разряду опорных, эпидемиологические — наводящих, тогда как лабораторные признаки имеют решающее значение на всех этапах течения болезни.

Из клинических признаков для гепатита A особенно характерно острое начало заболевания — кратковременный подъем температуры тела и появление симптомов интоксикации в виде общей астенизации, снижения аппетита, тошноты, рвоты. С появлением желтухи состояние сразу улучшается. При детальном опросе у большинства больных можно установить наличие контакта с больным гепатитом в детском коллективе, семье и др. за 2-4 недели до появления первых признаков болезни. Течение гепатита A практически всегда благоприятное. Заболевание проявляется преимущественно безжелтушными (20%), легкими (50%) и среднетяжелыми (30%) формами. Хронический гепатит не формируется, но в 3,5% случаев наблюдается затяжное течение болезни с полным выздоровлением в сроки от 3 до 9 и даже 12 месяцев от начала болезни.

Для диагностики гепатита A решающее значение имеет обнаружение в сыворотке крови специфических антител класса IgM (анти-HAV IgM).

При этом важно учитывать, что синтез анти-HAV IgM начинается еще до появления первых клинических симптомов и нарастает в острой фазе болезни, а затем содержание антител постепенно снижается, и они исчезают из циркуляции через 3-6 недель болезни. Дополнительное значение может иметь определение антител класса IgG, синтез которых начинается в более поздние сроки — на 2-3 неделе от начала болезни: их содержание увеличивается медленнее, достигая максимума на 5-6 месяце периода реконвалесценции. Поэтому определение анти-HAV IgG имеет диагностическое значение лишь в случае выявления нарастания титров антител в динамике заболевания и, кроме того, исследование на анти-HAV IgG имеет большое значение для оценки состояния иммуноструктуры населения, т.е. для проведения широких эпидемиологических обобщений.

Для диагностики гепатита B из клинических симптомов имеет значение факт установления постепенного начала заболевания при нормальной или субфебрильной температуре тела, а также преобладание симптомов инфекционной астении в виде общей вялости, слабости, мышечных и суставных болей; появление кожных высыпаний, относительно продолжительный преджелтушный период и отсутствие улучшения самочувствия или даже ухудшение с появлением желтухи. Важное диагностическое значение может иметь наличие постепенного прогрессирования желтухи в течение 7 и более дней в виде так называемого «плато желтухи», когда она сохраняется интенсивной еще в течение 1-2 недель. Из эпидемиологических данных имеют значение указания на перенесенные операции, наличие гемотрансфузий, инъекций и других манипуляций, связанных с нарушением целостности кожных покровов или слизистых оболочек за 3-6 месяцев до заболевания, а также тесный контакт с больным хроническим гепатитом B или HBV-носителем. Из биохимических показателей для гепатита B характерно наличие нормальных величин тимоловой пробы, что сильно контрастирует с высокими показателями, характерными для гепатита A. Из специфических тестов решающее значение имеет обнаружение в сыворотке крови поверхностного антигена вируса гепатита B — HBsAg, являющегося основным маркером заболевания, регистрируемым еще задолго до появления клинических признаков болезни и в течение всего преджелтушного и желтушного периодов. При этом важно учитывать, что при остром течении болезни HBsAg исчезает из крови к концу первого месяца от начала желтухи. Дальнейшее выявление HBsAg указывает на затяжное или хроническое течение болезни. На активную репликацию вируса гепатита B указывает обнаружение в крови HBeAg и ДНК HBV. Из других сывороточных маркеров важное диагностическое значение имеет обнаружение в крови анти-HBV IgM. Они обнаруживаются в преджелтушный период, в течение всего желтушного периода и в начальном периоде реконвалесценции. Титр анти-HBc IgM снижается по мере завершения активной репликации вируса. Полное исчезновение этих антител из циркуляции обычно происходит через несколько месяцев после завершения острой фазы болезни, что указывает на клиническое выздоровление. Высокие титры анти-HBc IgM наблюдаются у всех больных независимо от тяжести заболевания в самые ранние сроки и на протяжении всей острой фазы болезни, в том числе и в тех случаях, когда HBsAg не обнаруживается в связи со снижением его концентрации, как это, например, бывает при фульминантном гепатите или позднем поступлении в стационар. С другой стороны, отсутствие анти-HBc IgM у больных с клиническими признаками острого гепатита позволяет с высокой степенью надежности исключить HB-вирусную этиологию заболевания.

Особенно информативным бывает определение анти-HBc IgM в случае возникновения микстгепатита или при наслоении гепатита A, гепатита D или гепатита C на хроническое носительство HBV. Обнаружение HBsAg в этих случаях, казалось бы, подтверждает гепатит B, но отрицательные результаты на анти-HBc IgM позволяют однозначно интерпретировать такие случаи, как наслоение другого вирусного гепатита на хроническое HBV-носительство и, наоборот, выявление анти-HBc IgM, независимо от наличия HBsAg, указывает на активно текущий гепатит B. Высокоинформативным тестом следует считать обнаружение в крови антител к поверхностному антигену. Обнаружение анти-HBs всегда указывает на полное выздоровление при HBV-инфекции.

Диагноз гепатита D основывается исключительно на обнаружении в сыворотке крови РНК HDV или антител к вирусу D (анти-HDV класса IgM или суммарных антител). Выявленные маркеры могут отражать коинфекцию с вирусным гепатитом B или суперинфекцию вируса D на хроническую HBV-инфекцию в стадии репликации или стадии интеграции вируса гепатита B. При коинфекции в сыворотке крови одновременно обнаруживаются маркеры острого гепатита B (HBsAg, HBeAg, ДНК HBV и анти-HBc IgM) и маркеры острого гепатита D (РНК HDV и анти-HDV). При дельта суперинфекции в стадии репликации HBV обнаруживаются ДНК HBV и анти-HDV IgM и одновременно маркеры активного гепатита B: анти-HBs, HBeAg, ДНК HBV, анти-HBc IgM. Для диагностики суперинфекции HDV в стадии интеграции HBV (хронический гепатит D) основное значение приобретает обнаружение РНК HDV и анти-HDV IgM при отсутствии в сыворотке крови ДНК HBV и анти-HBc IgM, но при наличии HBsAg и анти-HBe.

Диагноз гепатита C ставится на основании обнаружения в сыворотке крови методом ИФА специфических антител к структурным и неструктурным белкам вируса, а также РНК HCV методом ПЦР. Из клинических признаков может иметь значение постепенное, часто скрытое начало заболевания с исподволь появляющимися симптомами интоксикации в виде недомогания, плохого аппетита, болей в животе при указании в анамнезе на наличие парентеральных манипуляций за 1-6 месяцев до настоящего заболевания и при отсутствии в сыворотке крови HBsAg. Важно учитывать, что острый гепатит C проявляется безжелтушными (26%), легкими (42%) и реже среднетяжелыми формами болезни (32%). Тяжелые и фульминантные формы практически не встречаются. Острые формы болезни в 56% случаев заканчиваются формированием хронического гепатита по типу ХПГ (22%), ХАГ (48%) или ХАГ с морфологическими признаками цирроза печени (26%).

Клинически диагностировать гепатиты G и TTV практически невозможно. Мысль о возможности этих форм вирусных гепатитов должна возникать в том случае, когда у пациента с признаками гепатита получены отрицательные результаты обследования на вирусные гепатиты A, B, C и в случае, если у таких больных бывает положительный результат на РНК HGV (вирусный гепатит G) или ДНК TTV (вирусный гепатит TTV).

Дифференциальная диагностика вирусного гепатита

Термин «вирусный гепатит» традиционно относят к заболеванию, возбудителем которого является один из шести известных в настоящее время вирусов гепатита — А, В, С, D, Е и F. Наиболее клинически значимыми из них являются гепатиты А, В и С. Дифференциальная диагностика вирусного гепатита поможет вам избежать осложнений заболевания.

Симптомы

Острый гепатит имеет сходную клиническую картину, независимо от возбудителя. У пациентов наблюдается мягкая форма гриппоподобного заболевания с тошнотой, рвотой и потерей аппетита, иногда со значительным ухудшением общего самочувствия. К другим симптомам относят:

Так как вирус поражает клетки печени, обычно появляется желтушность кожи и темная окраска мочи.

Вирусный гепатит А

Инфицирование вирусом гепатита А происходит при употреблении зараженной воды или пищи. Вирус размножается при нарушении гигиенических норм приготовления пищи, в местах с неудовлетворительным санитарным контролем. Во время инкубационного периода, длящегося около четырех недель, вирус быстро размножается в кишечнике и выделяется с калом. Выделение вируса прекращается с проявлением первых симптомов заболевания. Поэтому обычно к моменту постановки диагноза больной уже незаразен. У части людей заболевание протекает бессимптомно, и большинство из них полностью выздоравливают без специального лечения, хотя обычно им рекомендуется постельный режим.

Вирусный гепатит В

Инфицирование вирусом гепатита В происходит при контакте с зараженной кровью и другими биологическими жидкостями. Несколько десятков лет назад отмечались частые случаи передачи вируса при гемотрансфузиях, однако современные программы контроля донорской крови позволили снизить риск инфицирования до минимума. Чаще всего инфекция распространяется в среде наркоманов, которые пользуются общими иглами. В группу риска также входят лица, ведущие беспорядочную половую жизнь, и медицинские работники. Обычно симптомы заболевания проявляются постепенно после инкубационного периода, длящегося от 1 до 6 месяцев. Около 90% заболевших выздоравливают. Однако у 5-10% гепатит переходит в хроническую форму. Редко встречающаяся молниеносная форма гепатита В характеризуется быстрым развитием клинической симптоматики и высокой летальностью.

Вирусный гепатит С

Инфицирование происходит таким же образом, как при вирусном гепатите В, однако половой путь распространения наблюдается реже. В 80% случаев вирус передается через кровь. Инкубационный период длится от 2 до 26 недель. Часто больные не знают о том, что они заражены. Чаще всего вирус выявляется при анализе крови у практически здоровых людей. Протекая бессимптомно, вирусный гепатит С чаще других переходит в хроническую форму (до 75% случаев). Выздоравливают не более 50% заболевших. В острой фазе гепатита А в организме вырабатываются иммуноглобулины М (IgM), которые затем замещаются иммуноглобулинами G (IgG). Таким образом, обнаружение в крови больного IgM свидетельствует о наличии острого гепатита. Если пациент перенес гепатит А в прошлом и имеет иммунитет к этому заболеванию, в его крови будут выявляться IgG.

Антигены гепатита В

Гепатит В имеет три системы антиген — антитело, которые позволяют отличать активную форму заболевания от выработанного иммунитета и создавать эффективные вакцины.

• Поверхностный антиген -HBsAg — является первым маркером инфицирования, который исчезает при выздоровлении. Anti-HBs — антитела, появляющиеся после выздоровления и сохраняющиеся на всю жизнь, свидетельствуют о перенесенной инфекции. Стойкое выявление HBsAg и низкий уровень Anti-HBs говорят о хроническом гепатите или носительстве вируса. Поверхностный антиген является главным диагностическим маркером гепатита В.

• Сердцевинный антиген-HHcAg – обнаруживаете в инфицированных клетках печени. Обычно он появляется при обострении заболевания, а затем его уровень снижается. Может являться единственным признаком недавно перенесенной инфекции.

• Оболочечный антиген -HbeAg — обнаруживается только при наличии поверхностного антигена и свидетельствует о высоком риске заражения контактных лиц и повышенной вероятности перехода в хроническую форму.

Вакцины

На сегодняшний день выделяют несколько разновидностей вируса гепатита С, которые различаются в зависимости от региона проживания больных. Кроме того, у носителей вирус может видоизменяться со временем. По наличию в крови антител к вирусу диагностируют активную форму заболевания. Для защиты от гепатита А и гепатита В были созданы вакцины, с помощью которых вырабатывается активный иммунитет к вирусу. Их можно использовать одновременно или по отдельности. Однако антигенное многообразие вируса гепатита С исключает возможность разработки вакцины против него. Пассивная иммунизация (инъекции иммуноглобулинов) помогает снизить риск заболевания при контакте с вирусами гепатитов А и В. Активная иммунизация предотвращает развитие острой формы заболевания и переход его в хроническую форму. Единственным средством лечения гепатита С является введение интерферонов (противовирусных препаратов), которые не всегда эффективны и имеют побочное действие.

Прогноз

Если гепатит длится более шести месяцев, говорят о его хроническом течении. Выраженность патологии может варьировать от умеренного воспаления до цирроза, при котором пораженные клетки печени замещаются функционально неактивной фиброзной тканью. Гепатиты В и С имеют острое течение лишь в одной трети случаев. Чаще всего они развиваются постепенно и сопровождаются неспецифическими симптомами, такими как утомляемость, отсутствие аппетита и ухудшение общего самочувствия без выраженного острого периода.

Хронический гепатит

Многие больные не подозревают о наличии у них хронического гепатита. Часто заболевание длится на протяжении многих лет, иногда даже десятилетий. Однако известно, что при длительном течении хронический гепатит часто переходит в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному (первичный рак печени).

Диагностика и дифференциальная диагностика вирусных гепатитов

При рассмотрении клинического значения отдельных групп микроорганизмов будет использована их наиболее распространенная фенотипическая классификация. Будут рассматриваться лишь наиболее значимые роды и виды микроорганизмов. Необходимо подчеркнуть, что оценка клинической значимости выделенных микроорг.

Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробны.

Понятие «синдром системной воспалительной реакции» лишь немногим более 10 лет используется в медицинской науке и практике для обозначения общих изменений в организме, возникающих под влиянием различных повреждающих факторов.

Глава 3. Острый вирусный гепатит

Распространенность. Острый вирусный гепатит (ОВГ) — самое распространенное заболевание печени. Ежегодно в мире фиксируется 1-2 млн. смертельных исходов от ОВГ.

Этиология. ОВГ могут выступать как самостоятельные нозологические формы (гепатиты А, В, С, D, E, F?) и как “спутники” общих вирусных инфекций (герпетической, аденовирусной, инфекции вирусом Эпштейна-Барр и ряда других).

ОВГ можно разделить на две группы по механизму заражения, биологическим особенностям возбудителей и характеру течения инфекции.

Первая группа: ОВГ с энтеральным (фекально-оральным) механизмом заражения

Основные пути передачи: водный, пищевой, контактно-бытовой. Этиологическим фактором выступают безоболочечные вирусы: вирус гепатита А (HAV — hepatitis A virus), вирус гепатита Е (HEV) и предположительно вирус гепатита F (HFV). Заболевание разрешается без формирования вирусоносительства.

Вторая группа: ОВГ с парентеральным механизмом передачи

Инфекционные агенты этой группы – вирусы гепатитов В, С, D, G (соответственно HBV, HCV, HDV, HGV) имеют оболочку. Течение болезни отличается склонностью к пролонгированной виремии и развитию хронического поражения печени.

Клиническая картина ОВГ. Отличается широким спектром проявлений. Выделяют следующие типы течения ОВГ: самоограничивающийся, фульминантный, холестатический, рецидивирующий (рис. 3.1).

Рис. 3.1. Динамика клинических проявлений при ОВГ

Самоограничивающийся (циклический) гепатит. Картина болезни варьирует от субклинических до тяжелых форм. Независимо от этиологии, характерно начало с продромального периода. Появляются неспецифические общие (астения) и желудочно-кишечные симптомы (снижение аппетита, тошнота, рвота, боль в правом подреберье, изменения стула). Длительность этого периода – 7-10 дней. Могут отмечаться “гриппоподобные” явления. Синдром, “подобный сывороточной болезни” (кожная сыпь, артралгии, симметричная артропатия, полимиозит), наблюдается преимущественно у пациентов с HBV инфекцией.

Выраженность продромальных явлений уменьшается с развитием желтушного периода, в котором выделяются фазы нарастания, максимального развития и спада желтухи. Появлению желтухи предшествует потемнение мочи. В фазу нарастания желтухи может возникать преходящий кожный зуд. При осмотре пациентов выявляется умеренно увеличенная болезненная печень, непостоянно — спленомегалия и увеличение задне-шейных лимфоузлов. Длительность желтушного периода: от 1-2 дней до нескольких месяцев (в среднем – 2-6 недель).

В анализах крови отмечается увеличение активности трансаминаз: аланиновой (АЛТ) и аспарагиновой (АСТ) в 10-100 раз, а также увеличение билирубина в 2-10 раз. Щелочная фосфатаза (ЩФ), протромбиновый индекс (ПИ) и уровень сывороточного альбумина остаются в пределах нормальных значений. Наблюдается лейкопения с или без развития относительного лимфоцитоза.

Основные гистологические изменения: баллонная дегенерация и массивные некрозы гепатоцитов, апоптотические тельца, сходные с тельцами Каунсильмена, эндофлебит центральной вены, мононуклеарная инфильтрация портальных трактов (цитотоксические лимфоциты и NK-клетки) с сегментарным разрушением терминальной пластинки. Клетки Купфера увеличены в размерах, содержат липофусцин и клеточный детрит.

Фаза реконвалесценции протекает 2-12 мес. и сопровождается резидуальными астеновегетативными и диспепсическими проявлениями.

При отсутствии нормализации клинико-лабораторных параметров в течение 3мес, состояние расценивают как “ОВГ затянувшегося течения”.

Фульминантный гепатит. Такое течение отражает острый массивный лизис инфицированных клеток с ускоренной элиминацией вируса на фоне чрезмерно выраженного иммунного ответа. Сроки развития – две — восемь недель от начала ОВГ. Частота развития фульминантного гепатита в зависимости от этиологии представлена в табл. 3.1.