Антибиотики макролиды при хламидиозе

Антибиотики макролиды при хламидиозе

Лечебно-диагностический центр «Лагуна-МЕД»

Возбудитель хламидиоза (Chlamidia trachomatis)высоко адаптирован к жизни внутри клеток, что обуславливает трудности его элиминации в процессе фагоцитоза. Клетка организма используется хламидией как поставщик строительного материала и энергии для размножения и персистенции, а также для диссеминации возбудителя, как это отмечено на примере возникновения хламидийного менингоэнцефалита после массажа уретры или простаты. Проницаемость клеточных мембран для большинства антибиотиков низкая, их концентрация внутри клетки не достигает того уровня, который создается в крови.

Пока еще неизвестно, на какую стадию развития хламидий действуют антибиотики. Латентность и тенденция к внезапному проявлению свежих поражений характерны для хламидийной инфекции как до лечения, так и после него за счет сохранения жизнеспособных элементов хламидий внутри эпителиальных клеток аналогично тому, как они сохраняются в культуре клеток, подвергнутой действию антибиотика. После нескольких пассажей на свежих клеточных культурах снова появляются внутриклеточные включения из сохранившихся жизнеспособных телец.

Персистирование хламидий в организме у части больных в течение ряда лет, несмотря на проведенное лечение, свидетельствует о том, что у разных больных курсы лечения антибиотиками дают разные результаты, в особенности при осложненных формах (А.М.Савичева, М.А. Башмакова, 1998).

Схемы лечения хламидиоза. Основные методы лечения хламидийной инфекции.

Этиотропная терапия (антибактериальные препараты) — воспринимаются большинством пациентов как единственные «лекарства от хламидиоза»

Воздействие на неспецифическую резистентность организма.

Не вызывает сомнения главенствующая роль антибактериальных препаратов при лечении туберкулеза или пневмонии кокковой этиологии. Но при назначении схемы лечения больным хламидийной инфекцией, с учетом ее особенностей, по нашему мнению, следует в большей мере руководствоваться общетерапевтическими принципами.
Довольно часто имеет место назначение больным необоснованно длительных курсов антибиотиков различных классов, ставящее целью только элиминацию хламидий из урогенитального тракта. К обострению процесса и истощению иммунокомпенсаторных резервов организма может приводить назначение без предшествующего исследования иммунного статуса одновременно нескольких иммуномодуляторов, действующих на одно и то же звено иммунитета. Часто борясь с конкретным микробным агентом, забывают о санации самого макроорганизма, в котором обитает этот агент. В настоящее время растет число жертв так называемого “коммерческого хламидиоза”, когда после окончания многочисленных курсов его лечения (эффективных или неэффективных) такие лица остаются наедине с лекарственным гепатитом, дисбактериозом кишечника, токсико-аллергическими реакциями. Кроме того, не учитывается преморбидное состояние больных хламидийной инфекцией: многие из них имеют иммунную дисфункцию, обусловленную патологией гепато-билиарной системы, гастродуоденальной зоны, кишечника.
Лечение хламидиоза (хламидийной инфекции) представляется нам сложной проблемой, заниматься которой должны не только узкопрофильные специалисты (акушер-гинеколог, уролог, дерматовенеролог), но и врач-иммунолог, врач-лаборант, терапевт. При лечении хламидиоза не следует применять готовых схем, поскольку течение хламидийного процесса у каждого больного имеет свою индивидуальность.
По нашему мнению, использование антибактериальных препаратов в качестве главенствующего лечебного фактора возможно только у лиц молодого возраста в острой фазе хламидийной инфекции без сопутствующих заболеваний. В остальных случаях при хламидийной инфекции до назначения этиотропного лечения следует оценить состояние иммунного статуса, гепатобилиарной зоны, микробиоценоза кишечника и урогенитального тракта.

Этиотропная терапия (антибактериальные препараты)

При лечении хламидийной инфекции следует учитывать следующие обстоятельства: хламидия является внутриклеточным паразитом, поэтому при выборе антибиотиков следует ограничиваться только теми, которые способны проникать внутрь клетки. Кроме того, воспалительный процесс в гениталиях наряду с хламидиями часто вызывают и другие микроорганизмы, такие как Neisseria gonorrhoeae, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum, облигатные анаэробные бактерии и другие. С учетом изложенного следует назначать антибиотики, оказывающие действие на всех возможных участников воспалительного процесса, то есть осуществлять синдромальый подход. Антихламидийный агент должен активно воздействовать на делящиеся – ретикулярные тельца (РТ). Активность определяется минимальной подавляющей концентрацией (МПК) агента на возбудителей in vitro.

На основании многочисленных исследований в настоящее время при лечении хламидийной инфекции применяют три основных группы антибиотиков: тетрациклины, макролиды, фторхинолоны. Сульфаниламиды, пенициллины и цефалоспорины обладают низкой активностью и могут способствовать персистированию инфекции.

К ним относят тетрациклин и доксициклин. При неосложненных формах хламидийной инфекции (цервицит, уретрит, бессимптомное носительство хламидий в урогенитальном тракте) рекомендуется применять 7-14-дневные курсы тетрациклина по 500 мг четыре раза в день. Прием доксициклина позволяет применять более низкие дозы-100 мг два раза в день, что делает доксициклин более предпочтительным.

Макролиды: сумамед, ровамицин, рулид, клацид, макропен и вильпрафен.

Эритромицин давно применяется при лечении хламидиоза, обладает вдвое большей активностью, чем азитромицин (сумамед), но тяжело переносится из-за возникающих диспептических нарушений. Эритромицин применяется по 500 мг два раза в день в течение 10 дней или 250 мг четыре раза в день в течение 7 дней. Спиромицин (ровамицин) в значительной концентрации накапливается в воспалительном очаге, и хотя по минимальной ингибирующей активности ровамицин менее активен, чем эритромицин, его малая органотоксичность, хорошая переносимость делают препарат безопасным антибиотиком. Он принимается по 3 млн ЕД три раза в сутки в течение 10 дней.

Азитромицин (сумамед) – высокая терапевтическая концентрация этого антибиотика в тканях достигается после однократной дозы и сохраняется в очаге поражения не менее 5 суток. Сумамед эффективен также в отношении гонококка и бледной трепонемы, что позволяет его применять при гонорейно-хламидийной инфекции и сочетании хламидиоза с ранними формами сифилиса. Сумамед рименяется по следующей схеме: первый прием-1,0 г за час до еды или через 2 часа после еды, в последующие дни 500 мг однократно, курс 5-7 дней или 500 мг однократно в первый день, в последующие дни по 250 мг однократно в течение 10 дней (на курс 3 г). Основной недостаток-неактивен в отношении Mycoplasma hominis , анаэробов рода Bacteroides.

Рокситромицин (рулид) — обладает высокой активностью в отношении как хламидий, так и Ureaplasma urealiticum. После приема внутрь концентрация рулида в крови достигает максимума через 1,5 – 2 часа , обладает малым количеством побочных эффектов. Рулид ыводится медленно, период полувыведения составляет 10-15 часов. Назначается рулид по 150 мг два раза в день (за 15 минут до еды) в течение 10-14 дней.

Кларитромицин (клацид) – активен в отношении хламидий и уреаплазм. При приеме внутрь клацид устойчив к кислой среде желудка, и, поэтому, назначается независимо от приема пищи. Период полувыведения основного вещества клацида составляет 3,5-4,5 часа. Клацид назначают по 250 мг два раза в день в течение 10-14 дней, при затяжном течении его назначают в виде внутривенных введений в дозе 500 мг/сутки на физиологическом растворе в течение 2 суток, затем переходят на пероральный прием.

Джозамицин (вильпрафен, непр. вильпрофен). Вильпрафен назначается в дозе 500 мг два раза в день в течение 10 суток. Врачами России накоплен большой опыт использования препарата вильпрафен. Однако пациенты почему-то называют препарат неправильно — вильпрофен.

Мидекамицин (макропен) . Макропен — известный препарат макролид. Макропен назначается в дозе 400 мг три раза в день в течение 14 дней.

Фторхинолоны: тарифид и ципроба.

Антибиотики этой группы оказывают бактерицидное действие на хламидии. Клинические испытания ципрофлоксацина, пефлоксацина, норфлоксацина, ломефлоксацина, офлоксацина показали, что по своей эффективности они уступают макролидам и тетрациклинам. В настоящее время из этой группы применяется офлоксацин (таривид) в дозе 200 мг два раза или 400 мг один раз в сутки в течение 9 дней. По нашим данным при исследовании культуральным методом изолятов, полученных от лиц, инфицированных хламидиями, отмечаются единичные случаи выявления устойчивости к ципрофлоксацину (ципробай, цифран и др.), обусловленные геномными мутациями.

Инфекционный процесс, обусловленный хламидиозом, в условиях дисбактериоза приобретает затяжное рецидивирующее течение, создаются условия для размножения и персистенции другой условно-патогенной флоры, что приводит к сохранению или развитию воспалительных процессов в урогенитальном тракте после элиминации хламидий. При необходимости возможно одновременное назначение коррегирующей биоценоз и антимикробной терапии, при этом следует предпочитать препараты, оказывающие наименьшее негативное воздействие на нормальную микрофлору кишечника (фторхинолоны-таривид или ципробай).
Мы предлагаем использовать методику лечения дисбиоза, предложенную Г.А. Дмитриевым, Л.В.Погорельской, М.М. Васильевым и др. (1996)

Технология использования методики

Базисный курc, целью которого является коррекция моторно-секреторной функции желудочно-кишечного тракта, проводится в течение 4-х недель и заключается в назначении полиферментных препаратов (фестал, мезим, панзинорм), желчегонных, спазмолитических препаратов и витаминов группы В (В1, В2, В6) в обычных терапевтических дозировках. Одновременно в течение первой недели лечения осуществляется cелективная деконтаминация кишечника для элиминации вторичной условно-патогенной микрофлоры, нехарактерной для эубиоза кишечника здорового человека (стафилококк, протей и др.). Применяются препараты гомологичных бактериофагов (колифаг, протейный, колипротейный, стафилококковый, стрептококковый, клебсиеллезный, синегнойный, пиобактериофаг) в зависимости от вида микроорганизма. Бактериофаг назначается в случае выявления условно-патогенных микроорганизмов в количестве более 103 КОЕ/мл. Внутрь бактериофаги назначаются в суточной дозе 100 мл, разделеннойна три приема за 1,5 часа до еды в течение 7-10 дней. Местно бактериофаги применяются применяются в виде инстилляций в уретру-2-3 мл, в мочевой пузырь — 50 мл, в форме тампонов или свечей- во влагалище 1-2 раза в день в течение 7-10 дней. Противопоказаний к назначению бактериофагов не существует. Показана фитотерапия перорально и в форме ректальных микроклизм (отвары или настои сборов трав “Элексол”, “Брусинвер”).В течение первой и второй недель терапии проводится энтеросорбция естественными или синтетическими энтеросорбентами (полифепан, полисорб, смекта, энтерогель, альгисорб). Суточная доза одного из сорбентов принимается однократно на ночь . Интервал между предшествующим приемом пищи или лекарств должен составлять не менее 1,5 часов. В случае наклонности к запорам целесообразно применять активированный уголь.

Со второй по четвертую недели осуществляется коррекция аутохтонной микрофлоры с помощью пробиотиков в зависимости от характера выявленных нарушений биоценоза кишечника и влагалища. Колибактерин назначается при преимущественном нарушении количественного содержания кишечной палочки и/или качественном изменении эшерихий-появлении и значительном повышении гемолизирующих, лактозонегативных, слабоферментативных форм. Принимают по 3-4 дозы два раза в день за 15-20 минут до еды. Разводят кипяченой водой перед приемом из расчета 1 чайная ложка вода на одну дозу. Бифидумбактерин показан при отсутствии или уменьшении содержания бифидобактерии. Бификол применяют при нарушениях как аэробного (кишечная палочка), так и анаэробного (бифидобактерин) звеньев кишечной микрофлоры. Ацилакт — при снижении или отсутствии содержания лактобактерий, препараты назначают по 5 доз три раза в день за 15-20 минут до еды. Необходимо также проводить микробиологическое исследование влагалищного содержимого.

При снижении частоты выделения основных кислотопродуцирующих представителей облигатного биоценоза-лактобактерий, появления представителей условно-патогенной флоры-энтеробактерий, энтерококков, золотистого стафилококка и различных анаэробов. Обязательно применение бифидумбактерина и ацилакта в вагинальных свечах. Препараты назначают по 1 свече два раза в сутки в течение 10 дней. В течение курса больным следует рекомендовать функциональное питание (бифидокефир, кишечные отруби, свекла, тыква). Наступление клинико-лабораторного эффекта при приеме пробиотиков следует ожидать через 2-4 недели от начала терапии. В случае неэффективности лечения следует произвести смену препарата с учетом контроля показателей биоценоза кишечника и влагалища, оказать воздействие на неспецифическую резистентность.

Антибиотики макролиды при хламидиозе

Группа макролидов

Макролиды представляют собой класс антибиотиков, основу химической структуры которых составляет макроциклическое лактонное кольцо. В зависимости от числа атомов углерода в кольце макролиды подразделяются на 14-членные (эритромицин, рокситромицин, кларитромицин), 15-членные (азитромицин) и 16-членные (мидекамицин, спирамицин, джозамицин). Основное клиническое значение имеет активность макролидов в отношении грамположительных кокков и внутриклеточных возбудителей (микоплазмы, хламидии, кампилобактеры, легионеллы). Макролиды относятся к числу наименее токсичных антибиотиков.

Классификация макролидов


Механизм действия

Антимикробный эффект обусловлен нарушением синтеза белка на рибосомах микробной клетки. Как правило, макролиды оказывают бактериостатическое действие, но в высоких концентрациях способны действовать бактерицидно на БГСА, пневмококк, возбудителей коклюша и дифтерии. Макролиды проявляют ПАЭ в отношении грамположительных кокков. Кроме антибактериального действия макролиды обладают иммуномодулирующей и умеренной противовоспалительной активностью.

Спектр активности

Макролиды активны в отношении грамположительных кокков, таких как S.pyogenes, S.pneumoniae, S.aureus (кроме MRSA). В последние годы отмечено нарастание резистентности, но при этом 16-членные макролиды в некоторых случаях могут сохранять активность в отношении пневмококков и пиогенных стрептококков, устойчивых к 14- и 15-членным препаратам.

Макролиды действуют на возбудителей коклюша и дифтерии, моракселлы, легионеллы, кампилобактеры, листерии, спирохеты, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, анаэробы (исключая B.fragilis).

Азитромицин превосходит другие макролиды по активности в отношении H.influenzae, а кларитромицин — против H.pylori и атипичных микобактерий (M.avium и др.). Действие кларитромицина на H.influenzae и ряд других возбудителей усиливает его активный метаболит — 14-гидроксикларитромицин. Спирамицин, азитромицин и рокситромицин активны в отношении некоторых простейших (T.gondii, Cryptosporidium spp.).

Микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp. и Acinetobacter spp. обладают природной устойчивостью ко всем макролидам.

Фармакокинетика

Всасывание макролидов в ЖКТ зависит от вида препарата, лекарственной формы и присутствия пищи. Пища значительно уменьшает биодоступность эритромицина, в меньшей степени — рокситромицина, азитромицина и мидекамицина, практически не влияет на биодоступность кларитромицина, спирамицина и джозамицина.

Макролиды относятся к тканевым антибиотикам, так как их концентрации в сыворотке крови значительно ниже тканевых и варьируют у различных препаратов. Наиболее высокие сывороточные концентрации отмечаются у рокситромицина, самые низкие — у азитромицина.

Макролиды в различной степени связываются с белками плазмы крови. Наибольшее связывание с белками плазмы отмечается у рокситромицина (более 90%), наименьшее — у спирамицина (менее 20%). Они хорошо распределяются в организме, создавая высокие концентрации в различных тканях и органах (в том числе в предстательной железе), особенно при воспалении. При этом макролиды проникают внутрь клеток и создают высокие внутриклеточные концентрации. Плохо проходят через ГЭБ и гематоофтальмический барьер. Проходят через плаценту и проникают в грудное молоко.

Метаболизируются макролиды в печени при участии микросомальной системы цитохрома P-450, метаболиты выводятся преимущественно с желчью. Один из метаболитов кларитромицина обладает антимикробной активностью. Метаболиты выводятся преимущественно с желчью, почечная экскреция составляет 5-10%. Период полувыведения препаратов колеблется от 1 ч (мидекамицин) до 55 ч (азитромицин). При почечной недостаточности у большинства макролидов (кроме кларитромицина и рокситромицина) этот параметр не изменяется. При циррозе печени возможно значительное увеличение периода полувыведения эритромицина и джозамицина.

Нежелательные реакции

Макролиды являются одной из самых безопасных групп АМП. НР в целом встречаются редко.

ЖКТ: боль или дискомфорт в животе, тошнота, рвота, диарея (чаще других их вызывает эритромицин, оказывающий прокинетическое действие, реже всего — спирамицин и джозамицин).

Печень: транзиторное повышение активности трансаминаз, холестатический гепатит, которые могут проявляться желтухой, лихорадкой, общим недомоганием, слабостью, болью в животе, тошнотой, рвотой (чаще при применении эритромицина и кларитромицина, очень редко при использовании спирамицина и джозамицина).

ЦНС: головная боль, головокружение, нарушения слуха (редко при в/в введении больших доз эритромицина или кларитромицина).

Сердце: удлинение интервала QT на электрокардиограмме (редко).

Местные реакции: флебит и тромбофлебит при в/в введении, вызванные местнораздражающим действием (макролиды нельзя вводить в концентрированном виде и струйно, они вводятся только путем медленной инфузии).

Аллергические реакции (сыпь, крапивница и др.) отмечаются очень редко.

Инфекции ВДП: стрептококковый тонзиллофарингит, острый синусит, ОСО у детей (азитромицин).

Инфекции НДП: обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония (включая атипичную).

Дифтерия (эритромицин в сочетании с антидифтерийной сывороткой).

ИППП: хламидиоз, сифилис (кроме нейросифилиса), мягкий шанкр, венерическая лимфогранулема.

Тяжелая угревая сыпь (эритромицин, азитромицин).

Кампилобактерный гастроэнтерит (эритромицин).

Эрадикация H.pylori при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (кларитромицин в сочетании с амоксициллином, метронидазолом и антисекреторными препаратами).

Профилактика и лечение микобактериоза, вызванного M.avium у больных СПИДом (кларитромицин, азитромицин).

профилактика коклюша у людей, контактировавших с больными (эритромицин);

санация носителей менингококка (спирамицин);

круглогодичная профилактика ревматизма при аллергии на пенициллин (эритромицин);

профилактика эндокардита в стоматологии (азитромицин, кларитромицин);

деконтаминация кишечника перед операцией на толстой кишке (эритромицин в сочетании с канамицином).

Противопоказания

Аллергическая реакция на макролиды.

Беременность (кларитромицин, мидекамицин, рокситромицин).

Кормление грудью (джозамицин, кларитромицин, мидекамицин, рокситромицин, спирамицин).

Предупреждения

Беременность. Имеются данные о нежелательном влиянии кларитромицина на плод. Информация, доказывающая безопасность рокситромицина и мидекамицина для плода, отсутствует, поэтому их также не следует назначать во время беременности. Эритромицин, джозамицин и спирамицин не оказывают отрицательного действия на плод и могут назначаться беременным. Азитромицин применяется при беременности в случае крайней необходимости.

Кормление грудью. Большинство макролидов проникает в грудное молоко (по азитромицину данные отсутствуют). Информация о безопасности для ребенка, находящегося на грудном вскармливании, имеется только для эритромицина. Применения других макролидов женщинам, кормящим грудью, следует по возможности избегать.

Педиатрия. Безопасность кларитромицина у детей до 6 мес не установлена. Период полувыведения рокситромицина у детей может увеличиваться до 20 ч.

Гериатрия. Каких-либо ограничений для применения макролидов у людей пожилого возраста не существует, однако надо учитывать возможные возрастные изменения функции печени, а также повышенный риск нарушений слуха при использовании эритромицина.

Нарушение функции почек. При понижении клиренса креатинина менее 30 мл/мин период полувыведения кларитромицина может увеличиваться до 20 ч, а его активного метаболита — до 40 ч. Период полувыведения рокситромицина может возрастать до 15 ч при понижении клиренса креатинина до 10 мл/мин. В таких ситуациях может потребоваться коррекция режима дозирования этих макролидов.

Нарушение функции печени. При тяжелых заболеваниях печени макролиды следует применять с осторожностью, поскольку может увеличиваться период полувыведения и возрастать риск их гепатотоксичности, в особенности таких препаратов, как эритромицин и джозамицин.

Заболевания сердца. С осторожностью использовать при удлинении интервала QT на электрокардиограмме.

Лекарственные взаимодействия

Большинство лекарственных взаимодействий макролидов основывается на угнетении ими цитохрома Р-450 в печени. По степени выраженности его ингибирования макролиды можно распределить в следующем порядке: кларитромицин > эритромицин > джозамицин = мидекамицин > рокситромицин > азитромицин > спирамицин. Макролиды ингибируют метаболизм и повышают концентрацию в крови непрямых антикоагулянтов, теофиллина, карбамазепина, вальпроевой кислоты, дизопирамида, препаратов спорыньи, циклоспорина, что повышает риск развития НР, свойственных этим препаратам, и может потребовать коррекции режима их дозирования. Не рекомендуется сочетать макролиды (кроме спирамицина) с терфенадином, астемизолом и цизапридом ввиду опасности развития тяжелых нарушений сердечного ритма, обусловленных удлинением интервала QT.

Макролиды могут увеличивать биодоступность дигоксина при приеме внутрь за счет ослабления его инактивации кишечной микрофлорой.

Антациды уменьшают всасывание макролидов, особенно азитромицина, в ЖКТ.

Рифампицин усиливает метаболизм макролидов в печени и понижает их концентрацию в крови.

Макролиды не следует сочетать с линкозамидами ввиду сходного механизма действия и возможной конкуренции.

Эритромицин, особенно при в/в введении, способен усиливать всасывание алкоголя в ЖКТ и повышать его концентрацию в крови.

Информация для пациентов

Большинство макролидов следует принимать внутрь за 1 ч до или через 2 ч после еды и лишь кларитромицин, спирамицин и джозамицин можно принимать независимо от приема пищи.

Эритромицин при приеме внутрь следует запивать полным стаканом воды.

Жидкие лекарственные формы для приема внутрь готовить и принимать в соответствии с прилагаемой инструкцией.

Строго соблюдать режим и схему лечения в течение всего курса терапии, не пропускать дозу и принимать ее через равные промежутки времени. В случае пропуска дозы принять ее как можно скорее; не принимать, если почти наступило время приема следующей дозы; не удваивать дозу. Выдерживать длительность терапии, особенно при стрептококковых инфекциях.

Не использовать препараты с истекшим сроком годности.

Проконсультироваться с врачом, если улучшение не наступает в течение нескольких дней или появляются новые симптомы.

Не принимать макролиды совместно с антацидами.

Во время лечения эритромицином не употреблять алкоголь.

Антибиотики при хламидиозе у мужчин

Хламидиоз — заболевание, которое передается половым путем. При этом не только невероятно широко распространенное, но и очень коварное. Дело в том, что оно зачастую протекает у мужчин либо бессимптомно, либо со слабо выраженной симптоматикой. В итоге — пациент обращается к врачу, когда болезнь уже запущена или перешла в хроническую форму, что чревато серьезными осложнениями. Именно поэтому медики всегда советуют при первых же симптомах недомогания, связанного с работой мочеполовой системы, пройти полное обследование.

Первые признаки хламидиоза:

  • легкое жжение при мочеиспускании;
  • боли в области простаты;
  • ощущение тяжести в мошонке, боли;
  • боли в области поясницы;
  • стекловидные выделения;
  • моча может быть мутной и т. д.

На какой бы стадии заболевания вы ни обратились к специалисту, пока что ничего лучше антибиотиков, против хламидиоза не придумали. Курс лекарств подбирается врачом каждый раз индивидуально, с учетом не только особенностей протекания болезни, но и общего состояния пациента, наличия сопутствующих заболеваний, аллергических реакций на препараты и т. п.

Лечение хламидиоза антибиотиками

От того, какими антибиотиками лечат хламидиоз, во многом зависит результат, так как препарат должен для воздействия на хламидии проникать внутрь клеток через мембрану (хламидии живут внутри клеток), обладать свойствами, позволяющими уничтожить и другие бактерии, легко размножающиеся в уже ослабленном организме (например, гонококк).

Лечение хламидиоза обычно проводится у мужчин с применением трех групп антибиотиков:

У всех групп есть преимущества и недостатки. Макролиды, к которым относятся, например, эритромицин и азитромицин, наиболее безопасны для организма больного, так как редко вызывают побочные эффекты:

При этом они достаточно эффективные, помогают в большинстве случаев. Азитромицин имеет свойство накапливаться в местах воспаления, сосредоточения инфекции, борется с разными видами патогенных бактерий. Тетрациклины позволяют принимать меньшие дозы лекарства, минимальный курс продолжается всего неделю. Для лечения хламидиоза антибиотиками тетрациклиновой группы чаще всего используют доксициклин. Частое его назначение привело к быстрому росту антибиотикорезистрентности. Все чаще доктора наблюдают неэффективную терапию доксициклином.

Нередко задают вопрос, какие антибиотики принимать при хламидиозе, надеясь вылечиться самостоятельно. Делать этого ни в коем случае нельзя, так как только врач может установить чувствительность хламидий к определенному лекарству, предложить схему приема после проведения анализов и установления окончательного диагноза, стадии развития болезни и тяжести воспалительного процесса.

Терапия хламидиозов чаще всего комплексная. Лучшие антибиотики при хламидиозе у мужчин назначают параллельно с иммуномодуляторами и пробиотиками. Это позволяет мобилизовать собственные силы организма на борьбу с болезнью и избежать осложнений, одним из которых как раз и является ослабление иммунной системы организма от приема антибиотиков.

Для оценки эффективности проведенного лечения пациентов обследуют через три недели или месяц. Терапия считается эффективной, если нет клинических признаков заболевания и лабораторное исследование дает отрицательный результат.

Новое в рекомендациях по лечению хламидийной инфекции во время беременности

Хламидийная инфекция может существенно осложнить беременность. С ней может быть связан риск таких неблагоприятных исходов беременности, как послеродовой эндометрит, преждевременные роды, рождение детей с низкой массой тела (W. A. Andrews et al., 2000).

Хламидийная инфекция может существенно осложнить беременность. С ней может быть связан риск таких неблагоприятных исходов беременности, как послеродовой эндометрит, преждевременные роды, рождение детей с низкой массой тела (W. A. Andrews et al., 2000).

По данным Центра по контролю заболеваемости США (U.S. Centers for Disease Control and Prevention, CDC), распространенность хламидийной инфекции у беременных женщин составляет от 2 до 24%. У 25–50% детей, рожденных инфицированными женщинами, развивается хламидийная инфекция глаз, у 10–20% — хламидийная пневмония (J. Schachter, 1995). Риск передачи инфекции новорожденному составляет около 70%.

Необходимость терапии урогенитального хламидиоза у беременных, если ее по разным причинам не удалось провести до беременности, не вызывает сомнений у специалистов. Единственное условие, которое следует неукоснительно соблюдать при выборе адекватной терапии беременных, это четкое следование признанным, т. е. соответствующим принципам доказательной медицины, рекомендациям. На самом деле любые назначения в современной практике должны соответствовать таким принципам, но когда речь идет о лечении беременных, эти требования должны соблюдаться неукоснительно — во избежание тяжелых последствий.

При освещении вопросов терапии хламидийной инфекции у беременных мы ориентировались на современные подходы к решению этой проблемы, изложенные в последних редакциях трех руководств — российском («Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путем», под редакцией А. А. Кубановой, 2005 г.), европейском («Европейское руководство по ИППП», 2001 г.) и американском («Руководство по лечению ИППП» CDC, 2006 г.).

Хорошо известно, что основными антибиотиками, рекомендованными всеми мировыми руководствами для лечения хламидийной инфекции, являются тетрациклины и макролиды. Из фторхинолонов — только офлоксацин. Также известно, что препараты тетрациклинового ряда и фторхинолоны противопоказаны при беременности из-за патологического влияния на формирование зубов и костной ткани у плода. Таким образом, из рекомендованных для лечения беременных антибиотиков, обладающих противохламидийной активностью, остаются только макролиды.

Первым из макролидов появился эритромицин. Огромное число наблюдений, накопившееся почти за 60 лет существования эритромицина, показало его безопасность для плода. Этот антибиотик — один из немногих, разрешенных к применению у беременных и новорожденных. В связи с этим для лечения хламидийной инфекции у беременных женщин в качестве препарата первого выбора во всех рекомендациях долгое время фигурировал эритромицин.

При приеме любых макролидов могут наблюдаться побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея) и печени (повышение активности трансаминаз, холестаз, желтуха), а также аллергические реакции.

Вопрос переносимости становится одним из основных при выборе препарата для лечения хламидийной инфекции у беременных.

Побочные эффекты, в основном со стороны желудочно-кишечного тракта, при приеме эритромицина развиваются у 15–100% больных, 12–33% больных из-за этого прекращают курс терапии (J. Kacmar, 2001). У беременных побочные эффекты после приема эритромицина наблюдаются особенно часто. Это заставляет искать новые методы терапии беременных препаратами, не уступающими по безопасности эритромицину. Проблема с назначением новых, даже относительно новых антибиотиков беременным объясняется тем, что специально клинические испытания на беременных никто по этическим соображениям не проводит. Даже если в экспериментах на животных препараты не обладали тератогенным или мутагенным действием, уходят многие годы на накопление данных о безопасности применения препаратов у беременных и кормящих женщин. Прогресс в этой области идет очень медленно, что тем не менее оправдано ввиду сложности проблемы и огромной ответственности, связанной с внесением коррекций в существующие рекомендации.

В последние 15 лет наиболее активным противохламидийным препаратом и основным средством для лечения различных форм урогенитальной хламидийной инфекции признан азитромицин. Именно этот антибиотик все упомянутые руководства относят к препаратам выбора при лечении хламидиоза. Этому способствуют уникальные фармакокинетические характеристики азитромицина: продолжительный период полувыведения, высокий уровень всасывания и устойчивость в кислой среде, способность этого антибиотика транспортироваться лейкоцитами к месту воспаления, высокая и продолжительная концентрация в тканях, а также возможность проникновения внутрь клетки. Благодаря тому, что высокая терапевтическая концентрация азитромицина в тканях достигается после однократного приема стандартной дозы антибиотика и сохраняется в местах воспаления не менее 7 сут, с появлением азитромицина впервые возникла возможность эффективного лечения больных хламидийной инфекцией путем однократного приема антибиотика внутрь. Излечение хламидийной инфекции после однократного приема азитромицина подтверждается самой высокой комплаентностью в сравнении со всеми другими антибиотиками, которые следует назначать не менее чем на 7 дней. Показано, что нарушение многодневных режимов лечения отмечают до 25% больных, а при развитии побочных эффектов этот показатель значительно возрастает. Таким образом, явным преимуществом азитромицина является возможность его назначения однократно, что особенно актуально у беременных.

Оригинальным и наиболее известным из препаратов азитромицина является сумамед, который используется в Российской Федерации с начала 90-х годов прошлого века. Именно в отношении этого препарата накоплен самый большой опыт по лечению самых разнообразных форм хламидийной инфекции.

Несмотря на общие требования, касающиеся использования в публикациях только международных названий препаратов, при описании эффективности применения лекарства, его переносимости представляется важным указывать, какой именно коммерческий препарат использовался в исследовании, потому что качество одних и тех же лекарств, выпускаемых различными производителями, может быть различным. Чтобы показать эффективность и переносимость именно своего продукта, многие фармацевтические компании, выпускающие дженерики, проводят сравнительные испытания своей продукции с оригинальным препаратом, каковым, как уже было отмечено выше, и является сумамед. С использованием сумамеда проведена основная масса фармакологических и клинических исследований азитромицина во всем мире, поскольку именно из субстанции, поставлявшейся той же компанией, которая производила сумамед, распространенный в странах Восточной Европы, в течение многих лет в США производили зитромакс, поставлявшийся в страны Западной Европы, Америки и Японию.

Согласно российскому руководству при хламидийной инфекции у беременных препаратами выбора служат:

  • азитромицин — 1,0 г однократно;
  • эритромицин — по 500 мг 4 раза в день в течение 7 дней;
  • джозамицин — по 750 мг 2 раза в сутки 7 дней;
  • амоксициллин — по 500 мг 3 раза в сутки 7 дней.

Таким образом, из относительно новых макролидов в отечественных рекомендациях среди препаратов выбора присутствует азитромицин и джозамицин. Хотя в России нет пока национальных стандартов по лечению ИППП, наша страна стала одним из первых в мире государств, где азитромицин появился в официальных рекомендациях в качестве основного препарата для лечения хламидийной инфекции во время беременности.

В европейском руководстве среди основных препаратов фигурируют:

  • эритромицин основание 500 мг внутрь 4 раза в сутки — 7 дней;
  • амоксициллин 500 мг внутрь 3 раза в сутки — 7 дней;
  • джозамицин 750 мг внутрь 2 раза в сутки — 7–14 дней.

А в качестве альтернативных приводятся следующие схемы:

  • эритромицин основание 250 мг внутрь 4 раза в сутки — 14 дней;
  • эритромицин этилсукцинат 800 мг внутрь 4 раза в сутки — 7 дней, или 400 мг — 14 дней;
  • азитромицин 1,0 г однократно внутрь.

По мнению европейских коллег, несмотря на эффективность и безопасность азитромицина, наблюдения относительно безопасности его применения пока недостаточно длительны, чтобы рекомендовать его рутинное применение во время беременности. Правда, следует напомнить, что речь идет о Рекомендациях 2001 г., которые с тех пор не корректировались.

До недавнего времени и в американском руководстве азитромицин отсутствовал среди основных препаратов, рекомендуемых для лечения хламидийной инфекции у беременных. Еще в 2002 г. для лечения беременных, согласно Руководству по лечению ИППП — CDC, рекомендовали применять только эритромицин или амоксициллин. Но после российских специалистов и американцы пошли на изменение своих рекомендаций: новая редакция Руководства от 2006 г. уже рекомендует однократный прием азитромицина в качестве основной схемы лечения хламидийной инфекции у беременных. Эритромицин впервые был переведен в разряд альтернативных препаратов. Амоксициллин остался как препарат выбора наряду с азитромицином.

Можно ожидать, что скоро и Европа присоединится к российским и американским коллегам.

Хотелось бы прокомментировать некоторые процитированные выше рекомендации.

Итак, почему же азитромицин выходит на первое место при терапии хламидийной инфекции у беременных?

Все рекомендации, касающиеся лечения беременных, очень консервативны и не меняются десятилетиями, пока не накапливаются данные о безопасности нового лекарственного средства. Доклинические испытания на животных не показали какого-либо тератогенного эффекта азитромицина. Только этого недостаточно для разрешения его применения у беременных. Появление азитромицина как средства лечения хламидийной инфекции у беременных в некоторых признанных рекомендациях свидетельствует о том, что к настоящему времени по всему миру уже накопилось достаточное количество сведений о результатах применения азитромицина, как в ходе запланированных исследований, так и в результате случайного приема беременными, не знавшими, что они находятся в этом состоянии. Ни одного достоверного сообщения о негативном действии на плод азитромицина пока не получено. Все эти данные накапливались постепенно в разных странах, причем самый длительный опыт у исследователей из Хорватии, где и был впервые получен азитромицин.

По данным V. Simunic и соавторов, эффективность 1 г азитромицина при лечении хламидийной инфекции у беременных составила 92,1%, а семидневного курса эритромицина — 87,5%. При этом комплаентность и переносимость терапии азитромицином были гораздо лучше, а исходы беременности в группах достоверно не отличались. У женщин с отягощенным акушерско-гинекологическом анамнезом и наличием хламидийной инфекции после применения азитромицина в 10,5% случаях произошли преждевременные роды, в 7,9% — ранние выкидыши, в 2,6% — поздние выкидыши. В группе таких же беременных, получавших эритромицин, преждевременные роды, ранние выкидыши и поздние выкидыши наблюдали в 12,5, 8,4 и 4,1% случаев соответственно.

В другом исследовании (C. D. Adair et al., 1998) также был показан сравнимый терапевтический эффект азитромицина и эритромицина — 88,1 и 93,0%. Но переносимость курса лечения с применением азитромицина оказалась гораздо выше, чем при использовании эритромицина — желудочно-кишечные расстройства наблюдались у 11,9% пациенток, принимавших азитромицин (из них у 1 больной (2,4%) лечение пришлось отменить из-за развития рвоты через 4 ч после приема препарата), и у 58,1% больных, принимавших эритромицин (лечение были вынуждены прекратить 18,6% больных). Меньшая частота развития побочных эффектов при приеме азитромицина отчасти связана с однократным приемом этого препарата. Никаких патологических влияний проведенной терапии на новорожденных зафиксировано не было.

В исследовании M. R. Bush и соавторов (1994) побочные эффекты при приеме эритромицина отмечали у всех больных (15 пациентов), при назначении азитромицина — ни у одного из 15. Пятеро из 15 больных, принимавших эритромицин, не смогли полностью закончить лечение.

По данным Кохрановского обзора, показатель микробиологической излеченности у беременных женщин в результате применения всех указанных в руководствах антибиотиков колеблется в пределах 90%. В этом же обзоре, несмотря на небольшое количество данных, делается вывод, что беременные женщины лучше переносят азитромицин и поэтому лечение азитромицином может быть более эффективным. Проведенные исследования не позволили сделать вывод о том, что микробиологическая излеченность во время беременности гарантирует от последующего заболевания новорожденных или послеродовых проявлений хламидийной инфекции у женщин.

Амоксициллин относится к группе пенициллинов, в принципе не рекомендованных к применению при хламидиозе, но, по данным Кохрановского обзора, имеются сообщения о его успешном использовании при наличии хламидийной инфекции у беременных, хотя этот факт вызывает удивление. Он реже, чем эритромицин или азитромицин, вызывает побочные эффекты, которые заставляют прекращать лечение. Так, в исследовании J. Kacmar и соавторов (2001) сообщается о развитии побочных эффектов у 40% больных, принимавших азитромицин, и 17% — принимавших амоксициллин. Однако около 16% больных, принимавших амоксициллин, нарушали режим лечения, пропускав прием лекарства. Эффективность лечения составила 80% при приеме амоксициллина и 94,7% при приеме азитромицина (различия не являются статистически достоверными). Отсутствие долгосрочных исследований влияния применения амоксициллина на риск развития неонатальных инфекций не позволяет с уверенностью рекомендовать этот препарат для рутинной клинической практики. Длительное наблюдение за группой новорожденных и их матерей, во время беременности лечившихся амоксициллином от хламидийной инфекции, позволило бы клиницистам более широко применять эту схему лечения. Амоксициллин, без сомнения, может использоваться как альтернативный препарат для терапии беременных при непереносимости макролидов.

Всем пациенткам, получившим лечение эритромицином, который пока еще чаще используют у беременных, рекомендуется проводить повторное лабораторное исследование через 3 нед после окончания терапии, поскольку побочные эффекты могут вынуждать пациентку нарушать схему его применения.

В заключение мы еще раз хотели вернуться к проблеме изменения традиционных рекомендаций по лечению хламидийной инфекции у беременных. Это очень ответственное решение, требующее многолетних наблюдений. За последние годы единственным серьезным изменением в этой области явилось появление азитромицина среди препаратов выбора в российских и основных мировых рекомендациях. Конечно, этому способствовали многие особенности этого антибиотика, такие как продолжительный период полувыведения, высокий уровень всасывания и устойчивость в кислой среде, способность транспортироваться лейкоцитами к месту воспаления, высокая и продолжительная концентрация в тканях, возможность проникновения внутрь клетки, хорошая переносимость. Но основным препаратом для лечения урогенитальной хламидийной инфекции у беременных женщин азитромицин стал прежде всего благодаря низкой токсичности и безопасности для плода.

А. М. Соловьев, кандидат медицинских наук, доцент
М. А. Гомберг, доктор медицинских наук
МГМСУ, Москва